גמילה מחיתולים והפרעות הפרשה
מאת נופר ישי-קרין
עיתוי גמילה מחיתולים
גמילה מחיתולים היא תהליך שמתרחש בתרבות שלנו בין גיל שנתיים לשלוש (ברוב המקרים). הגיל והאופן בו פעוטות נגמלים הוא תלוי תרבות. בעבר גמלו תינוקות בגיל מוקדם יותר בגלל חוסר הנוחות של חיתולי הבד ומשום שהם לא היו היגייניים. הגישה החינוכית היום מכוונת יותר לייחודיות של כל ילד ולקצב ההתפתחות שלו. כבר לא מנסים לגמול את כל הפעוטות באופן קולקטיבי, באותו אופן ובאותו הגיל, ובמקום זאת מנסים למצוא עבור כל אחד את הקצב והאופן המתאימים בשבילו. עדיין, יש לחץ חברתי שמופעל על ההורים לעמוד בנורמות חברתיות ולגמול את ילדם בגיל מסוים.
ברוסיה נהגו לגמול עם רכישת היכולת לשבת. תינוקות הושבו על סיר עד שיצא, והרגלי הניקיון נלמדו דרך תרגול חוזר ונשנה. בקיבוצים גמלו את בני אותה קבוצה באופן קולקטיבי, בהתאם לעונות השנה. בתחילה נהגו לגמול את כל קבוצת הגיל באותו הזמן. לאחר מכן, עם רכישת גמישות מסוימת, נהגו לגמול בגיל שנתיים. היום, כשגם ההורות בקיבוצים מכוונת לייחודיות של הילד ולא לקולקטיביות, העיתוי של הגמילה מותאם לצרכים של הפעוט.
כל הפעוטות נגמלים בסופו של דבר, אם לא מפריעים להם. פעוט שכופים עליו להגמל טרם זמנו עלול לפתח תסמינים שקשה מאוד להפטר מהם.
רקע התפתחותי לגמילה
תהליך הגמילה נעשה בתקופת המעבר בין הינקות לילדות הצעירה, שנקראת הגיל הרך. הפעוט הוא כבר לא תינוק, אבל עדיין לא ילד גן. תהליך הגמילה מבוסס על תהליכים המתרחשים בתקופה זו – עצמאות רבה יותר, יכולת טובה יותר לוויסות ושליטה עצמית, יכולות קוגנטיביות מתוחכמות יותר ותהליך החיברות.
במהלך הגיל הרך חלות התפתחויות קוגנטיביות מרשימות כמו הופעת שפה וצורות שונות של חשיבה ייצוגית. ההתפתחויות הקוגנטיביות מאפשרות לפעוט להבין דרישות מורכבות כמו עשיית צרכים בסיר, והשפה מאפשרת לו תקשורת עם המבוגרים בנוגע לתהליך של עשיית הצרכים.
במהלך הינקות, המבוגרים הם שאחראים לוויסות העוררות, הרגשות וההתנהגות. בגיל הגן כבר מצפים למידה מסוימת של ויסות עצמי ושליטה עצמית. הגיל הרך הוא תקופת מעבר שבה מועברת השליטה לילד. הגמילה מחיתולים מבוססת על שליטה עצמית שנרכשת במהלך הגיל הרך.
הקשר בין הורים לפעוט עובר שינויים דרמטיים במהלך הגיל הרך. הפעוט עובר מתלות כמעט מוחלטת בהורים להסתמכות רבה יותר על עצמו. בניגוד לתינוק, פעוט יכול כבר להתרחק מההורים ולהשאר יותר זמן לבד. התדלוק הרגשי שלו נעשה לעיתים במבט בלבד במקום במגע גופני - די במבט מתפעל של האם, במקום שבו פעם היה צריך חיבוק שלה. לפעוטות יש מוטיבציה פנימית להוציא לפועל את רצונם. כמו בגיל ההתבגרות, כך גם אצל פעוטות, יש דרישה חשובה לעצמאות ולהגדרה עצמית נפרדת. הפעוט לומד שהוא נפרד מההורה. הוא מקפיד על רכוש משלו, והוא תובע לעשות דברים בעצמו. המילים "שלי", "בעצמי", "אני", הן אופיניות לגיל. הפעוט לומד שהוא אוטונומי – שהוא יכול להשתמש בחפצים למען מטרותיו שלו, שהן שונות מהמטרות של אנשים אחרים. הפעוט מפתח מודעות עצמית בסיסית, ובגלל זה, בניגוד לתינוקות, הוא מסוגל להרגיש הערכה עצמית חיובית ובושה. הפעוטות מפתחים בתקופה זו תחושה ראשונית של העצמי שלהם, ולכן ההתמודדות של ההורים עם הדרישה שלהם לעצמאות ולהתפתחות ייחודית משלהם היא קריטית ליצירת דימוי עצמי תקין. עשיית הצרכים בשליטתו ומתוך גופו שלו, היא חלק מהאוטונומיה של הפעוט.
תהליך הגמילה מושפע מהאופן בו ההורים מגיבים לעצמאות ולאוטונומיה של הפעוט. בשלושים השנים הראשונות לחייו, האדם מתפתח מתלות מוחלטת בהוריו לעצמאות הולכת וגוברת. בסביבות גיל שנתיים ומאוחר יותר בגיל ההתבגרות הילדים מודעים מאוד לתהליך העצמאות שעובר עליהם והם מרבים לבדוק את האוטונומיה שלהם מול ההורים, באופן שדורש הרבה סבלנות ושקט נפשי מצד ההורים. הפעוט מגדיר את עצמו כאדם נפרד וזהו צעד חשוב בהתפתחות. תפקיד ההורים הוא לאפשר זאת, תוך כדי מתן גבולות מתאימים. הגבולות יוצרים אצל הפעוט תחושת בטחון. פעוט שיודע שלא יאפשרו לו לתקוע את האצבעות בשקע חשמלי, הוא פעוט שמרגיש בטוח להתנסות ולחקור. הוא לא מהסס במהלך החקירות שלו משום שהוא יודע שיעצרו אותו אם הוא יסתכן. במקביל, ההורים צריכים לעודד את העצמאות ולאפשר אותה. יש להניח לפעוט לבצע מטלות בעצמו ככל האפשר. תפקיד ההורים הוא ללוות ולתמוך. כאשר הפעוט לא מצליח לבצע פעולה כלשהי, ההורה צריך להחלץ לעזרתו, באופן שלא יפגע בדימוי העצמי שלו. המסר צריך להיות שהפעוט מסוגל לבצע דברים בעצמו. פעוט שתומכים בו בלי להסב את תשומת ליבו לכך, הוא פעוט עצמאי ומלא בבטחון עצמי. פעוטות שההורים מפקירים אותם להתמודד לבד עם העולם, נתקלים במשימות שהם לא יכולים לבצע. הם מתמלאים בפחדים ובספקות, וכתוצאה מכך הם יכולים להגיב בתלותיות רבה או בהמנעות מהתנסויות חדשות. צורה אחרת לפגיעה בבטחון העצמי היא כאשר הילד מתקשה במשימה ובמקום לסייע לו, לתמוך ולעודד, מרימים אותו על הידיים ועושים את המשימה במקומו, ובכך משדרים לו שהוא לא מסוגל להתמודד עם המשימה. הורים צריכים לכבד את הנפרדות של ילדם. הנפרדות מתבטאת בעצמאות, ייחודיות, ופרטיות. לילד יש שאיפות, רצונות וכשרונות שהם שונים מאלו של ההורים. לילד יש רכוש משלו, ופינה משלו בבית. הילד מתפתח באופן ייחודי לו, לכיוונים שהם שונים מהשאיפות של ההורים.
פעוטות שיש להם קשר טוב עם הוריהם נהנים להשביע את רצונם. בהתאם לכך, הם ממעטים, יחסית, להתריס ולהתנגד. רוב הפעוטות ממרים את רצון ההורים מידי פעם, כחלק מהמאבק שלהם להגדרה עצמית. כאשר אומרים להם "לא" זה הוכחה לכך שהם בני-אדם נפרדים עם רצון שונה מזה של הוריהם. לכן, רבים מהם צוחקים ונהנים לשמע המילים "לא" ו"אסור". פעוטות מתנגדים כאשר רצון ההורה סותר את היעד שלהם. כאשר פעוט מתעקש להמרות את פי הוריו וכאשר הוא מתנגד בעקביות לרוב בקשותיהם או מתעלם מהן, סביר להניח שיש בעיה מהותית בקשר של הפעוט עם הוריו. פעוטות שההתקשרות שלהם להורים היא התקשרות בטוחה יקבלו מרות בקלות רבה יותר. מחקרים הראו שבגיל שנה ושנתיים, קבלת מרות קשורה להתקשרות בטוחה ולהענות של ההורים לתינוק בראשית חייו, ואילו התנגדות להורים קשורה להתקשרות חרדה (הסברים נוספים על תפקיד ההתקשרות נמצאים במאמר על התקשרות).
פרט לקשר עם ההורים, נכנס בשלב התפתחותי זה גם המרכיב החברתי במובן רחב יותר. הפעוטות עוברים תהליך שנקרא "חיברות", שבו הם לומדים את הערכים, הנורמות והכללים של החברה בה הם חיים. בתחילה, תהליך החיברות הוא תגובה לציפיות של ההורים, אך עם הזמן חלה הפנמה של הכללים. ההפנמה של הכללים נעשית במהלך גיל הגן והשורשים שלה נעוצים בהתפתחויות שחלות במהלך הגיל הרך. תהליך החיברות הופך את הפעוט למודע יותר לנורמות חברתיות. הוא כבר יודע כללים של מותר ואסור, אם כי הוא עדיין לא הפנים אותם. כאשר הוא מטפס על מערכת הסטראו בסלון, ניתן לשמוע אותו אומר "אסור". ניתן להפעיל כלפיו סמכות ולאסור עליו פעולות מסוימות, אולם החוקים עדיין לא הופנמו ולכן פעוט יכול לעבור על הכללים אם אין מבוגר בסביבה. הרגישות לנורמות חברתיות מהווה בסיס לגמילה מחיתולים.
תהליך הגמילה מחיתולים
ישנן דרכים רבות לגמילה מחיתולים ורוב הילדים יגמלו יפה בכל אחת מהשיטות. ההתפתחות של הילד מובילה באופן טבעי לגמילה, והגמילה תגיע בסופו של דבר, אם לא יפריעו לילד להתפתח. בתוך התהליך של הגמילה צריך להיות מאוד קשובים לילד. התפקיד של ההורים הוא ללוות את הילד ולא להחליט בשבילו. זהו תהליך שבו הילד מתנסה בחוויה גופנית וסופו של התהליך הוא הישג התפתחותי.
התהליך מתחיל כאשר ההורים והגננת נפגשים ושוקלים האם הפעוט בשל מבחינה רגשית, גופנית וחברתית לגמילה מחיתולים. לרוב, לכל אחד יש דיעה שונה במקצת.
בשלב הראשוני הילד צריך להיות מודע לצורך שלו, לתהליך עצמו של עשיית הצרכים ול"מוצר" שמופיע בסוף התהליך. התהליך של רכישת המודעות הוא תהליך ארוך. בתחילה הפעוט אינו בטוח שהוא עושה קקי. בשלב מאוחר יותר הוא כבר יודע מתי הוא עושה קקי ואף יכול לאותת על כך למבוגרים. לאחר מכן הוא מתחיל להיות מודע לצורך שלו, עוד לפני החירבון עצמו. בשלב ראשוני של התהליך, ניתן להסב את תשומת ליבו לכך שהוא עושה את צרכיו, ובכך לעורר את המודעות שלו.
כאשר הילד מתחיל להיות מודע לתהליך של עשיית הצרכים, מתחיל התהליך שסופו הוא רכישת שליטה על עשיית הצרכים. התהליך שבין המודעות ועד לרכישת השליטה יכול לארוך שנה.
הפעוט צריך להיות מסוגל לאותת על כוונותיו באופן מילולי או אחר. השפה היא גורם מתווך חשוב בתהליך. חרבון והשתנה הם חוויות טבעיות, שתפקיד ההורה הוא ללוות אותן ולהמליל אותן עבור הילד. באמצעות השימוש בשפה, הילד יכול להבין את החוויות שהוא עובר וגם לתקשר עם אנשים אחרים ולהעזר בהם (למשל, להודיע שהוא צריך פיפי, או לבקש שיסגרו את הדלת). כדאי להשתמש באותו אוצר מילים של הגן. צואה, למשל, יכולה להקרא בגן קקי או בבה, ולא כדאי להעמיס על הילד יותר מביטוי אחד.
כדי שניתן יהיה להתחיל בתהליך צריך לוודא שהילד מפותח מספיק. הילד צריך להתמצא בסביבה שלו ובשגרת יומו ולהיות מסוגל לפשוט את בגדיו. הוא צריך להיות מסוגל לדבר ולתקשר עם מבוגרים. הוא זקוק לתחושת שליטה במרחב ובשגרת חייו. חייבת להיות לו תפיסה שכלית של הסיטואציה ושל המשימה. מתוך תחושת השליטה במרחב, בשיגרה ובמשימות השונות שעליו לבצע, הוא יכול לגשת למשימת הגמילה מחיתולים, שדורשת רמה גבוהה של שליטה.
ישנם ילדים שמאותתים בבירור על המוכנות שלהם להגמל. הם ניגשים לפינת החדר כדי להתרכז בשקט ולאחר מכן אומרים שעשו קקי. חלקם מביעים רצון להוריד את הטיטול. אחרים לא חושבים על כך לבד, וניתן להציע להם את האפשרות. יש להציע להם ולא להחליט במקומם. לאחר שיש את המודעות ואת היכולת להבין, עדיין צריך גם מוטיבציה. הילד צריך לרצות להתפתח ולנהוג כמו גדול. במהלך הגיל הרך הפעוט מתחיל להגיב לנורמות חברתיות. תגובה זו היא כתוצאה ממוטיבציה פנימית להשתלב בחברה בה הוא חי. באופן דומה הוא ירצה גם להגמל מחיתולים כדי להיות גדול.
ילד שסובל מחששות או מקשר לא בטוח, עלול לפחד מעשיית הצעד ההתפתחותי הזה. ילדים שתהליכי גמילה קודמים שלהם לא היו מוצלחים, עלולים להתקשות להגמל גם בתהליך הזה. ילדים שלקחו להם בבת אחת את המוצץ שלהם, את הדובי שלהם, או את הטיטולים, עלולים לפתח חששות מהתהליך ולהתקשות לסיים אותו כראוי. גם לילדים שההורים מתקשים לגמול אותם, ולפיכך הם עדיין צמודים לבקבוק, חסרה חוויה חיובית של גמילה מוצלחת. במקרה הזה ההורים עלולים לשדר חשש מהגמילה מחיתול כפי שהם משדרים חששות מגמילה מבקבוק.
רכישת שליטה בתהליך עשיית הצרכים, היא חוויה גופנית חדשה. חלק מהילדים רואים בעשיית הקקי מצב בו חלק מגופם ניתק מהם, וזה מעורר בהם חששות. החוויה היא כאילו מוצא איבר מגופם.
ישנם ילדים שרוצים לשבת על האסלה כמו גדולים ואחרים מעדיפים סיר. כמו בכל נושא אחר, צריכים להיות קשובים לילד. כאשר אין בחירה ברורה של הילד ההמלצה היא על סיר. ילדים רבים חוששים מהגובה של האסלה ומהמים הנשטפים ממנה. עדיין אין להם מושגי גודל, והם חוששים שהם יבלעו במערבולת. הסיר מאפשר שליטה בתוצר. הקקי לא נעלם לו לתוך המים, אלא נותר בסיר, והילד יכול להפרד ממנו באופן שהוא תחת שליטתו.
העיסוק בקקי יכול להיות מתורגם לעיסוק בחימר, צבעי ידיים ובוץ. הפעוט מעבד באופן זה את הנושא. צריך להיות קשובים לכך שהילד לא מפתח פחד כללי מהתלכלכות כלשהי מבוץ או מאוכל. חשוב שילד ישאף לנקיון הן בעשיית הצרכים והן בתחומים אחרים, אבל גם לא יפחד מליכלוך.
חשוב שהתהליך יהיה בשליטת הפעוט ולכן אין להעלים לו את הטיטול בבת אחת. תחילת הגמילה צריכה להיות באמצעות הצעה ולא לפי הוראה. כלומר, צריך להציע לפעוט לנסות ולא להודיע לו. כמו כל גמילה אחרת ניתן להפוך גם את הגמילה הזו לחוויה טבעית ואין צורך במעשה קיצוני שישאיר את הפעוט חסר בטחון. גם תהליכי גמילה אחרים כמו גמילה מיניקה צריכים להיות מודרגים ובאופן שמתחשב בילד. ילד שיש לו חוויות טובות מגמילה ממוצץ או מיניקה ייגש בבטחון רב יותר לנושא הגמילה מחיתולים. התהליך צריך להיות מודרג ובהתאם ליכולת של הילד. במידת הצורך יש להשאיר לילד את הטיטול בלילה או בנסיעות. אסור להשאיר אותו חשוף ולא מוגן לפני שהוא מוכן לכך רגשית. צריך לתת לו לשחרר את עצמו מהטיטול כשהוא ירגיש שהוא יכול.
עשית צרכים באופן מתוכנן בסיר, דורשת יכולת לשליטה עצמית ואיפוק. מדובר בתהליך של רכישת שליטה של הפעוט בגופו שלו. אסור להורים או לכל גורם אחר להתערב בתהליך שבין הפעוט לבין גופו. אין לפגוע באוטונומיה של אדם לגבי גופו שלו. באופן דומה יש לנהוג גם עם צרכים בסיסיים אחרים כמו שינה, אכילה ומין. ניתן ללמד אדם לווסת ולהתאפק באופן שתואם נורמות חברתיות, אבל אסור לפגוע בקשר העדין שבין אדם לגופו. כאשר הורים לא מבינים שהשליטה היא בידי הפעוט, ומנסים להשתלט על התהליך, זהו מתכון ברור לצרות. יכולה להתפתח מלחמה על שליטה שבה ההורים לא יכולים לנצח. מלחמה כזו יכולה להמשך שנים, עמוק לתוך בית-הספר היסודי ולעיתים נדירות אפילו עד חטיבת הביניים. ההורים צריכים לזכור שהם מלווים את התהליך אבל לא שולטים בו.
הילד צריך לתפוס את הסביבה כתומכת, מעודדת ומלווה. כאשר יש אמון וקשר טוב עם המבוגרים גם הגמילה היא קלה יותר. אסור להכנס למאבקי כוחות ולא צריך חיזוקים למיניהם בדמות מתנות ופרסים על הצלחה ומדבקיות, כי הרגלי הנקיון צריכים לבוא מבפנים בעקבות מוכנות ומוטיבציה פנימית.
הפעוט צריך הנחיות והסברים. אין צורך לתת לו לשחק עם הסיר, אלא להסביר לו מה עושים בו ואיך.
הגמילה מחיתולים נערכת בתקופה שבה הפעוט עסוק מאוד באוטונומיה שלו. רכישת אוטונומיה בכל התחומים, היא הישג התפתחותי חשוב של הגיל הרך. חשוב לשמור על האוטונומיה של הפעוט גם בכל הקשור לעשיית צרכים.
כדי שהפעוט לא ישתמש בצרכיו כמנוף להשפעה על ההורים, וכדי שלא יתפתח מאבק סביב הצרכים, אין להפריז בדיבור על תהליך הגמילה. ההורים והגננת לא צריכים לערוך על כך דיונים בפני הפעוט, ואין צורך בקהל. כמו כל חלק בהתפתחות של הפעוט צריכות להיות ציפיות שקטות והתפעלות מהמאמצים של הפעוט, אבל לא להפעיל לחצים ולא לתת פרסים.
יש ללוות את התהליך באופן תומך ככל האפשר. כשהפעוט יושב על הסיר, אפשר לשבת לידו ולהקריא לו סיפורים. צריך להלביש אותו בבגדים שקל לפשוט אותם, ויש לעזור לו להתפשט ולהתלבש במידת הצורך. כמו בכל תחום אחר בהתפתחות, ילד הוא הרבה יותר עצמאי כאשר הוא מקבל תמיכה שוטפת מהוריו. ילד שאינו מקבל תמיכה עסוק יותר בחיפוש אחר תמיכה כזו, והוא חסר בטחון מכדי להתמודד בהצלחה עם משימות מסובכות.
על ההורים לבדוק עם עצמם מה משמעות הגמילה עבורם. יש הורים שעבורם הגמילה של ילדם היא הישג עצום, והם מפעילים על ילדם מכבש של לחצים. הורים רבים מגיבים גם ללחצים של הסביבה – הרי הילד בן שנתיים וחייבים להתחיל לגמול אותו. צריך לזכור שמדובר בתהליך טבעי של התנסות ורכישת מיומנות. ההורים צריכים להרגע ולזכור שהגמילה מהחיתולים תגיע בכל מקרה, לא משנה באיזה אופן היא תבוצע, כאשר הילד יהיה בשל לכך.
כאשר הילד לא בשל לכך והתהליך לא זורם כראוי, צריך לדעת לסגת באלגנטיות. תוך כדי התהליך צריך לקחת בחשבון רגרסיות זמניות בגלל מעבר לגן חדש, לידת אח, מחלה, מילואים של אבא וסיבות דומות.
התהליך הגופני של רכישת השליטה על הסוגרים הוא מודרג: שליטה בצואה בלילה, שליטה בצואה ביום, שליטה בשתן ביום ורק בסוף שליטה בשתן בלילה. ילדים רבים ירכשו הרגלי נקיון ללא בעיות מיוחדות, אבל ימשיכו להרטיב בשינה לאורך גיל הגן, בגלל סיבות גופניות שאינן בשליטתם.
אוטונומיה, חיברות ויכולת לויסות עצמי, הם מרכיבים חשובים של התפתחות בגיל הרך. הגמילה מחיתולים מאגדת בתוכה את המרכיבים האלו. כאשר הילד רוכש הרגלי נקיון בהצלחה הוא מרגיש בטוח יותר ואוטונומי יותר. הוא יהיה גאה בעצמו וירגיש שהוא כבר גדול. התהליך יחזק אותו לקראת השלבים הבאים בהתפתחות.
הפרעת הפרשה
בכל שלב צריך לבדוק האם הילד בשל לתהליך והאם יש לו מוטיבציה לעבור אותו. כאשר הילד עדיין אינו מוכן, צריך לסגת, גם אם תהליך הגמילה כבר החל, ולהתחיל שוב את התהליך כאשר הילד יהיה מוכן.
כאשר הגמילה מתחילה לפני שהילד בשל לכך או כאשר פוגעים באוטונומיה של הילד ולא מכבדים אותו, יכולה להתפתח בעיה מתמשכת בשליטה בצרכים.
עבור ילדים רבים ישנה תקופת מעבר שבה את הקקי הם עושים עדיין בטיטול. הקקי נראה להם חלק מהגוף, והם מתקשים יותר להפרד ממנו, לעומת הפיפי.
כאשר ילד מבקש טיטול יש להענות לו. אם לא נענים לו ומכריחים אותו, הוא יתחיל לפתח עצירות. העצירות היא נסיון לשמור את הקקי בבטן ולא להפרד ממנו. ישנן שתי סיבות נפוצות לקושי להפרד מהקקי:
ילדים שחווים פרידה כלשהי או תחושה של חוסר בטחון בקשר שלהם עם מבוגרים, או כל תחושת חוסר יציבות אחרת, מתקשים בכל תהליך פרידה, ובכלל זה גם פרידה מהקקי. חוסר יציבות או פרידה יכולים להגרם בגלל סיבות כמו: העדר קשר בטוח עם ההורים, שינוי מקום מגורים, מילואים של אבא, חופשת לידה של הגננת או פטירה של סבתא. עבור ילדים כאלו צריך קודם כל לבנות תחושה של יציבות ובטחון, ולאחר מכן הגמילה כבר תתרחש מעצמה.
העצירות יכולה להיות גם התרסה מול נסיונות השתלטות של ההורים. הורים שחושבים שהם יכולים לקבוע לילד מתי ואיפה הוא יעשה את צרכיו עלולים להתבדות במהרה, כאשר הפעוט אוגר את צרכיו בגופו, ומפתח עצירות. הילד מגיב לנסיונות השתלטות של ההורים ע"י עצירות, גם כאשר נסיונות ההשתלטות נערכים בתחומים אחרים בחיים, ולאו דוקא סביב הרגלי נקיון. גבולות לא מותאמים ונוקשים מידי, ותחושה של חודרנות ופגיעה באוטונומיה של הילד, יכולים לגרום להתנהגות מרדנית ומתריסה. ישנם ילדים שמול נוקשות של ההורים מעיזים להתנגד רק דרך אי עשיית הצרכים.
העצירות גורמת לכאבים ולחוסר נוחות. היא יכולה להמשך מספר רב של ימים (ארבעה ואף עשרה ימים בכל פעם). לאחר עצירות ממושכת, עשיית הצרכים מכאיבה, ובכך היא מרתיעה את הפעוט מעשיית צרכים נוספת. המשפחה כולה מתחילה לעסוק בצרכים. הולכים לרופאים וגם לטיפול פסיכולוגי ועסוקים מאוד בדיאטה של הילד. נותנים סמים משלשלים ועוקבים אחר ההפרשות של הפעוט ("קשה או רך?").
בשלב זה הורים חודרניים רק מגבירים את החודרנות שלהם ומחמירים את המצב. הם נותנים לילד סמים משלשלים, עושים לו חוקנים וגורמים לו לעשות קקי באמצעים שונים בניגוד לרצונו. למשל, כאשר ילד משתדל להשאר ישוב ולא לעמוד, כדי למנוע את עשיית הצואה, הורים כאלו יקימו אותו בכוח. השימוש בכוח שגורם לחירבון שלא בשליטתו, רק מגביר את הפלישה לגופו של הילד וגורם לו להתנגד ביתר עוז.
המצב מסתבך אף יותר כאשר הפעוט משתדל שלא לעשות את צרכיו עד שהם יוצאים באופן בלתי נשלט בתחתונים. במצבים קיצוניים הרקטום משתנה ונוצר מצב של עשיית צרכים בלתי נשלטת וליכלוך התחתונים. הצואה יוצאת אז במצב נוזלי בלי שהילד ירגיש בכך.
בתרבות המערב 95% מהילדים שולטים בצואה עד גיל ארבע ו99% מגיעים לשליטה עד גיל חמש. כאשר ילד לא מצליח לעשות זאת הוא סובל מהפרעה שנקראת אנקופרזיס. בנים סובלים מההפרעה פי שלוש או ארבע מבנות. בגיל שבע-שמונה שכיחות ההפרעה היא אחוז וחצי אצל בנים וחצי אחוז אצל בנות. בגיל עשר עד שתים-עשרה השכיחות בבנים היא שנים-עשר פרומילים ואצל בנות שלושה פרומילים. כשנוצרת בעיה ממשית בשליטה על צרכים, כבר לא ניתן להחזיר את המצב לקדמותו ע"י החזרת הטיטול. בשלב זה יש צורך בבדיקה רפואית וביעוץ פסיכולוגי. הטיפול באנקופרזיס הוא, לרוב, מסובך וארוך. כדי לא להגיע למצב כזה צריך לשים לב שהפעוט אמנם בשל לתהליך הגמילה ומעונין לבצע אותו. אחד מסימני האזהרה לכך שהפעוט אינו בשל לגמילה הוא העצירות.
הרטבה (אנורזיס) מופיעה אצל שבעה אחוזים מהבנים ושלושה אחוזים מהבנות בגיל חמש. בגיל עשר השכיחות היא שלושה אחוזים אצל בנים ושני אחוזים אצל בנות. גם אצל מבוגרים עדיין קיימת ההפרעה אצל אחוז אחד. ההרטבה קורת לרוב בלילה, אבל לפעמים (בעיקר אצל בנות בתחילת בכיתות א-ב) ההרטבה יכולה לקרות ביום, בגלל התאפקות מללכת לשרותים. קיים מרכיב גנטי משמעותי בהרטבה. למרטיבים יש שלפוחית שתן קטנה יחסית ורמות נמוכות של ההורמון שפועל נגד הצטברות שתן בלילה. כמו באנקופרזיס גם בהרטבה יש מרכיב נפשי חשוב. מצבי לחץ כמו לידת אח, גרושין או מעבר לגן חדש מגבירים את ההרטבה. כמו באנקופרזיס, גם במקרה של אנורזיס יש לתת לילד תחושה של בטחון ולהסיר את הלחצים. צריך לזכור גם שהרטבה לילית מושפעת מאוד ממגבלות גופניות של הילד, שהן בחלקן גנטיות.
בהרטבה לילית ניתן לטפל ע"י מכשור מיוחד שמעיר את הילד בכל פעם שהוא מרטיב. במקביל לשימוש במכשיר נותנים לילד טבלה שבה הוא מדביק מדבקה לאחר כל לילה יבש ומדבקה מיוחדת לאחר שלושה לילות יבשים ברציפות. מערך טיפול כזה הוא יעיל בחמישים אחוז מהמקרים.
מקורות
ויצמן, א. (1999). הפרעות הפרשה ב-ש. טיאנו (ע.), פסיכיאטריה של הילד והמתבגר. הוצאת דיונון, אוניברסיטת תל-אביב.
סרוף, א., קופר, ר. ו דהארט, ג. (1998). פרק 8: ההתפתחות החברתית והרגשית של הפעוט. ב- התפתחות הילד, טבעה ומהלכה. האוניברסיטה הפתוחה. 343-378.
