ענבל שני
ענבל שני

מאמרים מקצועיים

מאמר מסכם אודות "תחלואה כפולה", הבנת האבחנה ועקרונות מנחים לטיפול

סיכום ספרות מקצועית וידע שרכשתי אודות "תחלואה כפולה" - בעייה משולבת של התמכרות לחומרים פסיכו-אקטיביים (סמים, אלכוהול) יחד עם בעייה פסיכיאטרית.
תאריך פרסום: 1/6/2008

תחלואה כפולה

כתבה: ענבל שני, פסיכולוגית קלינית מומחית

ההרצאה ניתנה בפני צוות המחלקה לתחלואה כפולה, ביה"ח "אברבנאל" כחלק מ-Journal Club מחלקתי, 2005

 

1. הגדרת תחלואה כפולה:

תחלואה כפולה היא בעייה כפולה, כלומר, מונח כללי המתאר אנשים שסובלים מקומורבידיות של תלות/שמוש לרעה בסמים וגם מהפרעה פסיכוטית, אפקטיבית, התנהגותית או הפרעת אישיות קשה (Lehman, 1996). אנשים עם הפרעה כפולה בדרך כלל מציבים אתגר טיפולי כפול.

 

2. מאפיינים של האוכלוסייה:

 

גברים המשתמשים לרעה בסמים:

אעפ"י שאין פרופיל אישיות ספציפי של גברים שהם משתמשים "כבדים" לרעה בסמים, שכיחות גבוהה של תכונות אישיות אנטי-סוציאלית מבדילה בין רבים מהם ובין אנשים נורמטיביים ובין מכורים לאלכוהול. הם גם מפגינים התנהגויות שונות מאוד מהתנהגויותיהם של משתמשים לרעה בתרופות עפ"י מרשם, במריחואנה ובהלוצינוגנים, שדפוסי ההתנהגות שלהם קרובות יותר לאלו של מכורים לאלכוהול. המונח "משתמשים כבדים" מתייחס למכורים להרואין וקוקאין, אמפטמינים דרך הווריד. ככל שאנשים פונים יותר להתנהגות לא חוקית כדי לקיים את הרגל השימוש בסמים כך הם יפתחו יותר  ויותר תכונות אישיות אנטי-סוציאלית. כאשר דפוסי אישיות אלו משתרשים, הסמים והשגתם הופכים חשובים הרבה יותר מאשר בני-אדם. משתמשים כבדים לרעה בסמים נכנסים למערכות יחסים רק למען מה שהם יכולים לקבל, ונותנים מעט ככל האפשר. לעתים קרובות יש להם הסטוריה של התנהגות אנטי-סוציאלית עוד לפני גיל 15. חשוב לבדוק את זה היטב בעת לקיחת אנמנזה כדי לגבש אבחנה נכונה, שכן אבחנת הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית מובהקת ניתנת רק אם דפוסי ההתנהגות הללו החלו לפני גיל 15, כמו הסתבכויות עם החוק ומערכות יחסים לא יציבות. למכורים להרואין יש יותר תחלואה נפשית לפי שאלון האישיות הרב-שלבי של מינסוטה שמודד דכאון, התנגדות לסמכות, בלבול, הכחשה, רמאות וגרנדיוזיות. אם אדם משתמש ביותר מסם אחד, תוצאות השאלון הראו פתולוגיה חמורה יותר מאשר אצל אלה שהשתמשו רק בהרואין או באלכוהול. הם גם תוקפניים יותר מאשר משתמשים באלכוהול, תוקפנות שמאפיינת אותם לאורך כל חייהם. קאנטזיאן סבור שהרואין משמש ספציפית כנוגד דכאון.

ישנן "התנהגויות משניות לסגנון חיים של שימוש בסמים" (קאופמן, 2004); רבות מההתנהגויות ה"אוראליות" של מכורים להרואין הן משניות לסגנון החיים הדרוש לשם אספקת הסם, כמו סף תסכול נמוך, תפיסת האחרים כספקים בלבד, מניפולטיביות, סחטנות, הרס עצמי ושיפוט מציאות לקוי. לדברי קאופמן, תכונות אלו מופיעות אצל כל המכורים לאופיאטים, יהיה מעמדם החברתי אשר יהיה. אך רב התכונות הללו הנן משניות, בעיקר בקרב מכורים בשכונות מצוקה – הן מתפתחות באופן בלתי נמנע לאחר שהאדם הופך למכור. לדעתו לא ניתן לטפל במכורים לפני שהם מפסיקים או ממתנים את השימוש בסמים וכדאי להציב תנאי חוזה ברורים מראש, עם דרישות ותוצאות ברורות. באופן כללי, קאופמן טוען שככל שמכור מגיע ממעמד חברתי גבוה יותר, כך יש סבירות גבוהה שרמת הפתולוגיה שלו דווקא גבוהה יותר. לאנשים חולים יותר בנפשם האופיאטים מספקים הומאוסטזיס פסיכולוגי ופיזי בסיסי. מכורים פסיכוטיים למשל בני כל המעמדות החברתיים נוטים להשתמש בהרואין כמרגיע מועדף ולחוות תחושת ארגון הומאוסטטי תחת השפעתו. יחס הפוך זה בין פסיכופתולוגיה ובין מעמד חברתי הוכח גם בהתנסות הקלינית של קאופמן.

 

משפחת המוצא:

ממצא עקבי הוא שבמשפחות אלה קיים אב אלכוהוליסט ב-50% מהמקרים. אצל משתמשים צעירים יותר, יש יותר אבות שהם עצמם משתמשים לרעה בסמים. הקשר עם האמהות אופיין בסמביוזה, למרות שעל פני השטח נראה כאילו אין קשר כלל. במיוחד כשמדובר בקשר בין אמהות לבניהן. אמהות רבות סובלות או סבלו מדכאון בעצמן ו/או נטלו סמים או אלכוהול והגדילו את הצריכה בכל פעם שבניהן המכורים נתקלו בקשיים או התנהגו בדרכים הרסניות. אמהות רבות התנסו בשימוש לרעה באלכוהול, ניסיונות התאבדות ותסמינים פסיכוסומטיים חמורים והאשימו בכך את בניהן המכורים, ובכך חיזקו עוד יותר את דפוס האשמה והמניפולציה ההדדית ביחסיהן עמם. דפוסים פסיכודינאמיים אלו שנקבעים ע"י משפחת המוצא התגלו שוב ושוב במשך למעלה מעשור מאז המחקר המקורי של קאופמן.

 

פנומנולגיה:

משתמשים לרעה בחומרים פסיכואקטיביים חווים מאבק פנימי מתמיד בין תחושת חולשה, תלות ופאסיביות מחד, לבין ניסיון להפגין תוקפנות ולהכחיש לחלוטין את הצורך שלהם באחרים מאידך. צרכים חזקים של תלות אינם זוכים למענה ומובילים, לכן, באופן בלתי נמנע לדכאון וליאוש או לעוינות, זעם ופנטזיות של נקמה. הסם, במובן זה, משמש כתחליף אגו ומכיוון שכך, אם נעשה שימוש בגיל מוקדם, לא מתפתח שימוש במנגנוני הגנה גבוהים יותר, והמכור נוטה לשמוש מופרז בהכחשה, הכוללת שקר וזיוף, השלכה ורציונליזציה כשלוש ההגנות העיקריות.

 

יחסי אובייקט:

מערכות היחסים של מכורים רבים עם האחר המשמעותי שלהם מתאפיינות בדפוסים של תלותיות הדדית. כלומר, הם נותנים להתנהגותם של אנשים אחרים להשפיע עליהם עד למצב שבו הם הופכים אובססיביים בכל הקשור לשליטה בהתנהגותם של אנשים אלו או שתחושת רווחתם האישית תלוייה לחלוטין ברווחתם של אחרים או בתשומת ליבם כלפיהם. כך המשתמשים לרעה בחומרים מתחילים לעסוק יותר באחר המשמעותי שלהם מאשר בהתפתחותם האישית, ולהאשים את האחר המשמעותי בכל קשייהם. המשתמשים צריכים לשלוט בהתנהגותו של האחר המשמעותי בעיקר כדי לספק את צרכיהם, ואין להם כל תחושת גבולות בינם ובין אחרים.. כאשר מכור ינסה לשוב לחיק משפחתו הוא יסתיר באופן זמני את רגשותיו מתוך פחד מפני דחייה, שהוא דפוס התנהגות נוסף שמאפיין אנשים עם תלותיות הדדית. סוגייה זו של תלותיות הדדית של מכורים היא אחד מגורמי ה-stress העיקריים המובילים ל-relapse (הישנות), בעיקר בתחילת תקופת ההתנזרות. בשלבי טיפול מאוחרים יותר, סוגיות נפוצות אחרות של תלותיות הדדית כמו פחד מאינטימיות וקרבה מטופלות אף הן.

 

3 עקרונות טיפול כללים:

(שתקפים לדעת קאופמן בנוגע לכל טיפול בהפרעת אישיות חמורה)

  1. להתערב באופן ישיר ופעיל כדי לתקן ולפרש עיוותי העברה (transference).
  2. לשמור על מסגרת יציבה ועקבית בכל נושא – לוח זמנים, הפרעות למהלך הטיפול, תפקידים וסוגיות אחרות של גבולות. כללים אלה צריכים להיות מפורטים בחוזה המוסכם על שני הצדדים עם ציפיות ותוצאות ברורות.
  3. לקשר בין פעולות לבין רגשות שעומדים ביסודן. זאת כדי להעביר את הטיפול מפעולה לתקשורת ישירה יותר. לגבי אישיויות גבוליות, המטפל צריך להטיל את הסייגים הגדולים ביותר על הרסנות עצמית או התנהגויות אחרות שמאיימות על הטיפול.

לגבי ההכחשה שמאפיינת אוכלוסייה זו, ישנה היררכיה של שימוש בהכחשה. ההכחשה של המכור היא לאו דווקא פרימיטיבית ביותר כי לפעמים המודעות לבעייה מאוד קרובה למודע, ובעצם מה שישנו הוא יותר שקר מאשר מנגנון הגנה, מתוך הרגל. ההכחשה הפרימיטיבית ביותר היא כזו שנעשה בה שימוש ביחד עם עיוות המציאות והשלכה דלוזיונית.

מכורים פגיעים במיוחד לפחדים מפני המוות אולי בשל אובדן בילדות המוקדמת או אובדן שליטה על השימוש שלהם בחומרים והתנהגויות קשורות, והם נוטים יותר לאובדן תחושת העצמי. זוהי לדעתו אחת הסיבות מדוע אין להתמודד עם הכחשה כבר בתחילת הטיפול, שכן אנשים אלה זקוקים להכחשה כדי לשמור על תחושת השלמות שלהם ולשלמותם הגופנית והרגשית (מצגר, 1988).

 

4. מודלים של טיפול לתחלואה כפולה:

 

רב המומחים בטיפול תומכים במודל הביו-פסיכו-סוציאלי להתמכרויות.

מודל זה טוען שאין רק מרכיב גנטי-ביולוגי להפרעות התמכרות אלא גם מרכיבים פסיכולוגי-התנהגותי וחברתי-תרבותי שמשחקים תפקיד בגרימה, במהלך ובתוצאה של תלות בחומרים. במהלך העשור האחרון, התפתח קונצנזוס לגבי זה שבזמן שאין גישה אחת אוניברסלית ויעילה באופן מיוחד לריפוי תלות בחומרים, הטיפול שמתמקד ספציפית בשימוש בחומר יעיל באופן מוכח אמפירית. בזמן שיש חסרונות אפשריים למודלים לטיפול בהתמכרות, תוכניות טיפול הן ביסודן אקלקטיות ומערבבות התערבויות מתאימות מבלי להתייחס לפוריטניות תיאורטית.

סט ההתערבויות הסטנדרטי כולל באופן טיפוסי התערבויות של דטוקסיקציה (נטרול רעלנים מהדם), התערבויות פסיכו-חינוכיות ובניית מיומנויות, טיפול קבוצתי, התערבויות משפחתיות, פעילויות למניעת relapse והפנייה לתוכניות 12 הצעדים (NA).

 

נהוג לחשוב שישנן 3 פרדיגמות שונות של התמכרות והטיפול בה (Margolis & Zweben, 1998; McCrady, 1994).

פרדיגמה אחת טוענת שהמעורבות הכימית הבעייתית של האדם היא בעצם סימפטום או תגובה להפרעה פסיכיאטרית או לדיספונקציונליות משפחתית. ישנן כמה ווריאציות על תמה זאת.

 

פרדיגמה אחת

מדובר בהשקפה הנובעת מפרספקטיבה פסיכואנליטית-התפתחותית (Khantzian, 1997). אנשים שסובלים מהפרעת שמוש לרעה בסמים סבלו מהורות maladaptive שהשאירה אותם עם בעיות ביכלות לסבול רגשות שליליים, קושי בדאגה לעצמם, בפיתוח ערך-עצמי חיובי ובפיתוח יחסים אינטימיים. אנשים אלה השתמשו בחומרים כימיים על מנת לטפל בעצמם (self-medicate) ולהתמודד עם הבעיות שחסכים אלה יצרו. בין אם ההתמכרות נובעת מהתפתחות פגומה או לא, השערת ה-self-medication טוענת שהמכור המשתמש לרעה בחומרים כימיים עושה ניסיון שהוא בעל כוונה טובה אך יוצר-בעיות אחרות, להפחית את הכאב הנפשי ולהתמודד עם הסימפטומים ש"מתחת" לבעייה הנפשית, רגשית או התנהגותית שלו. ווריאנט אחר של הפרספקטיבה מניח שהאדם המכור מגיב לקונפליקט בין הוריו או לדיספונקציונליות משפחתית אחרת. ההשלכה של רעיון הסימפטום-של-משהו-אחר ברורה: אם תטפל בהצלחה בבעייה שמתחת, המטופל יסיים או ימתן את בעיית השימוש בסמים.

 

פרדיגמה שנייה

ההשקפה מתמקדת בשימוש והתלות הכימית כבעייה בפני עצמה. מודלים של למידה חברתית מהווים את אחת מהפרדיגמות הללו. התנייה קלאסית, לפיה רמזים סביבתיים ופנימיים שהופכים קשורים לשימוש, עוזרים להסביר כמיהה. התנייה אופרנטית מסבירה כיצד החיזוקים המיידיים של החומרים הכימיים כולל החיזוק החיובי של האופורייה וחיזוק שלילי של הקלה מכמיהה ומחרדה, משפיעים על ההתנהגות יותר מאשר השפעות ארוכות-טווח יותר של שימוש לרעה והתמכרות.

מודלים קוגניטיביים-התנהגותיים מתבוננים בחשיבות של מחשבות ורגשות בהשפעתם על ההתנהגות ומדגישים למידת מיומנויות כדרך להגביר יעילות-עצמית בניהול הרגלי השימוש לרעה בסמים.

מודלים אלה הובילו לגישות טיפוליות כמו התנייה אברסיבית, למשל, בהן המראה, הריח והטעם של הסם זווג עם גירוי לא נעים כמו שוק חשמלי או הקאה שמיוצרת כימית או חשיפה לרמזים שמפחיתים את השימוש. יש שרושמים תרופות (כמו דיסולפירם) כדי לייצר תגובה שלילית לחומר, או מציעים נלטרקסון כדי לחסום את השפעת האופיאטים. אלו דוגמאות נוספות לשיטות התערבות שנועדו לשנות את ההשפעות האופרנטיות שמקושרות עם השימוש בסם.  

 נלטרקסון היא תרופה אנטגוניסטית לסם שבמקור יועדה לטיפול במכורים לאופיאטים, אך לאחרונה מתרבים הדיווחים על שימוש מחקרי וקליני גם בקרב אלכוהוליסטים. השימוש באופיאויד אנטגוניסטי במטרה למנוע חזרה לסם הוצע לראושנה על ידי מרטין (1966) שהשתמש תחילה בציקלזוצין, בהמשך בנלוקסון ובשנות ה-70 עבר לשימוש בנלטרקסון. השימוש בציקלזוצין ירד בהדרגה בגלל תופעות הלוואי המרובות שהיו לו והשימוש בנלוקסון לא היה מעשי בגלל זמן מחצית החיים הקצר שלו ונטילתו בהזרקה. לעומת זאת, הנלטרקסון בעל מחצית חיים ארוך וניתן דרך פומית או דרך הפה. טווח הטיפול נע בין שלושה חודשים לשנה, אך קיימים דיווחים גם על משך טיפול של עד שנתיים. בבדיקות מחקריות בנלטרקסון לא נמצאו סטיות מעבדה ולא היו דיווחים על רעילות התרופה או על סיכונים הקשורים במנת-יתר. תופעות לוואי שנמצאו היו קשורות בעיקר במערכת העיכול (בחילות, כאבי בטן, הקאות וכו'). תופעות לוואי פחות שכיחות היו כאבי ראש, ליקוי בריכוז, חרדה, אובדן אנרגיה\ דיספוריה ועלייה בערכי טרנסאמינזות. תופעות לוואי אלה נמצאו אצל פחות מ-10% מהחולים. התרופה פועלת באתרי קישור

לאופיאטים ואינה גורמת לסבילות ולתלות. היא מונעת אופוריה הקיימת במורפין. נעשו רק שני מחקרים גדולים שבדקו את יעילות התרופה.

תוצאות המחקר האחרון מ-1992 שנעשה ע"י ד"ר ארתורו לרנר, מעידות שיש לנלטרקסון תרומה למניעת חזרה לסם בקרב מכורים להרואין.

 

המונח "relapse prevention" (מניעת חזרה לשימוש) מתייחס לסדרת התערבויות קוגניטיביות-התנהגותיות נפוצות בטיפול. יש לו שתי אסטרטגיות כלליות; הראשונה, לעזור למטופלים להיות מודעים לרמזים ולדפוסי החשיבה, הרגש וההתנהגות שמובילים לשימוש, דרך דיון בנושא, שאלונים ומשימות לבית לעזרה עצמית. השנייה היא לעזור למטופלים במיומנויות ההתמודדות שלהם על ידי עזרה ביצירת תוכנית כיצד להתמודד עם טריגרים לשימוש, ללמוד מיומנויות לניהול של רגשות שליליים כמו למידת הרפיית שרירים, וכן לשנות חשיבה דיספונקציונלית דרך טכניקות כמו כתיבת טיעוני-נגד.

 

פרדיגמה שלישית ונפוצה:

השקפה זו רואה בהתמכרות מחלה כרונית, בעלת בסיס ביולוגי בה גורמים סביבתיים מפעילים פרה-דיספוזיציה גנטית. שימוש ממושך בחומרים כימיים משנה מערכות נוירופפטידיות ונוירוטרנסמיטריות במוח שמעורבות בוויסות של מצבי דחף ראשוני ויוצרת מצבי דחף לשימוש בסם שדומים לאלה שקשורים בצמא, רעב ומין. שינויים ארוכי-טווח במוח קשורים לתופעות כמו פעילות מטאבולית מוחית, ביטוי גנטי, תפקוד סינפטי וכזה של ממברנת הנוירון ותגובות לרמזים סביבתיים.

להתערבויות מטרות של התנזרות (abstinence) או הפחתה בשימוש, הפחתה בשכיחות ובחומרת החזרה-לשימוש (relapse) ושיפור בתפקוד. התערבויות כאלה יכולות לכלול גם דטוקסיפיקציה אם נדרש, וכמו עם מחלות כרוניות אחרות כמו סכרת, חיוני להעביר ידע למטופלים לגבי סימנים וסמפטומים של מחלתם והצעדים הדרושים לטיפול בהם. חשוב גם לפתח יחד עמם תוכנית ארוכת-טווח ולפקח על היענות לטיפול. התוכנית יכולה לכלול תוספים דיאטתיים, פעילות גופנית, פגישות קבועות עם הצוות המטפל (לרב הטיפול נעשה בתוך מחלקה או מוסד) ולשקול שימוש בתרופות כמו נלטרקסון. הפנייה לקבוצות תמיכה, במיוחד קבוצות 12 הצעדים – NA – גם היא חיונית כחלק מהתוכנית. חינוך וגיוס המעורבות של המשפחה היא חלק חשוב נוסף בטיפול. ניתן גם להוסיף לתוכנית שיקום פסיכו-סוציאלי שיתמקד בדברים כמו ייעוץ בהכוונה מקצועית - רכישת מקצוע או חזרה לעבודה במקצוע קיים.

 

לא נמצא הבדל מובהק בין שיטות הטיפול השונות הנשענות על הפרדיגמות השונות, אך בכל מקרה, מומלץ לשלב בין השיטות ודרכי ההתערבות להשגת התוצאות הטובות ביותר.

 

 

5. עקרונות של אבחון בעת קבלת מטופל לאינטייק:

אבנס וסאליבן (2001) מצאו 7 חוקי החלטה, 4 מרכזיים ו-3 משניים ללקיחת הסטוריה אישית על מנת להגיע לאבחנה הטובה ביותר:

1. אם ההסטוריה מראה על בעיות פסיכיאטריות שהחלו לפני לבעיית הסמים/החומרים (שמוגדר כשימוש כבד ו/או תוצאות שליליות), אזי יש לשקול את האפשרות שהמטופל סובל מתחלואה כפולה. בזמן שהמודל האומר שהבעיות מתפתחות במקביל, יעיל יותר למטרות טיפוליות לעשות הבחנה של ראשי-משני של הבעיה המוצגת. כלומר, יעיל יותר למצוא אבחנה מבדלת מכיוון שהבעייה הראשית תנבא הכי טוב את המהלך של מצב המטופל. יש להתבונן לא על סימפטומים אינדיבידואליים אלא על הגיל בו האדם הציג לראשונה את כל הסימנים שהם קריטריונים להפרעה.

2. הסימפטומים והבעיות שהמטופלים מציגים שונים איכותית מאלה שבדרך כלל רואים כשיש רק שימוש בחומרים. הבדלים אלה יכולים לכלול את העוצמה, השכיחות או הדפוס של הבעיות. לעומת אנשים עם פסיכוזה כלשהי שנובעת משימוש בסם, אנשים עם תלות בסמים וסכיזופרניה מראים בדר"כ יותר סימנים קלאסיים לסכיזופרניה (כמו: תובנה ירודה, חשיבה לא מאורגנת ואפקט שטוח, קהה ולא תואם), ופחות סימנים להפרעה אורגנית (כמו: דיסאוריינטציה, בלבול, פגיעה בזכרון, הלוצינציות טקטיליות או וויזואליות) ומשך ארוך יותר של פסיכוזה לפני יצירת המגע הטיפולי (6 חודשים).

3. העקרון השלישי הוא במובנים מסויימים הכי יעיל ובמובנים אחרים הכי שנוי במחלוקת. כלומר, אם הבעיות הפסיכיאטריות ממשיכות בזמן 4 שבועות ללא חומרים אחרי דטוקסיקציה, אזי יש לשקול אבחנה שנייה. התקופה של ההתנזרות יכולה להקבע או ממידע על ההסטוריה של המטופל או במשך תקופה של הטיפול והמעקב הרציף במחלקה. תקופת התנזרות מַסְפקת בדרך-כלל מורידה את המעורבות הכימית כפקטור מתערב. מטופלים מעטים עם סמפטומי גמילה אכן מראים סימפטומים כרוניים שנראים כאילו נובעים רק משימוש כימי אבל בדרך-כלל חוק זה יעיל.

האספקט השנוי במחלוקת הוא הזמן שהמטופל חייב להיות בהתנזרות כדי להיות בטוחים שהוא כבר לא תחת השפעת אינטוקסיקציה. אבנס וסאליבן בחרו בקריטריון 4 שבועות מכמה סיבות: ראשית, המרכיב הפעיל במריחואנה נוטה להישאר בגוף לכמה שבועות בגלל שימורו במאגרי שומן בגוף למרות שכבר לא מבחינים בו בבדיקות השתן של רב מעשני הגראס והחשיש אחרי 30 ימים. שנית, מספר גבוה של אינדקסים נוירולוגיים חוזרים לנורמה אחרי 30 ימי התנזרות, ושלישית, נתוני מחקר ונתונים קליניים מראים שהרבה סימפוטמים לכאורה-פסיכיאטריים שנוצרו בשל השימוש הכימי ייעלמו במשך תקופה זו.

4. כלל האצבע הרביעי הוא להשתמש ב-DSM (ספר האבחנות הפסיכיאטרי) הפורמלי לאבחון ההפרעה הפסיכיאטרית. למשל, לקבוע שמטופל סובל גם מדכאון מז'ורי וגם מהתמכרות. מכורים רבים לחומרים פסיכואקטיביים ידווחו על מצב רוח ירוד וחוסר טעם לחייהם, יאבדו עניין במזון וייראו פאסיביים ועצובים. יחד עם זאת, הם בדר"כ לא יתאימו לקריטריונים של דכאון מז'ורי.

 

הכותבים מדגישים שהם לעולם לא משתמשים ב-3 החוקים המשניים בלי 4 הראשוניים, אלא כדי לוודא ולתמוך בהחלטה שנעשתה על סמך 4 החוקים הקודמים. משתמשים בהם גם כאשר מ-4 החוקים עולות שאלות ואי-וודאות.

1. למטופל יש הסטוריה משפחתית שתומכת באבחנה הפסיכיאטרית שמשערים לגביה. יש מרכיב גנטי לאבחנות כמו סכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית, הפרעות חרדה או דכאון.

2. למטופל יש הסטוריה של כמה כשלונות טיפוליים בתוכניות שעבר לטיפול בתלות בסמים ובהפרעה הנפשית. הכותבים מבססים חוק זה על ניסיונם הקליני שלמטופלים אלה קשה להישאר בטיפול ולא לחזור לשימוש. כשלונות טיפוסיים כוללים עזיבה לפני סיום הטיפול, נונקומפליאנס משמעותית עם חוקי הטיפול והשינות השימוש במהלך או אחרי הטיפול.

במקום לראות בקשיים אלה חוסר מוטיבציה לריפוי, הכותבים שוקלים קיום תחלואה כפולה (אבחנה נוספת).

3. תגובת המטופל לניסיון עזרה תרופתית, במיוחד כשמנסים לעשות טסטים פסיכולוגיים כמה שבועות אחרי גמילה מראה על אפשרות הפרעה פסיכיאטרית ואם הסמפטומים ה"פסיכיאטריים" ממשיכים, תגובה חיובית של מטופל לתרופות שמטפלות בהפרעה נוספת תומכת בכך שהוא סובל מההפרעה הנוספת.

 

נקודות מפתח עיקריות לטיפול:

1. היענות תרופתית – תפקיד חיוני וראשוני.

2. ADL – זכרון פגוע, במיוחד קצר טווח ובמיוחד אודיטורי. נתיב וויזואלי יותר פוטנטי, יכולת למידה פגועה, הנאה מדברים ופעולות פשוטות כמו לאכול, להתלבש, לעבור ראיון עבודה קשה להם מאוד. כוחות האגו דלים ביותר. אמפטיה למצב זה והפחתת הציפיות מהמטופלים במיוחד עם חולי הסכיזופרניה אצלם תפקודים חיוניים רבים הנם פגועים.

3. התנזרות מסמים.

 

 

 

 

בבליוגרפיה

 

 1. אלישע, ד., מרצ'בסקי, ס. (2001). מדריך רפואי לאיתור, אבחון והתערבות ראשונית, שימוש לרעה והתמכרות לסמים ואלכוהול, הוצאת דיונון, ת"א.

 

2. קאופמן, א. (2004) פסיכותרפיה של מתמכרים, הוצאת "אח", קריית-ביאליק.

3. Sullivan, M., Evans, K.(2001). Counseling The Mentally Ill Substance Abuser, The Guilford Press, NY.

 

 

 

 

 

תגובות

הוספת תגובה

אין עדיין תגובות למאמר זה.

×Avatar
זכור אותי
שכחת את הסיסמא? הקלידו אימייל ולחצו כאן
הסיסמא תשלח לתיבת הדוא"ל שלך.