טיפול משפחתי-רפואי כבסיס ידע לאנשי מדעי ההתנהגות לעבודה ברפואה ראשונית
טיפול משפחתי-רפואי
כבסיס ידע לאנשי מדעי ההתנהגות
בעבודה במרפאה ראשונית.
עשת י., מרגלית א., לבקוביץ ר.,
המאמר פורסם בשיחות, י"ב 1, 21-31, 1997.
המחלקה לרפואת משפחה, בחיפה, השלוחה הצפונית של המכון ללימודי המשך ברפואת משפחה וברפואה ראשונית של אוניברסיטת בן גוריון של הנגב.
השמות ופירטי תיאורי המקרים שונו, על מנת לשמור על צנעת הפרט.
תקציר
אנשים במצוקה מגיעים למרפאה הראשונית. התייחסות לרגשות החולים והמשפחות מהווה כיום חלק בלתי נפרד מן הטיפול הרפואי. מטרת מאמר זה היא להביא בפני אנשי מדעי ההתנהגות קובץ עקרונות כלליים להכשרתם לקראת עבודה משותפת עם הדרכה וייעוץ לרופאים ואחיות במרפאות ראשוניות. גופי הידע המרכזיים על פיהם מתבססים העקרונות שיובאו נבחרו במהלך עבודה משותפת במשך כעשר שנים, במחלקה לרפואת משפחה בחיפה ובמרפאות ראשוניות והם: טיפול משפחתי-רפואי, "שפת-עם", שלבי התפתחות הרופא, גישת התמודדות עם מחלות קשות והתמודדות עם מצבי חירום. יוצגו מודל עבודה, המבוסס על ארבעה שלבים, וקשיים של אנשי מדעי ההתנהגות, ותיבחן האפשרות להסתייע בידע זה בתהליך הרפורמה של חוק הבריאות הממלכתי בנושא בריאות הנפש.
מבוא
רופאים ואחיות העובדים ברפואה ראשונית, נזקקים לגישה פסיכוסוציאלית כהשלמה לטיפול הביורפואי שהם מגישים. הפונים ומשפחותיהם מגיעים למרפאה כשהם במצוקה, מתוחים, חרדים, חוששים ומודאגים. הם כואבים ודואבים. ההתייחסות לרגשות החולה ומשפחתו מהווה חלק בלתי נפרד מן הטיפול הרפואי, והיא כוללת:
1. סיוע נפשי לחולים ומשפחותיהם.
2. תקשורת להגברת שיתוף פעולה של פונים ומשפחותיהם.
3. סיוע בשינוי הרגלי חיים עקב מחלות.
4. סיוע למשפחות בתקופת משבר.
5. סיוע למשפחות בתהליכי אובדן.
מעוז, הרץ, רבינוביץ וכץ (1) מציינים במאמרם את העובדה שאנשים הסובלים מבעיות נפשיות שונות רואים במרפאה הראשונית כתובת משמעותית. המחברים ממליצים לרופאים ללמוד שיטות טיפול קיצרות-מועד, קוגניטיביות, התנהגותיות ומשפחתיות. גם סוונסון (2), מביא במאמרו נתונים מעניינים על שימוש, שעושים רופאי מרפאות ראשוניות, בפסיכותרפיה וייעוץ. מתברר שכשלושים אחוז מן הפונים זקוקים להתערבות פסיכוסוציאלית כלשהי במהלך כל מפגש. רופאים ראשוניים הם ספקי תמיכה נפשית חשובים. הם זקוקים לעידוד ומיומנות על מנת לסייע לפונים. הרופאים טענו שאינם מקבלים מספיק הכשרה בפסיכותרפיה, על מנת לסייע לפונים אליהם.
בישראל נעשה ניסיון מעניין להסתייע בידע פסיכוסוציאלי במסגרת הרפואה הראשונית. ברגר (3) מספר כי ב- 1969 נחתם בישראל הסכם בין מרכזי קופת-חולים הכללית לבין הנהלת משרד העבודה והרווחה, בדבר הצבת עובד סוציאלי מהמחלקות לשירותים חברתיים במרפאות הראשוניות. להסכם היו מספר מטרות:
1. איתור מוקדם של צרכים ובעיות של הפונים וטיפול מיידי בהם.
2. מתן טיפול מונע.
3. מניעת בעיות משניות של סטיגמה הנוצרת כתוצאה מהפניה לשירותי בריאות הנפש ומחלקות רווחה.
4. פיתוח ראייה כוללנית של טיפול על-ידי צוות רב מקצועי.
5. יצירת המשכיות בטיפול ומניעת כפילויות בשירותים.
במהלך הניסיון התברר שקיימת בעייתיות לא פשוטה בשיתוף פעולה בין תחומי זה. ברגר (3) ושרלין (4) הדגישו את הצורך המיוחד הקיים בהכשרת רופאים, אחיות, עוברים סוציאליים ופסיכולוגים לעבוד זה עם זה בתנאים המיוחדים של מרפאות ראשוניות ובתי-חולים.
מטרת מאמר זה להביא קובץ עקרונות כלליים להכשרת אנשי מדעי ההתנהגות לעבודה משותפת, הדרכה וייעוץ לרופאים ואחיות במרפאות ראשוניות. גופי הידע המרכזיים, לפיהם מתבססים העקרונות שיובאו, נבחרו במהלך עבודה משותפת במשך כעשר שנים, במחלקה לרפואת משפחה בחיפה ובמרפאות ראשוניות. אין אלה גופי הידע היחידים, כמובן. במהלך השנים נבחנו תיאוריות וגישות שונות שבבסיסן עומדת חשיבה מערכתית ביו-פסיכוסוציאלית. גישות אלו נבחרו לפי מידת התאמתן לעבודת הרופא ברפואה ראשונית ויעילותן בטיפול ראשוני, מיידי, קצר-מועד וממוקד בפתרון בעיות. גופי הידע המרכזיים הם:
א. טיפול רפואי-משפחתי לפי מקדניאל, הופרט ודוהרטי (5). מחברים אלה הם מן החוקרים המובילים בתחום מיוחד זה. הם מרבים להציג את עבודותיהם במפגשים משותפים בין אנשי רפואה ואנשי מדעי ההתנהגות. גישתם מרכזת ידע תיאורטי וקליני שהצטבר תוך שיתוף פעולה בין אנשי מדעי ההתנהגות ורפואת משפחה.
ב. מודל "שפת-עם", (AM-SFAT ).פותח בעבודה משותפת של עשת, מרגלית ואלמגור (6) ומרגלית ועשת (7) במרפאה ראשונית ציבורית ומציע ידע תיאורטי וקליני, המאפשר לרופא לבצע טיפול ביו-פסיכוסוציאלי בסדרת מפגשים בני עשר דקות בממוצע במרפאה הראשונית.
ג. מודל שלבי התפתחות הרופא: מציע שלבי התפתחות של רופא ראשוני בגישתו לנושאים פסיכוסוציאליים. לפי דוהרטי ובירד (8) ומרבל, דוהרטי ובירד (9). לפי שלבי ההתפתחות ניתן להתאים את ההדרכה ולהקל על ההצטרפות אליהם.
ד. גישת התמודדות עם מחלות: הדרכה כוללנית להתמודדות עם מחלות קשות בפרט ומחלות בכלל, לפי סיגל (10), קאזינס(11), לה-שאן (12), סימונטון (13) ואחרים. בין השאר רואה גישה זו במחלה הזדמנות לצמיחה אישית ומשפחתית ומציאת משמעות חדשה בחיים.
ה. התמודדות עם מצבי חירום: התאמה של טיפול בתגובות קרב לפי נוימן (14) ועשת וחב' (15) לעבודה במרפאות ראשוניות, לשם טיפול ראשוני בטראומות כגון: תאונות, פיטורין, וכו'.
במאמר יוצגו עיקרי גופי הידע שהובאו ותפורט דרך העבודה לפי מודל שיתוף הפעולה שנבנה לפיהם.
גופי הידע.
א. טיפול משפחתי-רפואי.
ב1983- הציג בלוך (16) את המושג Family System Medicine ויסד כתב-עת בשם זה. מטרתו הייתה להביא בפני ציבור רופאים ואנשי מדעי ההתנהגות, חומר קליני ומחקרי בתחום עבודתם המשותפת במערכות הבריאות.
עשר שנים מאוחר יותר נכתב הספר "טיפול משפחתי-רפואי" (5) המהווה תמצית של ניסיון סיוע מתמשך של אנשי מדעי ההתנהגות למערכת הרפואית בטיפול בגישה הביו-פסיכוסוציאלית. התחומים הבולטים בעבודה משותפת זו היו: ייעוץ מערכתי ופרטני, טיפולים פרטניים ומשפחתיים, הוראה, פיתוח תוכניות הדרכה, תמיכה לאנשי הצוות, מחקר וניהול.
שפירו וטלבוט (17), מתמקדים בתחומי הסיוע והטיפול שבהם מעורבים אנשי מדעי ההתנהגות בעבודתם ברפואה ראשונית.
1. טיפול באנשים הדבקים בהגדרות ביורפואיות של בעייתם.
2. סיוע לפונים שאינם משתפים פעולה בשמירה על בריאותם.
3. עזרה לפונים סופניים ומשפחותיהם.
בלוך (18) מוסיף:
4. טיפול משותף עם הרופא במקרים "תקועים".
5. טיפול משותף עם הרופא במקרי פניות חוזרות.
דים וברמן (19) משלימים את הרשימה:
6. עבודה משותפת במקרים בהם יש צורך למסור אבחנה קשה לפונים.
7. סיוע לרופא במתן עזרה למשפחה בתקופות של מעברים בחייה, כמו למשל בזמן לידת תינוק חדש וכו'.
8. טיפול בנושאים פסיכוסומטיים.
9. סיוע בזמן אסונות ואבל.
האחרונים בדקו צורות שונות לעבודה משותפת של רופאים עם אנשי מדעי ההתנהגות וחילקו אותן לשלוש עיקריות:
א. הרופא עובר הכשרה באבחון וטיפול פסיכוסוציאלי, מבצע את הטיפול בעצמו
במשולב עם הטיפול הביורפואי.
ב. הרופא מפנה לאנשי מדעי ההתנהגות את הפונים ומשפחותיהם שזקוקים לדעתו לסיוע זה.
ג. הרופא מזמין איש מדעי ההתנהגות לעבוד במרפאה. העבודה המשותפת מאפשרת להם, בנוסף להפניות לטיפול של הרופא עצמו, גם לפגוש ביחד פונים ומשפחותיהם.
מתברר שאיש מדעי ההתנהגות, נכנס ל"ממלכה" חדשה בלתי מוכרת לו. להשגת מטרותיו עליו להסתגל לעולם זה. מדיווחים מהשטח עולה שיש קשיים רבים בהיקלטות אל תוך המערכת הרפואית. מקדניאל, הופרט ודוהרטי (5) מציעים לראות את המפגש הטיפולי בדרך שונה מזו המוכרת לאנשי מדעי ההתנהגות. לדעתם, המודל שלהם מסייע לאיש מדעי ההתנהגות לשנות את תפיסתו לגבי תפקידו במערכת הרפואה הראשונית.
על פי המודל, החולה מופנה לקבלת סיוע פסיכוסוציאלי, אחרי שקיבל הסבר מן הרופא לגבי מהות המחלה והשלכותיה על הפרט והמשפחה. בין השאר עולות שאלות על מהלך אפשרי של המחלה, טיפולים אפשריים, השלכות פיסיות ומנטליות ופרוגנוזה. במפגש הראשון עם הפונה או עם המשפחה, יחשוף המטפל את הסיפור סביב המחלה. בין השאר יברר מה, איך ולמה פרצה המחלה, השלכותיה על המצב הנפשי, על התיפקוד ועל המשפחה וממה חוששים הפונה ומשפחתו. שימוש בג'ינוגרם עשוי לספק מידע חיוני על ההיסטוריה של המחלות במשפחה ועל דרכי ההתמודדות במשברים. ראיית הבעיה לפי שלב התפתחות של המשפחה, עשויה לסייע לאבחן אם התהליך נורמטיבי או חריג.
המטפל יחתור להגיע לחוזה טיפולי ולהסכמה עם הפונה ומשפחתו על מהות הטיפול שיכלול מרכיבים שונים, ויתבצע במשותף עם הרופא, האחות ומומחים נוספים לפי הצורך. מרכיבי הטיפול העיקריים הם:
1. התארגנות רפואית.
2. סיוע בשינוי הרגלי חיים בתחומים, כגון: תזונה ופעילות גופנית.
3. סיוע בהורדת לחצים ושחיקה על-ידי מנוחה, רגיעה והרפיה.
4. טיפוח דרכי התמודדות ותקווה.
5. התייחסות למשבר כאל הזדמנות לצמיחה ולתהליך חיפוש משמעות בחיים.
6. חיזוק כוחות מסייעים במשפחה.
7. כיבוד הגנות מכל סוג.
8. הקטנת מרכיבי אשמה וההאשמה מצד חברי משפחה, בעלי מקצוע והפונה-עצמו.
9. מתן לגיטימציה ונורמליזציה לרגש שלילי.
10. טיפוח וחיזוק קשרים משפחתיים וחברתיים.
11. שמירה על ערוצי תקשורת פתוחים ושיתוף פעולה עם מטפלים.
מקרה:
הרופא והאחות היו מודאגים במיוחד, וביקשו מן העובדת הסוציאלית להיפגש עם גבר בן 55, חולה אסטמה, הסובל מבעיות קרדיאליות שונות. אשתו לאחרונה ביקרה לעתים תכופות אצל הרופא והתלוננה שבעלה נכנס לדיכאון, מסתגר בבית וממעט לאכול. היא חוששת לגורלו, מתקשה לעמוד בעומס, ומבקשת תמיכה אישית וסיוע לבעל. הרופא, האחות והעובדת הסוציאלית הזמינו את הזוג למפגש משותף. התברר שהבעל, העובד לפרנסתו כשרברב עצמאי מעולה, וידוע כאדם ישר וחביב, הסתבך בחובות ולא היה מסוגל להתמודד נפשית עם הבעיות הכלכליות שבפניהם הועמדה המשפחה. הוא סבל בין השאר מחרדות קשות, מבושה ומירידה בערך עצמי מול חברים וקרובי משפחה. " אני לא מסוגל לבקש עזרה," ציין שוב ושוב בפגישות.
התקיימו שש פגישות בנות עשרים וחמש דקות, אחת לשבועיים. בפגישות השתתפו שני בני-הזוג, הרופא או האחות והעובדת הסוציאלית. השיחות הוקדשו לבירור החששות והבושה, תוך מתן אפשרות לוונטילציה ולגיטימציה לרגשות. בנוסף לשיחות הומלץ על תרופה נוגדת דיכאון, שרשם הרופא, ושיחות לחיזוק תקשורת מעודדת ותומכת בין חברי המשפחה. כמו כן המליץ הרופא לזוג לצאת לטיול יומי בן שעה מן הבית. הגבר לא היה מעוניין לקבל הפניה לטיפול במרפאה לבריאות הנפש הסמוכה למרפאה והשיחות התקיימו במרפאה הראשונית.
לקראת סיום הטיפול החל הגבר לצאת יותר מן הבית, מצבו הנפשי הוטב והוא החל לחפש שוב עבודה. בשלב זה יצאה העובדת הסוציאלית מן התמונה. הרופא המשיך להיפגש עם בני-הזוג למעקב תרופתי. האחות סייעה לבני-הזוג בתהליכי וונטילציה במפגשים מזדמנים, כאשר הגיעו למרפאה לקבל טיפול רפואי.
ב. מפגש רופא/פונה לפי מודל ייעוצי "שפת-עם" (AM-SFAT ).
המפגש בין הרופא לפונה ולמשפחה נמשך בממוצע כעשר דקות. המרפאה הציבורית עמוסה וחלק מן הפונים לחוצים ומאוימים. מודל "שפת עם" (6), (7). פותח על סמך תצפיות במרפאה הראשונית ומציע טיפול בסידרת מפגשים בני כעשר דקות בממוצע.
בשלבי המפגש השונים הרופא מתייחס לפונה בגישה כוללנית, רב-ממדית. הוא מקשיב לסיפורו ולמצוקה שלו, ולא רק לתלונה הספציפית, ומבצע בדיקה גופנית אליה הוא מתייחס כחלק מטיפול, ולא רק כתהליך אבחנתי. על סמך הסיפור והבדיקה, מציע הרופא אבחנה ביו-פסיכוסוציאלית, וחותר להגיע עם הפונה והמשפחה להסכמה ולחוזה טיפולי. בהמשך מציע הרופא סידרת התערבויות ביו-פסיכוסוציאליות ולא רק טיפול רפואי. בכל המפגשים הרופא, מקשיב למידת שביעות רצון הפונה, למידע פסיכוסוציאלי נוסף שעולה במהלך הפגישה וכן לרגשותיו הוא ולתנאים בהם הוא עצמו עובד. בהתאם לנתונים המתקבלים הוא מבצע התאמות בתוכנית הטיפול, בתנאים הסביבתיים או ביחסים בינו לבין הפונה והמשפחה.
על סמך ניסיון שהצטבר, נותנת הגישה בידי אנשי מדעי ההתנהגות, כלי הדרכתי וטיפולי בעבודה משותפת וקו-תרפיה עם רופאים (20).
לפי עקרונות "שפת-עם" הרופא יכול לתת טיפול ביו-פסיכוסוציאלי במרפאה הראשונית. הוא "בעל הבית" במפגש עם הפונה והמשפחה במרפאה הראשונית. איש מדעי ההתנהגות מצטרף למפגשים במרפאה כמומחה מסייע. הרופא זקוק לידע הפסיכוסוציאלי במקרים שונים:
1. טיפול בבעיות נפשיות והתייחסות להיבטים פסיכוסוציאליים של מחלות.
2. שיפור יחסי רופא-פונה.
3. סיוע נפשי לרפא עצמו בהתמודדות עם לחצים ושחיקה בעבודה.
בהתאם לכך "המומחה הפסיכוסוציאלי" רואה ברופא מטפל בעל כישורים פסיכותרפויטיים מסוימים, הזקוק להדרכה ולתמיכה בסיסיות:
א. אמפטיה, תמיכה ועידוד.
ב. ההדרכה מתבצעת דרך חיזוק והגברת היכולת הקיימת של הרופא. (הלחץ הגדול בו מתבצעת העבודה במרפאה ראשונית ציבורית, אינו מאפשר כמעט גישה ביקורתית).
ג. איבחון הידע הטיפולי של הרופא כדי לתת הדרכה מתאימה.
ד. זיהוי הצורך המיידי של הרופא ומתן סיוע ייעוצי או טיפולי.
1 . טיפול בבעיות נפשיות והתייחסות להיבטים פסיכוסוציאליים של מחלות: איש מדעי ההתנהגות יציע לרופא אבחנות וסוגי התערבויות המותאמות לרפואה ראשונית, כמו למשל, הרפיות, התארגנות משפחתית, תוכניות לשינוי הרגלים ועוד (6), (7). לפי יכולתו של הרופא יוחלט אם הרופא עצמו יבצע את ההתערבויות, אם העבודה תתבצע במשותף, או שאיש מדעי ההתנהגות יבצע את ההתערבויות הפסיכוסוציאליות במקביל לעבודת הרופא.
2. שיפור יחסי רופא-פונה: תקלות ביחסי רופא-פונה ומשפחה יכולות להתרחש מסיבות שונות. רופאים מדווחים על אי-נוחות רבה ועל זמן רב שהם מקדישים לטיפול בתקלות הללו. ניתן לסווג את התקלות ולהציע להן פתרון. טבלה 1 מביאה את התקלות השכיחות שניתן למצוא ברפואה ראשונית.
-אין התייחסות מספקת למימד האישי של הפונה.
-הסיפור של הפונה לא בא לידי ביטוי.
-הרופא אינו מתייחס בצורה מספקת לצד הפיסי של הבעיה.
-אין הסכמה בין הרופא לפונה על האבחנה.
-אין חוזה ברור בין הרופא לפונה על מהות הטיפול.
-אין מעורבות מספקת של המשפחה בטיפול.
-הרופא אינו יודע איזו התערבות פסיכוסוציאלית להציע.
-הרופא אינו ערני ואינו מגיב למידת שביעות רצון הפונה.
-הרופא אינו ערני לרגשותיו ולתנאי עבודתו.
3. סיוע נפשי לרופא עצמו בהתמודדות עם לחצים נפשיים ושחיקה בעבודה: אנשי מדעי ההתנהגות הרוכשים את אמון צוות הרפואה הראשונית לאחר זמן מה, ימצאו עצמם כיועצים אישיים לצוות הרפואי. בעיות משפחה, בעיות נפשיות והתלבטויות ביחסי עבודה הן חלק מן הנושאים השכיחים.
מקרה:
רופא ופסיכולוג קיבלו יחדיו פונים אקראיים ביום עבודה שיגרתי במרפאה ראשונית עמוסה. אחד הפונים, איש מבוגר כבן חמישים, נוטה להשמין ונראה איטי ומהורהר, התלונן על כאבי גרון. הרופא שאל מספר שאלות, הציץ בגרונו והציע אנטיביוטיקה. ניכר היה בהתנהגות הפונה שהוא אינו שבע רצון. הרופא הטרוד, היה עסוק בכתיבת המרשם. עוד מעט ותסתיים הפגישה. הפסיכולוג שאל את הפונה אם הוא זקוק למשהו נוסף. החולה החל לספר על עייפות שממנה הוא סובל ועל דאגתו מעייפות זו. חדר ההמתנה היה עמוס חולים והפסיכולוג הציע לרופא לקיים מפגש נוסף עם הפונה לבירור יסודי יותר של התלונה המתמשכת. השניים התנצלו על חוסר הזמן בפגישה הנוכחת בגלל העומס. הפונה הודה לשניים ויצא להזמין תור חדש. סידרת בירורים קצרה של הרופא ללא הפסיכולוג, העלתה שהאיש עובד שנים רבות בעבודה פיסית קשה. בגלל גילו המתקדם הוא מתקשה לעמוד בנטל וחושש להתלונן במקום עבודתו, פן יפוטר.
חודשיים מאוחר יותר, באחת מפגישות ההתייעצות, העלה הרופא את סיפורו של הפונה. הפסיכולוג הציע להיפגש עם מנהל העבודה, בהסכמתו של הפונה. התברר שהמנהל אדם חביב ומשתף פעולה, והסכים לסייע לעובד המסור ולהקל עליו במקום עבודתו.
ג. שלבי התפתחות הרופא בגישה הפסיכוסוציאלית.
כאשר נפגש איש מדעי ההתנהגות עם הרופא, הוא יוכל להסתייע בהבנת גישתו הביו-פסיכוסוציאלית של הרופא על מנת לדבר אתו בשפתו ולענות לצרכיו. על סמך שילוב שתי גישות (8,9) המחלקות לשלבים את התפתחות הגישה של הרופא לפונה ולמשפחתו, ניתן לצפות בשישה שלבים:
1. הרופא מספק רק טיפול וייעוץ רפואי לפרט.
2. הרופא מספק טיפול וייעוץ רפואי לפרט ולמשפחה.
3. הרופא מתייחס גם לרגשות הפונים ומשפחותיהם.
4. הרופא מבצע גם התערבויות פסיכולוגיות ומשפחתיות.
5. הרופא מבצע טיפול פרטני ומשפחתי.
6. הרופא מבצע טיפול משולב ביו-פסיכוסוציאלי.
איש מדעי ההתנהגות, הצופה בעבודת הרופא או שומע את תיאורי המפגשים, יוכל לזהות את שלב ההתפתחות שבו נמצא הרופא. מטרת הזיהוי היא להציע ייעוץ שיהיה מותאם ליכולתו הטיפולית של הרופא. אין טעם לייעץ לבצע התערבות פסיכולוגית או משפחתית לרופא המספק רק מידע ויעוץ רפואי. מניסיוננו ראינו שניתן לקדם רופאים כאשר מציעים לסייע בביצוע התערבות המהווה שלב אחד מעל לשלב בו נמצא הרופא. למשל, לרופא המתייחס לרגשות (שלב 3), ניתן להציע להיות שותף להתערבות פסיכולוגית או משפחתית (שלב 4). במקביל להתנסויות של הרופא, יש מקום להציע קורסים והשתלמויות בגישות טיפול ספציפיות לפי שלבי ההתפתחות.
מקרה:
אחד הרופאים תיאר פונה שסיפרה על פרשיית אהבים שהיא מנהלת ועל דאגתה ופחדיה מן המצב. היות ובשלב זה לא הסכימה הפונה להפניה, העובד הסוציאלי שהכיר את כישוריו של הרופא לאמפתיה ויכולתו להקשיב ולהתייחס לרגשות פוניו, הציע לרופא לטפל באשה באמצעות סידרת מפגשים בני עשרים דקות בממוצע, אחת לשבוע. במפגשים יוקדש זמן להקשבה ותהיה התייחסות לפחדים, ולחששות המציאותיים של האישה. הרופא החל בסדרת הפגישות והוסיף להתייעץ עם העובד הסוציאלי. הרופא התלבט אם לשלב בטיפול תרופה להורדת חרדה והעובד הסוציאלי הציע לו להתלבט בשאלה זו עם הפונה, שבחרה לא להשתמש בתרופה. לטענתה, החרדה היא עונש על מעשיה והיא מרגישה ראויה לו. בשלב מסוים שוב הציע הרופא לפונה להפנותה לטיפול של עובד סוציאלי. הפונה הסכימה, אך ביקשה להמשיך את הקשר עם הרופא. הטיפול נמשך במקביל. הרופא החל להתעניין בהתערבויות הטיפוליות של העובד הסוציאלי.
ד. המחלה כהזדמנות, גישת ההתמודדות.
סיגל (10), קאזינס (11), לא שאן (12), סיימונטון (13) ואחרים הביאו בשנות השמונים גישה הנתמכת בחלקה על-ידי גופי הידע של הפסיכו-נוירואימונולוגיה והפסיכו-אנדוקרינולוגיה. גופי הידע אלה עוסקים בחקר הקשר בין מצבים נפשיים לבין מערכות גוף שונות ומחלות. הגישה (20) מציעה לפונים ולמשפחות להתמודד עם מחלות גם על-ידי שיפור התפקוד הפיסי באמצעות שיפור התזונה, פעילות גופנית ושיפור המצב הפסיכוסוציאלי על-ידי הרפיה גופנית, שחרור מלחצים, חיפוש משמעות וטעם בחיים, התארגנות אישית ומשפחתית וגיוס משאבים אישיים ומשפחתיים. הרופא ואיש מדעי ההתנהגות, יוצרים תהליכים טיפוליים, שמטרתם לאפשר לפרט ולמשפחה לראות במצב החולי הזדמנות להתפתחות וצמיחה אישית בתחומים אישיים ובשיפור מערכות היחסים במשפחה.
מקרה
חולה סרטן בלוטות הלימפה ואישתו, בני 24, התמודדו עם המחלה במשך שלוש שנים קשות. הבעל נפטר והאישה שהייתה פעילה בהתמודדות, צברה בטחון עצמי רב, שלא היה לה לפני שבעלה חלה. בשיחות עם רופא המשפחה, העלה הבעל את המשאלה שעם מותו היא תמצא את העוז לחיות חיים חדשים ולהעניק לבנם המשותף חווית אבהות מתמשכת. האישה העזה לבטא את הרגשת הביטחון והאימון שצמחו בתוכה והבעל הרגיש רגוע כשהחל לראות שהוא משאיר את בנו "בידיים נאמנות."
הרופא הביא את הקשיים האישיים שלו בעבודתו בפני הפסיכולוג. (השיחות גלשו מעבר למקרה של הזוג הספציפי הזה והתגלגלו לתפקידו של הרופא כאשר אין הוא יכול לתרום במימד הביורפואי. השיחות על משמעות החיים לנוכח המוות העלו גם את קשייו האישיים של הרופא וחששותיו מהרגע שבו ייאלץ לעמוד מול איום מות הוריו.
בתום תקופה קצרה של אבל, ומתוך רצון למלא אחר צוואתו הרוחנית של בעלה, יצאה האישה ללימודים, רכשה מקצוע חדש והתחתנה. היא שמה על קשר עם הרופא, אשר סייע לה בבעיות בריאותיות של בנה.
ה. התמודדות במצבי חירום.
גישת הטיפול בתגובות-קרב, שהוצגה על-ידי נוימן (14) והותאמה למרפאה ראשונית על-ידי עשת וחב' (15), מבוססת על טיפול קצר-מועד, המבוסס על העקרונות הבאים:
קידמה: הפונה המגיע למרפאה, אינו מופנה למרפאות בריאות הנפש, אלא מטופל בקהילה.
מיידיות: הפונה המגיע למרפאה, מתקבל ומאובחן מיד. התהליך המהיר מסייע למנוע קיבעון של תהליכים פסיכולוגיים כרוניים.
ציפייה: הצוות הרפואי בסיוע המשפחה והקהילה, משדרים לפונה לגיטימציה למצבו בעקבות האירוע הקשה שעבר. תגובותיו הגופניות והפסיכולוגיות זוכות להתייחסות נורמטיבית והן מוגדרות כמותאמות למציאות. מועבדת לפונה ציפייה שהוא עשוי, תוך פרק זמן קצר, לשוב לאיתנו ולתפקוד.
גישה זו מאפשרת לרופא להתמודד בצורה יעילה עם מקרים שונים של טראומות, כגון: פיטורים מעבודה, גירושין, מוות של אחד מבני-המשפחה, תאונות דרכים, ועוד. הרופא מזהה את מרכיבי האיום הקיצוני ומציע טיפול ביו-פסיכוסוציאלי, הכולל: טיפול הרגעתי, מנוחה, התארגנות משפחתית לסיוע, שיחות וונטילציה והתארגנות עצמית.
מקרה:
אישה שנפגעה בצורה קלה בתאונת דרכים, התקשתה לחזור לתפקוד מלא. בשבועיים הראשונים אחרי התאונה, ביקרה במרפאה שלוש פעמים בשבוע והתלוננה על כאבי ראש ועייפות. במקביל לבירור הרפואי, הציעה העובדת הסוציאלית לרופא לשוחח עם האישה והבעל על האפשרות שהתאונה הייתה חוויה נפשית קשה ומאיימת והיא זקוקה לזמן, מנוחה ותמיכה של הבעל כדי לחזור לתיפקוד. בעקבות שיחה ראשונית זו, סוכם על המשך הבירור הרפואי ובמקביל על סידרת שיחות של בני- הזוג עם הרופא, פעמיים בשבוע למשך חמש-עשרה דקות.
בשיחות התברר שמדובר באשה שהתמודדה בעבר עם מצבי לחץ בצורה יעילה. הרופא שיחזר עמה את דרכי ההתמודדות בהן נקטה ודן בשאלה כיצד להפעיל אותם כיום. כמו כן הומלצו מנוחה, חזרה הדרגתית לתפקוד ומספר שיעורי נהיגה עם מורה, להשבת הביטחון בנהיגה. לא נעשה שימוש בתרופות מעבר לטיפול בכאבי הראש. האישה חזרה לתפקוד כעבור שלושה שבועות. תוצאות הבדיקות הרפואיות שהגיעו הראו שאין מימצאים מדאיגים.
הטיפול נעשה כולו בידי הרופא. העובדת הסוציאלית נפגשה עם הרופא פעמיים להתייעצות, למספר דקות. הרופא, שהיה מיומן בטיפול בנושא, לא היה זקוק להדרכה צמודה.
מודל עבודה במרפאה הראשונית.
מודל העבודה של איש מדעי ההתנהגות במרפאה הראשונית מבוסס על ארבעה שלבים, המובאים בטבלה 2.
טבלה 2. שלבים ליצירת שיתוף פעולה
בין איש מדעי ההתנהגות והצוות הרפואי במרפאה ראשונית.
1. כניסה לעבודה:
-הצטרפות לצוות הניהולי.
-איבחון צרכי הצוות הרפואי.
-התאמת היקף העבודה ומסגרותיה להווי חיי המרפאה.
2. היכרות עם שפת הרופאים והאחיות וגישתם לנושאים פסיכוסוציאליים:
-שפה רפואית.
-גישה לעניינים פסיכוסוציאליים.
-התייחסות לאיום של אפשרות לטעויות בעבודה.
-שעות עבודה רבות ומעט חיים פרטיים.
3. עבודה משותפת עם הרופאים במטרה ליצור דפוסי שיתוף פעולה:
-ישיבות צוות בנושאים ביו-פסיכוסוציאליים.
-קבלה משותפת של פונים אקראיים.
-קבלה משותפת של פונים מוזמנים.
-ייעוץ ותמיכה בחברי הצוות.
4. שיגרת עבודה:
-התגבשות דפוסי עבודה מותאמים של עבודה משותפת במשך מספר חודשים.
-קיום תהליך משוב והתאמות ציפיות לפי הצורך, אחת למספר חודשים.
-שינויים במצבת כוח האדם במרפאה, מחייבים הסתגלות מחודשת.
-איש מדעי ההתנהגות, מכשיר לעצמו את מחליפו בעבודה במרפאה.
1. כניסה לעבודה.
הצטרפות לצוות הניהולי: הכניסה למרפאה ראשונית מחייבת הצטרפות ראשונית לצוות הניהולי, בפניו מוצגות האפשרויות לסיוע פסיכוסוציאלי. הצוות הניהולי מעלה את צרכיו ולא אחת מתברר שהם שונים מצרכי הצוות העובד. לפעמים מתגלים חילוקי דעות וקונפליקטים. יש חשיבות גדולה לא להיכנס לטיפול בקונפליקטים הללו בשלבים הראשונים. הטיפול עלול להוות איום לצוות ולהנהלה ולהכשיל את העבודה. בשלב ראשוני זה יגדיר עצמו העובד כמשאב פסיכוסוציאלי ולא כמטפל ביחסי הצוות. אם צצות בעיות בתחום זה, יעודד העובד את חברי הצוות לטפל בהן באמצעות תקשורת ישירה בין הנוגעים בדבר.
לדוגמה, מנהל מתלונן על רופא איטי שאצלו חדר ההמתנה עמוס חולים כמעט תמיד, והם מתלוננים שאינם מתקבלים בזמן. איש מדעי ההתנהגות יציע למנהל לשוחח עם הרופא בגלוי ולהציע לו הדרכה חיה באמצעות קבלה משותפת של חולים ודיון על הזמנים שבהם ניתן לצמצם את אורך המפגש.
איבחון הצרכים הפסיכוסוציאליים של הצוות הרפואי: הקשרים הראשונים של היועץ נוצרים בהסכמת הצוות הניהולי, במסגרת מפגשים אישיים עם העובדים ובישיבות צוות. מאובחנים הצרכים ואפשרויות הסיוע מוצעות לרופאים ולאחיות. גישת הטיפול המשפחתי רפואי (5), מהווה מסגרת תיאורטית מסייעת לזיהוי הצרכים הללו.
טבלה 3.
מקרי צורך עיקריים להתמודדות פסיכוסוציאלית של אנשי צוות במרפאות ראשוניות.
א. פונים ומשפחות היוצרים לחץ כבד על הרופא.
-תוקפנים.
-פונים חוזרים מספר פעמים בשבוע.
-פונים ללא מימצאים ביורפואיים.
-פונים עם ריבוי תלונות.
ב. פונים עם בעיות פסיכוסוציאליות המבקשים סיוע מהרופא.
ג. טיפול בחולים קשים עם איכות חיים ירודה וסבל רב.
ד. התמודדות עם מוות.
ה. תחושת בדידות של הרופא וצורך בתמיכה בעבודה השוחקת.
ו. רגישות למצוקות אנושיות ורצון לתת מענה משמעותי יותר.
ז. חיפוש דרכים נוספות להתפתחות אישית.
ח. צורך בטיפוח יחסי עבודה משמעותיים.
התאמת היקף העבודה ומסגרותיה להווי חיי המרפאה: היקף העבודה יוגדר על סמך הצרכים והוא כולל פעילויות בתוך המסגרות הבאות:
א. עבודה משותפת עם רופא ואחות בקבלה, לשיפור איכות הטיפול:
-מפגשים מתוכננים עם פונים ומשפחות.
-הכנת תוכניות טיפול בפונים לרופא ולאחות.
-מפגשים עם פונים מזדמנים.
ב. הכנה והשתתפות בישיבות צוות.
-התייחסות להיבטים פסיכוסוציאליים של פניות וליחסי רופא-פונה.
-ישיבות להגברת לכידות הצוות.
ג. ביקורי בית משותפים עם הרופא והאחות.
ד. מפגשים אישיים עם חברי צוות לסיוע בבעיות אישיות.
ה. טיפול במקרים ודיווח לרופא על מהלך הטיפול.
ו. הנחית השתלמויות קצרות בנושאים פסיכוסוציאליים.
מניסיוננו התברר שהצורך לסיוע ותמיכה פסיכוסוציאלית רב מאוד במסגרות העבודה שהוזכרו. עומס העבודה הרב והלחצים במרפאה הראשונית מחייבים התאמה מלאה בין הצורך לבין האפשרויות המצומצמות. ישיבות צוות, למשל, נמשכות במרפאות מסויימות כחצי שעה בלבד והחומר חייב להיות מוצג בצורה תמציתית ורלבנטית ביותר. דוגמה אחרת אופיינית היא הדרכה לרופא. חלק מן ההדרכות על מקרה מסוים ניתנות במהלך קבלה משותפת של אותו חולה. משך זמן הקבלה הוא כעשר דקות. היועץ מדריך את הרופא, בין השאר על-ידי התערבות בשיחה כמודל לחיקוי, או על-ידי חוות דעת, שיש בה תמיכה לרופא ולפונה, וזווית ראייה חדשה למקרה. ייעוצים בסגנון זה אינם גוזלים את זמנו היקר של הרופא וממחישים לו את אפשרויות הסיוע, הגלומות בהוספת המימד הפסיכוסוציאלי למפגש.
במפגש עם אישה חולת לב, שהרגישה מחויבות לחזור לניהול מלא של משק-הבית, התייחס היועץ ל"אומץ ליבה" בגישתה המנוגדת להמלצת הרופאים. הוא הציע לרופא ולחולה להזמין את הבעל לסדרת מפגשים, להסתפק בציון מסירותה של האישה, מבלי שהיא תבצע עבודה מלאה, ולבחון אפשרויות סיוע מצד בני-המשפחה, על מנת להקל עליה את שיגרת החיים עד להחלמתה.
2. היכרות עם שפת הרופאים והאחיות וגישתם לנושאים פסיכוסוציאליים.
שפת הצוות הרפואי בנויה ממספר רבדים מרכזיים. המשמעותיים יותר הם השפה הרפואית, רמת התייחסות לנושאים פסיכוסוציאליים, איום מתמיד מפני טעויות אפשריות, עיסוק מופרז ברפואה ומעט שעות פנאי ומשפחה. מניסיוננו ראינו שאיש מדעי ההתנהגות, המתחבר למימדים אלה, מוצא עצמו מהר מאוד מובן על-ידי הצוות הרפואי, גם ברמה המעשית וגם ברמה הרגשית.
ידע בסיסי במחלות שכיחות, בסוגי טיפולים ותרופות מהווה בסיס להבנת שפת והווי הצוות הרפואי. ההתייחסות הפסיכוסוציאלית של הצוות הרפואי היא, בעיקרה, פסיכיאטרית או עממית. הגישות הדינמיות אינן מובנות ברוב הצוותים הרפואיים. הגישה המערכתית משפחתית קשה לצוות הרפואי, המורגל בהתייחסות לפונה הבודד, אך הכנסתה מובנת ונקלטת מהר יחסית, בגלל השימושיות שבה. גישות התנהגותיות, קוגניטיביות וגישות של פתרון בעיות מובנות יותר.
הבנת גישת הצוות הרפואי לנושאים פסיכוסוציאליים מסייעת להתאים את ההצעות ליכולת של הרופאים בתחום. (טבלה 2). רוב העבודה הבעייתית והשוחקת מתרכזת במספר קטן של פניות מורכבות וקשות, המעסיקות את הצוות זמן רב וללא תוצאות משמעותיות. בעיות אלו מחייבות התייחסות, שתביא לשיפור האמפתיה של הרופא כלפי הפונה והצעת התערבויות ביו-פסיכוסוציאליות.
האחריות על חיי אדם והאיום המתמיד של טעויות אפשריות, תלונות ותביעות, מהווים גורם שחיקה מרכזי. זהו מרכיב קבוע במבנה החשיבה והפעילות של הרופא. לפעמים הנושא סמוי ולפעמים מתפרץ וגלוי. הבנה, התחברות וסיוע בממד זה מקרבים מאוד את איש מדעי ההתנהגות לצוות.
שעות עבודה רבות ומעט חיים פרטיים הם מנת חלקם של רופאים רבים. אורח חיים זה יוצר שפה וחשיבה שכולה רפואה ומיעוטה חיים אחרים. התייחסות אמפתית למצב זה וסיוע בשינויים קטנים בסדרי העדיפויות מסייעים לרופא לשרוד, לשמר את עצמו ובסיכומו של דבר להיות רופא יעיל ומשמעותי יותר לפוניו ולמערכת. הרופאים מעריכים התייחסות למימד זה כאשר היא מותאמת לשפתו של הרופא.
3. עבודה משותפת עם הרופאים במטרה ליצור דפוסי שיתוף פעולה.
וויטאקר (22) טוען שטיפול משותף מאפשר הגדלת הכוח, הביטחון והיצירתיות של המטפלים וכך הם מצליחים להתמודד באופן יעיל יותר בבעיות מיוחדות, שלא נמצא להן פתרון. בשלבים הראשונים של הכניסה למרפאה יש להקדיש זמן להתנסות בעבודה משותפת מסוגים שונים על מנת לבנות דפוסי עבודה. אחת הדרכים להציג את תפקידו של איש מדעי ההתנהגות בצורה מעשית היא בישיבות צוות. דיון על תיקים והוספת מימד פסיכוסוציאלי למקרה, מהווה המחשה לאפשרות לשיתוף פעולה מעשי. לדוגמה הוצג באחת הישיבות מקרה של נערה, הסובלת מסכרת נעורים. הרופא, שהציג את המקרה, לא היה שבע רצון משיתוף הפעולה של הנערה. הפסיכולוג הציג בישיבת הצוות תוכנית התקשרות הדרגתית לנערה, שאיבדה את שמחת החיים שלה, ולהורים המודאגים. הפסיכולוג גם הציע לרופא לראות את המשפחה במשותף.
קבלה משותפת של פונים מוזמנים ואקראיים יוצרת הזדמנות מיוחדת במינה לקו-תרפיה של רופא ואיש מדעי ההתנהגות. כאשר המפגש מתנהל על-ידי הרופא, הוא מתנהל כמפגש רפואי לכל דבר. לאיש מדעי ההתנהגות ניתנות הזדמנויות, במהלך המפגש, לחזק את הקשר רופא-פונה ואת האבחנה לגבי ההיבטים הפסיכוסוציאליים והסבל הקיומי בו נתונים האדם ומשפחתו.
4. שיגרת עבודה.
על בסיס עבודה משותפת, במשך מספר חודשים, מתגבשים דפוסי עבודה מותאמים. אחת למספר חודשים, מתקיים תהליך משוב לבדיקת שיתוף הפעולה והתאמות לפי הצורך. שינויים במצבת כוח האדם במרפאה מחייבים הסתגלות מחודשת של הצוות ואיש מדעי ההתנהגות והתאמות נוספות. איש מדעי ההתנהגות חייב להכשיר לעצמו את מחליפו במרפאה.
בעיית ההפניה.
עבודת איש מדעי ההתנהגות מתבצעת באמצעות הפניה. בתהליך ההפניה משתתפים שלושה גורמים. המפנה, הפונה ומקבל ההפניה. במסגרת שירות רפואי מתבצעת ההפניה ממספר מקורות:
1. הפניה מרופא ראשוני או אחות.
2. הפניה מפסיכיאטר או מרופא מומחה אחר.
3. הפניה משירותים קהילתיים אחרים, כגון לשכות רווחה.
4. הפניה של קרובי משפחה או חברים.
5. יוזמה של היועץ עצמו בעקבות מידע של גורמים אחרים.
היועץ מוצא עצמו מול מופנה, עם מידע מן המפנה, ולא אחת המצב עשוי להיות בעייתי מבחינת היחסים בין העובד למפנה:
1. המופנה פגוע מעצם ההפניה.
2. המופנה אינו מבין מדוע הפנו אותו ואינו מעוניין בטיפול.
3. המופנה מתלונן על יחס שלילי של המפנה, כגון, חוסר אימון וחוסר הבנה.
4. המופנה חושב שבני-משפחה אחרים זקוקים לטיפול.
במצבים אלה נוצר משולש, שבו היועץ עלול למצוא עצמו בקואליציה עם צד אחד נגד צד שני. זהו מצב שעשוי לחבל באפשרות לתת סיוע ראוי, מבלי לפגוע בהמשך הקשר בין החולה לרופא. היועץ לרופא או היועץ לחולה.
מקרים:
א. צ. הופנתה לפסיכולוג על-ידי רופא ראשוני. במכתב ההפניה ציין הרופא שצ. מתלוננת על כאבים בכל הגוף ולא נמצא שום מימצא גופני שיסביר את הכאבים. בשיחה התלוננה הפונה על חוסר אימון מצידו של הרופא: "הוא טוען שאין לי שום דבר ושאולי אני לא בסדר…"
ב. הרופא הפנה את ק. לעובד סוציאלי. "כל מה שרציתי היה חופשת מחלה שמגיעה לי…" טען החולה. "הרופא אמר שאולי יש לי בעיה נפשית, שבגללה אני לא הולך לעבודה…"
ג. רופא ילדים ביקש מן העובדת הסוציאלית ליצור קשר עם משפחת ג. לדבריו האם מגיעה פעמיים בשבוע עם בנה בן השנה לרופא ומבקשת לבדוק את הילד. הרופא מציע טיפול רפואי והדרכה לאם. לדבריו, נראה שהאם אינה מרוצה והיא חוזרת שוב ושוב. החולה מספרת שהיא סומכת מאוד על הרופא, הוא עוזר לה מאוד ומקנה לה ביטחון בטיפולה בילד הראשון שלה.
ד. י. הופנה לפסיכולוגית על-ידי האחות. במשך מספר שבועות הוא מתלונן על מתח רב ולחצים בחזה. מימצאי הבירור הרפואי הראו שבריאותו תקינה. י. סיפר לפסיכולוגית שהוא חושש שאישתו מתכוונת לעזוב אותו וביקש ממנה לשוחח עם האישה. האישה, המטופלת אף היא אצל הרופא, סובלת בחודשים האחרונים מדלקות חוזרות בשלפוחית השתן. עקב כך תדירות יחסי המין שלהם ירדה מאוד.
חוזה ברור בין המפנה לבין המטפל ולבין הפונה ומשפחתו, מסייע לבנות מערכת טיפולית שתמנע חלק מן ההסתבכות במצבים אלה. את החוזה הברור על מהות ההפניה ניתן להשיג ביעילות בשתי צורות. א. הרופא או האחות יבצעו את ההפניה רק אחרי בירור והסכמה של הפונה. ב. היועץ יוזמן בהסכמת הפונה למפגש משותף שבעקבותיו תיתכן עבודה של היועץ עם החולה והמשפחה.
מקרים:
א. הרופא שוחח עם הפונה על אפשרות ללמוד טכניקות הרפיה אצל הפסיכולוגית, כדי לסייע לו להתגבר על המתח שהוא נתון בו לאחרונה בעבודתו. החולה ביקש מן הרופא להיות נוכח במפגשים הראשונים והציע לקיימם בחדר הרופא ולא בחדר הפסיכולוגית. אחרי המפגש הראשון, הסכים החולה להמשיך בסדרת מפגשים עם הפסיכולוגית.
ב. הרופא ביקש מן העובד הסוציאלי לראות בן של ישישה חולת פרקינסון. הבן מתלונן על עומס נפשי אדיר. העובד הסוציאלי הציע לרופא לקיים מפגש עם כל ילדי הישישה ולהיות נוכח במפגש. ההצעה הועברה לבן וזה סירב לנוכחות של העובד הסוציאלי. הרופא הודרך כיצד לנהל את המפגש בעצמו. במהלך המפגש הציע הרופא לכל חברי המשפחה לשלב גם עובד סוציאלי בטיפול. הבנים הסכימו וביקשו שהעובד הסוציאלי יגיע לביקור בית לשוחח עם הישישה.
ג. הרופא היה מעוניין בהפניה של מ., חולת תרשת נפוצה, לפסיכולוג. הפסיכולוג הציע לרופא להגדיר עם החולה את סיבת ההפניה. בשיחה בין הרופא לחולה, התברר שהיא מעוניינת לשוחח על פחדיה ועתידה כחולה ששריריה ילכו ויתנוונו. הרופא קיים מספר שיחות עם החולה שהיתה מעוניינת גם בחוות דעתו הרפואית. הקשרים ביניהם התהדקו. במהלך השיחות הציע הרופא לקיים קשר גם עם פסיכולוג. החולה נענתה ברצון והפגישות התקיימו בתדירות של אחת לחודש בהרכבים שונים.
דוגמה להתערבות במרפאה ראשונית.
איש מדעי ההתנהגות, שהגיע למירפאה ראשונית כיועץ, מצא צוות לא מלוכד. במרפאה פעלו ארבע יחידות רופא-אחות ויחידת מירפאת ילדים ראשונית, שבה עבדו שני רופאים ואחות. לשרות המרפאה עמדה עובדת סוציאלית בחצי משרה וחציה השני במירפאת בריאות נפש סמוכה.
בשלב הכניסה למירפאה, התברר שאין כתובת ניהולית ברורה וכל יחידה פועלת בנפרד. הרופאים שהיו מעוניינים בהתפתחות אישית וייעוץ, נאלצו לדאוג לעצמם להשתלמויות ולהדרכה.
נושאים פסיכוסוציאליים טופלו בעיקר בדרך של הפניות שיגרתיות למירפאת בריאות הנפש וכן ביוזמת האחיות שהיו בעלות רקע סיעודי ומעורבות בחיי משפחות הפונים. הקשר בין המירפאה הראשונית למירפאה לבריאות הנפש אופיין על-ידי אי הבנות רבות בהקשר להפניות. הקשר עם מחלקת הרווחה היה חלש ביותר.
היועץ והעובדת הסוציאלית החלו לבקר באופן סדיר בכל יחידה בנפרד. צרכי הצוות הרפואי היו רבים והמצוקה היתה גדולה. הצרכים התמקדו בשני מישורים עיקריים: 1. הרופאים חשו בדידות והיו זקוקים לתמיכה ברמה האישית וברמת הצוות. 2. עומס הפונים היה רב, האוכלוסייה היתה קשת-יום ולפונים רבים היה רקע פסיכוסוציאלי קשה.
על סמך הנתונים, הוכנה תוכנית עבודה שכללה את המרכיבים הבאים:
1. אירגון ישיבות צוות קבועות בנושאים ביו-פסיכוסוציאליים.
2. קבלות משותפות של פונים אקראיים על-ידי הרופא, העובדת הסוציאלית והיועץ, במטרה להכיר באופן מעשי את הגישה הביו-פסיכוסוציאלית.
3. ריאיון משותף של פונים על-ידי העובדת הסוציאלית, היועץ, הרופא או האחות, למקרים סבוכים. מטרת הריאיון היתה לבנות תוכנית טיפול ביו-פסיכוסוציאלית.
נוצרה מסגרת עבודה שכללה ביקור של היועץ אחת לשבוע, הרחבת פעילות העובדת הסוציאלית עם הרופאים ליום בשבוע וישיבות צוות. המסגרת של ישיבות הצוות נוצרה אך התפרקה. הרופאים המשיכו לפעול בנפרד והייעוץ נעשה בהתאם. רופא אחד היה מעוניין בקבלה משותפת של פונים הזקוקים לעזרה בהתמודדות עם מתחים בעיקר. אחת לשבוע היו מוזמנים למירפאה שני פונים. כל מפגש נמשך כחצי שעה וכלל דיון על הריאיון והצעת טיפול משולב של הרופא, האחות והעובדת הסוציאלית. רופא שני היה מעוניין בריאיון משותף של פונים במהלך קבלה רגילה. כל מפגש נמשך עשר עד חמש-עשרה דקות. הרופא היה מעוניין באיבחון ובהדרכה לטיפול שהוא והאחות יבצעו. מספר ההפניות לבריאות הנפש מיחידה זו, קטן בעקבות התהליך. רופאה שלישית היתה מעוניינת בעיקר בהפניות של מקרים איתם התקשתה להתמודד. העובדת הסוציאלית היתה מגיעה למירפאה לקבלת מידע על ההפניות ולעתים פוגשת את המופנה בזמן הקבלה להיכרות. ביחידה אחת היה רופא לא קבוע והתמיכה היתה בעיקר לאחות, אשר הפנתה מקרים לפי הצורך. הצוות הראשוני של רפואת הילדים, הסתייע בעובדת הסוציאלית וביועץ לאיבחון וייעוץ לאמהות חרדות ולמתבגרים.
שנתיים ויותר של עבודה חלפו במהירות. הרופא, שנעזר בקבלה משותפת של פונים, שילב בעבודתו מרכיבים היפנוטיים, אותם למד בקורס וכן החל לעסוק גם ברפואה מזרחית. שני רופאים נמצאים בתהליך התמחות ברפואת משפחה. היחידה, בה לא היה רופא קבוע, נסגרה. מקרים רבים יותר, הדורשים התייחסות להיבטים פסיכוסוציאליים של מחלות, הופנו לבריאות הנפש וזכו לטיפול קצר-מועד. הקשר בין מחלקת הרווחה והרופאים התהדק בסיוע העובדת הסוציאלית. הרופאים זכו לתמיכה אישית וחיזוק בעבודתם המורכבת. היועץ סיים את עבודתו. העובדת הסוציאלית המשיכה לבקר באופן קבוע ביחידות. רופאי הילדים והאחות המשיכו להיעזר בה באופן מסודר, בטיפול בבעיות של יחסי הורים-ילדים. לאחרונה חודשו ישיבות הצוות בשיתוף עם צוות של מירפאה סמוכה.
קשיי איש מדעי ההתנהגות בעבודתו במירפאה ראשונית.
מתוך מפגשים עם אנשי מדעי ההתנהגות, העובדים במערכות הבריאות, מתברר שיש קשיים לא מעטים בעבודה זו. מודעות לקשיים אלה ונקיטת אמצעים להתמודדות איתם במיסגרת למידה אישית, ייעוץ ותמיכה, יכולים לסייע בעבודה מורכבת זו.
קשיים הנובעים מהכנסת גישה חדשה למערכת:
1. איום על אנשי צוות אחרים, הרואים בגישה הפסיכוסוציאלית ביזבוז זמן: בכל צוות רפואי נמצאים בעלי מקצוע הרואים בגישה זו ביזבוז זמן. "שיווק אגרסיבי" של הגישה ו"הוכחות" שהגישה יעילה, תורמים פחות מאשר סיוע ישיר, העונה על הצרכים המיוחדים. אחד הצרכים יכול להיות סיוע בהפחתת כמות של ביקורי פונים קשים במיוחד. תמיכה בהתמודדות עם חולים סופניים, המקשה על אנשי הצוות, והשתתפות פעילה בטיפול בהם, זוכות להערכה. סיוע בפתרון בעיות בעיקבות תלונות של פונים מקלים רגשית על הרופא והאחות. הצלחה בתחומים אלה עשויה לסלול את הדרך לבניית אימון בגישה.
2. איום על האחות: יש אחיות לא מעטות העוסקות בסיעוד ורואות באיש מדעי ההתנהגות מתחרה בתחום האהוב עליהן. עבודה משותפת עם האחות, וייעוץ שיסייע לה להגביר את יעילות עבודתה עשויים להסיר מחיצות בין-אישיות וחשדנות.
קשיים רגשיים:
1. פחדים פיסיים: אנשי מדעי ההתנהגות, המתחילים את עבודתם במירפאה ראשונית, נחשפים לסיפורי חולים על תהליך התפתחות מחלתם. העובד בתחילת דרכו חווה, לא אחת, חששות ופחדים מהתפתחות מחלות אלו בגופו, כשם שרופאים לעתיד חווים זאת בשנות לימודיהם או פסיכולוגים בשיעורי פסיכופאתולוגיה.
2. בדידות: איש מדעי ההתנהגות מוצא עצמו, לא אחת, בודד במערכת ללא כתובת ייעוצית. מדובר בתחום שבו יש מעט ידע תיאורטי ומסורת עבודה, ועובדה זאת מקשה אף היא. קשר קבוע עם יועץ בתחום מדעי ההתנהגות או קבוצת תמיכה של בעלי מקצוע העובדים בדרך דומה, עשויים לסייע. העמקת הקשרים הבין-אישיים במירפאה, מעבר לחלק המקצועי, תסייע להגברת תחושת השייכות.
3. קושי לקבל את הרופא כ"בעל הבית": במציאות של מירפאה ראשונית, הרופא הוא "בעל הבית". איש מדעי ההתנהגות הוא שותף שווה בהביאו ידע חשוב ובעל ערך רב, אך הרופא הוא האחראי על ה"מקרה" וגם נתפס כך בעיני הפונים. התלונה הראשונית היא בדרך כלל פיסית. חלק משיקולי הרופא נעלמים מאיתנו, אנשי מדעי ההתנהגות ונובעים מתוך הצורך לשלול אבחנות רפואיות לפי המידע שמוסר הפונה. במצב מיוחד זה, עשוי הרופא לוותר על הצעה להתערבות פסיכוסוציאלית מסויימת, גם אם לדעת איש מדעי ההתנהגות היא משמעותית מאוד. עצם קבלת המציאות, שבה הרופא הוא המטפל העיקרי, תאפשר ליועץ להתפתח עם הגישה הביו-פסיכוסוציאלית ובמשך הזמן להתאים את העצות גם לפן הביו-רפואי ולמהלך המחלה.
4. טיפול מהיר וקצר-מועד במקרים קשים: הצורך לתת מענה מהיר, בזמן קצר במקרים קשים, יוצר עומס רגשי רב. ככל שהיועץ ישתלב בעבודתו כחלק מן הצוות הטיפולי ולא כעוד מומחה, כך העומס הרגשי יקטן ותהיה הרגשה של חלוקת אחריות משותפת.
קשיים מקצועיים:
1. צורך ללמוד גישה חדשה תוך כדי עבודה: מאחר שהכנסת הגישה החדשה נעשית תוך כדי העבודה ובצורה לא מסודרת, נתקל איש מדעי ההתנהגות בקושי לראות את עבודתו כתהליך מובנה וברור. בחלק מן המירפאות נעשית למידה מסודרת יותר במיסגרת ישיבות צוות, וכן על-ידי חלוקת חומר קריאה. במקומות מסויימים מקדישים מספר שעות בשבוע ללמידה בקבוצות קטנות. מתברר שהעבודה המשותפת עם הרופאים, והסברים קצרים על המהלכים, מצטברים במשך הזמן לכלל למידה משמעותית. הפצת דפי מידע קצרים, שיש בהם מעט רקע תיאורטי, ובעיקר "כללי בישול", תורמים את שלהם. הפצת מאמרים רלבנטיים מסייעת לאנשי צוות המורגלים בקריאה. גם התמיכה, שנותן איש מדעי ההתנהגות לרופאים ולאחיות לעשות מהלכים פסיכוסוציאליים פשוטים, מגבירה בהם את הביטחון ואת הרצון להבין מה הם עושים. מניסיון בשטח, מתרחש, על אף מכשולים אלה, תהליך למידה והתפתחות. רופאים המגלים עניין מוצאים במשך השנים את המיסגרות להשלים את השכלתם בצורה ממוסדת יותר.
2. מתן עצות בדרך אקטיבית ולא ביקורתית: המציאות האינטנסיבית של מירפאה ראשונית ציבורית עמוסה, מכתיבה בדרך כלל גישה פעילה של מתן עצות. גישה זו יכולה להתפרש כביקורתית. עצות, הנאמרות בסיגנון של אפשרות, מסייעות ליצירת אווירה ביקורתית פחות. בין השאר יכולה עצה להיפתח במשפטים, כגון: "יש אפשרות ש…", "תוכל בשלב מסויים…" "חלק מן הרפאים נוקטים ב…" בנוסף לכך יוכל איש מדעי ההנהגות להציע מספר אפשרויות לבחירת הרופא.
3. השיחה המקוטעת: במציאות של המירפאה הראשונית, חלק מן השיחות נקטעות מידי פעם על-ידי שיחות טלפון, אנשים ובעלי מקצוע הנכנסים לחדר ומקרי חירום. הצורך לנהל שיחה משמעותית, שיש בה הפרעות, מקשה על הריכוז ועל בניית אווירה של דו-שיח שבה אנו מורגלים. בעבודה טיפולית במציאות זו, מדובר במפגשים שבהם משמעות השיחה היא לא אחת בענייניות שבה, או ברציפות העבודה והדאגה המתמשכת של המטפל. החולים מורגלים במציאות זו, אינם נהנים ממנה קרוב לוודאי, אך מקבלים אותה אם הטיפול מסור וקולע לצרכים הביו-פסיכוסוציאליים.
4. סט כלים טיפוליים נרחב: בנוסף ליכולת אמפתית כלפי מגוון רחב של פונים בגילאים שונים, זקוק היועץ לגישות קוגניטיביות, התנהגותיות ומשפחתיות אותן הוא מתאים למיגוון רחב של מקרים. בין השאר יש צורך בשימוש בתרגילי הרפיה, חיפוש משמעות בחיים, סיוע משפחתי, טיפול בטראומות, סיוע במצבי חירום, התמודדות במצבי לחץ וסיוע למקרי אבל. יש צורך בידע אירגוני וביכולת לפתור קונפליקטים ולסייע בהגברת שיתוף פעולה. לפי דוגמאות אלו ניתן לראות את הרקע התיאורטי הנרחב הנדרש מאיש מדעי ההתנהגות בהתמודדותו עם המקרים המגיעים אליו.
סיכום
בשנתיים האחרונות מתקיימים דיונים בנושא חוק בריאות ממלכתי. אחד השינויים, שאמורים להתרחש במיסגרת חוק הבריאות, הוא הרפורמה בשירותי בריאות הנפש. האחריות על הטיפול הנפשי עוברת לידי חברות הביטוח הרפואי. שפלר (23) טוען, כי הסיכונים רבים מן הסיכויים שהרפורמה בשירותי בריאות הנפש תיטיב עם הפונים. לעומתו, אליצור (24) וצדיק (25) מציעים לראות בשינויים הזדמנות להתפתחות ואתגר מקצועי.
מאמר זה מציע דרך, שבה ניתן להגדיל את הסיכויים שהרפורמה בשירותי בריאות הנפש תשפר את השירות. מדובר בתהליך המתרחש ממילא במציאות. פונים רבים, הנמצאים במצוקה נפשית, מתחילים את המסלול לקבלת טיפול נפשי אצל הרופא הראשוני. חלקם מגיע עם תלונות סומטיות, חלקם לא מודע ולא מגדיר את בעייתו כבעיה פסיכוסוציאלית. ההצעה כאן מטרתה ליעל את התהליך על-ידי הצבת מומחים מתאימים בתחנות הביניים במסלול הפניה, שיאבחנו ויציעו טיפול, המותאם למצבו של הפונה והמשפחה בתחנה שבה הם נמצאים.
בתחנה הראשונה במסלול, על פי המודל שהוצג, הרופא הראשוני המיומן ואיש מדעי ההתנהגות מאתרים את הפונים ומציעים טיפול ראשוני קצר-מועד. הפניות למומחים ואישפוזים במקרים קשים יותר נעשות בהסכמת הפונים והמשפחות. את ההפניה למומחה ולאישפוז ממשיכה ללוות המירפאה הראשונית. בסיום הטיפול על-ידי המומחים, חוזר הפונה לקהילה, ושוב המירפאה הראשונית מהווה עבורו כתובת למעקב ולתמיכה לפי הצורך.
גאריסון (26) מתאר את התפתחות הרפואה בארה"ב ואת הקריסה של גישת המומחים החיצונית. הגישה הכוללנית הביו-פסיכוסוציאלית אמורה לתפוס את מקומה. כולם מחכים למהפכה שבוא תבוא. התחושות הקשות של התמוטטות רפואת המומחים בארה"ב והציפייה לרפואה כוללנית מצביעות על כך שלכיוונים, המוצאים במאמר זה, יהיו מקום ושימוש במיסגרות ביטוח רפואי בשנים שיבואו.
לאחרונה, בישראל יצאו הפסיכולוגים לשביתה ארוכה על מנת להיטיב את תנאי שכרם. שביתה זו שהייתה ראשונה מאז קום המדינה, חשפה בעייתיות שקיימת במקצוע. האוכלוסיה אמביוולנטית לגבי השימוש בשירותי בריאות הנפש. הצורך קיים, אך החשש מחשיפה, מקשה על האנשים להודות בגלוי בנחיצות השירות. במאמר זה הוצגה דרך שבה איש מדעי ההתנהגות שם עצמו בקו החזית של הרפואה הראשונית לצידו של הרופא הראשוני. נראה שבדרך זו נחשף איש מדעי ההתנהגות, בדרך פחות מאיימת, לציבור הזקוק לו. כמו כן, העבודה בשיתוף פעולה עם הרופא הראשוני, מאפשרת לרופא להסתייע בידע הפסיכוסוציאלי בצורה יעילה ובכך הוא הופך עצמו לנעזר בשירותים שאנו מציעים. אין ספק שבצורה זו מעמד הפסיכולוגים בעיני ציבור המבוטחים ובעיני הרופאים יעלה ובכך ניתרום וניתרם.
References
1. מעוז ב., הרץ מ., רבינוביץ ס., כץ ח., באיזו מידה יכולים רופאי משפחה להיות פסיכותרפויטים? שיחות, 7 (1): 44-39, 1992.
2. Swanson G. J., Family physicians’ approach to psychotherapy and counseling. Canadian Family Physician , 40 (January): 53-58 , 1994.
3. ברגר ר., מרפאת קופת-חולים כמוקד להתערבות של עבודה סוציאלית. חברה ורווחה , ה (3): 283-269 , 1980
4. שרלין ש., עבודה סוציאלית במערכות הבריאות. חברה ורווחה , ח (3): 224-209 , 1988.
5. McDaniel S. H. , Hepworth J., Doherthy W., Medical family therapy. New-York , Basic books , 1992.
6.
7. מרגלית א., עשת י., האדם שברופא, הרופא שבאדם, שפת-עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא, תל-אביב , יוזמות היילגר, 1997.
8. Doherthy W.J., Baird M.A., Developmental levels in family centerd medical care. Family Medicine , 18 (3): 153-156 , 1986.
9. Mrvel M. K., Doherthy W. J., Baird M. A., Levels of physicians involvement with psychosocial concern of individuals patients: A developmental model. Family Medicine . 25 (5): 337-342 , 1993.
10. Siegal S.B., Love, medicine and miracles .
11. Cousins N., Anatomy of an illness .
12. LeShan L., Cancer as a turning point .
13. Simonton S.M., The healing family . New-York , Bantam , 1984.
14. נוימן מ., עקרונות הטיפול בתגובות קרב. רופא המשפחה , 10 (2): 312-304 , 1981.
15. Eshet I., Margalit A., Shalom J., Almagor G., The use of Short Family Therapy in Ambulatory Medicine (SFAT-AM), in Israel during the Gulf War. Family Systems Medicine , 11 (2): 163-172 . 1993.
16. Bloch D.A., Family systems medicine: the field and the journal. Family systems Medicine , 1 (1): 3-11 , 1983.
17. Shpiro J., Talbot Y., Is there a future for behavioral scientists in academic family medicine? Family Systems Medicine , 10 (3): 247-256 , 1992.
18. Bloch D.A., Editorial: The full service model: an immodest proposal. Family Systems Medicine . 11 (1), 1-8 , 1993.
19. Dym B., Berman S., The primary health care team: Family physicians and family therapists in joint practice. Family Systems Medicine , 4 (1): 9-21 , 1986.
20. עשת י., מרגלית א., הדרכת רופאים לעבודה במרפאה ראשונית באמצעות "שפת-עם". רופא המשפחה, 22 (2):102-94, 1994.
21. Clover R.D., Spann S.J., Fanction of the endocrine and immune systems: A review. In: Ramsey Jr. C.N. (Ed.), Family systems in medicine. pp 36-56 , New-York,
22. Whitaker C., Multiple therapy and its variations. In: Neil J.R, Knikern D.P. (Eds), From psyche to systems: The evolving therapy of Carl Whitaker. pp: 138-151 , New-york,
23. שפלר ג., יישום הרפורמה בשירותים הקהילתיים של בריאות הנפש: סיכון, איום, סיכוי. שיחות, ט' (2): 158-151, 1995.
24. אליצור א., חוק בריאות ממלכתי: הזדמנות לתמורה בשירותי בריאות הנפש. שיחות, ט' (1) 62-55 . 1994.
25. צדיק י., הרפורמה בשירותי בריאות הנפש כאתגר מקצועי. שיחות, ט' (2): 150-148, 1995.
26. Garison R.L., Five generations of American medical revolution . J . of Family Practice, 40 (3): 281-287 , 1995.
