סיפורו של ארז- אמא נפגעה בפיגוע

סיפורו של ארז- אמא נפגעה בפיגוע

המאמר עוסק בסיפורו של ארז בן החמש וחצי שאמו נפגעה בפיגוע חבלני. במאמר מובאת סקירה תיאורטית של התייחסות לטראומה פנימית וחיצונית, תגובות לטראומה,משמעות הטראומה בילדים, חוסן נפשי ודרכי התמודדות ,שמירה על עיקרון הרציפות, דרכי התמודדות עם ההורים,  מקומו של המטפל בנפגע הטראומה ולאחר מכן תיאור הטיפול הרגשי בארז באמצעות משחק בארגז החול(Sand therapy).

מבוא
הטיפול בנפגעי טראומה מורכב ביותר.הטראומה משמעותה פצע, חדירה ,קרע עמוק במרקם הרגשי של הנפגע,סביבתו הקרובה –משפחתו ,חבריו ואינטראקציה מיוחדת בינו ובין המטפל. הטראומה יכולה לפגוע במבוגרים ובילדים. במאמר הנוכחי הטראומה הראשונית פוגעת באמו של הילד המטופל בגלל סיבות שונות המרכז טיפולי. במהלך הטיפול "הרגיל" בילד נפגעת אמו ומתחיל תהליך טיפולי מורכב יותר המיועד לתת מענה לילד החווה טראומה בעקבות פציעתה של אמו ושינוי במהלך חייו.
במאמר קיימת התייחסות לנושא הטראומה מבחינה תיאורטית ,המשמעויות של טראומה בילדים ,טקסים ריטואלים וחוסן נפשי שבהם משתמשים נפגעי הטראומה בדרך להחלמה.
בשנים האחרונות קיימת התייחסות גם למידת הפגיעות של המטפלים בנפגעי הטראומה אתייחס גם לנושא זה.
בילד הנפגע חי במערכת משפחתית וכיוון שכך מובא בקצרה הפן של המשפחה ותהליך הקשר עם האם הנפגעת במהלך החלמתה.
הילד במהלך הטיפול בחר להתמודד באמצעות ארגז החול ולכן השתמשתי בגישת הSand Therapy המתוארת בקצרה. בתהליך הטיפול בארז התקיימו מספר שלבים האופייניים לילדים לאחר מצבי טראומה או משבר והם מתוארים במאמר.


סקירת ספרות

טראומה פנימית או חיצונית
המילה טראומה מקורה ביוונית ומשמעותה פצע, חדירה ושבירה של העור.
מבחינה מטפורית ניתן להבין שכפי שהפצע קוטע את רצף העור, כך הטראומה יוצרת סדקים ברצף תפיסת האדם את עצמו.
פרויד התייחס בתחילה לטראומה ילדית שנגרמת ממקור חיצוני ועוסקת בעיקרה בפיתוי. בשלב מאוחר יותר מתאר פרויד את הטראומה שנגרמת מאירוע עכשווי, המקושר באופן אסוציאטיבי לפנטזיות מוקדמות שקשורות לעירור דחפי.
התפיסה הפסיכואנליטית הקלאסית(INTERNAL TRAUMA) מתייחסת בעיקר לטראומה המתרחשת בפנים, בין אספקטים שונים של הנפש, העיסוק בטראומה החיצונית מוגבל.
GROTSTEIN (1990) מתייחס לאירוע שאי אפשר להכילו, אבל גם לא ניתן להתנגד לו. אירוע מנטאלי זה גורם לדיס-אינטגרציה מנטאלית שמביאה בעקבותיה לחוויה של מוות מנטאלי.
הגישה הפסיכואנליטית ממקמת את הטראומה בין ישויות בתוך הנפש ואינה מתייחסת לטראומות המתרחשות במפגשים בין האדם והסביבה כמו אירועים טראומטיים.

אירוע טראומטי
אירוע טראומטי יכול להיות מצב שהאדם חווה אותו ישירות או אירוע שהאדם עֵד לו. אירועים טראומטיים טיפוסיים הם אסון טבע, אלימות, תאונות קשות, מוות, פציעה או מחלה קשה של אנשים קרובים ומצבי דחק הקשורים במלחמה. טראומה יכולה להיווצר בעקבות אירוע יחיד, סדרת אירועים, או תקופה בחיים הנושאת אופי טראומטי מתמשך.
תגובה פוסט טראומטית
תגובה פוסט-טראומטית הנה סינדרום המופיע בעקבות חשיפה לאירוע טראומטי. היא מתבטאת בקשיים ובהפרעות בתפקוד האישי, המשפחתי, המקצועי והחברתי. הקשיים עשויים להופיע באחד מהתחומים הללו או בכולם יחד. לתגובה הפוסט-טראומטית יכולים להיות ביטויים שונים: יש אנשים שחווים את האירוע הטראומטי בצורה חוזרת ומכאיבה באמצעות מחשבות, דימויים ותחושות, בזמן העֵרוּת ובחלומות. תתכן תגובת מצוקה בזמן חשיפה לדברים המרמזים על האירוע או מזכירים אותו. תתכנה פעולות או תחושות המהוות תגובה כאילו האירוע ממש קורה שוב.
ריטואלים וטקסים
הריטואל הנו אירוע בעל אופי טכסי שמייצג מערכת ערכים תרבותית, השקפת עולם וכן גם קונטקסט רגשי שיוצר רצף היסטורי. קודם לריטואל נוצרת המשמעות. הריטואל הוא המרחב שמתחזק את המשמעות.
ה-SETTING של הטיפול הוא המרחב שבתוכו מתקיימת המשמעות של הטיפול.
ריטואל מנותק ממשמעותו הופך להיות סוג של מחסום שאינו מאפשר לגעת במשמעות הרגשית ממנה נובע הריטואל. במקום הזה, הריטואל מפסיק לשרת את עולמנו הרגשי והערכי ולתחזקו, והופך להיות אוסף של התנהגויות וטכסים משוללי משמעות. בילדים יתכן משחק חוזר ונשנה שבו באים לידי ביטוי היבטים שונים של החוויה הטראומטית. אחרים יגיבו בהימנעות והתרחקות מכל מה שעשוי להזכיר את האירוע הטראומטי או יתקשו לזכור היבטים חשובים שלו. יתכן נתק רגשי המתבטא באיבוד עניין, תחושת ניכור ואדישות כלפי אחרים, קושי להרגיש או להביע רגשות חמים. לעתים קרובות סף הגירוי יהיה נמוך ותהיה עוררות יתר, המוצאת ביטוי בהפרעות שינה, עצבנות, התקפי זעם, קשיי ריכוז, חרדה וחשדנות. לעתים תתכן התנהגות אלימה כלפי הסובבים ונטייה להרס עצמי.
גרייה פסיכולוגית ופיזיולוגית
אירועים בעלי מאפיינים טראומטיים מהווים גרייה פסיכולוגית ופיזיולוגית חזקה. המערכת הנפשית - גופנית אינה מצליחה לעכל את שפע הגירויים החזקים ונכנסת למצב של אי ספיקה. מצב זה מעורר חרדה, אי שקט פנימי ורגישות לכל גירוי נוסף שעלול למוטט את המערכת כליל. בתנאים אלה נוטה המערכת להתכווץ, להצטמצם ולהקטין את שטח המגע עם הסביבה. מתרחשת נסיגה לפאסיביות, חוסר אונים ותלות. הביטוי החיצוני של ההתכווצות הוא אדישות, חוסר יוזמה וקשיי ריכוז. אלה מכאיבים כשלעצמם אך עדיפים על גריית יתר. לעתים קרובות פורצת הטראומה על שלל מרכיביה וחודרת אל מרכז התודעה בצורה של מחשבות, תחושות, זיכרונות וחלומות. חדירה זו מהווה גירוי חריף נוסף ומחזקת את הצורך להצטמצם. נוצר מעגל של ניסיונות בלתי מוצלחים לנעול את הטראומה, הצפות על ידי האירוע הטראומטי או מרכיבים שלו, ושוב ניסיונות לנעול את הזיכרונות או להתנתק מהם. מעגל זה מהווה את לב התופעה הפוסט-טראומטית. בשלבים מתקדמים עשויה הפריצה למודע להעלם בעוד ההימנעות והצמצום נותרים כפי שהיו.
טראומה בילדים
אלמנטים התפתחותיים המשפיעים על התמודדות הילד עם מצבי לחץ
ילדים ובני נוער רוכשים את תחושת הביטחון והאימון העצמי בתהליך הדרגתי שנמשך עד לסיום תקופת ההתבגרות. פגיעה משמעותית במעטפת הביטחון האישית, יכולה לגרום לרגרסיה ותגובות קשות. הילדים מגיבים בנוסף לאיום ממקור חיצוני גם לפחדים של ההורים, חרדות סביבתיות ופחדים דמיוניים(ילדים צעירים). לילדים אילו בעיקר ניסיון חיים קצר בהתמודדות עם מצבי משבר וחרדה. כתוצאה מכך לא תמיד הם מצוידים במשאבי התמודדות.במצב זה המבוגרים צריכים לתמוך בילדים ולתרום מניסיונם. לילדים צעירים עדיין חסרה יכולת קוגניטיבית להבנת מצבי המשבר. החשיבה שלהם לרוב קונקרטית, אגוצנטרית, נוקשה. לעיתים קיים קושי בחשיבה מופשטת, עדיין קשה להם להבין יחסי סיבה –תוצאה. יש להם תפיסה מאגית. הם מבינים את העולם הצורה דיכוטומית של טוב או רע. יש להם מושגי זמן מצומצמים והראיה של המצבים ממוקדת ולא מנקודת מבט רחבה כתוצאה מכך הבנת המתרחש אינה ברורה ולפעמים אפילו מעוותת.
מבחינה רגשית הם נוטים להצפה, הכחשת המציאות (זה לא קרה) וניתוק במנגנוני הגנה(אני לא רוצה לדבר עכשיו, אני עסוק, זה משעמם). לעתים זו דרכם להתמודד עם החרדה המציפה אותם במצבי טראומה.
לילדים צורך בסדר יום קבוע ושגרה יומיומית. מצבי לחץ קיצוניים ומתמשכים קוטעים את רצף השגרה ויוצרים תחושה של חוסר אונים וחוסר שליטה.
התגובות האופייניות של ילדים במצבי טראומה(למרות השונות בין הילדים)
בפעוטות( ילדים עד גיל 5 ): היצמדות להורים, בכי וחזרה להתנהגויות רגרסיביות המאפיינות גילאים מוקדמים יותר. הרטבה מציצת אצבע ופחד מהחושך ולעיתים קרובות הילדים משחקים במשחק המשחזר את פרטי האירוע. ילדות מוקדמת( בגיל 6-11 ) תגובות של כעס ותוקפנות,הימנעות בנושאים הקשורים בטראומה, נסיגה והסתגרות, אי שקט וקשיי ריכוז ולמידה.
חוסן נפשי ויכולת התמודדות
חוסן נפשי (resiliency) )מוגדר כיכולתו של האדם להתמודד עם קשיים ומתח בחייו, ולצאת מהם מחוזק ובעל תובנות חדשות. חוסן נפשי הוא גם יכולתו של אדם לחזור למצבו הקודם, לאחר מצב דחק ולחץ מתמשך, להתאושש ולהסתגל לשינוי. אדם בעל חוסן נפשי הוא אדם המסוגל להתאים את עצמו לנסיבות החיים, אף אם הן קשות, ולהצליח בטווח הארוך. ניתן לתאר חוסן נפשי כמערכת החיסון הנפשית שלנו מפני מצוקה ולחץ. נשאלת השאלה האם ניתן לפתח את מערכת החיסון הזו במהלך הטיפול? חוסן אינו תכונה מולדת. כמו מערכת החיסון בגוף, הוא מושפע ממצב רוחנו ומכמות העזרה אותה אנו מקבלים מאחרים. יש תקופות של שפל ושל שיא, ולעתים, בשגרת החירום בה אנו חיים, הוא עומד מול אתגרים קשים יותר מהרגיל. רמת הפגיעות של אנשים שונים היא שונה, וכך גם לגבי רמת החוסן. הטמפרמנט, הביוגרפיה האישית, יכולת ההתקשרות של האדם לבני-אדם אחרים (תחושת אמון, יכולת לסמוך), סוג או מהות הגורם המלחיץ והפירוש שהאדם נותן לו, מרכיב הזמן (טראומה קצרה/ מתמשכת/ מצטברת) - המידע המוקדם והעכשווי שבידי האדם (אוריינטציה), הדימוי העצמי ותחושת התושייה של האדם - אלה הם חלק מן הגורמים המשפיעים על רמת הפגיעות והחוסן.
תחושת לחץ וקשיי תפקוד בתגובה לטראומה
תחושת לחץ וקשיי תפקוד מסוימים הם נורמטיביים בתגובה למצב לא נורמלי ואין לראות בהם סימנים לאישיות "לא נורמלית". ביטויי חרדה שגורמים לרמת סבל גבוהה לפרט, לפגיעה בתפקוד הנקודתי והכללי, למצבי הימנעות (כחלק ממנגנוני הגנה), להופעת סימפטומים פסיכו-פיזיולוגיים, מצוקה פיזית, (חוסר/הגזמה בשינה, באכילה ועוד); להפרעות קוגניטיביות: קשיי ריכוז, זכירה, קושי בקבלת החלטות, חשיבה קטסטרופלית; וכן הפרעות רגשיות: רגשות כעס, אשם, חרדה ובושה.
עיקרון הרציפות
קטיעת רציפויות יכולה להתרחש בנסיבות רבות ושונות: משברים אישיים במחזור החיים (גיל ההתבגרות, גיוס לצבא, נישואין, הורות, גירושין, הזדקנות ופרישה מהעבודה, מות הורה), או משברים של כל הקהילה או אפילו כל החברה, כגון הגירה, אסונות טבע, מלחמות, שינויים פוליטיים המחייבים פינוי ישובים ואפילו המעבר לשלום. משבר או אירוע אסוני משבשים וקוטעים בבת אחת ובאופן פתאומי את תחושת הרציפות של הפרט. עקרון הרציפות קובע, כי בהתמודדות עם אסון, לשלביו השונים, יכוון המאמץ הניהולי והטיפולי לשימור הרציפויות השונות בחייהם של היחיד, המשפחה, הארגון והקהילה, או להחזרתן על כנן: הרציפות התפקודית, רציפות הזהות והרציפות הבין-אישית (עומר ואלון, 1994). באירוע משברי נקטעים חלק מגשרי הרציפויות. אותם גשרים שממשיכים לתפקד הם אלו שמסייעים לפרט ולקבוצה להתאושש. לעיתים קרובות שימור גשר מתפקד או אישוש גשר מעורער מסייעות לגשרים קטועים לשוב ולתפקד לאט ובהדרגה. זהו תהליך טבעי של החלמה. בכל משבר, נורמטיבי או אסוני, צפוי או פתאומי - הפירוש שנותנים הפרט או הקבוצה לאירועים הוא הקובע המרכזי של תחושת רציפות או קטיעה. מכאן היכולת לגשר וליצור רציפויות, ביטחון ותקווה באמצעות שינוי התפיסה והפרשנות שאנו מעניקים לאירועים שונים שבחיינו.
טיפול במשחק בחול
תרפיה במשחק בחול (Sandplay Therapy) הנה שיטת ריפוי יונגיאנית. השיטה פותחה באנגליה על ידי מרגרט לוונפלד (Margaret Lowenfeld) ובשוויץ על ידי דורה קאלף (Dora Kalff). הגישה אינה מוגבלת בגיל, מין או שפה. לידתה של התרפיה בארגז החול הייתה באנגליה כשלוונפלד, שעבדה כפסיכותרפיסטית בלונדון, חיפשה שיטת טיפול שתעזור לילדים להביע את מה שלא היו מסוגלים להביע באופן מילולי.
היא קראה רשימות שכתב וולס (H.G.Wells) על שני בניו בהם תיאר את שני בניו יושבים על מדרגות הבית, משחקים בדמויות וחפצים מיניאטוריים, והוא הבין שהילדים למעשה התמודדו עם בעיותיהם דרך המשחק במיניאטורות.
לוונפלד החליטה לנסות ליישם את הניסיון הזה בקליניקה שלה עם הילדים המטופלים אצלה. היא הכניסה קופסא עם חול, ועל המדפים היא הניחה מיניאטורות שונות, וכך למעשה החלה להתפתח גישת התרפיה בחול לקראת סוף שנות ה-70.
קאלף, שהייתה אנליסטית יונגיאנית הגיעה ללונדון לפתח את הגישה יחד עם לוונפלד. קאלף נתנה לטיפול את השם "Sandplay", תוך שהיא משלבת את התיאוריה היונגיאנית עם הגישה החדשה(1980).
עם השנים התפתחה הגישה הטיפולית של ארגז החול, והמחקרים אודותיה התרבו והעמיקו. במחקרים ובטיפולים נמצא שהחול הנו מפתח אל העולם הלא מודע של המטופל כחומר טיפולי והתרפיה בחול מדגישה את התכונות הספונטניות והדינמיות של החוויה היצירתית.
ארגז החול - מקום מוגן וחופשי
עיקר התרפיה עוסקת בסימבול (סמל) ובלא-ורבלי (בלתי מילולי), והתרפיה משמשת "מקום חופשי ומוגן", כפי שקאלף כינתה אותו. כשהכוחות הפנימיים מתמודדים עם "סימבולים חיים", הם נוגעים בלא מודע האישי והקולקטיבי, וההקלה וההחלמה עשויים לקרות באופן ספונטני ברמה הלא מודעת של המטופל. באופן מקצועי ניתן להוסיף כי כאשר נוצרים יחסים הרמוניים יותר בין רמות המודע והלא מודע של המטופל, מבנה האגו שלו מתחזק.
תרפיה במשחק בחול מסייעת לאדם לחוות מחדש את הרמות הפרה ורבליות, כלומר את השלבים שהיו לו לפני תחילת הדיבור. ילדים מתחילים להבין (recognize) את השפה לפני שהם מתחילים לדבר (recall), וההתחברות המחודשת לילדות במשחק בחול דרך זיכרונות ילדות של משחק בארגז החול בגן הילדים, בשפת הים או בגינה הציבורית, יכולה לעזור גם למטופל מבוגר.
הדרך בטיפול היא להתחיל ברגרסיה מספקת על מנת לבנות סצינות ילדות, בהם יכולים דימויים ארכיטיפיים להסתייע באינטרפרטציה מחודשת של מה שקרה כמציאות פסיכולוגית , לא רק כמציאות היסטורית.
לעומת חיי המבוגר, זיכרון האווירות ששררו בילדות הן בדרך כלל יותר לא מילוליות, והמדיום של חול יכול לעיתים לשחרר מהר יותר את התוכן המודחק החבוי של הזיכרון המוקדם ולהתחיל לשחזר את העבר. הדבר גורם לחיבור של העבר עם ההווה, לקראת העתיד. המשחק בחול מקל על חזרתם של זיכרונות מוקדמים ויכול להוביל לעבודה רבת משמעות בשחזור ותיקון ילדות טראומתית. המיניאטורות השונות והחוויה החושית (סנסורית) של החול מגרות את הלא מודע, האלמנט הטבעי של המשחק בחול מעורר את הגוף. החול המשתנה וניתן לעיצוב, מים, אויר, כל אלה הם יסודות טבעיים המצביעים על זרימה ועל איזון שמתרחש בעולם הטבע, וזהו גם שיקוף של התהליכים הנפשיים שקורים במפגש עם היסודות הללו.
יעילותו של המשחק בחול היא ביצירת תמונת החול עצמה, כצורה של דמיון פעיל, ולא בהתמקדות בתהליך החשיבתי או במוצר המוגמר. המטפל משמש כמתבונן ועד בתהליך של המטופל המשחק בחול, וכמו כן נותן הד אמפטי לחוויית המטופל, ותרפיה בחול משמשת לעיתים קרובות כתוספת לטיפול מילולי שמשמר את ההיבטים הפרשניים של העבודה הפסיכותרפויטית.

התאמת ההתערבות הטיפולית לרמת המודעות ההורית
המונח "רמת מודעות הורית" (Newberger, 1980), מתייחס למערכת הידע, האמונות ודרכי החשיבה הטיפוסיות שהורה מפעיל כדי להבין את הילד וכדי לקבל החלטות ביחס לתפקידו כהורה. ארבע רמות מודעות : רמה אגוצנטרית - הפרספקטיבה של צורכי ההורה בלבד. הרמה המסורתית- פרספקטיבה של תרבות או קונבנציה מקובלת. רמה הממוקדת בילד – ראיית הילד כפרט ייחודי. רמה אינטראקציונית- מערכת היחסים הבין-אישית והמשפחתית.
המשגה זו עוזרת למטפל לעזר הורים בכך שהיא מאפשרת לו "להצטרף" אליהם, לדבר אליהם בשפתם, ולהתאים את הצעותיו למוטיבציה שלהם, כך שירגישו שהוא מבין ומקבל אותם. צריך להיזהר מ"עודף רצון "לעזור להורים יותר מכפי שהם יכולים להכיל. הורים ברמת מודעות אגוצנטרית יהיו בדרך-כלל מעונינים להקל על האי-נוחות הנגרמת להם על-ידי התנהגות הילד. הם יראו את עצמם כנפגעים העיקריים של הטראומה (גם אם לא היו שותפים ישירים בה). טכניקות המכוונות להביאם לידי הבנת עולמו הפנימי של הילד, או להפכם לסוכן טיפולי העוזר לילד לעבד את הטראומה שחווה, אינן מתאימות להם. לעומת זאת, טכניקות של עיצוב התנהגות ברוח הגישה ההתנהגותית-הקוגניטיבית, או טכניקות ואסטרטגיות היכולות להביא לשינוי התנהגותי מהיר אצל הילד, מתאימות יותר בתהליך הטיפול להורים ברמה זו. הורים כאלו יזדקקו גם לאמפתיה ותמיכה רבה לגבי חוויית הפגיעה שלהם בעקבות הטראומה של הילד. ניתן להגביר את מודעותם לכך שמקובל להתייחס בצורה מיוחדת לילדים אחרי אירוע טראומתי, כולל מחוות של תשומת לב וחיבה מיוחדות, כדי שלא ייהפכו לילדים קשים ובעייתיים.
הורים הפועלים ברמה קונבנציונלית יהיו מודאגים בעיקר מה"נורמליות" של תגובות הילד והתפתחותו העתידית, ויבקשו לדעת מה נכון להורים במצבם לעשות. הם יִיתרמו מן הידע של המטפל וישתדלו למלא אחר המלצות ספציפיות ביחס לילד כדי שיִגדל להיות ילד תקין ונורמלי. אין לצפות מהורים אלה למלא באופן עצמאי תפקידים הדורשים רגישות, יצירתיות או גמישות, מאחר שאינם מכירים את הילד בצורה מעמיקה כיצור אינדיווידואלי ומיוחד. הם עשויים להזדקק להדרכה רבה כדי להרחיב את יכולתם "לקבל" אותו ולהגמיש את תגובותיהם לילד.
הורים הממוקדים בילד, יהיו מעונינים לבחון מקרוב לא רק את התנהגותו החיצונית של ילדם אלא גם את התהליכים הפנימיים שהוא עובר, ולוודא שהם אכן מאתרים ועונים בצורה מיטבית על צרכיו. הורים אלה יהיו מוכנים לעשות שימוש בטכניקות שונות של תקשורת ועיבוד חוויות עם ילדם. המטפל יכול להשקיט חלק מהמתח שלהם לגבי כל סימן מדאיג אצל הילד - על-ידי שיגביר את מודעותם להשפעה האינטראקציונית שיש בעצם השתדלותם. המטפל מסביר להורה את חשיבות ההתפתחות של תסכול חלקי, עידוד פתרון בעיות באופן עצמאי אצל הילדים, והגדלת היכולת לדחות סיפוקים, ובכך מוריד מתחושת "המגוּיסות" המוגזמת של ההורה הממוקד בילד, והשלכותיה הפוגעות לדוגמה-הגנת יתר.הורים הפועלים ברמה האינטראקציונית, מנסים בדרך-כלל לוודא שהשיגו איזון נכון דיו - בין הצרכים הסותרים המופעלים עליהם על-ידי בני המשפחה, בין צורכי הילד וצורכיהם, ובין הדגש היחסי על צרכיו השונים והמשתנים מעת לעת של הילד.המטפל נפגש עם ההורים או עם כל בני המשפחה, נבדקים שינויים בצרכים ובקדימויות, ומועלות חלוּפות להתארגנות משפחתית טובה יותר. שיקוף רמת המודעות ההורית (כהן,1995) באה לידי ביטוי במגוון התלונות והשאלות שמעלים ההורים במפגש עם המטפל בעקבות הטראומה של ילדם. נכונותם לשתף פעולה עם המטפל תלויות בזיהוי רמת המודעות .

השפעות המפגש עם נפגע הטראומה על המטפל

השפעת המפגש הטיפולי או ההתערבות עם נפגעי אסונות הסובלים מ PTSD, על אנשי מקצועות בריאות הנפש מכונה תשישות קרבה ע"י עפרה אילון (1997).
זהו תרגום של המושג COMPASION ( Figle,1995) FATIGUE .
מושג זה הוא תחליף למושג הקודם SECONDARY TRAUMATIC STRESS DISORDER .
FIGLEY(1995) מצביע על שני מרכיבים עיקריים המחישים את תופעת תשישות הקרבה, האחד אמפטיה והשני חשיפה. ללא חשיפה ואמפטיה יש סבירות נמוכה להתפתחות תשישות קרבה.
פיגלי וחוקרים אחרים טוענים כי העבודה עם נפגעי טראומה (ניצולים, בני משפחה ונפגעים), חושף את המטפלים והמתערבים לחשיפה קיצונית בעוצמתה לפקטורים מעוררי טראומה. הפגיעות הזו מיוחסת למספר גורמים:
א.אמפטיה, ככלי מרכזי בסיוע ובהערכת הפגיעה ותכנון תכנית ההתערבות.
(1995) HARRIS טוען שאמפטיה היא גורם מפתח "בהחדרת" האירוע הטראומטי למתערבים.
ב. מרבית המתערבים חוו בחייהם אירועים טראומתיים. מכיוון שמטפלים בטראומה מתמודדים עם מגוון של אירועי טראומה ללא ספק שבחלק מהמקרים הם יתקלו באירועים דומים לחייהם.
ג. טראומות בלתי פתורות של המטפל.
ד .מפגש עם ילדים בטראומה חושף מאוד את פגיעות המטפלים (1995) BEATON &.MURPHY .

תיאור מקרה
ארז בן ה5.5- היה בטיפול רגשי במרכז למידה כבר שנה(מגיל 4.5). ארז הבן הצעיר במשפחה בנוסף לו אח בן 11 ואחות בת 8 (בתחילת הטיפול).
ילדי המשפחה היו מוכרים לצוות הטיפולי במרכז הטיפולי,לכולם לקויות למידה אך ארז היה "לקוי מכולם" הוא גם לא דיבר. הקושי המילולי לא נבע מאילמות סלקטיבית אלא בגלל קשיי שפה והיגוי . התקשורת היחידה בינינו בתחילת הטיפול היה במבט העיניים,
לארז עיניים תכולות גדולות ומביעות.
במפגשים הראשונים בינינו ארז לא היה מוכן להיפרד מאביו ולא הסכים לצייר, לגזור או להדביק.
היה לו קושי מוטורי ורתיעה מחומרים כמו גואש ודבק. הגננות בגן דווחו על ארז כילד שאינו משתף פעולה במפגש או בשולחנות העבודה. המקום היחידי בו היה מוכן לשחק היה בחצר, לפרק מכשירים ישנים או לנסוע במכוניות צעצוע.
במהלך השנה הראשונה הטיפול נערך בנוכחות ההורים, לרב האב. האם עבדה בשעות בהם התקיים הטיפול. הטיפול לא היה בשיתוף עם האב, הוא נהג "לישון" ו"לנחור" בחדר תרתי משמע, על מזרן ובמשך הזמן לאחר שארז התרגל אלי ואל החדר, האב נהג לישון בחדר אחר. במהלך המפגשים נוצר אמון וארז החל להתלהב מהמפגש עם חומרי היצירה.
הוא נהג לעבוד בגואש ובצבעי ידיים בתהליך מאד ראשוני של הטבעות ידיים בצבע ועל גיליונות הנייר וחווה מפגש עם עצמו ועם תחושותיו. הצבע הפך להיות הייצוג של האני ללא מילים (לתיאור מפורט על חשיבות הטבעות הידיים ראה מאמר הרפז, 2006).
מקום נוסף בחדר בו נהג ארז "לעבוד"(כך קראנו לתהליך)היה ארגז החול.
יום אחד ארז הגיע לפגישה הטיפולית סוער ביותר. בפגישה לא ניתן היה להבין מה קורה לו, בהמשך אתאר את הסיבה.
לארגז החול חשיבות מיוחדת בטיפול של ארז כשאתאר את הכוחות והתובנות שעלו לאחר אותו יום בו הגיע מאד סוער מבחינה רגשית למפגש הטיפולי.
לא אלאה אתכם הקוראים בתיאור כל התהליך הטיפולי עד אותו יום גורלי בחייו של ארז ואספר לכם מה קרה.
לאחר סיום המפגש הסוער הלכתי ללוות את ארז למכונית של אביו. באותו יום ארז נשאר איתי לבד ואביו לא נשאר לישון בחדר הסמוך. סיפרתי לאב שארז היה מאד סוער שלא כהרגלו והאב סיפר לי שאמו של ארז נפגעה בפיגוע יומיים קודם לכן והיא פצועה מאד קשה ומונשמת. ארז יודע שקרה לה משהוא אך לא ידע מה בדיוק.
האם יצאה לקניון בעיר לקנות מספר דברים לאחיו הגדול של ארז לקראת מסיבה, היה פיצוץ בקניון והיא נפגעה מאד קשה. האב ההמום לא ידע מה לעשות קודם, להיות עם הילדים, לנסוע לבית החולים, לעכל את הבשורה ולתפקד באופן עצמאי. האם הייתה דמות מאד דומיננטית בבית.
האב לא חשב שניתן לגייס את המשפחה הקרובה(היו שם סכסוכים ומריבות כמו בהרבה משפחות) או את הרווחה במועצה באזור מגוריו.
באותו זמן לא יכולתי לשאול מדוע לא התקשר מיד אפילו אלי, כיוון שראיתי שהוא מפורק ומנסה לתפקד ככל יכולתו.
הצעתי לו כמובן את עזרתי מעבר לשעות הפעילות של המרכז הטיפולי(מרכז ציבורי עם שעות עבודה מוגדרות) וביקשתי שישתדל להביא את ארז למפגשים שלנו בהמשך.
ידעתי שכיוון שהקשר עם ארז מושתת על אמון והכרות ארוכה נוכל לפחות לעבוד על הטראומה מנקודה זו ולא כטיפול עם מטפל חדש ולא מוכר. הסברתי לאב שכדאי גם לתמוך ולחזק את שאר בני המשפחה וגם לאפשר תמיכה לו עצמו, אך הוא התנגד ואמר שהוא בסדר.

מהלך הטיפול בארז(התמקדות בתהליך לאחר הטראומה)
במפגש הראשון לאחר פציעתה של האם(כששה ימים)הוא זורק חול על הרצפה, מתיז בשפריצרים צבע לכל עבר וגם עלי, לא מדבר כמעט ומאד מתקשה בשליפה מילולית. הוא מאד כועס ורוטן. כאשר ארז היה כבן שנתיים הוא בלע מסטיק ונחנק. הוא הובהל לבית חולים וטופל. האם סיפרה לי על האירוע באחד המפגשים לפני פציעתה. במרכז הטיפולי בו טופל ארז, היה נהוג לתת לכל ילד מסטיק צבעוני בסיום הטיפולים בתחומים השונים. לארז ניתנו שני מסטיקים במיוחד, בכדי לעורר את פעולת שרירי הפה בגלל קשיי הדיבור. באחד המפגשים נתתי לו מסטיק עגול. האם מיד "נלחצה" ואמרה שהיא לא מעונינת שיקבל מסטיק וסיפרה לי את סיפור החנק. ארז לא דיבר על החנק במפגשים, אך מיד במפגש לאחר פציעתה של האם הוא סיפר לי שנחנק ועשו לו ניתוח, תוך כדי ניסיון לגזור לי את היד עם מספריים. הוא הוסיף : זה לא נעים שנפצעים וקורה משהוא. הוא שר על חרה (בהגייה שלו האה ), מוציא לשון ומנסה לגזור לי את הראש. אני נותנת לו נייר והוא גוזר כל מה שנמצא על השולחן, מפה ,כפיסי עץ מתרגז ומנסה לגזור את השולחן ולשרוט אותו. בסיום המפגש הוא רוחץ ידיים ומתיז מים וסבון לכל עבר גם עלי. אני מלווה אותו אל האב, האב מספר על הפגיעה באם ואומר שארז הבין שאמא נפגעה רק כעבור 3 ימים . האב עסוק בריצות לבית החולים ובתפקוד בבית.
המפגש השני-ארז מגיע למפגש עם דודתו אחות אביו שגרה בשכנות אליהם. ארז מאד סוער,זורק עלי חול מארגז החול. הוא כועס ובוכה, זורק את עצמו על הרצפה. קורע נייר, מנסה להדביק קרעי נייר ללא ארגון או סדר כלשהוא. לפעמים צוחק ואומר שהכל בסדר לפעמים כועס וצועק. אין לו סבלנות. רועד בכל הגוף. קשה לו לדבר על מה שהוא מרגיש. חוטף לי חפצים מהידיים. אני מציעה לו לעשות עבודה משותפת עם דודתו הוא מסכים ובסיום המפגש נרגע מעט. במפגש השלישי -ארז מגיע אדם מבוגר ,מתברר שהוא שכן של המשפחה. ארז נפרד ממנו בקלות ומתחיל לשחק בארגז החול עם דמויות מתוך ארגז החול. במפגשים הבאים ארז מתלהב מארגז החול והיכולת לבטא את תחושותיו במלל חיצוני. הוא "שולט" בדמויות ובאירועים: הוא בוחר דמויות מסוימות ,הוא בוחר כלי רכב והוא מסיע אותם ומזיז אותם לכוונים שונים. במהלך הפעילות בארגז החול הוא מתייחס לפגיעה באם: הוא לוקח אלונקה לבנה ודמות לבושה לבן של רופא, מסוק ודמות של בובה שבורה אותה הוא מניח על העגלה וממלמל: מטיסים את אמא במסוק לבית החולים. במפגשים אחרים הוא משחק בחיילים "חזקים" שיורים ברעים. כעבור מספר מפגשים הוא מגיע נסער מאד, מדבר ללא הפסקה ,כועס, רוטן זורק הכל ומתברר שהיה בביקור בבית החולים אצל האם. הביקור נערך עם האב והאחים ללא תיאום עם רשויות הרווחה או איתי והכנה לילד.
המפגשים המשותפים של ארז עם האם-הפעלת המעורבות ההורית וזיהוי רמת המעורבות של האם: לאחר החלמתה החלקית של האם ויציאתה מבית החולים לשיקום ופיזיותרפיה במסגרת הקהילה האם מגיעה לחלק מהמפגשים.היא מעונינת לדבר על החוויה שלה אך מודאגת גם ממצבו של הילד. היא מתארת אותו כילדותי יותר, תינוק, מפחד בלילות, נדבק אליה, סוער מאד, מתרגז בקלות לא שקט, נוגע "בכוונה" לדבריה בתחבושות על ידיה (בגלל כוויות)וכשזה כואב לה הוא מצטער. אני מזהה את הצורך שלה בעזרה לילד למרות המצוקה שהיא נתונה בה. האם מנסה להתגבר על הרמה האגוצנטרית ולהתרכז ברמה הממוקדת בילד. היא מנסה להגיע למפגשים איתו ומרגישה שזה טוב בשבילו. אני מנסה להרגיע אותה גם ברמה הקוגניטיבית וגם הרגשית: התופעות שהיא מתארת הנן נורמטיביות במצבי טראומה גם התגובות של הילד וגם שלה. קיים קושי ברמה האינטראקציונית של המשפחה, האם מתחלקת ברגשותיה בין הילדים, האב "נמצא נפקד". האב אינו משתף ברגשות ומנסה לשדר הכל בסדר ושהוא לא זקוק לעזרה.
במהלך הטיפול בארז לאחר הפיגוע ניתן לזהות ששה שלבים עיקריים
השלב הראשון
בשלב הראשון בלט אי שקט, כעס, תנועתיות מרובה, חוסר נחת.
ארז בחר להתיז צבעים נוזליים באמצעות מתזים (כמו המכלים לניקוי חלונות).
התהליך היה חושי, תנועתי ללא מלל. הוא לא רצה לדבר על מה שקורה.
השלב השני
התאפיין במעבר לפאזה סימבולית מילולית. ארז נהג לשחק בארגז החול, ארגז בעל שני תאים מחוברים, הנשענים על מעמד ובתוך כל מיכל חול יבש (הכוונה לא לארגז החול בו ניתן להכניס את כל הגוף), הארגז נתפס בעיני כמרחב בטוח מכיל ומוגן.
ארגז החול מכיל דמויות שונות, בעלי חיים, דמויות אנושיות, חיילים, בובות שבורות כייצוג לפצועים.
בהמשך העיז ארז לשחק על רצפת החדר עם חיילים, מטוסים וג'יפים כשהרגיש בטוח יותר.
ארז בחר לשחק בארגז החול עם דמויות שונות, הוא תיאר את המסוק שהביא את אמא לבית החולים, את החיילים הנלחמים, האלונקה עליה אמא מובלת פצועה.
השלב השלישי
התרחש לאחר המפגש עם אמא בבית החולים. גם במפגש עם אמא החבושה בבית החולים ועדיין במצב קשה, האב לא טרח ליידע אותי שהוא לוקח את הילד. האב לא חשב שיש צורך להכין את הילד למפגש מעין זה. נראה לי שתגובותיו של האב נבעו מהכחשות וניסיונות לעבוד עם מנגנוני ההגנה שעמדו לרשותו באותו זמן. כמטפלת הייתה לי באותה תקופה הרגשה קשה. ידעתי שהוא סובל אך לא היה לי מנדט טיפולי לעבד איתו את התכנים(כמובן שנושא זה עלה בפגישות ההדרכה שלי).
בסיום שלב זה התרחשה הפסקה בטיפול, המרכז הטיפולי עבד במתכונת של משרד החינוך והייתה נהוגה חופשת קיץ של חודשיים. בגלל המצב המיוחד של ארז הצעתי לאב לבוא במיוחד, להיפגש עם ארז אך האב סירב בטענה שקשה לו להביא אותו למפגשים.
השלב הרביעי
אמא חוזרת הביתה ומתחיל תהליך השיקום. בתקופה זו שוב ארז היה מאד סוער ונסער.
היה קשה לדעת אם הקושי במפגש עם אמא "אחרת " מבחינתו, אמא סובלת שמרוכזת בכאביה ואינה פנויה אליו(לפני הפיגוע הוא היה הילד הקטן והתינוק של אמא),
או ייסורי מצפון ורגשי אשמה. ייתכן וכל הכוחות שהוא גייס כדי להיות "ילד טוב" ולעזור לאבא ולדמויות הטיפוליות שהסתובבו בבית הקשו עליו. בבית הסתובבה גם מטפלת שהגיעה מטעם הרווחה למלא את תפקידה של האם, ייתכן וארז נקרע בתחושות אמביוולנטיות כלפי האם הפגועה והמקולקלת לעומת "האם החדשה" המתפקדת.
השלב החמישי
אמא מגיעה למספר פגישות עם ארז במרכז הטיפולי.
לאחר תקופה ארוכה של התאוששות, החלה האם לנהוג מחדש בתחילה בליווי של האב ולאחר מכן לבד, ובאה ביוזמתה למפגשים שלנו והשתתפה בהם.
הפציעה החיצונית כמעט שלא נראתה, נותרו צלקות של כויות בידיים ובפנים (גם בגוף )
והאם לבשה כפפות מיוחדות (כפפות לחץ להקטנת הצלקת). בפגישות האם תיארה את ארז כילד אחר, הוא היה מאד תוקפן כלפיה, כועס, עצבני, זורק חפצים בכוונה, מנסה אפילו להכאיב לה ולאחר מכן בוכה , מתנצל ומצטער.
גם בחדר הטיפול הפגין ארז התנהגות דומה, היו התפרצויות של ,acting out זריקת חפצים על הרצפה, מריחת צבעים על עצמו ועל האם ומצד שני רצון להכין לה מתנות בכדי לרצות אותה.
השלב השישי וסיום הטיפול
לקראת סוף הטיפול בשנה השניה ארז היה אמור לסיים את הטיפול ולעלות לכתה א'.
היו לי חששות לגבי המעבר לבית הספר, אך לא הייתה ברירה. הוא היה חייב לעלות כיוון שנשאר כבר שנת גן, לכן יצאתי לביקור בגן ולהתרשם מתפקודו.
חשוב לציין שבמשך כל הטיפול היה לי קשר עם הגננת. במהלך הטיפול בתקופה הראשונה הוא היה מבודד ולא היו לו חברים, הוא לא תקשר אתם מילולית, לא שיחק אתם בגן ולא נהג להיפרד מההורים כדי ללכת לחברים ביישוב בו התגורר.
בגן היה לו דימוי של ילד קטן וחלש (הוא היה נמוך מאד וקטן לגילו). לאחר הפיגוע תיארה הגננת את ארז כילד סוער, מתקיף ילדים ומתגרה בהם ללא סיבה אך התופעה נרגעה כאשר חזרה האם לביתה. התוקפנות ואי השקט בלטו בבית וכלפי האם.
בביקורי בגן לאחר הפגיעה באם ולקראת סיום הטיפול התברר, שארז מאד התחזק מבחינה רגשית, הוא תיפקד בגן גם מבחינה קוגניטיבית, השתתף בפעילויות, לא שיחק יותר רק בחצר. ארז רכש חברים ושיפר את מעמדו כחזק ולא כחלש, הוא החל ללכת לשיעורי שחיה וג'ודו. האם נהגה ללוות אותו לגן בבוקר והוא חזר הביתה לבדו על אופניו .
התרשמתי מבחינת יכולתו לעלות לכתה א' , אך בכל זאת הצעתי להורים ליווי בתחילת השנה של כתה א' והם סירבו.ארז עלה לכיתה א' ולדברי ההורים מתפקד כראוי.

דיון

העקרונות שהנחו אותי בטיפול בארז לאחר הפיגוע
ונטילציה
מתן אפשרות והזדמנות לדיבור, הבעת רגשות, ביטוי הקושי ופיתוח שיחה. תהליך הוונטילציה התרחש באופנים שונים : משחק בחול, דיבור, ציור, הפעלת תוקפנות על בובת אגרוף (נחום תקום). מתן לגיטימציה לכאב, לפחד ולחרדה. באמצעות הסיפור והדיבור העצמי, ארז ארגן את מחשבותיו ורגשותיו. אני האזנתי בסבלנות וניסיתי להבין מה קורה לארז. כאשר ראיתי שהוא מאד נסער ניסיתי להציע לו פעילות להחצנת הכעס (להימנע מהפניית כעס כלפי עצמו) באופן אקטיבי, לגוון את הגירויים בהם היה עסוק, ולא לשקוע בתחושת ריקנות המחזקת את החרדה. הצעתי לאב להמשיך בקיום השגרה והפניית משאבים לקיום היומיומי, למוכר ולידוע.

משחק סימבולי
ק.גרלנד בספרה Understanding Trauma מתארת את הנזק שגורמת טראומה לחשיבה המופשטת. לעומת זאת מחשבה סימבולית מאפשרת הבנה, שחזור והפיכת הזוועה לנרטיב שניתן לדון בו ולהזיז אותו הצידה, לזמן מה. במצבי לחץ חריפים יכולת זו נפגעת והמחשבה הופכת מקוטעת, מוחשית וקונקרטית. המשחק הסימבולי של ארז הבא לידי ביטוי בארגז החול ומשחק בחיילים.

הבנת תהליכי המשחק בחול
המשחק בחול מקל על חזרתם של זיכרונות מוקדמים ויכול להוביל לעבודה רבת משמעות בשחזור ותיקון ילדות טראומתית. המיניאטורות השונות והחוויה החושית (סנסורית) של החול מגרות את הלא מודע, האלמנט הטבעי של המשחק בחול מעורר את הגוף. החול משתנה וניתן לעיצוב שימור ומחיקה.
המשחק בארגז החול עם המיניאטורות הווה משחק וייצוג סימבולי של התחושות והרגשות שהציפו את ארז. בארגז החול הוא יצר את התמונה, ייצג את המציאות והפנטזיה שהתערבבו בחייו. הוא יכל להתחבר לתכנים באופן בטוח ומוכל. ארגז החול שימש כמיכל ומרחב בטוח. הוא יכל לשנות את החול, להוסיף מיניאטורות או לזרוק,"לפצוע" ו"לרפא".
אני כמטפלת התבוננתי ולרוב לא התערבתי , שימשתי "כעדה" לתכנים.
את הייצוגים הסימבוליים הוא בחר: דמויות של חיילים או דמות פצועה ומפורקת.
ארז היה המחזאי, הבמאי, השחקנים והמפיק הראשי. הבמה עמדה כולה לרשותו.
התהליך המעניין מבחינה טיפולית היה השימוש במלל קולי ביחד עם שינוי מקומם ומצבן של המיניאטורות(כפי שציינתי לארז היו קשיים בדיבור).
בעבודתי עם ילדים אני נתקלת לעיתים קרובות בייצוגים סימבוליים של המיניאטורות בארגז החול המלווים בדיבור פנימי, או החבאת מיניאטורות בחול . ישנם גם ילדים המבקשים ממני לחפש את המיניאטורות שהם החביאו בחול.

שמירה על "עקרון הרציפות" (עומר ואלון, 1994).
עיקרון זה קובע, כי על-מנת למנוע התפתחות הפרעות פוסט-טראומתיות, יש לגשר בהקדם האפשרי בין הרציפויות - כלומר לקיים המשכיות ומבנים שהיו קיימים ומשמעותיים בעבר למבנים בהווה ובעתיד.
בעבר, לפני הפגיעה באם מוקד הטיפול בארז התבסס על הכלה, אמפטיה שיפור הדימוי העצמי, חיזוק הביטחון העצמי, שיפור מיומנויות תקשורת בלתי מילולית, עבודה על גבולות ,acting out ועל דחיית סיפוקים.
אחרי הפיגוע נוספו ממדים הקשורים בקשר עם האם, החרדה לשלומה, שינויים בביטחון הכללי, חיזוק האמון הבסיסי, רגשי אשמה, פחדים ריאליים(משהו קורה באמת ), כעסים ובדיקת מקומו של ארז במערכת המשפחתית. שינוי בעמדה הרגשית - ילד קטן ומפונק צריך לתמוך באמא ולהתחשב בצרכיה.
רציפות בין-אישית מתקיימת כאשר קשרים שהיו משמעותיים בעבר נשמרים.
הרציפות הבין אישית באה לידי ביטוי בקשר הטיפולי בינינו-הקשר נשמר.

תיאור התחושות שלי כמטפלת
במהלך הטיפול בארז לאחר הפגיעה באמו, לא יכלתי להימנע מתחושות אישיות שהציפו אותי, הרי גם אני יכולה להיפגע או בני משפחתי, ומה יקרה אז ?
הסופר דויד גרוסמן טבע את מושג ה- INTRAUMATIC, הוא התכוון לחברה הישראלית החיה במצב של טראומה מתמשכת. האלימות המתמשכת, הפיגוע שרודף פיגוע, החרדה המתמדת מפני הפיגוע הבא שהופכים אותנו לחברה העסוקה בהישרדות מול רצף האירועים האלימים.
רגשות נוספים שעלו היו קשורים בהזדהות ההשלכתית שלי עם אמו של ארז והצפה ברגשות האימהיים שלי כלפיו.
בספרות המקצועית בארה"ב(לאחר אירועי הפיגוע ב11/9) וגם בישראל קיימת התייחסות מועטה לצורך במערכות תמיכה גם למטפלים במטופלים נפגעי הטרור.
זיהיתי לפחות שלושה מרכיבים מתוך התשישות קרבה(אילון ,1997) שהשפיעו עלי:
אמפטיה: אמפתיה לארז ואמו כפי שטוען (1995) HARRIS. האמפטיה כגורם מפתח בהחדרת האירוע הטראומטי למטפל.
חוויות טראומטיות שחווה המטפל: חוויתי לא מעט אירועים טראומטיים בחיי, הכוונה לאירועים של אבדן, מוות, מלחמות, פציעות קשות (עבדתי כאחות חדר ניתוח שנים רבות בעבר).
הטיפול בילדים : העבודה עם ילד פגוע חושף את פגיעות המטפל(יש לי שלושה ילדים משלי) (1995) BEATON &.MURPHY .
כמובן שנושאים אילו הועלו בהדרכה האישית.

ההסתגלות של ארז לטראומה
חיפשתי במהלך הטיפול את הדרך לחזק את תפקוד "האני" של ארז. כיון שהכרנו כבר זמן מה, קיוויתי שהוא רכש יכולות בכדי להשתמש בכוחות שעמדו לרשותו.
בנוסף לכוחות "האני" ארז היה זקוק לתמיכה מערכתית.
משפחתה של האם סעדה אותה בבית החולים ומשפחתו של האב לקחה על עצמה לעזור לילדי המשפחה בקיום השגרה היומית. אביו של ארז נמנע מקבלת עזרה נפשית לעצמו ולבן הגדול יותר במשך כל התקופה. אחותו של ארז טופלה באותה תקופה מבחינה רגשית במרכז טיפולי אחר גם כן לפני הפיגוע.
כל ילד מגיע לטיפול עם כוחות וחולשות שונים כאשר הוא נפגש בטראומה.
עבור ילדים, כמו גם עבור מבוגרים, טראומה היא אירוע פתאומי ומאיים, המערער את הנחות היסוד הבסיסיות, הרואות את העולם כמקום בטוח ובר- שליטה.
בקרב ילדים תחושה זו מועצמת על ידי הרגשת חוסר אונים וחוסר הבנה של המתרחש. טראומה מערערת את שיווי המשקל העדין ביחסי הורה - ילד, ועלולה לפגוע בביטחונו של הילד בדבר יכולתו של ההורה להגן עליו(כל שכן כאשר ההורה נפגע בעצמו).
תגובתם של ילדים לאירוע טראומטי, בייחוד בגילאים הצעירים יותר, מושפעת מאד מהתנהגותם של הוריהם. הילד רואה בהורה מודל המדגים כיצד יש לפרש את המצב וכיצד יש להגיב עליו. בגילאים מאוחרים יותר, מתחיל להיווצר שיפוט עצמאי יותר של המצב, המושפע גם מגורמים אחרים, כגון חברים, מורים ואמצעי התקשורת.
ארז קיבל תמיכה מסוימת ממשפחתו של האב, באחד המפגשים לאחר הפיגוע הוא הגיע עם דודתו ולמפגש אחר עם שכן. הקושי העיקרי היה לדעתי הפגיעה בתחושת הביטחון והכאב של ארז על הפגיעה באם מצד אחד ומצד שני "היעדרו" של האב מבחינה רגשית.
האב היה עסוק בתפקוד ולא הרשה לעצמו תמיכה רגשית או הרגשה של אני צריך עזרה.
(אין משפט זה מובא מעמדה של ביקורת או שיפוטיות, יתכן ומנגנוני ההגנה שלו אפשרו לו לתפקד ובדרך זו הוא לא התמוטט).
בתקופה בה האם הייתה מאושפזת בבית החולים תגובותיו של ארז בחדר הטיפול כללו משחק המשחזר את האירוע: "מסוק מפנה פצוע לבית חולים" ומשחקים המעידים על שליטה: "חיילים מנצחים את הרעים ,חיילים יורים". הוא כעס מאד, הביע תוקפנות היה מאד לא שקט ומאד מילולי כלפי עצמו. המשחק היה מלווה במלל עצמי (המלל לא היה באינטראקציה עם מי שנמצא בחדר).
בבית, התגובות היו של חזרה להתנהגות רגרסיבית, דיבור באינטונציות של תינוקות, פחדים, הוא לא רצה לישון לבד.
בגן הוא היה מאד לא שקט, התקשה בריכוז ובמטלות קוגניטיביות והביע תוקפנות .
אחיו הגדול שלא קיבל תמיכה רגשית, הסתגר ולעיתים קרובות התפרץ על ארז.
האב "נמנע" אך המשיך לעבוד כרגיל .
לאחר חזרתה של האם הביתה ארז התנהג בצורה רגרסיבית גם בבית וגם בחדר הטיפול. הוא הפנה תוקפנות כלפי האם, לעיתים פגע בה "בלי כוונה" (הידיים שלה היו עדיין חבושות כתוצאה מכוויות קשות והציקו לה מאד). ארז הכאיב לה ועורר כעס כלפיו מצידה. בשלב האחרון של הטיפול, כאשר האם השתקמה וחזרה לעבודתה בצורה חלקית חלה רגיעה וארז התחיל לתפקד כילד רגיל לגילו.

לסיכום

הטיפול ברמה האישית של ארז היה משמעותי ונראה שהוא תרם להתאוששות שלו מהטראומה שחווה בעקבות הפגיעה באם.
ארז הצליח לבטא באמצעים סימבוליים ומוחשיים את הפגיעה באם, הובלתה לבית החולים, רגשות כעס, פחדים רגשי אשמה ותסכול. האמצעים היו מגוונים, באמצעות מיניאטורות בארגז החול, יצירת תמונה-מחזה בו הוא ממלא את כל התפקידים הבמאי, השחקנים, המפיק באמצעות השליטה שלו בנעשה.
הוא הצליח לבטא רגשות ולעבור ונטילציה באמצעות התזת צבעים ושימוש בבובה להוצאת כעסים.
ארז עבר לדעתי גם תהליך הזדהות רגשית עם האם בכך שהפציעה הקשה שלה והטראומה של ארז בעקבות הפציעה והטראומה שלו מהעבר (החנק עם המסטיק).
ברב המצבים של אירועים טראומטיים הילד והמתבגר חווים מצוקה גם אם אינם נותנים לה ביטוי חיצוני בולט, ולכן יש חשיבות רבה לרגישות מצד ההורים לסימני מצוקה. במרבית המקרים ילדים ומתבגרים מתמודדים היטב עם האירוע הטראומטי, וחוזרים לתפקוד תקין לאחר מכן.
כמו אצל מבוגרים, התמודדות יעילה מנובאת על ידי מידת החשיפה לאירוע, מידת התמיכה המסופקת על ידי הסביבה החברתית ותפקודם הכללי של הילדים לפני האירוע. סביבה רגישה וקשובה, תסייע לחזרה לחיי היום יום של הילד.
במישור התמיכה המשפחתית נתקלתי בקשיים, האב לא היה מעונין בתמיכה גם כאשר ניסיתי להסביר את חשיבותה ולערב את שירותי הרווחה. השפעת התא המשפחתי והמארג החברתי נבדקה במחקרים ונמצאה בעלת משקל רב בהתמודדות וטיפול במצבי לחץ (הוזכרו מחקרים שבחנו קבוצות שונות בצבא והשפעת האחאות החברתית על הפחתת מצוקה). להורים יש השפעה רבה על רמת החרדה ואופן ההתמודדות של ילדיהם.
ארז הראה סימני מצוקה וחלקם קיבלו מענה במהלך הטיפול. נראה שמבחינתו התמיכה והתפקוד הכללי שלו לפני האירוע, תרמו במידת מה לחזרה לחיי היום-יום ואפילו להתמודדות עם מצב הדורש כוחות כמו מעבר מהגן לבית הספר.
הערות: נמנעתי ממתן פרטים על אירוע הפיגוע שהתרחש בשנת 2003 כדי לשמור על פרטיות המשפחה.

ביבליוגרפיה
אילון ע. שחם (1997) מי יתמוך בתומכים - בדפוס.
פרויד ז.- אבל ומלנכוליה, ליבידו רסלינג ,2002
רייס-מנוחין ג.(1993), משחק בחול - על פי תורת יונג, הוצאת ספרים "אח" בע"מ, ת"א.
כהן, א' (1995). גישות לתפקיד ההורים ומעורבותם בתהליך הטיפול בבעיות ילדים. בתוך א' לסט וס' זילברמן (עורכים), סוגיות בפסיכולוגיה של בית הספר. ירושלים: מאגנס
עומר, ח' ואלון, נ' (1994). עיקרון הרציפות: גישה מאוחדת לאסון ולטראומה. פסיכולוגיה, 7: 2-1.


Beaton, D.R. and Murphy, S.A. (1995) Working with people in crisis: research implications. in Figley,
Figley, Ch. (Ed.) Compassion Fatigue. New York: Brunner/Mazel Garlend Carole.(1985)Understanding Trauma: Karnak
Grossman D. (2004). Death as a way of life: From Oslo to Geneva agreement. Watzman H, translator: Picador. 224 p. .

Harris, C.J. (1995) Sensory based therapy for crisis counselors. in Figley, Ch.(Ed.)
Compassion Fatigue. New York: Brunner/Mazel

Newberger, C.M. (1980). The cognitive structure of parenthood: Designing a descriptive measure. In R.L. Selman & R. Yando (Eds.), New directions for child development: Clinical developmental psychology (No. 7, pp. 45-67), San Francisco: Jossey-Bass.