×Avatar
זכור אותי
שכחת את הסיסמא? הקלידו אימייל ולחצו כאן
הסיסמא תשלח לתיבת הדוא"ל שלך.

מאמרים

הסכמה מדעת בפסיכותרפיה

תהליך ההסכמה מדעת מוגדר בחוק זכויות החולה והוא תקף לגבי פסיכותרפיה. תהליך ההסכמה מדעת מכבד את האוטונומיה של המטופל, מחזק את העבודה הטיפולית ומביא להעצמה של המטופל. מטפלים בפסיכותרפיה עוסקים בכך גם אם אינם מגדירים זאת כך בצורה פורמלית. מדובר בתהליך מורכב, הכולל אלמנטים רבים הן בתוכן המידע הנמסר למטופל והן בתהליך המסירה. יש נושאים שבהם דנים רוב המטפלים (מטרות הטיפול, אורכו, סודיות) ויש נושאים אחרים שלגביהם יש פחות דיון בתהליך ההסכמה מדעת (אבחנה ופרוגנוזה, במיוחד אם היא גרועה). יש אלמנטים שאינם נמסרים למטופל בשל חוסר מודעות של המטפלים (סיכונים ותופעות לוואי של הטיפול המוצע, חלופות לטיפול המוצע), בשל חוסר מידע (אפקטיביות של טיפולים נפשיים) או בשל קשיים בהגדרת הנושא (תאור המהות וההליך של הטיפול הנפשי). יש להיזהר מנטיה ללגאליזם שיביא להקפדה הגנתית על כל הפרטים על חשבון יצירת קשר ובנית אמון. המאמר דן בסוגיות השונות הספציפיות לתחום הפסיכותרפיה כדי לשפר את תהליך ההסכמה מדעת.
גירסה מוקדמת הופיעה ב"פסיכו-אקטואליה", אפריל 2004.

מתפרסם מ 28/4/2004 | 18,465 צפיות

תגיות:

הסכמה מדעת בפסיכותרפיה

(informed consent)

יורם צ. צדיק

פסיכולוג קליני בכיר, חטיבה פסיכיאטרית, מרכז רפואי רמב"ם

מנהל פורום לאתיקה מקצועית באתר פסיכולוגיה עברית www.hebpsy.net

 

מבוא

המעבר, בעידן המודרני, ממודל פטרנליסטי למודל חוזי, ביחסים בין מטפל לבין מטופל מתואר על-ידי דוד הד בספרו "אתיקה ורפואה" (1989). הד מדבר על רופא וחולה, אך דבריו מתאימים גם ליחסי מטפל ומטופל. הוא טוען שהביטוי המובהק ביותר למעבר ממודל פטרנליסטי למודל חוזי מצוי במושג המפתח הסכמה מִדַעת (informed consent). מסירת המידע למטופל, על-מנת שיוכל להחליט אם לקבל את הטיפול או לדחות אותו, מתאימה לגישת האוטונומיה, הרואה את היחס שבין המטפל לבין המטופל הבוגר כיחסים בין שני אנשים אחראיים ולא כיחסים בין הורה לבין ילד. במקרה זה מקובלת ההנחה שלאדם הבוגר ישנה היכולת והזכות להחליט החלטות רציונאליות ואחראיות על חייו. חוסר הסימטריה ביחסים שבין הרופא לבין החולה, שהיה כה חריף במודל הטיפול הפטרנליסטי, מתאזן במודל החוזי, וזאת משום שלרופא יש עדיפות בנושא המקצועי, ואילו לחולה קיימת הזכות לאוטונומיה, הזכות להחליט מה הוא רוצה או מה אינו רוצה שייעשה בו. "במודל החוזי מקור הסמכות הוא ברצונו של החולה, ולכן הסכמתו של החולה היא תנאי לכל טיפול בו" (שם, עמ' 87).

אחת מן המטרות של הפסיכותראפיה היא שיפור האוטונומיה והעצמאות של המטופל. בדרך-כלל המועמדים לפסיכותראפיה הם אנשים מאורגנים יחסית, מְתַפְקְדִים, נושאים באחריות בתחומי חיים אחרים. לכן כאשר מציעים לאדם טיפול פסיכותראפי, יש למסור לו מידע ולקבל הסכמה מדעת לטיפול המוצע. זו אינה רק חובה חוקית ואתית. תהליך ההסכמה מדעת מחזק את העבודה הטיפולית ( Jensen, Josephson & Fry 1989), ומביא להעצמה של המטופל ושל הפעילות האקטיבית שלו בטיפול (Beahrs & Gutheil 2001). ביהרס וגוטהייל (2001) טוענים גם שתהליך ההסכמה מדעת מקטין את הסיכון של תלות רגרסיבית של המטופל, שעלולה להביא לטיפול לא אפקטיבי ובמקרים מסוימים - לתוצאות שליליות.

עבודה אקדמית שניתחה את נושא ההסכמה מדעת לפסיכותרפיה לאור חוק זכויות החולה נכתבה ע"י עו"ד ענת לבני (2003).

 

הסכמה מדעת בחוק זכויות החולה

כיוון שהפסיכותראפיה היא סוג של טיפול פסיכולוגי, ו"טיפול פסיכולוגי" מוגדר בחוק כאחד מסוגי הטיפול הרפואי, חלים הסעיפים של חוק זכויות החולה גם על פסיכותראפיה , ובכלל זה - נושא ההסכמה מדעת. כשנחקק החוק הוא חל על רופאים, רופאי שיניים, אחים, אחיות ופסיכולוגים. מאז החיל המחוקק את החוק גם על בעלי מקצועות נוספים מתחום הטיפול הנפשי: עובדים סוציאליים, קרימינולוגים קליניים, מרפאים בעיסוק, מטפלים ביצירה, בהבעה ובאמנות (דינאי 1998). כל בעלי המקצועות האלה חייבים למלא את ההוראות של חוק זכויות החולה.

נושא ההסכמה מדעת לטיפול הרפואי קיבל הדגשה רבה בחוק זכויות החולה התשנ"ו - 1966 , ופרק שלם הוקדש בו לנושא (פרק ד'). יש לציין שבחוק הזה טיפול רפואי כולל גם טיפול פסיכולוגי. וכך קובע סעיף 13 של חוק זכויות החולה:

"(א) לא יינתן טיפול רפואי למטופל, אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות
פרק זה.

(ב) לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל כל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע. לעניין זה 'מידע רפואי' לרבות-

  1. האבחנה (הדיאגנוזה) והסכות (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל.
  2. תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע.
  3. הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות.
  4. סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי.
  5. עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני.

(ג) המטפל ימסור למטופל את המידע הרפואי, בשלב מוקדם ככל האפשר ובאופן שיאפשר למטופל מידה מירבית של הבנת המידע לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות".

בהמשך המאמר נדון תחילה בנושאים הקשורים לתהליך ואחר כך בנושאים הקשורים לתוכן המידע. התהליך ואופן מסירת המידע חשובים לא פחות מתוכן המידע.

 

התהליך של מתן הסכמה מדעת

המונח "הסכמה מדעת" מכיל שתי מילים: "הסכמה" ו"מדעת". המונח "הסכמה" מניח שהמטופל הוא בעל יכולת (competence) לתת הסכמה. המונח "מדעת" מכוון לכך שההסכמה צריכה להיות על בסיס מידע מספיק. ללא קבלת המידע, ייתכן שניתנה הסכמה, אך זו אינה הסכמה מדעת. ייתכנו מצבים של הסכמה של המטופל שבאה על רקע אמון עיוור במטפל או על רקע מידע חלקי, מסולף או מגמתי.

 

מסוגלות לתת הסכמה

ההתנגדויות בין אנשי מקצוע (ברפואה בכלל ובתחום בריאות הנפש בכלל זה) להסכמה מדעת, הן ברובן בעלות אופי פטרנליסטי. בתחום הפסיכיאטריה יש הטוענים שלחולה הפסיכיאטרי אין שיפוט ותובנה למצבו, ולכן אי-אפשר לראות בו אדם היכול וזכאי להחליט החלטות לגבי מצבו. הנושא של עדיפות חוק זכויות החולה על החוק לטיפול בחולי הנפש, עלה בערכאות משפטיות בארץ. לאחרונה קבע בית המשפט העליון (בע"א 7905/02, מצוטט אצל צדיק, 2003) שחוק כללי ומאוחר (חוק זכויות החולה) גובר על חוק מיוחד ומוקדם יותר (חוק הטיפול בחולי הנפש). מכאן שגם לגבי מטופלים פסיכיאטריים, ובוודאי לגבי מטופלים המועמדים לפסיכותראפיה, עומדות ההנחיות של חוק זכויות החולה. רק במקרים קיצוניים ולאחר בדיקה מקצועית, אפשר להגיע להחלטה שהאדם איננו כשיר לתת הסכמה, וגם אז יש לפעול על-פי ההנחיות של חוק זכויות החולה למקרה כזה.

 

מידע "הדרוש לו, באורח סביר"

סעיף 13(ב) מחייב מטפל למסור למטופל מידע "הדרוש לו" וזאת "באורח סביר". השאלה היא - "הדרוש לו" - לפי איזו אמת מידה? אין זה ברור אם קנה-המידה הוא דעת המטפל (המידע שלדעת המטפל נחוץ למטופל לצורך קבלת החלטה) או שאמת המידה היא דעתו של המטופל (מידע הנדרש ע"י המטופל, כולל כזה שהמטפל חושב כי הוא איננו חשוב או איננו רלוואנטי).

הנטייה השיפוטית באנגליה היא לנקוט במבחן "הרופא הסביר" - האם ניתן הסבר שהיה מקובל על רופא סביר כמספיק לצורך קבלת החלטה מדעת. בארה"ב הנטייה היא להעדיף את מבחן "החולה הסביר", או לענייננו - "המטופל הסביר". בפסיקה הישראלית אפשר למצוא החלטות שאימצו את מבחן "הרופא הסביר" והחלטות אחרות שאימצו את מבחן "החולה הסביר".

לדוגמה, האם יש לספר לחולה שהרופא הוא נשא איידס? הסיכון האובייקטיבי להידבקות מרופא נשא איידס הוא קטן ביותר (קוטקיס וטבק, 2002). הרופא הסביר יכול להחליט שהמידע הזה איננו חשוב או איננו רלוואנטי להחלטת המטופל (וזאת מעבר לרצונו לשמור את הסוד ולא להיחשף). אולם אם נחשוב על הסיכונים שאדם רגיל או חולה רגיל היה נוטה לייחס להם (באותן הנסיבות) חשיבות - המצב משתנה לגמרי. נראה שעמדתו של האדם הסביר או של החולה הסביר תהיה: "אני רוצה לדעת אם הרופא המטפל בי הוא נשא איידס, וזה בהחלט ישפיע על החלטתי אם לבוא אליו לטיפול".

 

הזכות לא לדעת

הנושא של הזכות לא לדעת ולא לקבל מידע מעלה עניינים עקרוניים בקשר לתהליך של הסכמה מדעת. הנושא רלוואנטי יותר למטופלים שיש להם מחלות סופניות (כמו סרטן) ופחות לתחום שלנו, אבל גם בתחום הפסיכיאטריה יש אבחנות קשות, עם מחלות כרוניות ופרוגנוזה גרועה. יש פרדוקס אינהרנטי בקבלת הסכמה או אי הסכמה של המטופל לקבל חדשות רעות. כדי שהמטופל יחליט אם הוא רוצה או אינו רוצה לדעת על חדשות רעות, יש לרמוז לו תחילה כי קיימות חדשות כאלה למסירה, ובכך כבר נמסר לו משהו. כשהמטפל מנסה לברר אם המטופל רוצה לדעת, הוא מוסר למטופל שיש מידע רציני, וקשה למסור לו. הזכות לקבל מידע לשם תהליך ההסכמה מדעת נובע מעקרון האוטונומיה. עם זאת, עקרון האוטונומיה תומך גם בזכות לא לדעת. יש חובה על המטפל למסור את המידע, אך אין חובה למטופל לדעת את המידע הזה. למטופל שמורה הזכות להחליט שאיננו רוצה לדעת. גם בחירה אוטונומית היא זכות ולא חובה של המטופלים. אם כופים על המטופל לקבל מידע שהוא איננו חפץ בו או לקבל החלטה שהוא איננו חפץ בקבלתה שוללים בכך את זכותו לקבל החלטה עצמאית. בנושא החשבת הזכות לאוטונומיה ולקבלת מידע יש הבדלים תרבותיים. שיטות משפט רבות מכירות בזכותו של המטופל שלא לקבל מידע (דנמרק, פינלנד, שוודיה, מונקו, שווייץ והולנד).

בהצעת חוק זכויות החולה (הצעות חוק 2132, 1992) נאמר: "... רשאי מטופל, לאחר שקיבל הסבר בדבר זכותו למידע לשם מתן הסכמה מדעת, לוותר על קבלת המידע כולו או מקצתו או לקבלו ולהשאיר את ההחלטה בדבר הטיפול הרפואי המתאים בידי הרופא המטפל". סעיף זה לא הוכנס לחוק שנחקק בסופו של דבר.

 

מינוי בא כוח

חוק זכויות החולה קובע (בסעיף 16) הסדר אשר אין לו תקדים - האפשרות שיש למטופל למנות בא- כוח מטעמו לצורכי מתן הסכמה לטיפולים רפואיים. מדובר במינוי שנעשה ע"י המטופל עצמו, להבדיל ממינויים שנעשים מכוח דין והתערבות שיפוטית. המטופל יכול לומר למטפל: "משפחתי הקרובה (או אדם קרוב אחר) היא בא-הכוח שלי ואני מבקש למסור את המידע להם ולהניח לי". מדובר במינוי בא- כוח למטרה של קבלת הסכמה לטיפול בלבד ולא לשום מטרה אחרת. לאחר שהמטופל מינה בא-כוח, על המטפל למסור לבא-הכוח הזה את ההסבר המפורט בסעיף 13 לחוק, ולקבל ממנו את ההסכמה לטיפול המוצע, כיוון שמסירת המידע, כאמור, היא חובתו של המטפל.

 

דרכי מתן ההסכמה

חוק זכויות החולה קובע (בסעיף 14א') ש"ההסכמה מדעת אפשר שתהיה בכתב, בעל-פה או בדרך של התנהגות". כמו-כן מגדיר חוק זכויות החולה רשימה של טיפולים שלגביהם יש דרישה שמתן ההסכמה יהיה בחתימה על טופס מיוחד, שבו מפורט המידע. טיפול פסיכולוגי ופסיכותראפיה אינם כלולים ברשימה הזאת.

יש לציין גם שהחתימה על טופס איננה פוטרת את המטפל. היו מקרים שבית-משפט קבע כי תהליך ההסכמה מדעת לא היה תקין, וזאת למרות שהמטופל חתם על הטופס. במקרים רבים הטופס מפורט מאוד ומכיל מינוחים מקצועיים שמטופל רגיל איננו יכול להבין אותם. מבחינה פורמאלית יש במצב כזה חתימה על הטופס, אבל סביר שהמטופל לא הבין על מה חתם. יש להתאים את הטופס לרמת ההבנה של מטופל סביר, ויש ללוות את הטופס במתן הסבר בעל-פה. אפשר לתת את הטופס עם ההסברים למטופל, שיקרא את הכתוב בזמנו החופשי, יחזור למטפל ויוכל לשאול אותו שאלות הבהרה. המטפל יכול לתעד בכתב מה הם ההסברים שהוא נתן למטופל בעל-פה, מה שאל המטופל ומה הוא הסביר לו.

יש גם הסכמה בדרך של התנהגות. כאשר מטופל מושיט את ידו לאחות שבאה לתת לו זריקה, הוא מביע בדרך של התנהגות את ההסכמה שלו. כאשר מטופל ממשיך לבוא לפגישות עם המטפל, הוא מביע בכך את ההסכמה שלו להמשך הטיפול.

המידע צריך להינתן בשלב מוקדם ככל האפשר, אחרי שלב של אינטייק והערכה, ולפני תחילת הטיפול. עם זאת, לעתים קרובות, בשל המורכבות של התהליך הטיפולי, חלק מן הנושאים אינם ניתנים לסקירה ממצה בתחילת הטיפול. נדון בכך בהמשך המאמר, כאשר נתייחס לתיאור המהות וההליך של הפסיכותראפיה.

 

נושאים של תוכן המידע שיש למסור למטופל

אבחנה ופרוגנוזה

בין הדרישות למתן מידע במסגרת תהליך ההסכמה מדעת, קובע החוק שיש למסור למטופל את האבחנה. בשל הדרישה הזאת ובשל זכותו של המטופל לקבל את צילום תיקו ולקרוא בו, חל שינוי גדול במידה שהמטפלים מוסרים את האבחנה למטופל. בעבר היו המטפלים נמנעים מלמסור למטופל את האבחנה (הפסיכיאטרית בד"כ), והיו משתמשים בקודים, כאשר כתבו לאיש מקצוע אחר. כיום מטפלים מוסרים הרבה יותר מידע ובכלל זה הגדרה של אבחנה. לא בהכרח זוהי אבחנה לפי DSM. זאת יכולה להיות הגדרה המשתמשת בגישה הטיפולית והאבחנתית של המטפל, וביֶדע של המטופל ורמת ההבנה שלו. גם אמירות כמו "יש לך בעיה של ביטחון עצמי" או "יש בעיה זוגית" , יכולות להיחשב כמסירת אבחנה.

הצורך להגדיר אבחנה ולמסור אותה למטופל כחלק מתהליך ההסכמה מדעת מביא לצורך להקצות זמן לאינטייק, שבמסגרתו המטפל אוסף מידע ומגיע להערכה אבחנתית על-פי גישתו. זוהי גישה שונה מן הגישה האקספלורטיבית שבה מתחיל טיפול ללא מטרות שהוגדרו וללא אבחנה, כשהמחשבה היא שהאבחנה תתגבש בהדרגה במהלך הטיפול.

הערכה של הפרוגנוזה היא אלמנט נוסף שצריך למסור במהלך תהליך ההסכמה מדעת. נושא זה נחלק לשניים:

  1. מהו הסיכוי להחלים או להגיע למצב סביר, ובאיזה טווח זמן.
  2. מהו אורך הטיפול הנחוץ או המומלץ ע"י המטפל.

בנושא הראשון, מה הסיכוי להחלים, יש צורך במידע מחקרי שעל-פיו אפשר לקבוע מהי הפרוגנוזה. בגלל העובדה שמחקרי התוצאה הם מעטים מאוד, מידע מדויק על הפרוגנוזה של כל אבחנה איננו ידוע למטפלים. יש לזכור שהפרוגנוזה איננה נקבעת רק ע"י האבחנה, אלא גם על-פי הנתונים של המטופל והכוחות שלו, המוטיבאציה, היכולת להתמיד, היכולת להיכנס לתהליך טיפולי משמעותי וקיומה של מערכת תמיכה.

אמירת האמת ומסירת המידע (אפילו הן כואבות) מכבדות את עקרון האוטונומיה, בכך שיש בהן ראיית האדם כאחראי לחייו וזכותו לדעת מה מצבו (הגופני, הנפשי). אמירת האמת מכבדת גם את עקרון הנאמנות - המטפל נאמן למטופל. המטופל נותן אמון במטפל, ומניח שהמטפל מוסר לו מידע על מצבו. אם יתברר למטופל שהמטפל הסתיר ממנו מידע חשוב, עלול האמון שלו באותו מטפל (וגם במטפלים אחרים) להיפגע בצורה קשה. מאידך-גיסא - מה אם מסירת המידע (המכבדת את עקרונות האוטונומיה והנאמנות) גורמת נזק? קיימת כאן בעיה שאיננה ספציפית רק לתחום הטיפול הנפשי: מה לעשות כאשר מדובר בהפרעה או בבעיה שהיא חמורה או שהפרוגנוזה שלה היא גרועה. איננו יכולים לתת תקוות שווא למטופל, במיוחד כאשר תקווה כזאת עלולה להתנפץ ולהביא למשבר ולשבירת האמון במטפל. מצד שני - איננו רוצים לייאש את המטופל. יש סכנה שההיגדים בדבר פרוגנוזה גרועה יהיו כנבואה המגשימה את עצמה. לעיתים מטפלים מייעצים לאדם לוותר על שאיפותיו, הנראות להם גבוהות יחסית למצבו העכשווי, אף-על-פי שבתהליך שיקום הדרגתי המטופל היה יכול לממש רבות משאיפותיו. לעיתים חושב צוות מחלקה פסיכיאטרית שהפרוגנוזה של מאושפז היא גרועה, והוא מוגדר כ"לקוי", אבל האדם משתקם במהלך איטי של שנים אחדות, ומזים את כל הנבואות השחורות.

על המטפלים מוטלת חובת זהירות בכל נושא ובכל התערבות. במקרה של הערכת פרוגנוזה גרועה, נדרשת חובת זהירות רבה עוד יותר. כאמור, משתנים אישיותיים ומשתני מערכת התמיכה משנים מאוד את הפרוגנוזה.

בעידן האינטרנט יכולים המטופלים להיכנס למנועי חיפוש, להקליד את שם האבחנה שקיבלו מן המטפל, ולקבל תיאור מפורט של ההפרעה ושל הפרוגנוזה, ולכן במקרים רבים השאלה איננה אם לספר, אלא איך ומתי לספר. עלינו לספר את המידע ולמסור אותו על-מנת שהוא יגיע מאיתנו, אנשי המקצוע, בצורה הנראית לנו מתאימה למצבו של המטופל וליכולת ההבנה שלו, כך שלא תביא אותו לייאוש ולהרמת ידיים.

כאשר הפרוגנוזה העתידה להימסר למטופל היא גרועה, יש חשש של מטפלים למסור אותה, פן חלק מן התסכול והתוקפנות של המטופל ו/או של משפחתו יופנה כלפיהם.

בנושא השני של הפרוגנוזה - מהו אורך הטיפול המוצע - אנו נתקלים בבעיה: בתחום הטיפול הנפשי אין הרבה מחקרי תוצאה. בדרך כלל מטפלים אינם מוכנים להתחייב להצלחה או לריפוי. הנושא של אורך הטיפול הוא חשוב (ונוגע גם לסעיף שנדון בו בהמשך - תיאור הטיפול המוצע). מחקרים מלמדים שמטופלים רבים באים לטיפול ומאמינים שיזדקקו למספר מועט של פגישות. ההבנה של המטופל שמצבו דורש טיפול יותר ממושך היא חלק מהבנת הפרוגנוזה על-ידיו.

 

תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע

המטפל צריך למסור למטופל מהו הטיפול המוצע, מהי הגישה התיאורטית שלו, ומדוע הוא חושב שסוג כזה של טיפול מתאים לבעיה המוצגת ע"י הפונה. הוא אמור למסור למטופל מה הם גבולות הסודיות, ולהבהיר שישנם מצבים ונסיבות שבהם איש המקצוע חייב לפעול בניגוד לחובת הסודיות ולמסור מידע גם ללא הסכמת המטופל (לעיתים ביוזמת המטפל בשל חובת דיווח, ולעיתים בתגובה לפנייה אליו). למטופל יש זכות לקבל מידע על המטפל, האם הוא מתמחה או מומחה, ומהי מידת נסיונו בסוג הטיפול המוצע.

תיאור המהות - קשה להסביר למטופל מה בדיוק קורה בפסיכותראפיה, ואיך היא פועלת. גם בין מטפלים שונים יש חילוקי דעות מהו התהליך הטיפולי ומה הם האלמנטים המובילים לשינוי. מובן שכל מטפל מגדיר את הבעיה, את המטרות ואת ההליך הטיפולי במונחים התיאורטיים שהוא מאמין ומחזיק בהם. מטפלים רבים משתמשים במטאפורות כדי לסייע למטופל להבין את מהות הטיפול. בין המטאפורות המקובלות: מטאפורת המסע המשותף או הנסיעה המשותפת שבה המטופל הוא היושב ליד ההגה, מטאפורת המשלחת הארכיאולוגית הבאה לחפור במקומות מסוימים ולחשוף את העבר המכוסה, מטאפורת הפצע המוגלתי שחייבים לטפל בו ולפתוח אותו, כדי לחטא אותו, כך שיש שלבים כואבים, מטאפורת סיר הלחץ שבה הסימפטומים הם כמו השריקה שכתוצאה מהלחץ שבתוך הסיר - ועוד.

תיאור ההליך - כדי לנסח באופן מפורש את כל הכללים, אף ללא הסבר, תידרש הרצאה ארוכה, מייגעת וחסרת תועלת. לרוב הפונים אין עניין בהרצאה שכזאת. רוב הכותבים על נושא החוזה הטיפולי או על על נושא ההסכמה מדעת סבורים כי מניית כל כללי המסגרת או אפילו רובם איננה רצויה. פרויד (1913), אטשגוז'ן (1991) ולאנגס ממליצים לקצר ככל האפשר בהנחיית המטופל ובהסברים הקודמים לתחילת הטיפול גופו. ראוי שהמטפל יזכיר שהכללים המפורשים הם עיקר כללי המסגרת, וכי כללים נוספים יוזכרו ויוסברו אם וכאשר יתעורר הצורך בכך. מטפלים אחרים, ובהם גרינסון וקרנברג, המדגישים יותר את חשיבות הברית הטיפולית, נוטים למסור הסברים רבים יותר, שמטרתם התייחסות למטופל, כמי שאמור להיות שותף פעיל להבנה של צורת העבודה.

מבחינה מסוימת יש שני כאן עקרונות המנוגדים זה לזה: מצד אחד - קיימת השאיפה להציג את הכללים באופן קצר ופשוט, כדי לא לייגע את הפונה וכדי לא להעמיס עליו פרטים שממילא הוא עלול להתקשות בהבנתם בשלב הרגיש של תחילת הטיפול; מצד שני - קיימת השאיפה להפוך את החוזה למובן יותר, ולתת לפונה לשקול אם סעיפיו נראים לו ואם הוא מסכים לקבל על עצמו את מסגרת התהליך הטיפולי.

אפשר לראות את תהליך ההסכמה מדעת כתהליך מתמשך, שבו בשלב הראשון יש יצירת קשר, בניית אמון, הכלה והקשבה, ובהמשך נמסרים הפירוט של הכללים ושל החוזה הטיפולי.

תיאור המטרה והתועלת הצפויה של הטיפול המוצע - יש להגדיר מטרות שיהיו מוסכמות על המטפל ועל המטופל. מובן שיש לקשור בין המטרות שהוגדרו לבין הטיפול המוצע, האמור להביא את המטופל למטרות שהוגדרו. מובן שבמהלך הטיפול אפשר לשנות את המטרות או להחליט על הצבת מטרות חדשות, אם המטרות המקוריות הושגו או אם נעשו לא רלבאנטיות.

תיאור הסיכויים של הטיפול המוצע - למטפלים בתחום בריאות הנפש אין מידע מחקרי ומספרי על הסיכויים של הטיפול המוצע, וזאת בשל חסרונם של מחקרים אמפיריים ברוב סוגי הטיפול הנפשי. יש מעט יותר מחקרים מבוקרים לגבי סוגי הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי, כיוון שבטיפולים האלה קיים פרוטוקול טיפולי מוגדר וקצר יותר. יש מעט מחקרים על טיפול דינאמי קצר-מועד, אך יש עוד פחות מחקרים המשווים בין סוגי טיפול אחדים.

 

הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות

כמו כל טיפול אפקטיבי אחר, הפסיכותראפיה יכולה במקרים מסוימים להביא גם לתוצאות שליליות - במטופל או בסובבים אותו. בתחום הרפואה, בית משפט בישראל קבע שרופא חייב ליידע מטופל גם על נזק בניתוח שקורה בסיכוי של 1:1500. (הלשכה המשפטית של הר"י 1999). סטרופ וחבריו (1977) מציגים מחקר אמפירי על תוצאות של פסיכותראפיה, ומראים שיש מקרים שבהם התוצאות הן שליליות. מייס ופרנקס

(1985) ערכו ספר ובו פרקים של מחברים שונים על תוצאות שליליות לפי סוג טיפול או הפרעה. קראון (1983) ואטשגוז'ן (1991) מדברים על קונטרה-אינדיקאציות לפסיכותראפיה. סאנדלר, דייר והולדר (1973) מדברים על תגובה טיפולית שלילית (negative therapeutic reaction). אך טבעי הוא שהמטפלים מאמינים בפסיכותראפיה, אך עליהם להכיר את המצבים ואת האבחנות שלגביהם הוגדרו קונטרה-אינדיקאציות לפסיכותראפיה, ועליהם להימנע מלקחת לטיפול פונים שלגביהם הוגדרה קונטרה-אינדיקאציה לפסיכותראפיה מהסוג שהם מציעים. הַאִם מטפלים המציעים פסיכותראפיה מוסרים מידע על סיכונים אפשריים, גם אם הם נדירים, כמו הופעת סימפטומים חדשים, הופעת רגרסיה תפקודית, תלות במטפל או התמכרות לטיפול?

ייתכן שמטפלים יימנעו ממסירת מידע על סיכונים בשל החשש שמידע כזה יפחיד את הפונים לפסיכותראפיה וירתיע אותם מלהיכנס לתהליך הטיפולי (Beahrs & Gutheil 2001). הדגשה רבה מדי על החסרונות ועל הסיכונים בפסיכותראפיה עלולה להביא לסוגסטיה שלילית ולרתיעה של מטופלים. מאידך-גיסא - מטפל המספר על הקשיים הצפויים ועל המתח העלול להתגבר במהלך הטיפול, מחזק את המחויבות של המטופלים לטיפול, כאשר המתח אכן גובר ועולה (Jensen, Josephson & Fry 1989). השימוש במטאפורה של פצע מוגלתי שיש לטפל בו, משקף את האפשרות שבמהלך הטיפול תהיה תקופה של עלייה במתח ובכאב, אך תקופה זאת אמורה להיות זמנית, והרווח יהיה לטווח ארוך יותר. פרויד (1913) המליץ להבהיר למטופל בשלב של התחלת הטיפול את הקשיים ואת ההקרבה הנדרשים לצורך הטיפול המוצע, ולמסור מידע על אורכו הצפוי של הטיפול. הבהרות כאלה מצריכות הסבר על התהליך הטיפולי ועל תופעות לוואי העלולות להופיע במהלך התהליך הטיפולי (כולל תקופות של עלייה במתח ורגרסיה). פרויד חשב שמטופל אשר ייבהל ויירתע מהקשיים האלה, איננו מועמד מתאים לפסיכואנליזה מלכתחילה.

תופעות לוואי: נדון כאן בשני נושאים: בתופעת הרגרסיה ובהשפעת הטיפול האינדיבידואלי על היחסים הזוגיים.

רגרסיה: יש מקרים שבמהלך פסיכותראפיה המטופל נכנס למצב של רגרסיה ושל תלות. תיאורטיקנים ומטפלים אחדים טוענים כי רגרסיה כזאת נחוצה לשם טיפול משמעותי בהפרעות קשות. בפסיכותראפיה דינאמית ובפסיכואנליזה יש גורמים אשר מעודדים את יצירת הרגרסיה. יש לתת למועמדים לטיפול מידע על נושא הרגרסיה כתופעת לוואי של גישה טיפולית פסיכודינאמית, כדי שיוכלו להחליט אם הם מסכימים להיכנס למצבים רגרסיביים כאלה (Beahrs & Gutheil 2001).

השפעת טיפול אינדיבידואלי על היחסים הזוגיים: הורביץ (1967) וויטאקר ומילר (1969) וגורמן וקניסקרן (1978) העידו על קשיים של בני משפחה של מטופלים אינדיבידואליים ועל אפשרות של החמרה בחיי הנישואין של אדם שנישואיו מעורערים, והוא מתחיל טיפול אינדיבידואלי. ייתכן שאדם הפונה לטיפול פרטני בשל מצוקה, מוכן לקחת את הסיכון שבעקבות הטיפול יחולו שינויים בחייו, כולל בחיי הנישואין שלו. אם האפשרות והסיכון ידועים לו, הפונה לטיפול יכול להחליט החלטה מדעת אם להמשיך בטיפול הפרטני. ייתכן שיעדיף לפנות לטיפול זוגי. בכל מקרה - אם המידע איננו נמסר לו, הסכמתו אינה מדעת.

 

סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי

חלק מן המידע האמור להינתן לפונה לטיפול הוא מידע על טיפולים חלופיים. האם מטפלים אשר מציעים פסיכותראפיה פרטנית מעלים אפשרות של טיפול זוגי, טיפול התנהגותי-קוגניטיבי (במקרים של הפרעות חרדה), טיפול תרופתי (לאור המחקרים על יעילותו במקרים רבים שנחשבו כשייכים לתחום הפסיכותראפיה)? נראה שאיננו צריכים לחשוש מלהזכיר את הטיפול התרופתי כטיפול אלטרנטיבי, כיוון שמטופלים רבים מעדיפים את הטיפול השיחתי על טיפול תרופתי. החובה ליידע על טיפולים תרופתיים כטיפול חלופי בהפרעות נפשיות עלתה בתביעה של מטופל בשם ד"ר אושרוף (שהוא גם רופא במקצועו) נגד בית החולים הפסיכו-אנליטי הידוע צ'סנט לודג'.

(Klerman 1990 Stone 1990,). ד"ר אושרוף אושפז בצ'סנט לודג' עקב דיכאון, וקיבל טיפול של פסיכותראפיה אינטנסיבית, ללא טיפול תרופתי. לאחר שבעה חודשי אשפוז ללא הטבה הוא הועבר למחלקה פסיכיאטרית בבי"ח אחר, אובחן כסובל מדיכאון פסיכוטי, החל לקבל טיפול תרופתי ומצבו השתפר תוך 3 שבועות. ד"ר אושרוף הגיש תביעה נגד צ'סנט לודג', בטענה שכתוצאה מרשלנותם לא ניתן לו טיפול תרופתי, וטיפול תרופתי שכזה היה מחזיר אותו במהירות לתפקוד, מקטין את אובדן ההכנסה (בתקופה שלא עבד בפרקטיקה שלו), מונע ממנו אובדן של מוניטין בקהילה הרפואית והפסד המשמורת על שניים מילדיו. התביעה הסתיימה בפשרה שבמסגרתה קיבל ד"ר אושרוף פיצויים מצ'סנט לודג'. אפשר ללמוד מהמקרה הזה על החשיבות של יידוע המטופל לגבי קיומו של טיפול תרופתי לבעיה שלו.

המטפל הפרטני צריך לעיתים ליידע את המטופל שלו על גישה חלופית זוגית או משפחתית. על-פי גורמן וקניסקרן (1978), טיפול פרטני בבעיות זוגיות מביא לשיפור אצל פחות מחצי מהמטופלים, בעוד שטיפול זוגי מביא לשיפור אצל שני שלישים של המטופלים. יתר על כן, מספר המטופלים שיחסיהם הזוגיים הידרדרו כאשר בעיות הזוגיות שלהם טופלו בטיפול אינדיבידואלי היה כפול מן המטופלים שהטיפול בבעיות הזוגיות שלהם כלל את שני בני הזוג.

כאשר המטפל מצביע על גישות טיפוליות חלופיות, צריך הדבר להיעשות בצורה אחראית ושקולה. התייחסות נלהבת מדי לשיטות חלופיות (כמו גם הדגשה רבה על הסיכונים העלולים להופיע בטיפול המוצע) עלולה להתפרש על ידי המטופל כמסר שהמטפל איננו מעוניין לטפל בו.

כאשר המטפל מתרשם שהבעיה המוצגת בפניו איננה בתחום התמחותו או שיש שיטות יעילות יותר לטיפול במצב, עליו להציע למטופליו, מתוך אחריות והגינות, לפנות למומחה בתחום המתאים להם יותר. לשם כך עליו להיות מעודכן בגישות טיפוליות אחרות ובמחקרים על האפקטיביות היחסית שלהן.

 

סיכום - ביצוע תהליך ההסכמה מדעת

תהליך ההסכמה מדעת הוא תהליך מורכב, הכולל אלמנטים רבים הן בנושא של תוכן המידע הנמסר למטופל והן בנושא התהליך. מטפלים בפסיכותראפיה עוסקים בכך רבות, גם אם אינם מגדירים זאת בצורה פורמאלית כתהליך של הסכמה מדעת.

על-מנת לבדוק את פעילותם של המטפלים, רואיינו פסיכותרפיסטים אוסטרים לגבי תהליך ההסכמה מדעת לפונים לפסיכותראפיה (Dsubanko-Obermayr & Baumann 1998). נמצא שרק 28% מהמטפלים השתמשו בחומר כתוב, שאיננו טופס לחתימה על הסכמה מדעת. נמצא ש - 100% מהמטפלים דנו בנושאים אדמיניסטרטיביים וכספיים, 91% דנו במטרות הטיפול, 78% דנו באורך הטיפול, 73% דנו בסודיות, 72% דנו בשיטות הטיפול, 68% דנו בסיכונים, 62% דנו באבחנה, 42% דנו באפקטיביות של הטיפול - ורק 27% דנו באלטרנטיבות לטיפול המוצע.

נראה, אם כן, מהמחקר הזה כי יש נושאים שבהם דנים רוב המטפלים, ויש נושאים אחרים שלגביהם יש פחות דיון בתהליך של ההסכמה מדעת. נראה שיש אלמנטים שאינם נמסרים למטופל בשל חוסר מודעות של המטפלים (האלטרנטיבות לטיפול המוצע), בשל חוסר מידע או בשל קשיים בהגדרת הנושא (תיאור ההליך של הפסיכותראפיה).

ביהרס וגוטהייל (2001) מזהירים מפני הקפדה רבה מדי על מילוי כל הסעיפים שבתהליך. הם טוענים שנטייה רבה מדי ללגאליזם עלולה להביא לגישה מתגוננת שבמסגרתה המטפלים ידאגו לכסות כל פרט ברשימת המידע הנדרש, כדי לכסות את עצמם כנגד תביעה עתידית, וזאת על חשבון יצירת קשר ובניית אמון.

אפשר לחשוב על ניסוח של "אמנת שירות" שתיכתב בשפה פשוטה וברורה, וייכללו בה נושאים עקרוניים וחשובים שעל המטופל לדעת. אין מדובר כאן בטופס הסכמה מדעת לפסיכותראפיה, שעליו יחתום המטופל, אלא על ריכוז של מידע חשוב, שיינתן במהלך תהליך ההסכמה מדעת ושיישאר בידי המטופל, כדי שיוכל לעיין בו ולחשוב עליו.

נראה שבתהליך של ההסכמה מדעת ובתוכן המידע מתקיימים אלמנטים רבים. המאמר הנוכחי דן בסוגיות השונות הללו על-מנת להמשיך את השיפור שחל בתהליך ההסכמה מדעת בפסיכותראפיה.

 

מקורות

1. דינאי ד., הכרה בבעלי מקצוע כמטפלים בשירותי הבריאות לפי חוק זכויות החולה. "רפואה ומשפט", גליון 18, אפריל 1998, עמ' 3-4.

2. הד דוד, אתיקה ורפואה, ספריית "האוניברסיטה המשודרת", ההוצאה לאור של משרד הביטחון, 1989.

3. הלשכה המשפטית של הר"י, רופא חייב ליידע מטופל גם על הנזק של 1:1500. "מכתב לחבר", כרך 61, חוברת 5, יוני 1999, 10.

4. הצעת חוק זכויות החולה התשנ"ב-1992. הצעות חוק 2132, מרץ 1992.

5. חוק זכויות החולה התשנ"ו-1996. ס"ח 1591, התשנ"ו, עמ' 327.

6. צדיק י.צ., הסכמה מדעת של מטופלים פסיכיאטריים. "רפואה ומשפט", גליון מס' 29, נובמבר 2003, 182-183.

7. קוטקיס ד, וטבק נ., כאשר הרופא נשא HIV. "רפואה ומשפט", גליון מס' 27, נובמבר 2002, 184-193.

8. Beahrs J.O. & Gutheil T.G., Informed consent in psychotherapy. Am. J. Psychiatry, 2001,158(1),4-10.
 
9. Crown S., Contraindications and dangers of psychotherapy. British J.of Psychiatry, 1983, 143,436-441.
 
10. Dsubanko-Obermayr K. & Baumann U., Informed consent in psychotherapy: Demands and reality. Psychotherapy Research, 1998,8(3),231-247.
 
11. Etchegoyen R.H. - The Fundamentals of Psychoanalytic Technique. Karnac Books, 1991.
 
12. Freud S., On beginning of treatment (Further recommendations on the technique of psycho-analysis I). Standard Edition 7, pp123-144.
 
13. Gurman A.S. & Kniskern D.P., Research on marital and family therapy: Progress, perspective and prospect. In: S.L. Garfield & A.E. Bergin (eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change: An empirical analysis (2nd ed.), New York, Wiley
 
14. Hurvitz N., Marital problems following psychotherapy with one spouse. J. of Consulting Psychology, 1967,31(1),38-47.
 
15. Jensen P.S., Josephson A.M. & Fry J., Informed consent as a framework for treatment: Ethical and therapeutic considerations. Am. J. Psychotherapy,1989,43(3),378-386.
 
16. Klerman G., The psychiatric patient s right to effective treatment: Implications of Osheroff v. Chestnut Lodge. Am. J. Psychiatry, 1990, 147 (4), 419-427.
 
17. Mays D.T. & Franks C.M. (eds.), Negative Outcome in psychotherapy and what to do about it. New York, Springer Pub. Co., 1985
 
18. Stone A., Law, science and psychiatric malpractice: A response to Klerman s indictment of psychoanalytic psychiatry. Am. J. Psychiatry, 1990, 147(4), 419-427.
 
19. Strupp H.H., Hadley S.W. & Gomez-Schwartz B., Psychotherapy for better or worse (The problem of negative effects). New York, Jason Aronson 1978.
 
20. Whitaker C.A. & Miller M.H., A re-evaluation of psychiatric help when divorce impends. Am. J. Psychiatry,1969,126,57-64.

 

 

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

צדיק, י. (2004). הסכמה מדעת בפסיכותרפיה. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 24/10/2017, מאתר פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=223

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

דבדב30/1/2007

פסיכותרפיה כפויה. יורם שלום,
השאלות המאקרואתיות קלות יותר לתשובה.
המיקרו קשה: בכל התערבות מילולית ולא מילולית אנחנו יכולים לטפל יותר או פחות ממה שמבקש המטופל.
כל משפט שלנו , הבעה, ואפילו אופן הקשבה עלול להיות יותר ממה שביקש המטופל. באותו רגע אנו כופים עליו אתעצמנו. את הטיפול שלנו.
כמה הפציאנט מבקש? עד לאן ללכת?
ברגע שהשאלה קיימת. הסיכוי לתשובה סבירה עולה.
לרבים מדי אין שאלה.
קל וחומר מחוץ לשדה הטיפולי. שימוש בפרשנות ביחסים לא טיפוליים. שיקופים פרועים. רווחים אצל חלק לא מבוטל מ"בעלי המקצוע" כחלק ממלחמת ההישרדות התעסוקתית. ולפעמים כחלק מרשעות עקרונית.
הסכמה לכלל הטיפול היא נושא סבוך שאתה מטפל בו יפה אך הקושי לא שם.
בברכה.
 

סיימוןסיימון21/10/2004

תגובה למצבך. אני נכה צה'ל מזה 3 עשורים הופניתי לטיפול לפני כשבע שנים למטפלת אני ואשתי בשנים הראשונות לא חשתי כלל בנוח  בטיפול
החלטתי לעזוב  את  המטפלת בשל חילוקי דיעות על מהות הטיפול לאשתי.
המטפלת  הפרידה בננו  וטפלה בכל אחד לחוד . היום היא יצרה מצב  שאני ממש  תלוי בה וזה אני שנלחם ללכת לטיפול  ולראות אותה  אני חושב שניצול מידע מצד המטפל  גורם  למטופל להיות תלוי במטפל.
בכל אופן אזרתי אומץ ואמרתי לה שאן עוד טעם בטיפול כי זה נמשך 7 שנים. התגובה הייתה  נזעמת אבל לבסוף התנצלה  ועברה
לסוג אחר של טיפול שאני היום די נהנה  ממנו.  אבל אשתי ממש  לא מרגישה טוב מזה.

צביאל רופאצביאל רופא29/9/2004

תגובה למצגת של ד"ר יורם יובל בהקשר לחוזה הטיפולי. ליורם צדיק שלום,
אני מנצל פלטפורמה זו לפנייה אל ד'ר יובל באין אפשרות אחרת, עמך הסליחה.
 
לד'ר יורם יובל, שלום רב,
 
ראשית, אני מבקש להודות לך עבור המצגת היפה והמאלפת, והחשוב מכל: המגרשת חושך ובורות ומוסיפה אור וידע.
 
מחד - הופתעתי לטובה להיווכח כי החוזה הטיפולי תופס מקום כה נכבד בפרק הראשון 'הטיפול באורנה ובאחרים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית'. אתה כותב: 'עדכון החוזה ומשא-ומתן עליו הם חלק מהטיפול, אולי חלקו החשוב ביותר' (ההדגשה שלי). לפני כן אתה כותב על החוזה הטיפולי שהוא 'הסכם מפורש ומחייב בין מטפל למטופל'. עולות כאן שתי שאלות מרכזיות בעיניי:
1. כיצד החוזה הטיפולי – יהא מוצלח והוגן ככל שיהא – משמש כפונקציה טיפולית קרדינאלית?  אני סברתי שהחוזה יכול להוות גורם מסייע ברקע של המעשה הטיפולי, ולא ממש לטפל בהפרעה גופא.
2. כיצד הסכם שנערך בע'פ יכול להיות מחייב באמת?
  אשמח אם תיאות להאיר את עיניי בנדון.
 
תמיהה נוספת היא ביחס לקריטריון התשיעי של הפרעת האישיות הגבולית (בדבר הנטייה למחשבות פרנואידיות). ידוע לי כי בשני העשורים האחרונים תמיד נספרו רק 8 קריטריונים להפרעה; התשיעי לא הוזכר כלל בספרות המקצועית. האם נכון הדבר? ואם אכן כך, כיצד אירע שלאחר עשרות שנים התגלתה 'לפתע' תופעה בולטת שכזו הקשורה לתצפית פשוטה יחסית?
 
וברשותך, אני מבקש לגלות את לבי:
הטיפול שרבים מחבריי ואני עברנו על בשרנו כלל התערבויות קונפליקטואליות מאוד מצד מטפלינו שאכן ביצעו את עבודתם במסירות ראויה לציון. כה במסירות עד כי תכופות גילו כלפינו פטרנליזם והפרו את זכויותינו הבסיסיות וגם את החוק (ראה מאמרו החשוב של יורם צדיק 'הסכמה מדעת בפסיכותרפיה'). לאור הקריטריון התשיעי נוצר מצב עניינים שבו כל תלונה על טיפול אגרסיבי ו/או שאינו חוקי – תתפרש לאורו של הקריטריון התשיעי ותשמיט את הקרקע מתחת לטיעונים מוצדקים. תאר לעצמך עד כמה מצב עניינים כזה עלול לבודד, לייאש ולתסכל את המטופל ואף להחריף מאוד את מצבו הנפשי.
כאשר הקריטריון התשיעי שולט בכיפה, מלאכתם של אנשי המקצוע תהיה קלה ונוחה יותר... ואולם ברבות הימים, כשירבו עדויות קשות של מטופלים מן השטח (כדוגמת הכתבה החשובה שהתפרסמה בעיתון 'הארץ' ב-24/4/03 - 'הטיפול בטיפול'), האמון שרוחש הציבור כלפי המקצוע יופר, ואנשים יתחילו להדיר את רגליהם מחדרו של המטפל.
 
בכבוד רב
צביאל רופא - מל'מ

צביאל רופאצביאל רופא26/9/2004

תגובה ליורם צדיק. ליורם, שלום רב,
 

שאלת הסיום שאתה מביא מפי הפסיכיאטר שייט מוצאת את פתרונה בחוק זכויות החולה בסעיף 13 ד'. שם נפתחת בפירוש אופציה להבאת עניינו של המטופל בפני ועדת אתיקה, כאשר המטפל סבור שמידע מלא אודות מצבו הרפואי והטיפול המיועד עלול לסכן את בריאותו הגופנית ו/או הנפשית של המטופל. העובדה כי סעיף זה, למיטב ידיעתי, כמעט אינו מנוצל דה-פקטו ע'י ציבור המטפלים אינה גורעת כהוא זה מהאפשרות דה-יורה שהוא מעניק למימוש כל ספק מקצועי ביחס לכוחותיו וליכולותיו של המטופל. עם זאת, חשוב מאוד בעיניי שהמטופל יובא לוועדת האתיקה ביודעו היטב כי זו עשויה/עלולה לשלול זכויותיו לקבלת מידע כלשהו ביחס לטיפול העתידי.
 

במאמרך הנוכחי והמצוין אתה עצמך כתבת תחת הסעיף הזכות לא לדעת: 'בהצעת חוק זכויות החולה (הצעות חוק 2132, 1992) נאמר: '... רשאי מטופל, לאחר שקיבל הסבר בדבר זכותו למידע לשם מתן הסכמה מדעת, לוותר על קבלת המידע כולו או מקצתו או לקבלו ולהשאיר את ההחלטה בדבר הטיפול הרפואי המתאים בידי הרופא המטפל'. סעיף זה לא הוכנס לחוק שנחקק בסופו של דבר '.
לדעתי, יש צורך לכלול את הסעיף הנ'ל בחוק.
 

מה היה קורה לדעתך אם היו מותירים את שאלת מסירת המידע לגבי כל מטופל לשיקול דעתו הבלעדי של המטפל? איך ניתן היה למנוע פטרנליזם? איך אפשר היה להיות סמוכים ובטוחים כי שיקולי המטפל יהיו תמיד נקיים משיקולים זרים? איך ניתן היה להגן  על זכויות האדם המטופל לקבל מידע ולהחליט? כיצד המטופלים היו מגיעים לטיפול בלב שקט?
 

לא פלא בעיניי שנאלצת להרחיק לכת בזמן (1978), לפסיכיאטר אחד לא מוכר במיוחד בשם שייט(Chayet) , על מנת להביא דוגמה אחת קיצונית ואזוטרית שאינה מייצגת לדעתי את מצב העניינים הרווח.
לצערי הרב אני יכול להמציא מיד דוגמאות לא מעטות מהשנים האחרונות שמהן ניתן להסיק בקלות כי דווקא אי מסירת המידע הראשוני המכין רגשית גרמה להגברה רבתי של תופעות נפשיות קשות (כדוגמת אלה שחוותה המגיבה למאמרך, שהודעתה נקראת 'הערות מכיסא המטופל'). למשל, ה- Acting-Out - תופעה שכידוע הובילה לאסונות (זכורה במיוחד הפרשה המזעזעת של איתן מור בקריית יובל ירושלים בשלהי שנות ה-90' שהגיעה ל'עובדה' - תוכניתה של אילנה דיין) ואחסוך ממך ומהקוראים עוד דוגמאות רבות ומצמררות הזמינות באמתחתי.
 

ואתה כותב גם (ההדגשה שלי): '...נכון גם לדעתו שיש פציינטים רבים שאינם מסוגלים לעמוד מול מידע על כל הסיכונים כשהם במצב מסכן-חיים או אפילו כשהם זקוקים לטיפול מסובך ורציני (serious procedure).' 
אז מה הוא בעצם מציע? שאדם ייכנס לטיפול פסיכודינאמי, העשוי להימשך שנים רבות, בלי לדעת מה עומד בפניו? שייאלץ לחיות בחוסר ודאות ולהתבסס על רסיסי מידע ועל ניחושים? האם גם לבני משפחתו או לעצמו היה ממליץ על  כך?! הרי כבר לפני שלושת אלפים שנה, כשמעמד האישה היה לא רחוק מזה של העבד, ביקשו אחיה של רבקה לקבל את הסכמתה לנישואין עם יצחק: 'נלך אל הנערה ונשאלה את פיה' (בראשית כ'ד, פסוק נ'ז). קל וחומר במקרה שלנו, כשמדובר באנשים בוגרים ועצמאיים במילניום השלישי...
 

כמה חבל שחוק זה הנו עקר ובלתי ניתן לאכיפה בניסוחו הקיים (ועל כך ארחיב במאמר עתידי), וזאת הבעיה המרכזית שיש לדון בה, במקום להסיט את הדיון לשאלה חשובה, אך משנית, בנושא 'כוחות המטופל ויכולותיו'.
אילו לחוק היו 'שיניים', היה בכוחו לתקן את הפערים העצומים הקיימים בין המצב המתחייב מבחינת הצדק וההגינות לבין האתיקה המקצועית שבעיניי היא פחות 'אתיקה' ויותר 'מקצועית', ובעיקר – לתקן את המצב הבעייתי מאוד השורר בקליניקות.
 
חג שמח
צביאל רופא - מל'מ

יורם צדיקיורם צדיק24/9/2004

על מסירת כל הסיכונים. שלום לכולם,
בספר משנת 1978 שנקרא  Controversy in Psychiatry     מאת העורכים    Brady J.P.  &  Brodie H.K.H.  
יש פרק על הסכמה מדעת (מס' 24).
יש שם התייחסויות של שני פסיכיאטרים אלן דייר  (Dyer) ונט שייט  (Chayet) והערות מסכמות של ברודי (Brodie).
בפרק של שייט, הוא מתייחס, בין היתר, לנושא של מסירת הסיכונים לפצינט ומספר על מקרה עם תוצאה יוצאת דופן שקרה במדינת קונטיקוט בארה'ב:


חולה לב הלך לפגישה עם הרופא המנתח שהיה אמור לנתח אותו בניתוח מעקפים.
מנתח הלב שקרא על קשיים שהיו לרופא אחר, שלא מסר מידע מלא למנותח לשם קבלת הסכמה מדעת, החליט שהוא יערוך את התהליך בצורה מלאה, כך שלא יהיה שום ספק שהוא העביר למועמד-לניתוח את כל הסיכונים שבניתוח המעקפים המתוכנן.
הוא פרט בפני החולה את כל הקשיים והסכנות שבניתוח.
כששמע החולה את דברי הרופא, הוא נעשה חיוור יותר ויותר ולבסוף החליט שלא יעבור את הניתוח,  עזב את חדרו של הרופא ומת זמן קצר אחר-כך.
הוגשה תביעה נגד המנתח בטענה שגרם למותו של החולה בדרך שבה ניסה לקבל הסכמה מדעת ממנו.
בעת הדפסת הספר המשפט עדיין התנהל (אין לי מידע איך נגמר המשפט).
לאחר תיאור המקרה הזה מעיר שייט שהרבה שופטים, עורכי דין ופעילי זכויות הצרכן חושבים שיש למסור את כל הסיכונים לחולה, ושהסכמה מדעת היא מונח שפרושו הוא  better patient education.  לדעת שייט, בעוד שעמדה זו היא בדרך כלל נכונה, נכון גם לדעתו שיש פציינטים רבים שאינם מסוגלים לעמוד מול מידע על כל הסיכונים כשהם במצב מסכן-חיים או אפילו כשהם זקוקים לטיפול מסובך ורציני (serious procedure). 
השאלה שהוא מעלה היא האם הכוחות והיכולת של הפציינט הם רלבנטיים או לא.
יורם צדיק

צביאל רופאצביאל רופא23/9/2004

הכלבים נובחים והשיירה עוברת?. ליורם צדיק שנה טובה,
אתה כותב לי: 'קולך נשמע והוא קול חזק וברור'.
מצטער, אולי אני 'פוסט-טראומטי', אך לי זה לא מספיק שקולי נשמע אחרי כ'כ הרבה פעמים בהן קולי היה כקול 'הכלבים נובחים והשיירה עוברת'. המטרה שלי אינה להישמע פר סֵה...
עם זאת אני חייב לציין, שמצאתי עצמי 'יורה חיצים ממורטים על צריחים המשוחים היטב בשמן'. כל הכבוד על הטקטיקה (המודעת או הלא-מודעת).
איני יודע אם ידוע לך שכבר מספר שנים אני מנחה 4 קבוצות לעזרה עצמית. באופן טבעי וברור, בקל'ע הפתוחות הללו בהן עוברים כ-100 אנשים בחודש, רשאים להשתתף רק אנשים שנפגעו נפשית. אך מעולם זה לא הפריע לנו - נפגעי הנפש - לארח (כמובן רק בהסכמה פה אחד שתמיד ניתנה ברוחב לב),  בני משפחה ואנשי מקצוע. ואם אנחנו נפגעי הנפש יכולים... אז קל וחומר...
ומשהו אישי שאני מבקש להבהיר: אין ספק שהאגו הפרטי שלי ממש יעלוץ אם אנשי מקצוע יזמינו אותי להביע את רעיונותיי בפניהם (לצערי, איני יכול להימנע מכך), אך אם יזמינו אדם אחר שנפגע נפשית ויכול לייצג כראוי, אני אישית אולי מעט אפגע, אך ליבי בכל זאת יתרונן בקרבו עד מאוד. כי אני כאותו זקן מימי קדם הנוטע עצי תמר כדי שנכדיו יהנו מפירותיהם...   
כמותך - אני שמח שיש פינה לשיח בנושא ההסכמה מדעת, וגם אני מקווה שיצטרפו משתתפים נוספים.
בברכת חתימה טובה
צביאל רופא - מתמודדים למען מתמודדים

יורם צדיקיורם צדיק22/9/2004

קולך נשמע, צביאל, והוא חזק וברור. לצביאל שלום ושנה טובה,
קולך נשמע והוא קול חזק וברור.
כתבת ופירסמת ספרים ומאמרים (אגב, המאמר שפירסמת לאחרונה באתר זכה ליותר צפיות מהמאמר שלי, עם השם היותר 'יבש'), והוזמנת להרצות בהרבה מקומות. אתה חלק מהרב-שיח בנושא הטיפול הנפשי, ודעותיך נשמעות.
החברים בפורום לאתיקה מקצועית אינם מסתגרים שם, וכל מי שנכנס לאתר נחשף לדעותיך, אם בתגובות למאמר שלי כאן (כשכותרות התגובות מופיעות בדף הפותח במשבצת בצד שמאל באמצע) , אם בפורום 'דברים שרציתי לומר', אם במאמר שפירסמת באתר.
אתה כותב: 'צר לי על כך שאנשי המקצוע מביניכם אשר עוסקים בתחום האתיקה אינם מאפשרים דריסת רגל כלשהי לאנשים כמוני. עם כל הכבוד לפורום זה, הדיון פה בינינו בתוך ים המלל, הרחק ממוקדי ההשפעה שבהם נחתכים הדברים, אינו המקום הנכון ו/או המקום העקרוני'. אתה מתרעם שלא ניתנה לך האפשרות לכתוב בפורום לאתיקה מקצועית. 
לדעתי חשוב שיהיה פורום סגור לאנשי מקצוע, בנושא האתיקה המקצועית, וקיומו איננו שולל קיומן של מסגרות נוספות ושונות. 
בינתיים נהפכה הפינה הזו לפינת שיח בנושא ההסכמה מדעת, ואני מקווה שיצטרפו אלינו משתתפים נוספים.
יורם צדיק

צביאל רופאצביאל רופא20/9/2004

ליורם צדיק ולכל העוסקים באתיקה מקצועית בתחום ברה"נ.

ראשית, אף אני התרשמתי שרבים הם המקרים בהם אנשי המקצוע מתייחסים כדבריך "בכבוד ומתוך כיבוד האוטונומיה של המטופלים". אך קביעה זו, למרות נכונותה ותקפותה, עלולה להטעות מאוד. כי השאלה האמיתית שנדרשת לבחינה היא עד כמה קיימת "סטיית תקן". כלומר, מהי שכיחות המקרים שבהם מתקיימות תופעות נגטיביות ופוגעניות  כגון פטרנליזם וכו'. אני טוען (ורבים מקרב צרכני התחום יתמכו בכך) כי שכיחותם היא מעל ומעבר לכל נורמה מקובלת בין נותני שירותים בכלל, ובין העוסקים ברפואה בפרט.
שנית, אתה מביא סטטיסטיקה, למשל: ש- 68%  מקרב המטפלים שרואיינו דנו בסיכונים. באמירה כללית זו אין מאום. חבריי ואני עברנו טיפולים פסיכו-דינאמיים שחשפו אותנו כתוצאה ישירה מן ההתערבויות הטיפוליות גם לסכנת דיכאון, לסכנת התקף אפקטיבי ו/או פסיכוטי, לסכנת אשפוז, לסכנת התאבדות, ואף לסיכוי גבוה מאוד לגירושין. עצם העובדה שהמטפל יזכיר למטופל את אחת הסכנות או אפילו יותר מאחת וייכנס אחר הכבוד לסטטיסטיקה דלעיל, אין בה כלל וכלל כדי להניח את הדעת.
שלישית, כבר ציינתי שאני מעריך מאוד את מאמרך, אשר כוונותיו לשפר את תהליך קבלת ההסכמה מדעת. רק צר לי על כך שאנשי המקצוע מביניכם אשר עוסקים בתחום האתיקה אינם מאפשרים דריסת רגל כלשהי לאנשים כמוני. עם כל הכבוד לפורום זה, הדיון פה בינינו בתוך ים המלל, הרחק ממוקדי ההשפעה שבהם נחתכים הדברים, אינו המקום הנכון ו/או המקום העקרוני. אין מתאימים יותר מלהשתתף בדיונים ובהכרעות בנושאים אלה מאשר מי שסבלו וגם ניזוקו קשות כתוצאה מהפערים בין האתיקה המקצועית, החוק והמצב בשטח.
 
לא פעם ביקשתי לשאת דברים קצרים (ומנומסים!) בכנס האתיקה המקצועית – אך "הכהן הגדול ושומר החותם של האתיקה המקצועית הישראלית" סירב בנחישות. ביקשתי גם לכתוב בפורום האתיקה בראשותך, גם כאן "שומרי הסף" של האתר סגרו בפניי כל אפשרות. אני מבין את הרגישות - ובכל זאת! 
 
מתי תלמדו ש"אין חכם כבעל ניסיון"? וגם אם אינו מוחזק כחכם כלל וכלל - יש לשמוע את עמדתו הזועקת לשמים. ולא סתם לשמוע, אלא במקומות הנכונים – בהם ניתן להשפיע ולהביא לשינוי. בסופו של דבר השינוי בוא יבוא – מתוככם או מחוצה לכם. עדיף מבחינתכם שיבוא מתוככם.  איך תחוללו שינויים במטופליכם אם אינכם מסוגלים להשתנות או לעבור שינויים בעצמכם? ומאין יבוא השינוי המשמעותי, אם בכנסיכם המכובדים אתם מזמינים רק את עצמכם ושומעים רק את עצמכם?
ימי הביניים – בהם שמרו הנזירים בקנאות את כל הידע/הספרים במנזרים – חלפו עברו כבר לפני כ-500 שנים תמימות.

יורם צדיקיורם צדיק19/9/2004

אלמנטים רבים מתקיימים, אך יש להמשיך ולשפר.

לצביאל שלום,

אתה כותב:

"אני וחבריי המוגדרים קלינית כחולי נפש (וקל וחומר רוב המטופלים שאינם מוגדרים ככאלה) מסוגלים ורשאים לקבל על עצמנו במצבי רמיסיה החלטות גורליות (ופסיכותרפיה כידוע אינה מתאפשרת במצבים נפשיים אקוטיים). החוק מכיר בחוקיות פעולותיהם של אנשים שחלו במחלת נפש בתחומים שונים, כגון: בחירה לכנסת, נישואים, הבאת צאצאים לעולם ללא הגבלת מספרם (היש אחריות גדולה מזו?!), חתימה על חוזים כלכליים (קטנים כגדולים), מתן עדות בבית משפט, ועוד כהנה וכהנה...

מדוע כאשר אנו עוברים את סף הדלת של חדר המטפל, לפתע מתרחשת מטמורפוזה כה קיצונית: מתייחסים אלינו כאל תינוקות של בית רבן, מגוננים עלינו כאילו היינו פעוטות רכים, ומחליטים עבורנו כאילו אין אנו מסוגלים להחליט בעצמנו. לפתע יודעים טוב מאיתנו מה טוב עבורנו, תופסים כלפינו עמדה הורית-פטרנליסטית, ובשם הכוונות הטובות מקבלים במקומנו החלטות גורליות מאחורי גבינו".

ההתרשמות שלי היא שרוב המטפלים בפסיכותרפיה מתייחסים בכבוד ומתוך כיבוד האוטונומיה של המטופלים, וחלקים רבים מהתהליך והתוכן של ההסכמה מדעת אכן מתקיימים. מטרת המאמר שלי היא להמשיך ולשפר את התהליך. 

ברצוני לצטט מתוך פרק הסיכום של מאמרי:

"תהליך ההסכמה מדעת הוא תהליך מורכב, הכולל אלמנטים רבים הן בנושא של תוכן המידע הנמסר למטופל והן בנושא התהליך. מטפלים בפסיכותרפיה עוסקים בכך רבות, גם אם אינם מגדירים זאת בצורה פורמאלית כתהליך של הסכמה מדעת.
על-מנת לבדוק את פעילותם של המטפלים, רואיינו פסיכותרפיסטים אוסטרים לגבי תהליך ההסכמה מדעת לפונים לפסיכותרפיה (Dsubanko-Obermayr & Baumann 1998). נמצא שרק 28% מהמטפלים השתמשו בחומר כתוב, שאיננו טופס לחתימה על הסכמה מדעת. נמצא ש 100% מהמטפלים דנו בנושאים אדמיניסטרטיביים וכספיים, 91% דנו במטרות הטיפול, 78% דנו באורך הטיפול, 73% דנו בסודיות, 72% דנו בשיטות הטיפול, 68% דנו בסיכונים, 62% דנו באבחנה, 42% דנו באפקטיביות של הטיפול - ורק 27% דנו באלטרנטיבות לטיפול המוצע.
נראה, אם כן, מהמחקר הזה כי יש נושאים שבהם דנים רוב המטפלים, ויש נושאים אחרים שלגביהם יש פחות דיון בתהליך של ההסכמה מדעת. נראה שיש אלמנטים שאינם נמסרים למטופל בשל חוסר מודעות של המטפלים (האלטרנטיבות לטיפול המוצע), בשל חוסר מידע או בשל קשיים בהגדרת הנושא (תיאור ההליך של הפסיכותרפיה)."
 
"נראה שבתהליך של ההסכמה מדעת ובתוכן המידע מתקיימים אלמנטים רבים. המאמר הנוכחי דן בסוגיות השונות הללו על-מנת להמשיך את השיפור שחל בתהליך ההסכמה מדעת בפסיכותרפיה".
 

יורם צדיק

 
 

צביאל רופאצביאל רופא18/9/2004

ליורם צדיק - היש אלטרנטיבה?.

ליורם צדיק שלום,

  

אני מלא הערכה לנוכח העובדה שאתה מציין ביושר כי מטפלים רבים בישראל אינם מקיימים במלואם את סעיפי החוק הקשורים להסכמה מדעת (דבר זה קורה משום שכיום קיימת פרצה בחוק המאפשרת את אי קיומו, ולכך אחזור ואתייחס בהמשך). מעניין אותי אם תסכים עמי כי המצב שבו מטופלים אינם מקבלים תמונה סבירה (גם על פי רוח החוק וגם על פי הוראתו המפורשת) על אודות הטיפול אינו נסבל מבחינה מוסרית, משפטית, ולעניות דעתי גם טיפולית.

עם זאת ברור כי לגאליזציה אינה מטרה בפני עצמה, אלא רק מכשיר שעשוי להביא ליישום החוק הלכה למעשה.

 

ואתה כותב (ההדגשות שלי): "בתחום בריאות הנפש גישה הגנתית או מתגוננת עלולה להביא לחוסר נכונות לקחת לטיפול מטופלים עם סיכון אובדני, והפנייתם למסגרות כוללניות יותר וסגורות יותר, ששם האחריות מתחלקת והסיכון להיתבע קטן יותר.

בהתייחסות לנושא שלנו, של הסכמה מדעת, החשש הוא שגישה הגנתית או ליגאליסטית תביא לכך שמטפלים יעברו בצורה מסודרת ומפורטת על כל הנושאים הרשומים, וידגישו מאוד את הסיכונים ותופעות הלוואי והטיפולים החלופיים, ויחתימו את המטופל על קבלת כל המידע, כדי שלא תהיה טענה בעתיד שלא נמסר אלמנט זה או אחר, כשהמטופל באותו שלב איננו זקוק להרצאה ארכנית על כל האלמנטים הרשומים בחוק, אלא הוא זקוק לגישה אמפתית ותומכת."

 

עוד לפני שאני נכנס לעובי הקורה, נראה לי שאתה בוחן את הנושא בעיקר דרך הזווית המקצועית. אלא שלדעתי ברור כי הסוגיה הינה מוסרית בעיקרה, והיא בעלת חשיבות ממעלה ראשונה, כלומר: מהות התנאים למתן ההרשאה למטפל לפעול ביחס למטופל בדרך טיפולית כלשהי (אשר למעשה זהו ניסיון לשנות באופן משמעותי פעילות מוחית כלשהי שתבוא לידי ביטוי בהתנהגות).

 

התנאים להרשאה כזו צריכים לנבוע בעיקר מתחום זכויות האדם, ולא משיקולים מקצועיים. כלומר, לצורך עניין זה שיקולים טכניים כגון חוסר נכונות לקחת לטיפול מטופלים עם סיכון אובדני אינם תקפים  ואינם רלוונטיים כלל. השיקולים הרלוונטיים פה מתמקדים במישור אחד - זכויות האדם העקרוניות והבסיסיות של המטופל.

כך גם לגבי בעיות הלגאליזציה שהעלית, אשר אף הן מהוות בסופו של דבר צורה זו או אחרת של בעיות טכניות-מקצועיות. במאמץ לא רב (כגון על ידי מתן תמריצים מקצועיים עבור טיפול במקרים מיוחדים) ניתן לפתור בעיות אלה באמצעים פשוטים יחסית.

מלבד זאת, להזכירך, קיים סעיף 13(ד) המאפשר הימנעות ממתן מידע מרפואי מסוים בכפוף לאישור ועדת אתיקה (יש לי השגות עקרוניות גם בקשר לסעיף זה, אך לא כאן מקומן).

 

אך איני מבין מדוע אתה מחליט לפרש כה בחומרה את לשון החוק ב-13(ב): "לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר..." וקובע כי מדובר ב"הרצאה ארכנית". מדוע פנית לקיצוניות? האם אין דרכי ביניים בין הרצאה ארכנית לבין החסרת ידע בניגוד לחוק? הלא קיים ספקטרום רחב בין אור מסנוור לבין חשיכה מוחלטת. למשל, ניתן לפרט את הסיכונים בשפה סטטיסטית קצרה ותכליתית, שפת האחוזים, שאותה רכשנו כולנו בבית הספר היסודי. ואם תשובת הפסיכותרפיסטים תהיה כי אין ביכולתם לכמת את סיכוני הטיפול באמצעות מחקרים, וכי דבר זה הוא למעלה מכוחם, אזי אכן ייתכן כי אין מקום לקיומם של טיפולים כאלה, כיוון שאין כל אפשרות לדעת את אחריתם, והם אינם מקיימים את התנאים ההכרחיים על פי חוק המדינה ועל פי הצדק.   

 

וכאשר אתה קובע שהמטופל זקוק לגישה אמפתית ותומכת, האם אינך שם את העגלה לפני הסוסים? מדוע בשלב מוקדם זה של המשא ומתן סביב תנאי הטיפול, עוד לפני מתן ההסכמה מדעת, אתה כה מזדרז להדגיש את הצורך בגישה אמפתית ותומכת? מסירת המידע לנכנס לטיפול היא תנאי הכרחי לצורך קבלת הסכמה מדעת, וכל עוד זה הבא בשעריך לא קיבל את כל המידע שהחוק מחייב לתת וגם לא נתן הסכמתו מדעת – החוק אינו מתיר לך להתחיל לטפל בו. האמפתיה והתמיכה יחכו מעט; בינתיים תוכל לנהוג בו באדיבות, בחביבות אנושית פשוטה, והעיקר – בהגינות המתחייבת.

 

יש כאן אולי כמה עובדות שאינן נהירות לכולי דעלמא בכלל ולאנשי מקצוע בפרט: אני וחבריי המוגדרים קלינית כחולי נפש (וקל וחומר רוב המטופלים שאינם מוגדרים ככאלה) מסוגלים ורשאים לקבל על עצמנו במצבי רמיסיה החלטות גורליות (ופסיכותרפיה כידוע אינה מתאפשרת במצבים נפשיים אקוטיים). החוק מכיר בחוקיות פעולותיהם של אנשים שחלו במחלת נפש בתחומים שונים, כגון: בחירה לכנסת, נישואים, הבאת צאצאים לעולם ללא הגבלת מספרם (היש אחריות גדולה מזו?!), חתימה על חוזים כלכליים (קטנים כגדולים), מתן עדות בבית משפט, ועוד כהנה וכהנה...

 

מדוע כאשר אנו עוברים את סף הדלת של חדר המטפל, לפתע מתרחשת מטמורפוזה כה קיצונית: מתייחסים אלינו כאל תינוקות של בית רבן, מגוננים עלינו כאילו היינו פעוטות רכים, ומחליטים עבורנו כאילו אין אנו מסוגלים להחליט בעצמנו. לפתע יודעים טוב מאיתנו מה טוב עבורנו, תופסים כלפינו עמדה הורית-פטרנליסטית, ובשם הכוונות הטובות מקבלים במקומנו החלטות גורליות מאחורי גבינו.

 

ואפילו כאשר סוף כל סוף החוק עומד לצדנו, מנצלים פרצה - דהיינו, מתן ההסכמה מדעת תיעשה בע"פ או בדרך של התנהגות במקום כפי שהיה ראוי לעשות זאת: באמצעות הסכמה בכתב - מסיטים אותו הצידה, וממשיכים לשמר גישות אנאכרוניסטיות הפוגעות בזכויותינו לקבל מידע באורח סביר על מנת לקבל החלטות הקשורות בחיינו.

 

ואם לדעתך עדיין אין צורך בגישה לגאלית שתאפשר את אכיפת החוק, אזי ברשותך אשאל: מהי האלטרנטיבה שתוכל להציע במקום זאת, אשר תיאלץ את המטפלים למסור מידע מלא והכרחי ככתבו וכלשונו של החוק?

 

בברכת שנה טובה וחתימה טובה

צביאל רופא - מל"מ

יורם צדיקיורם צדיק14/9/2004

על החשש מליגאליזם והקפדה הגנתית בתהליך ההסכמה מדעת.

לצביאל שלום,

ראשית אני מתנצל על העיכוב בתשובתי.

אתה כותב בתגובתך ("על קצה המזלג מיום 23 לאוגוסט)

ואתה כותב בפתיח המאוד חד ובהיר של המאמר את המשפט הבא: "יש להיזהר מנטיה ללגאליזם שיביא להקפדה הגנתית על כל הפרטים על חשבון יצירת קשר ובנית אמון"

ואני תוהה ושואל: ממה נפשך - אם קיימת חובה מוסרית ללכת לקראת הקפדה הגנתית על כל הפרטים ואפילו על חשבון יצירת קשר וכו' .. אז מדוע וממה יש להיזהר?

כדי לענות לך עלי בתחילה להסביר מה פרושה של גישה הגנתית או מתגוננת.

הביטוי הזה נובע ממונח שנקרא "רפואה הגנתית או מתגוננת" ( defensive medicine) , שפרושה אימוץ סטנדרטים של פעילות רפואית על מנת להגן על הרופא מפני אפשרויות של תביעה. אני מצטט כאן מתוך מאמר של ד"ר יורם בלשר, מיום עיון בנושא זה שפורסם ע"י ההסתדרות הרפואית ב1996.

הרפואה הדפנסיבית מביאה לשימוש באמצעים אבחנתיים וטיפוליים שמטרה להפחית את האפשרויות להיתבע, אפילו אם חלק מהפעילות הזאת איננה דרושה לטובת החולה, וגם לסרוב לקבל לטיפול אנשים עם מצבים מורכבים ומסוכנים.

בסקר שנערך בקרב רופאי משפחה נמצא ש 98% מהנישאלים טענו כי אימצו שינויים בעבודתם הרפואית נוכח האפשרות שייתבעו. 63% מקרב רופאי המשפחה באותו סקר ציינו שהם העלו את שיעור ההפניות לרופאים מומחים וחדרי מיון. 25% מהם סירבו לקבל לטיפולם חולים שהיוו סיכון.

בתחום המיילדות התופעה הזו הביאה להפניות מרובות מאוד לניתוח קיסרי.

בצד שינויים חיוביים שהביא החשש מתביעות

1. רישום ותיעוד מפורט ומדויק

2.הסברים מפורטים וברורים יותר לחולה לגבי הסיכויים, הסיכונים והאלטרנטיבות

3. במקרים מסויימים - איבחון מוקדם יותר

הופיעו גם שינויים שליליים:

1. נזק לבריאות המטופל (בדיקות, הליכי איבחון אישפוזים וטיפולים מיותרים), מתן משקל יתר לנדיר ולסיכונים האפשריים

2. נזק כלכלי - עלות גבוהה יותר של הצעדים המיותרים

3. פגיעה במערכת האמינות בין רופא לחולה, עקב בדיקות מיותרות, הפניות מיותרות למומחים לצורך כיסוי וגישת "ראש קטן".

4. אי קבלה לטיפול של מקרים מסובכים, שיש בטיפול בהם סיכון.

בתחום בריאות הנפש גישה הגנתית או מתגוננת עלולה להביא לחוסר נכונות לקחת לטיפול מטופלים עם סיכון אובדני, והפנייתם למסגרות כוללניות יותר וסגורות יותר, ששם האחריות מתחלקת והסיכון להיתבע קטן יותר.

בהתייחסות לנושא שלנו, של הסכמה מדעת, החשש הוא שגישה הגנתית או ליגאליסטית תביא לכך שמטפלים יעברו בצורה מסודרת ומפורטת על כל הנושאים הרשומים, וידגישו מאוד את הסיכונים ותופעות הלוואי והטיפולים החלופיים, ויחתימו את המטופל על קבלת כל המידע, כדי שלא תהיה טענה בעתיד שלא נמסר אלמנט זה או אחר, כשהמטופל באותו שלב איננו זקוק להרצאה ארכנית על כל האלמנטים הרשומים בחוק, אלא הוא זקוק לגישה אמפתית ותומכת.

לכן כתבתי בתקציר:

"יש להיזהר מנטייה ללגאליזם שיביא להקפדה הגנתית על כל הפרטים על חשבון יצירת קשר ובנית אמון".

ובפרק הסיכום של המאמר כתבתי:

"ביהרס וגוטהייל (2001) מזהירים מפני הקפדה רבה מדי על מילוי כל הסעיפים שבתהליך. הם טוענים שנטייה רבה מדי לליגאליזם עלולה להביא לגישה מתגוננת שבמסגרתה המטפלים ידאגו לכסות כל פרט ברשימת המידע הנדרש, כדי לכסות את עצמם כנגד תביעה עתידית, וזאת על חשבון יצירת קשר ובניית אמון".

אני משער שעוד נדון בנושאים שונים שקשורים לנושא ההסכמה מדעת, נושא שקרוב ללבי וגם ללבך.

בברכת שנה טובה,

 יורם צדיק

 

 

גוברין שרהגוברין שרה4/9/2004

ידיעה מול אי ידיעה [ל"ת].

ראשית תודה על המאמר

אנסה לאתייחס למונח הסכמה מדעת, אנו מניחים בפסיכותרפיה כי המטופל הבוגר שאינו מוגדר כחולה, בוחר להגיע לטיפול אולם יחד עם זאת אנחנו מחזיקים בהנחה סמויה בחלקה אך משותפת הן למטפל והן למטופל כי יש דברים שצריך לגלותם בתהליך. גם ההנחה הזו מקפלת בתוכה רבדים של הנחות סמויות נוספות כגון: לכשיתגלה רובד מסויים בטיפול הוא יוביל לרובד חדש סמוי וכיו"ב.

נראה כי הסכמה מדעת היא חשובה באופן מיוחד בכל מפגש טיפולי ויחד עם זאת היא עוצרת בתוכה גם את האופן הפנטסטי שבו מתנהל טיפול פסיכותרפי והוא המעברים שבין גלוי וסמוי.

תודה , שרה

 

גוברין שרה פסיכודרמטיסטית ומתמחה בפסיכותרפיה דיאדית

יורם צדיקיורם צדיק30/8/2004

תודה על הברכות והשאלה.

לצביאל שלום,

ראשית תודה על הברכות ועל השאלה.

אתייחס אליה בימים הקרובים.

יורם צדיק

צביאל רופאצביאל רופא29/8/2004

ליורם צדיק - ההודעה הקודמת שלי מופנית אליך ויש בה תוכן.

.

צביאל רופאצביאל רופא23/8/2004

על קצה המזלג... [ל"ת].

למר יורם צדיק,

שלום רב,

כמי שמכיר את הנושא היטב, גם על בשרו וגם מעשרות רבות של עדויות מהשטח, התעוררו אצלי כמה וכמה תהיות ושאלות לגבי מאמרך המקיף והמלומד. ברם, מבחינה טכנית, איני סבור שכדאי שאביאן בבת אחת. הן עלולות להפוך למאמר ארוך בפני עצמו.

ברשותך, עתה אביא בזה רק תהייה אחת, שסובבת סביב משפט אחד שכתבת בפתיח למאמרך ונוגעת לשאלה מהותית מבחינתי:

האם עקרונית - סוגיית "ההסכמה מדעת" היא סוגיה בעלת דומיננטה מוסרית או אולי שייכת יותר לפאזה המקצועית? 

ואתה כותב בפתיח המאוד חד ובהיר של המאמר את המשפט הבא: "יש להיזהר מנטיה ללגאליזם שיביא להקפדה הגנתית על כל הפרטים על חשבון יצירת קשר ובנית אמון"

ואני תוהה ושואל: ממה נפשך - אם קיימת חובה מוסרית ללכת לקראת הקפדה הגנתית על כל הפרטים ואפילו על חשבון יצירת קשר וכו'.. אז מדוע וממה יש להיזהר?

לדעתי, המוסר האוניברסאלי עומד מעל למקצוע, ולא להיפך. אנא, תקן אותי אם אני טועה.

ואם מבחינה מוסרית אין מקום להקפדה שכזו, אז קל וחומר שאין כל סיבה וצורך להיזהר ממה שמצוי בתחום המעשים המוסריים.

יש לזכור שעמימות לפעמים עלולה לגבול ברמאות, גם אם היו באמת ובתמים, רק כוונות טובות ביותר.

בכבוד רב

צביאל רופא - מתמודדים למען מתמודדים

 

 

   

 

לאונרדו מוגילנסקילאונרדו מוגילנסקי23/8/2004

זכויות המטופל. נהנתי מאוד מהמאמר המקיף והמעמיק הזה.בית המשפט מוחק בהתמדה את שאריות הפטרנליזם וראוי שעמיתנו יהיו מודעים לכך.אני מצפה למאמר הבא שלך שיבהיר נושא נוסף שנוח לנו להתעלם ממנו והוא זכותו של המטופל לקבל מידע שהגיע אלינו ממקור אחר או כל מידע הנמצא ברשומה.אני מתכוון לפסק דין  עע"ם  6219/03 שניתן ע"י בית משפט העליון.

צביאלרופאצביאלרופא21/8/2004

ברכות.

למר יורם צדיק, ברכות.

לרגל פרסום מאמרך המעניין והעיקר הכתוב בהגינות ומאוזן היטב.

עוד אגיב בנדון קונקרטית,

צביאל רופא - מל"מ

נועהנועה1/5/2004

הערות מכסא המטופל.

יורם שלום,

כמטופלת בפסיכותרפיה מזה כשמונה חודשים - קראתי בהזדהות את מאמרך. פניתי לטיפול עקב תחושות קשות של כשלוני בהורות. חשתי שאני זקוקה לעזרה. בפגישה הראשונה עם המטפל דובר בעיקר במטרותיי ובתשלום הכספי וזמני הפגישות השבועיים. בפגישות הבאות חשפתי בפני המטפל סוד אפל שליווה אותי כל חיי, אותו לא סיפרתי לאיש, עד אותן פגישות, שהיה היותי קורבן להתעללות גופנית ונפשית כילדה וכנערה. הזכרונות הקשים, שהודחקו שנים רבות, ועלו בזמן הפגישות גרמו לתחושות קשות מאוד. הגרסיה לא אחרה לבוא. מצאתי את עצמי לא מתפקדת כלל - בעבודה ובעיקר בבית. ילדי שהיו מקור האושר שלי הטשטשו בעיני, לא יכלתי להענות לצרכיהם, שקעתי לתוך עצמי. הרגשות שעלו היו מפורזים ונראו גדולים - מסתירים ממני את העולם. זו היתה אחת התקופות הקשות ביותר שידעתי לאחרונה. כשחשפתי בפני המטפל שלי את התחושות האלו לא קבלתי כל אזכור או הערה ש"זה קורה בטיפול". התלות בטיפול ובמטפל הפחידה אותי עד כדי כך שחשבתי לסיים את הטיפול אך הבנתי שבמצב שאני נמצאת בו - זה פשוט לא הדבר נכון, מבחינתי. אמרתי למטפל כמה פעמים - שאילו ידעתי מראש על תחושות אלו - הייתה בידי הבחירה. לבעלי היה קשה מאוד להבין מה קורה. מאשה שתפקדה באופן מלא והיתה די שמחה באופן כללי - הפכתי לאשה מדוכאת ומכונסת בעצמי. והסובלים מכל כמובן היו ילדי שלא היתה להם אמא במשך כמה חודשים.  היום תקופה זו מאחורי, אך אני חושבת, שאילו המטפל שלי השכיל לומר לי, בזמן הפגישות, שתחושות הרגרסיה והתלות הן חלק אינטרגלי בסוג כזה של טיפול לא הייתי חשה כה אבודה במשך תקופה ארוכה כל כך.

 

 

נעמי בנצרנעמי בנצר1/5/2004

מודלים להתחלת טיפול. תודה יורם על המאמר המחכים. הייתי שמחה לשמוע איך אתה באופן אישי מיישם את הצורך בהסכמה מדעת במטופלים שאינם חולים פסיכיאטריים. למשל, עד כמה היית מבהיר למטופל עם הפרעת אישיות את האבחנה שלו, מבלי שהיא תפגע ביצירת קשר טיפולי. או את אורך הזמן הנדרש בפסיכותרפיה לטיפול בקשיים שבגללם פנה לטיפול, ואת השינוי הצפוי לו: הרי כל כך הרבה מרכיבים בתבשיל הזה אינם ידועים בשלב האינטייק, ונלמדים במשך הטיפול. כמו מידת ההרסנות או הרגרסיביות של המטופל, מידת הפניות של המטפל להתמודד עם מטופל רגרסיבי מאוד וכד'. כמטפלת בתחילת דרכה העצמאית אני מנסה לבנות לעצמי מודל של תחילת טיפול מתוך ניסיונם של אחרים. הייתי שמחה לקרוא רעיונות שונים של מטפלים מנוסים שמגיבים למאמר שלך.
תודה לכולם
נעמי

יורם צדיקיורם צדיק30/4/2004

פנייה ליעוץ משפטי. לכוכי שלום,
לא ניראה לי שהשאלות שלך קשורות למאמר.
האשה יכולה לפנות ליעוץ משפטי אצל עו'ד שמתמחה בדיני משפחה, ואתם במרכז המטפל באלימות יכולים לפנות ליועצים המשפטיים של משרד העבודה והרווחה.
יורם צדיק

כוכי שלזינגרכוכי שלזינגר30/4/2004

זכויות של בת זוג לשעבר של חולה נפש. בעקבותקריאת המאמר נותרתי עם שאלה לגבי מעמדה של גרושתו של חולה נפש מסוכן ואלים.
במקום עבודתי, מרכז המטפל באלימות במשפחה נשאלתי לגבי עמדה זו.
גבר מסוכן ואלים המוגדר חולה נפשאשר ריצה מאסר ארוך בעקבותאלימות קשה כלפי בת זוגו, משוחרר כיום ומנהל חיים עמאיים. גרושתו מעוניינת לעזוב את הארץ עם ילדם המשותףוהתבקשה להציג אישור של גרושה לשם כך. הגרוש המוגדר חולה נפש אינו מסוגל לקייםעמה קשר מימלי בו לא נשקפת סכנה לחייה. כמו כן איןלו קשר רציף ועקבי עם ילדו כיוון שאינו מסוגל לכך.
מה החוק קובע במקרים כאלו. אשמח לתגובה.