לכוכי שלום,

לא ניראה לי שהשאלות שלך קשורות למאמר.

האשה יכולה לפנות ליעוץ משפטי אצל עו"ד שמתמחה בדיני משפחה, ואתם במרכז המטפל באלימות יכולים לפנות ליועצים המשפטיים של משרד העבודה והרווחה.

יורם צדיק

יורם שלום,

כמטופלת בפסיכותרפיה מזה כשמונה חודשים - קראתי בהזדהות את מאמרך. פניתי לטיפול עקב תחושות קשות של כשלוני בהורות. חשתי שאני זקוקה לעזרה. בפגישה הראשונה עם המטפל דובר בעיקר במטרותיי ובתשלום הכספי וזמני הפגישות השבועיים. בפגישות הבאות חשפתי בפני המטפל סוד אפל שליווה אותי כל חיי, אותו לא סיפרתי לאיש, עד אותן פגישות, שהיה היותי קורבן להתעללות גופנית ונפשית כילדה וכנערה. הזכרונות הקשים, שהודחקו שנים רבות, ועלו בזמן הפגישות גרמו לתחושות קשות מאוד. הגרסיה לא אחרה לבוא. מצאתי את עצמי לא מתפקדת כלל - בעבודה ובעיקר בבית. ילדי שהיו מקור האושר שלי הטשטשו בעיני, לא יכלתי להענות לצרכיהם, שקעתי לתוך עצמי. הרגשות שעלו היו מפורזים ונראו גדולים - מסתירים ממני את העולם. זו היתה אחת התקופות הקשות ביותר שידעתי לאחרונה. כשחשפתי בפני המטפל שלי את התחושות האלו לא קבלתי כל אזכור או הערה ש"זה קורה בטיפול". התלות בטיפול ובמטפל הפחידה אותי עד כדי כך שחשבתי לסיים את הטיפול אך הבנתי שבמצב שאני נמצאת בו - זה פשוט לא הדבר נכון, מבחינתי. אמרתי למטפל כמה פעמים - שאילו ידעתי מראש על תחושות אלו - הייתה בידי הבחירה. לבעלי היה קשה מאוד להבין מה קורה. מאשה שתפקדה באופן מלא והיתה די שמחה באופן כללי - הפכתי לאשה מדוכאת ומכונסת בעצמי. והסובלים מכל כמובן היו ילדי שלא היתה להם אמא במשך כמה חודשים.  היום תקופה זו מאחורי, אך אני חושבת, שאילו המטפל שלי השכיל לומר לי, בזמן הפגישות, שתחושות הרגרסיה והתלות הן חלק אינטרגלי בסוג כזה של טיפול לא הייתי חשה כה אבודה במשך תקופה ארוכה כל כך.

למר יורם צדיק, ברכות.

לרגל פרסום מאמרך המעניין והעיקר הכתוב בהגינות ומאוזן היטב.

עוד אגיב בנדון קונקרטית,

צביאל רופא - מל"מ

למר יורם צדיק,

שלום רב,

כמי שמכיר את הנושא היטב, גם על בשרו וגם מעשרות רבות של עדויות מהשטח, התעוררו אצלי כמה וכמה תהיות ושאלות לגבי מאמרך המקיף והמלומד. ברם, מבחינה טכנית, איני סבור שכדאי שאביאן בבת אחת. הן עלולות להפוך למאמר ארוך בפני עצמו.

ברשותך, עתה אביא בזה רק תהייה אחת, שסובבת סביב משפט אחד שכתבת בפתיח למאמרך ונוגעת לשאלה מהותית מבחינתי:

האם עקרונית - סוגיית "ההסכמה מדעת" היא סוגיה בעלת דומיננטה מוסרית או אולי שייכת יותר לפאזה המקצועית? 

ואתה כותב בפתיח המאוד חד ובהיר של המאמר את המשפט הבא: "יש להיזהר מנטיה ללגאליזם שיביא להקפדה הגנתית על כל הפרטים על חשבון יצירת קשר ובנית אמון"

ואני תוהה ושואל: ממה נפשך - אם קיימת חובה מוסרית ללכת לקראת הקפדה הגנתית על כל הפרטים ואפילו על חשבון יצירת קשר וכו'.. אז מדוע וממה יש להיזהר?

לדעתי, המוסר האוניברסאלי עומד מעל למקצוע, ולא להיפך. אנא, תקן אותי אם אני טועה.

ואם מבחינה מוסרית אין מקום להקפדה שכזו, אז קל וחומר שאין כל סיבה וצורך להיזהר ממה שמצוי בתחום המעשים המוסריים.

יש לזכור שעמימות לפעמים עלולה לגבול ברמאות, גם אם היו באמת ובתמים, רק כוונות טובות ביותר.

בכבוד רב

צביאל רופא - מתמודדים למען מתמודדים

.

לצביאל שלום,

ראשית תודה על הברכות ועל השאלה.

אתייחס אליה בימים הקרובים.

יורם צדיק

ראשית תודה על המאמר

אנסה לאתייחס למונח הסכמה מדעת, אנו מניחים בפסיכותרפיה כי המטופל הבוגר שאינו מוגדר כחולה, בוחר להגיע לטיפול אולם יחד עם זאת אנחנו מחזיקים בהנחה סמויה בחלקה אך משותפת הן למטפל והן למטופל כי יש דברים שצריך לגלותם בתהליך. גם ההנחה הזו מקפלת בתוכה רבדים של הנחות סמויות נוספות כגון: לכשיתגלה רובד מסויים בטיפול הוא יוביל לרובד חדש סמוי וכיו"ב.

נראה כי הסכמה מדעת היא חשובה באופן מיוחד בכל מפגש טיפולי ויחד עם זאת היא עוצרת בתוכה גם את האופן הפנטסטי שבו מתנהל טיפול פסיכותרפי והוא המעברים שבין גלוי וסמוי.

תודה , שרה

גוברין שרה פסיכודרמטיסטית ומתמחה בפסיכותרפיה דיאדית

לצביאל שלום,

ראשית אני מתנצל על העיכוב בתשובתי.

אתה כותב בתגובתך ("על קצה המזלג מיום 23 לאוגוסט)

ואתה כותב בפתיח המאוד חד ובהיר של המאמר את המשפט הבא: "יש להיזהר מנטיה ללגאליזם שיביא להקפדה הגנתית על כל הפרטים על חשבון יצירת קשר ובנית אמון"

ואני תוהה ושואל: ממה נפשך - אם קיימת חובה מוסרית ללכת לקראת הקפדה הגנתית על כל הפרטים ואפילו על חשבון יצירת קשר וכו' .. אז מדוע וממה יש להיזהר?

כדי לענות לך עלי בתחילה להסביר מה פרושה של גישה הגנתית או מתגוננת.

הביטוי הזה נובע ממונח שנקרא "רפואה הגנתית או מתגוננת" ( defensive medicine) , שפרושה אימוץ סטנדרטים של פעילות רפואית על מנת להגן על הרופא מפני אפשרויות של תביעה. אני מצטט כאן מתוך מאמר של ד"ר יורם בלשר, מיום עיון בנושא זה שפורסם ע"י ההסתדרות הרפואית ב1996.

הרפואה הדפנסיבית מביאה לשימוש באמצעים אבחנתיים וטיפוליים שמטרה להפחית את האפשרויות להיתבע, אפילו אם חלק מהפעילות הזאת איננה דרושה לטובת החולה, וגם לסרוב לקבל לטיפול אנשים עם מצבים מורכבים ומסוכנים.

בסקר שנערך בקרב רופאי משפחה נמצא ש 98% מהנישאלים טענו כי אימצו שינויים בעבודתם הרפואית נוכח האפשרות שייתבעו. 63% מקרב רופאי המשפחה באותו סקר ציינו שהם העלו את שיעור ההפניות לרופאים מומחים וחדרי מיון. 25% מהם סירבו לקבל לטיפולם חולים שהיוו סיכון.

בצד שינויים חיוביים שהביא החשש מתביעות

1. רישום ותיעוד מפורט ומדויק

2.הסברים מפורטים וברורים יותר לחולה לגבי הסיכויים, הסיכונים והאלטרנטיבות

3. במקרים מסויימים - איבחון מוקדם יותר

הופיעו גם שינויים שליליים:

1. נזק לבריאות המטופל (בדיקות, הליכי איבחון אישפוזים וטיפולים מיותרים), מתן משקל יתר לנדיר ולסיכונים האפשריים

2. נזק כלכלי - עלות גבוהה יותר של הצעדים המיותרים

3. פגיעה במערכת האמינות בין רופא לחולה, עקב בדיקות מיותרות, הפניות מיותרות למומחים לצורך כיסוי וגישת "ראש קטן".

4. אי קבלה לטיפול של מקרים מסובכים, שיש בטיפול בהם סיכון.

בתחום בריאות הנפש גישה הגנתית או מתגוננת עלולה להביא לחוסר נכונות לקחת לטיפול מטופלים עם סיכון אובדני, והפנייתם למסגרות כוללניות יותר וסגורות יותר, ששם האחריות מתחלקת והסיכון להיתבע קטן יותר.

בהתייחסות לנושא שלנו, של הסכמה מדעת, החשש הוא שגישה הגנתית או ליגאליסטית תביא לכך שמטפלים יעברו בצורה מסודרת ומפורטת על כל הנושאים הרשומים, וידגישו מאוד את הסיכונים ותופעות הלוואי והטיפולים החלופיים, ויחתימו את המטופל על קבלת כל המידע, כדי שלא תהיה טענה בעתיד שלא נמסר אלמנט זה או אחר, כשהמטופל באותו שלב איננו זקוק להרצאה ארכנית על כל האלמנטים הרשומים בחוק, אלא הוא זקוק לגישה אמפתית ותומכת.

 יורם צדיק

ליורם צדיק שלום,

אני מלא הערכה לנוכח העובדה שאתה מציין ביושר כי מטפלים רבים בישראל אינם מקיימים במלואם את סעיפי החוק הקשורים להסכמה מדעת (דבר זה קורה משום שכיום קיימת פרצה בחוק המאפשרת את אי קיומו, ולכך אחזור ואתייחס בהמשך). מעניין אותי אם תסכים עמי כי המצב שבו מטופלים אינם מקבלים תמונה סבירה (גם על פי רוח החוק וגם על פי הוראתו המפורשת) על אודות הטיפול אינו נסבל מבחינה מוסרית, משפטית, ולעניות דעתי גם טיפולית.

עם זאת ברור כי לגאליזציה אינה מטרה בפני עצמה, אלא רק מכשיר שעשוי להביא ליישום החוק הלכה למעשה.

ואתה כותב (ההדגשות שלי): "בתחום בריאות הנפש גישה הגנתית או מתגוננת עלולה להביא לחוסר נכונות לקחת לטיפול מטופלים עם סיכון אובדני, והפנייתם למסגרות כוללניות יותר וסגורות יותר, ששם האחריות מתחלקת והסיכון להיתבע קטן יותר.

בהתייחסות לנושא שלנו, של הסכמה מדעת, החשש הוא שגישה הגנתית או ליגאליסטית תביא לכך שמטפלים יעברו בצורה מסודרת ומפורטת על כל הנושאים הרשומים, וידגישו מאוד את הסיכונים ותופעות הלוואי והטיפולים החלופיים, ויחתימו את המטופל על קבלת כל המידע, כדי שלא תהיה טענה בעתיד שלא נמסר אלמנט זה או אחר, כשהמטופל באותו שלב איננו זקוק להרצאה ארכנית על כל האלמנטים הרשומים בחוק, אלא הוא זקוק לגישה אמפתית ותומכת."

עוד לפני שאני נכנס לעובי הקורה, נראה לי שאתה בוחן את הנושא בעיקר דרך הזווית המקצועית. אלא שלדעתי ברור כי הסוגיה הינה מוסרית בעיקרה, והיא בעלת חשיבות ממעלה ראשונה, כלומר: מהות התנאים למתן ההרשאה למטפל לפעול ביחס למטופל בדרך טיפולית כלשהי (אשר למעשה זהו ניסיון לשנות באופן משמעותי פעילות מוחית כלשהי שתבוא לידי ביטוי בהתנהגות).

התנאים להרשאה כזו צריכים לנבוע בעיקר מתחום זכויות האדם, ולא משיקולים מקצועיים. כלומר, לצורך עניין זה שיקולים טכניים כגון חוסר נכונות לקחת לטיפול מטופלים עם סיכון אובדני אינם תקפים  ואינם רלוונטיים כלל. השיקולים הרלוונטיים פה מתמקדים במישור אחד - זכויות האדם העקרוניות והבסיסיות של המטופל.

כך גם לגבי בעיות הלגאליזציה שהעלית, אשר אף הן מהוות בסופו של דבר צורה זו או אחרת של בעיות טכניות-מקצועיות. במאמץ לא רב (כגון על ידי מתן תמריצים מקצועיים עבור טיפול במקרים מיוחדים) ניתן לפתור בעיות אלה באמצעים פשוטים יחסית.

מלבד זאת, להזכירך, קיים סעיף 13(ד) המאפשר הימנעות ממתן מידע מרפואי מסוים בכפוף לאישור ועדת אתיקה (יש לי השגות עקרוניות גם בקשר לסעיף זה, אך לא כאן מקומן).

אך איני מבין מדוע אתה מחליט לפרש כה בחומרה את לשון החוק ב-13(ב): "לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר..." וקובע כי מדובר ב"הרצאה ארכנית". מדוע פנית לקיצוניות? האם אין דרכי ביניים בין הרצאה ארכנית לבין החסרת ידע בניגוד לחוק? הלא קיים ספקטרום רחב בין אור מסנוור לבין חשיכה מוחלטת. למשל, ניתן לפרט את הסיכונים בשפה סטטיסטית קצרה ותכליתית, שפת האחוזים, שאותה רכשנו כולנו בבית הספר היסודי. ואם תשובת הפסיכותרפיסטים תהיה כי אין ביכולתם לכמת את סיכוני הטיפול באמצעות מחקרים, וכי דבר זה הוא למעלה מכוחם, אזי אכן ייתכן כי אין מקום לקיומם של טיפולים כאלה, כיוון שאין כל אפשרות לדעת את אחריתם, והם אינם מקיימים את התנאים ההכרחיים על פי חוק המדינה ועל פי הצדק.   

וכאשר אתה קובע שהמטופל זקוק לגישה אמפתית ותומכת, האם אינך שם את העגלה לפני הסוסים? מדוע בשלב מוקדם זה של המשא ומתן סביב תנאי הטיפול, עוד לפני מתן ההסכמה מדעת, אתה כה מזדרז להדגיש את הצורך בגישה אמפתית ותומכת? מסירת המידע לנכנס לטיפול היא תנאי הכרחי לצורך קבלת הסכמה מדעת, וכל עוד זה הבא בשעריך לא קיבל את כל המידע שהחוק מחייב לתת וגם לא נתן הסכמתו מדעת – החוק אינו מתיר לך להתחיל לטפל בו. האמפתיה והתמיכה יחכו מעט; בינתיים תוכל לנהוג בו באדיבות, בחביבות אנושית פשוטה, והעיקר – בהגינות המתחייבת.

יש כאן אולי כמה עובדות שאינן נהירות לכולי דעלמא בכלל ולאנשי מקצוע בפרט: אני וחבריי המוגדרים קלינית כחולי נפש (וקל וחומר רוב המטופלים שאינם מוגדרים ככאלה) מסוגלים ורשאים לקבל על עצמנו במצבי רמיסיה החלטות גורליות (ופסיכותרפיה כידוע אינה מתאפשרת במצבים נפשיים אקוטיים). החוק מכיר בחוקיות פעולותיהם של אנשים שחלו במחלת נפש בתחומים שונים, כגון: בחירה לכנסת, נישואים, הבאת צאצאים לעולם ללא הגבלת מספרם (היש אחריות גדולה מזו?!), חתימה על חוזים כלכליים (קטנים כגדולים), מתן עדות בבית משפט, ועוד כהנה וכהנה...

מדוע כאשר אנו עוברים את סף הדלת של חדר המטפל, לפתע מתרחשת מטמורפוזה כה קיצונית: מתייחסים אלינו כאל תינוקות של בית רבן, מגוננים עלינו כאילו היינו פעוטות רכים, ומחליטים עבורנו כאילו אין אנו מסוגלים להחליט בעצמנו. לפתע יודעים טוב מאיתנו מה טוב עבורנו, תופסים כלפינו עמדה הורית-פטרנליסטית, ובשם הכוונות הטובות מקבלים במקומנו החלטות גורליות מאחורי גבינו.

ואפילו כאשר סוף כל סוף החוק עומד לצדנו, מנצלים פרצה - דהיינו, מתן ההסכמה מדעת תיעשה בע"פ או בדרך של התנהגות במקום כפי שהיה ראוי לעשות זאת: באמצעות הסכמה בכתב - מסיטים אותו הצידה, וממשיכים לשמר גישות אנאכרוניסטיות הפוגעות בזכויותינו לקבל מידע באורח סביר על מנת לקבל החלטות הקשורות בחיינו.

ואם לדעתך עדיין אין צורך בגישה לגאלית שתאפשר את אכיפת החוק, אזי ברשותך אשאל: מהי האלטרנטיבה שתוכל להציע במקום זאת, אשר תיאלץ את המטפלים למסור מידע מלא והכרחי ככתבו וכלשונו של החוק?

בברכת שנה טובה וחתימה טובה

צביאל רופא - מל"מ

לצביאל שלום,

אתה כותב:

"אני וחבריי המוגדרים קלינית כחולי נפש (וקל וחומר רוב המטופלים שאינם מוגדרים ככאלה) מסוגלים ורשאים לקבל על עצמנו במצבי רמיסיה החלטות גורליות (ופסיכותרפיה כידוע אינה מתאפשרת במצבים נפשיים אקוטיים). החוק מכיר בחוקיות פעולותיהם של אנשים שחלו במחלת נפש בתחומים שונים, כגון: בחירה לכנסת, נישואים, הבאת צאצאים לעולם ללא הגבלת מספרם (היש אחריות גדולה מזו?!), חתימה על חוזים כלכליים (קטנים כגדולים), מתן עדות בבית משפט, ועוד כהנה וכהנה...

מדוע כאשר אנו עוברים את סף הדלת של חדר המטפל, לפתע מתרחשת מטמורפוזה כה קיצונית: מתייחסים אלינו כאל תינוקות של בית רבן, מגוננים עלינו כאילו היינו פעוטות רכים, ומחליטים עבורנו כאילו אין אנו מסוגלים להחליט בעצמנו. לפתע יודעים טוב מאיתנו מה טוב עבורנו, תופסים כלפינו עמדה הורית-פטרנליסטית, ובשם הכוונות הטובות מקבלים במקומנו החלטות גורליות מאחורי גבינו".

ההתרשמות שלי היא שרוב המטפלים בפסיכותרפיה מתייחסים בכבוד ומתוך כיבוד האוטונומיה של המטופלים, וחלקים רבים מהתהליך והתוכן של ההסכמה מדעת אכן מתקיימים. מטרת המאמר שלי היא להמשיך ולשפר את התהליך. 

ברצוני לצטט מתוך פרק הסיכום של מאמרי:

"תהליך ההסכמה מדעת הוא תהליך מורכב, הכולל אלמנטים רבים הן בנושא של תוכן המידע הנמסר למטופל והן בנושא התהליך. מטפלים בפסיכותרפיה עוסקים בכך רבות, גם אם אינם מגדירים זאת בצורה פורמאלית כתהליך של הסכמה מדעת.

על-מנת לבדוק את פעילותם של המטפלים, רואיינו פסיכותרפיסטים אוסטרים לגבי תהליך ההסכמה מדעת לפונים לפסיכותרפיה (Dsubanko-Obermayr & Baumann 1998). נמצא שרק 28% מהמטפלים השתמשו בחומר כתוב, שאיננו טופס לחתימה על הסכמה מדעת. נמצא ש 100% מהמטפלים דנו בנושאים אדמיניסטרטיביים וכספיים, 91% דנו במטרות הטיפול, 78% דנו באורך הטיפול, 73% דנו בסודיות, 72% דנו בשיטות הטיפול, 68% דנו בסיכונים, 62% דנו באבחנה, 42% דנו באפקטיביות של הטיפול - ורק 27% דנו באלטרנטיבות לטיפול המוצע.

נראה, אם כן, מהמחקר הזה כי יש נושאים שבהם דנים רוב המטפלים, ויש נושאים אחרים שלגביהם יש פחות דיון בתהליך של ההסכמה מדעת. נראה שיש אלמנטים שאינם נמסרים למטופל בשל חוסר מודעות של המטפלים (האלטרנטיבות לטיפול המוצע), בשל חוסר מידע או בשל קשיים בהגדרת הנושא (תיאור ההליך של הפסיכותרפיה)."

 

"נראה שבתהליך של ההסכמה מדעת ובתוכן המידע מתקיימים אלמנטים רבים. המאמר הנוכחי דן בסוגיות השונות הללו על-מנת להמשיך את השיפור שחל בתהליך ההסכמה מדעת בפסיכותרפיה".

 

יורם צדיק

לצביאל שלום ושנה טובה,

קולך נשמע והוא קול חזק וברור.

כתבת ופירסמת ספרים ומאמרים (אגב, המאמר שפירסמת לאחרונה באתר זכה ליותר צפיות מהמאמר שלי, עם השם היותר "יבש"), והוזמנת להרצות בהרבה מקומות. אתה חלק מהרב-שיח בנושא הטיפול הנפשי, ודעותיך נשמעות.

החברים בפורום לאתיקה מקצועית אינם מסתגרים שם, וכל מי שנכנס לאתר נחשף לדעותיך, אם בתגובות למאמר שלי כאן (כשכותרות התגובות מופיעות בדף הפותח במשבצת בצד שמאל באמצע) , אם בפורום "דברים שרציתי לומר", אם במאמר שפירסמת באתר.

אתה כותב: "צר לי על כך שאנשי המקצוע מביניכם אשר עוסקים בתחום האתיקה אינם מאפשרים דריסת רגל כלשהי לאנשים כמוני. עם כל הכבוד לפורום זה, הדיון פה בינינו בתוך ים המלל, הרחק ממוקדי ההשפעה שבהם נחתכים הדברים, אינו המקום הנכון ו/או המקום העקרוני". אתה מתרעם שלא ניתנה לך האפשרות לכתוב בפורום לאתיקה מקצועית. 

לדעתי חשוב שיהיה פורום סגור לאנשי מקצוע, בנושא האתיקה המקצועית, וקיומו איננו שולל קיומן של מסגרות נוספות ושונות. 

בינתיים נהפכה הפינה הזו לפינת שיח בנושא ההסכמה מדעת, ואני מקווה שיצטרפו אלינו משתתפים נוספים.

יורם צדיק

ליורם צדיק שנה טובה,

אתה כותב לי: "קולך נשמע והוא קול חזק וברור".

מצטער, אולי אני "פוסט-טראומטי", אך לי זה לא מספיק שקולי נשמע אחרי כ"כ הרבה פעמים בהן קולי היה כקול "הכלבים נובחים והשיירה עוברת". המטרה שלי אינה להישמע פר סֵה...

עם זאת אני חייב לציין, שמצאתי עצמי "יורה חיצים ממורטים על צריחים המשוחים היטב בשמן". כל הכבוד על הטקטיקה (המודעת או הלא-מודעת).

איני יודע אם ידוע לך שכבר מספר שנים אני מנחה 4 קבוצות לעזרה עצמית. באופן טבעי וברור, בקל"ע הפתוחות הללו בהן עוברים כ-100 אנשים בחודש, רשאים להשתתף רק אנשים שנפגעו נפשית. אך מעולם זה לא הפריע לנו - נפגעי הנפש - לארח (כמובן רק בהסכמה פה אחד שתמיד ניתנה ברוחב לב),  בני משפחה ואנשי מקצוע. ואם אנחנו נפגעי הנפש יכולים... אז קל וחומר...

ומשהו אישי שאני מבקש להבהיר: אין ספק שהאגו הפרטי שלי ממש יעלוץ אם אנשי מקצוע יזמינו אותי להביע את רעיונותיי בפניהם (לצערי, איני יכול להימנע מכך), אך אם יזמינו אדם אחר שנפגע נפשית ויכול לייצג כראוי, אני אישית אולי מעט אפגע, אך ליבי בכל זאת יתרונן בקרבו עד מאוד. כי אני כאותו זקן מימי קדם הנוטע עצי תמר כדי שנכדיו יהנו מפירותיהם...   

כמותך - אני שמח שיש פינה לשיח בנושא ההסכמה מדעת, וגם אני מקווה שיצטרפו משתתפים נוספים.

בברכת חתימה טובה

צביאל רופא - מתמודדים למען מתמודדים

שלום לכולם,

בספר משנת 1978 שנקרא  Controversy in Psychiatry     מאת העורכים    Brady J.P.  &  Brodie H.K.H.  

יש פרק על הסכמה מדעת (מס' 24).

יש שם התייחסויות של שני פסיכיאטרים אלן דייר  (Dyer) ונט שייט  (Chayet) והערות מסכמות של ברודי (Brodie).

בפרק של שייט, הוא מתייחס, בין היתר, לנושא של מסירת הסיכונים לפצינט ומספר על מקרה עם תוצאה יוצאת דופן שקרה במדינת קונטיקוט בארה"ב:

חולה לב הלך לפגישה עם הרופא המנתח שהיה אמור לנתח אותו בניתוח מעקפים.

מנתח הלב שקרא על קשיים שהיו לרופא אחר, שלא מסר מידע מלא למנותח לשם קבלת הסכמה מדעת, החליט שהוא יערוך את התהליך בצורה מלאה, כך שלא יהיה שום ספק שהוא העביר למועמד-לניתוח את כל הסיכונים שבניתוח המעקפים המתוכנן.

הוא פרט בפני החולה את כל הקשיים והסכנות שבניתוח.

כששמע החולה את דברי הרופא, הוא נעשה חיוור יותר ויותר ולבסוף החליט שלא יעבור את הניתוח,  עזב את חדרו של הרופא ומת זמן קצר אחר-כך.

הוגשה תביעה נגד המנתח בטענה שגרם למותו של החולה בדרך שבה ניסה לקבל הסכמה מדעת ממנו.

בעת הדפסת הספר המשפט עדיין התנהל (אין לי מידע איך נגמר המשפט).

לאחר תיאור המקרה הזה מעיר שייט שהרבה שופטים, עורכי דין ופעילי זכויות הצרכן חושבים שיש למסור את כל הסיכונים לחולה, ושהסכמה מדעת היא מונח שפרושו הוא  better patient education.  לדעת שייט, בעוד שעמדה זו היא בדרך כלל נכונה, נכון גם לדעתו שיש פציינטים רבים שאינם מסוגלים לעמוד מול מידע על כל הסיכונים כשהם במצב מסכן-חיים או אפילו כשהם זקוקים לטיפול מסובך ורציני (serious procedure). 

השאלה שהוא מעלה היא האם הכוחות והיכולת של הפציינט הם רלבנטיים או לא.

יורם צדיק

 

ליורם, שלום רב,

1. שאלת הסיום שאתה מביא מפי הפסיכיאטר שייט מוצאת את פתרונה בחוק זכויות החולה בסעיף 13 ד'. שם נפתחת בפירוש אופציה להבאת עניינו של המטופל בפני ועדת אתיקה, כאשר המטפל סבור שמידע מלא אודות מצבו הרפואי והטיפול המיועד עלול לסכן את בריאותו הגופנית ו/או הנפשית של המטופל. העובדה כי סעיף זה, למיטב ידיעתי, כמעט אינו מנוצל דה-פקטו ע"י ציבור המטפלים אינה גורעת כהוא זה מהאפשרות דה-יורה שהוא מעניק למימוש כל ספק מקצועי ביחס לכוחותיו וליכולותיו של המטופל. עם זאת, חשוב מאוד בעיניי שהמטופל יובא לוועדת האתיקה ביודעו היטב כי זו עשויה/עלולה לשלול זכויותיו לקבלת מידע כלשהו ביחס לטיפול העתידי.

2. במאמרך הנוכחי והמצוין אתה עצמך כתבת תחת הסעיף הזכות לא לדעת: "בהצעת חוק זכויות החולה (הצעות חוק 2132, 1992) נאמר: '... רשאי מטופל, לאחר שקיבל הסבר בדבר זכותו למידע לשם מתן הסכמה מדעת, לוותר על קבלת המידע כולו או מקצתו או לקבלו ולהשאיר את ההחלטה בדבר הטיפול הרפואי המתאים בידי הרופא המטפל'. סעיף זה לא הוכנס לחוק שנחקק בסופו של דבר ".

לדעתי, יש צורך לכלול את הסעיף הנ"ל בחוק.

3. מה היה קורה לדעתך אם היו מותירים את שאלת מסירת המידע לגבי כל מטופל לשיקול דעתו הבלעדי של המטפל? איך ניתן היה למנוע פטרנליזם? איך אפשר היה להיות סמוכים ובטוחים כי שיקולי המטפל יהיו תמיד נקיים משיקולים זרים? איך ניתן היה להגן  על זכויות האדם המטופל לקבל מידע ולהחליט? כיצד המטופלים היו מגיעים לטיפול בלב שקט?

4. לא פלא בעיניי שנאלצת להרחיק לכת בזמן (1978), לפסיכיאטר אחד לא מוכר במיוחד בשם שייט(Chayet) , על מנת להביא דוגמה אחת קיצונית ואזוטרית שאינה מייצגת לדעתי את מצב העניינים הרווח.

לצערי הרב אני יכול להמציא מיד דוגמאות לא מעטות מהשנים האחרונות שמהן ניתן להסיק בקלות כי דווקא אי מסירת המידע הראשוני המכין רגשית גרמה להגברה רבתי של תופעות נפשיות קשות (כדוגמת אלה שחוותה המגיבה למאמרך, שהודעתה נקראת "הערות מכיסא המטופל"). למשל, ה- Acting-Out - תופעה שכידוע הובילה לאסונות (זכורה במיוחד הפרשה המזעזעת של איתן מור בקריית יובל ירושלים בשלהי שנות ה-90' שהגיעה ל"עובדה" - תוכניתה של אילנה דיין) ואחסוך ממך ומהקוראים עוד דוגמאות רבות ומצמררות הזמינות באמתחתי.

5. ואתה כותב גם (ההדגשה שלי): "...נכון גם לדעתו שיש פציינטים רבים שאינם מסוגלים לעמוד מול מידע על כל הסיכונים כשהם במצב מסכן-חיים או אפילו כשהם זקוקים לטיפול מסובך ורציני (serious procedure)." 

אז מה הוא בעצם מציע? שאדם ייכנס לטיפול פסיכודינאמי, העשוי להימשך שנים רבות, בלי לדעת מה עומד בפניו? שייאלץ לחיות בחוסר ודאות ולהתבסס על רסיסי מידע ועל ניחושים? האם גם לבני משפחתו או לעצמו היה ממליץ על  כך?! הרי כבר לפני שלושת אלפים שנה, כשמעמד האישה היה לא רחוק מזה של העבד, ביקשו אחיה של רבקה לקבל את הסכמתה לנישואין עם יצחק: "נלך אל הנערה ונשאלה את פיה" (בראשית כ"ד, פסוק נ"ז). קל וחומר במקרה שלנו, כשמדובר באנשים בוגרים ועצמאיים במילניום השלישי...

6. כמה חבל שחוק זה הנו עקר ובלתי ניתן לאכיפה בניסוחו הקיים (ועל כך ארחיב במאמר עתידי), וזאת הבעיה המרכזית שיש לדון בה, במקום להסיט את הדיון לשאלה חשובה, אך משנית, בנושא "כוחות המטופל ויכולותיו".

אילו לחוק היו "שיניים", היה בכוחו לתקן את הפערים העצומים הקיימים בין המצב המתחייב מבחינת הצדק וההגינות לבין האתיקה המקצועית שבעיניי היא פחות "אתיקה" ויותר "מקצועית", ובעיקר – לתקן את המצב הבעייתי מאוד השורר בקליניקות.

חג שמח

צביאל רופא - מל"מ

אני נכה צה"ל מזה 3 עשורים הופניתי לטיפול לפני כשבע שנים למטפלת אני ואשתי בשנים הראשונות לא חשתי כלל בנוח  בטיפול

החלטתי לעזוב  את  המטפלת בשל חילוקי דיעות על מהות הטיפול לאשתי.

המטפלת  הפרידה בננו  וטפלה בכל אחד לחוד . היום היא יצרה מצב  שאני ממש  תלוי בה וזה אני שנלחם ללכת לטיפול  ולראות אותה  אני חושב שניצול מידע מצד המטפל  גורם  למטופל להיות תלוי במטפל.

בכל אופן אזרתי אומץ ואמרתי לה שאן עוד טעם בטיפול כי זה נמשך 7 שנים. התגובה הייתה  נזעמת אבל לבסוף התנצלה  ועברה

לסוג אחר של טיפול שאני היום די נהנה  ממנו.  אבל אשתי ממש  לא מרגישה טוב מזה.

יורם שלום,

השאלות המאקרואתיות קלות יותר לתשובה.

המיקרו קשה: בכל התערבות מילולית ולא מילולית אנחנו יכולים לטפל יותר או פחות ממה שמבקש המטופל.

כל משפט שלנו , הבעה, ואפילו אופן הקשבה עלול להיות יותר ממה שביקש המטופל. באותו רגע אנו כופים עליו אתעצמנו. את הטיפול שלנו.

כמה הפציאנט מבקש? עד לאן ללכת?

ברגע שהשאלה קיימת. הסיכוי לתשובה סבירה עולה.

לרבים מדי אין שאלה.

קל וחומר מחוץ לשדה הטיפולי. שימוש בפרשנות ביחסים לא טיפוליים. שיקופים פרועים. רווחים אצל חלק לא מבוטל מ"בעלי המקצוע" כחלק ממלחמת ההישרדות התעסוקתית. ולפעמים כחלק מרשעות עקרונית.

הסכמה לכלל הטיפול היא נושא סבוך שאתה מטפל בו יפה אך הקושי לא שם.

בברכה.