the changing context of psychoanalytically – oriented consultancy

Vega Roberts & lionel Stapley (1996)

“In my end is my beginning” –

the changing context of psychoanalytically – oriented consultancy

תרגם ותמצת מאיר גלבוע

הקדמה

בהקדמה מזילים שני הכותבים דמעות על עידן שחלף. שנות החמישים והששים היו שנות תקווה, תקופה של תנועת שלום זכויות אזרח, שחרור האישה, השתתפות במקום העבודה וכו'. מקום העבודה היה חלק מהזהות של האדם ומההגשמה העצמית שלו והמחויבות של האדם למקום עבודתו הייתה גבוהה. בשנות השמונים החל שינוי גדול בסביבה, שגרם לשינוי גם בשירותים הפסיכולוגיים, שהציעה החברה. השירותים החברתיים בכלל והפסיכולוגיים והפסיכואנאליטיים בפרט התפוררו. השינוי של הסביבה הכוללת, גם זו הגיאוגרפית, החברתית, הכלכלית, התעסוקתית, לא הביא עימו דרכי התמודדות חדשות, אל צורך בהגנות חדשות. אך התעורר צורך להתאמה לסביבה החדשה. ההתאמה התבטאה בנסיגה פסיכולוגית מהעבודה ובפחות מחויבות, עקב השינויים התכופים בארגונים, כולל פיטורין וחוסר ודאות לעתיד. זה גרם לשינויים בהתנהגות של עובדים, למשל בגידול בתוקפנות, פחות השקעה בעבודה כדי לא להיפגע במקרה של פיטורין. שינויים אלו הביאו לשינוי בעמדות כלפי המנהיגות, שהיא פחות מיתית ויותר ארצית. מוצאים עתה יותר התפקחות או אדישות, וניסיונות להניע עובדים לקראת חזון ונאמנות מוביל יותר לציניות, לעג וכעס.

בנוסף לכך, אנו חיינו בחברה שלאורך כל חיינו סיפקה לנו אובייקטים לשנאה, שהיו זמינים להשלכותינו. כיום זה לא המצב ואין לאן לכוון את ההשלכות. הממשלה הופכת למטרה להשלכות הרעות – השד הרע.

בתקופה כזו של מורכבות וכאוס, תפקידים צריכים להיות יותר בעלי נוכחות, או בלשונו של ויניקוט – יותר פרי-אוקיופציה. כלומר, משימות ותפקידים צריכים להיות יותר בעלי משמעות והסביבה צריכה לספק יותר ביטחון. זה אינו אותו ביטחון שסיפק מקום העבודה בעבר, אלא שנוכל בו לחשוב בביטחון ושיקשיבו לנו שם ולכן לגלות מחדש מקום שממנו נוכל לתרום תרומה משמעותית. שינויים במבנה החיצוני של הארגון (כפי שהיו הרבה ניסיונות לכך) אינם מספיקים. צריכים להיות מיכלים אלטרנטיביים לחרדות, דרכים חדשות לטפל בצורכי התלות ומקורות משמעות חדשים.

המאמר מתמקד בשירות הבריאות הלאומי הבריטי (להלן – שבל).

שירות הבריאות הלאומי הבריטי

ב – 1984 החל השבל לעבור שינוי מתמשך. עד 1984, ניהלו את בתי החולים וועדות הנהלה רב-תחומיות, שקיבלו החלטות בקונצנזוס, אלה היו אחראיות בפני רשויות בריאות אזוריות. החל מ – 1984, מנהלים כללים, ולא רופאים בכירים, ניהלו את שירות הבריאות, וקיבלו אחריות על תקציב וסמכויות בהתאם לכך. במשך כחמש שנים נערכו שינויים תכופים בשירות, כך שהעובדים כבר לא ידעו מי האחראי. ב – 1989 הופעה רפורמה שנקראה 'פיצול רוכש – ספק'. רשויות הבריאות חולקו לשניים – רוכשי שירותי הבריאות, היו אחראים להערכה של צורכי הבריאות של האוכלוסייה המקומית ולרכישת השירותים, וספקי השירותים – כגון בתי החולים. זה היה צריך לעורר תחרות (כי רוכשי שירות הבריאות יכלו לשאת ולתת עם כל בית חולים ולא רק עם זה שבאזורם) על מנת לשפר את השירות על פי צורכי החולים. הרפורמה, שהעניקה עצמאות תקציבית לבתי החולים, הבהירה למנהליהם שלכל החלטה שלהם, כולל החלטות רפואיות, יש משמעות כספית. אולם השינויים העלו את הציפיות והדרישות ממערכת הבריאות. שני אלו הגבירו את הלחצים על המנהלים ועל הסגל במידה מרובה. במקום שהמנהלים והסגל יחושו בעלי כוח (על ידי שליטה על התקציב), הם חשו ככבולים למשימה ראשונית שונה מזו שהייתה המניע להיכנס לשבל – משימה של טיפול בכספים או של סדר יום פוליטי. ככל שהתחושה שהארגונים שלהם דרשו יותר ונתנו פחות, הייתה שחיקה בנאמנות.

מנהלים היו יחסית צעירים, אנרגטיים ובעלי תקווה. הרופאים הבכירים היו מבוגרים יותר, חשדנים וקנאים, תחושה שאין להם מספיק לתת לחולים שלהם ושל אי עמידה בסטנדרטים רפואיים הולמים והשירות שהם נותנים לחולים אינו מספיק, תחושות ופערים שיצרו כעס, אשמה וייאוש. משרדי ההנהלות היו חדישים ואילו המחלקות והמרפאות ישנות, אך כמעט לא נעשה דבר לשיפורן.

שאלת היועצים – איך הם כיועצים בעלי אוריינטציה פסיכואנאליטית מעמידים עצמם ביחס ללחצים ולמורכבויות האלה? איך הם מציעים התערבות שתיראה רלבנטית לשירות הבריאות? שני הכותבים מתארים את ההתערבות שלהם בשבל, כאשר הראשונה הייתה יועצת פנימית בארגון שקיבל יחסת את השיטה הפסיכודינאמית והשני יועץ חיצוני שנשא ונתן עם ארגונים שהיו ספקנים לגבי שיטה זו ולעתים קרובות אף גילו התנגדות.

מו"מ באווירה מקבלת

חלק זה של המאמר נכתב מנקודת מבט של יועץ החבר בצוות ייעוץ פנימי בתוך שבל. בדרך כלל בצוותים כאלה עובדים יועצים עם רקע של OD, בעוד שבצוות זה היו פסיכולוג תעסוקתי ושני קלינאים.

הציפיות של היועצת לקראת הפגישה עם המנהלים היו לפגוש מנהלים מנותקים מהמציאות הרפואית ושיגלו ספקנות והתנגדות לעבוד על תהליכים לא מודעים בארגון (מניסיונה הקודם בשבל). להפתעתה, הם היו מודעים ללחצים של העבודה על הצוות ובהחלט קיבלו את הגישה  הפסיכודינאמית, הכוללת עבודה עם תהליכים לא מודעים. זה הפך את המו"מ לתענוג, אך גם הציג אתגרים חדשים – מה בדיוק היא יכולה להציע למנהלים, שהם אינם יכולים לספק לעצמם?

דוגמא 1

אחד הפרוייקטים הראשונים היה לנסות לשפר את היחסים בין יחידה לטיפול חוץ ובין בית החולים, ממנו היחידה קיבלה הפניות. צוות היחידה התלונן שהם לא קיבלו מספיק מופנים מתאימים ושהיו להם קשיים בעניין תשומות פסיכיאטריות כאשר מצבם המנטלי של החולים שלהם הדרדר. מנהלים בבית החולים התלוננו שצוות היחידה האריך מאד בהערכת המופנים, החזירו את המקרים הקשים ויותר מידי מהר ביקשו התערבות פסיכיאטרית והחזרת החולים לבית החולים. הסיפורים של עובדי בית החולים ושל יחידת החוץ היו ממש הפוכים לחלוטין. עובדי יחידת החוץ טענו שבמשך שנתיים החזירו 2 חולים בלבד מטעמים אובייקטיביים. כשהיועצת עברה על כל תיקי המופנים יחד עם מנהל היחידה מצאו מספר גדול של מופנים שלא התקבלו, אך לא כי הוחזרו על ידי צוות היחידה. המקרים שלא התקבלו היו כאלה שנדחו על ידי השירות הסוציאלי, שהוא שילם על המקומות ביחידה וכאלה שהמפונים עצמם סירבו כי העדיפו מקום אחר.

היה ברור שטיפול בנושא כאילו הוא בעיה של שני הגופים נועד לכישלון. היועצת הציעה להקים צוות היגוי בו היו נציגים של בית החולים, יחידת החוץ והשירות הסוציאלי. היא חשבה שהיא תתבקש על ידי צוות ההיגוי לתכנן התערבות לשיפור היחסים בין הקבוצות. להפתעתה, הצוות התחיל מיד לעבוד כקבוצה לפתרון בעיות, והיועצת לא נדרשה כמעט להתערב. החשיבות של קבוצה זו הייתה בכך שעירבו גורם שלישי, שלמעשה היה אחראי לרכישת שירותי הבריאות של שני הגורמים האחרים.

דוגמא 2

צוות של בריאות נפש קהילתי ביקש לצאת לאירוע השנתי של חשיבה על מטרותיהם והפרקטיקות של העבודה. ראש הצוות חש לחץ רב עקב הקונפליקטים בין תת קבוצות בתוך הצוות אודות סדרי העדיפויות שלהם.  היה גם קונפליקט בין הצוות שלו ובין צוותים אחרים, המספקים שירותים באותה קהילה, סביב הפניית קליינטים לשירותים השונים. בשני הנושאים הללו קשה לטפל על ידי הצוות הספציפי לבדו, מאחר שהם לא יכלו לבדם לקבוע את סדרי העדיפויות שלהם ולא לקבוע את הפרקטיקות של הצוותים האחרים. אולם אם יצרפו אנשים נוספים, הצוות יחוש כאילו חטפו לו את הזמן שלו לצורך אג'נדה של המנהלים, דבר שאירע לא פעם בעבר ועורר כעס רב. בסופו של דבר המנהל האחראי על ראש הצוות הוזמן לפגישה של הצוות לדבר על סדרי העדיפויות של ההנהלה ושל רוכשי השירותים ולהבהיר לצוות את תחום שיקול הדעת שלו בעניין זה. נציגים מצוותים אחרים הוזמנו לפגישות אחרות של הצוות על מנת למפות את השירותים הקיימים באזור שלהם. מפגשים אלו היו פוריים ושיחררו את הצוות לטפל בבעיות הפנימיות שלו וכן לטפל בעניינים בין צוותיים.

גם כאן, ניתן להבחין בשאיפה חזקה להמשיך ולקיים אילוזיה של עצמאות, על ידי הכחשת התלות במנהלים או ברוכשי השירותים שלהם וכן בתלות ההדדית עם ספקי שירותים נוספים. המחיר של הכחשה כזו הוא גבוה, הן במונחים של יעילות והן במונחים של מוראל.

בשני המקרים יכלה היועצת לערוך מו"מ על חוזה אחר מזה שהוצע לה לראשונה, בין היתר מאחר שהיא הייתה בעמדה פנימית של אותו גוף אך חיצונית לצוות שהיווה את הקליינט המידי.

עריכת מו"מ באווירה תחרותית

חלק זה נכתב מנקודת מבט של מתן שירות של ייעוץ חיצוני, שעבר שינוי ב – 18 החודשים האחרונים:  ממתן תשובות ותגובות לבקשות מקומיות לשירותי ייעוץ לתכנון פרואקטיבי ושיווק של מערכת רחבה של התערבויות לטפל בבעיה של לחץ ארגוני בתוך שבל. צוות היועצים עבד במספר יחידות של המערכת כולה והעניין במודל הזה גדל. אולם תוך כדי מו"מ עם חלק מהיחידות, למד הצוות שיעורים קשים אודות גישור על הפער בין דרך החשיבה של הצוות ובין זו של הקליינטים.

שירותי הייעוץ של כותב חלק זה הם חלק מהארגון לקידום הבנה באוכלוסייה, ומשתמשים בחוויות לימודיות במסורת של טביסטוק ללמוד את הדינאמיקה החברתית. כיועצים הם מתעניינים בהקשר החברתי הרחב, שבו פועלים הקליינטים שלהם וכיצד הדינאמיקה החברתית משפיעה על התפקוד הארגוני. שבל היה ארגון כזה.

קליינטים רבים, שהתחנכו על ברכי הגישה המדעית, מחפשים מוצר ספציפי בתוצאות של הייעוץ, משהו שניתן לחלקו לאלמנטים מכומתים ושניתן לשחזרם, מוצר שיסייע להם בהפחתת החרדה וחוסר הוודאות ושייתן להם תחושת שליטה. מנהלים רבים מושפעים ממושגים של ארגונים כמערכות רציונליות ומחשבות על סיבתיות פסיכודינאמית נחשבות כשטויות. לארגונים רבים יש היסטוריה של חיפוש עזרה בתוכניות שינוי וייעוץ למנהלים, יקרות וצורכות משאבים רבים, שלא הצליחו ואף גרמו לנזקים. כתוצאה מכך, הקליינטים חשו תסכול, כעס והתפקחות לגבי היכולת של אחרים לסייע להם. לדעת הכותב זו תוצאה של התמקדות בסימפטום חיצוני, כאילו הוא חלק ממערכת רציונלית,  וללא בדיקת הסיבות הפסיכודינאמיות מתחת לסימפטומים. בסמינר של מנהלים בשבל הדיון נסב על התערבויות מסוג OD, והתברר שרוב הארגונים עברו התערבויות כאלה, ושהן אל הצליחו. זה כמו רופא שמנסה לטפל בחולה פסיכוסומטי על ידי מתן תרופות לסימפטומים האורגניים בלבד, כגון רה ארגון או אימוני מנהיגות למנהלים וכו'.

ארגונים הם תהליכים של התנהגות אנושית, לכן כדי לטפל בהם יש לזהות תהליכים פסיכודינאמיים ולפרשם. ב – OD הקונבנציונלי הארגונים מצפים למרשמים כיצד לטפל בבעיותיהם, ללא לימוד מעמיק קודם של הארגון. אולם בארגונים רבים, להציע התערבות פסיכודינאמית משמעו התנגדות ודחייה מיידית, בעיקר כי התערבות כזו אינה מאפשרת להם לשלוט בה. אם מגדירים כאוס כחוסר וודאות לגבי גבולות  הארגון, אין פלא שארגונים רבים מחפשים פתרונות פשוטים לבעיותיהם, מאחר שהמוכר נראה להם רלבנטי ומתאים, בעיקר מאחר שהם רואים את הבעיות כמשבר זמני עד ליציאה ממנו אחרי שינוי פוליטי, לחץ ציבורי, ולחזרה לעולם המוכר להם. מקובל היום שהשינויים שהתחוללו הם עמוקים וקבועים, והכרה זו הגדילה את הנכונות לקבל צורות חדשות של התערבויות, העוסקות בדינאמיקה של הארגון, לרבות התערבויות בגישה הפסיכודינאמית. כמו בגישות אחרות, יש להתחיל מהנקודה שם נמצא הקליינט ולספק לו מיכל להכלת הנושאים מהם התעלם עד כה.

התחלה מהנקודה בה נמצא הקליינט משמעותה להתחיל בהתערבות שתיראה לקליינט מוכרת ולא מפחידה, אף אם דומה, לפחות בתחילתה, להתערבויות השגרתיות, ובתנאי שתאפשר התקדמות לעבודה במתודולוגיה של פרשנות שמביאה את הקליינט להבנה מעמיקה יותר של הדינאמיקה של הארגון. התחלה מיידית בגישה פסיכודינאמית עלולה לגרום לחרדות אצל הקליינט ולדחיית ההתערבות.

יש להתחיל תוך הצמדות לתרבות הקיימת בארגון, לומדים 'כיצד דברים נעשים כאן'. התרבות של הארגון מתפתחת מתוך היחסים בין חבריו ועם ההקשר הסביבתי של הארגון. הסביבה של הארגון, כפי שהיא נתפסת על ידי חבריו היא הארגון שבתוך ה - mind שלהם. מכאן צריכים להתקדם להבין מודע חברי הארגון מאמצים דפוסי התנהגות מסוימים ומה מעצב את השקפתם על סביבת הארגון. אולם, גם כאשר קבוצה מוכנה לשינוי, יש היבטים מוכחשים ומודחקים. לכן צריך מתודולוגיה שתספק הבנה לתופעה המסובכת הזו, שתאפשר הבנה רציונלית של הדברים הלא רציונלים, הלא הגיוניים והרגשיים. לכך דרוש ניתוח ההתנגדויות, באמצעות התערבות ופיענוח התגובות להתערבות. לשם התערבות זו פיתחו יועצינו הטובים את "קבוצת ההקשבה", בה החברים מתבקשים לאפשר אסוציאציות חופשיות להתעסקות היתר שלהם בחרדה בארגון שלהם ואז לנסח השערות על מה שקורה בארגון. מעניין שהתגובה ב 3 ארגונים של שבל בסוף קבוצת ההקשבה הייתה שלא נתגלה להם שום דבר חדש. המסקנה היא שהגורמים ללחצים אינם מודעים ולכן לא הצליחו להגיע אליהם ולזהות אותם.

דוגמא 1

בארגון היה פיצול דיספונקציונלי בין המנהלים ובין הרופאים. על פני השטח, זה נראה כמאבק כוחות בין שתי הקבוצות שסירבו לשתף פעולה. הארגון  למעשה עשה שימוש בשתי הקבוצות לשם ייצוג שני ניגודים – הרופאים למען שירות רפואי לכל, ללא התחשבות במחיר, והמנהלים בעד ניהול השירות הרפואי כך שהחברה כמכלול תקבל שירות טוב יותר – וכך הארגון נמנע מעימות עם הקשיים שעלולים להתעורר כתוצאה מויתורים שיאלצו הקבוצות לעשות אם ישתפו פעולה ביניהן. כך, הוצגו המנהלים כ"רעים" והרופאים כ"טובים". בתהליך ההתערבות היועצים סיפקו תחליף לסביבה התומכת, אך ללא שליטה, ובכך להפחית את החרדה ולספק ביטחון הנחוץ להתקדמות.

דוגמא 2

בארגון אחר האובייקט ה"רע" היה מנהל מסוים אחד. ברמה הגלויה, הדיספונקציות יוחסו למנהל האוטוקרטי והקשה והלא הגיוני. ההתנהגות נסבלה רק כי המנהל הכללי היה מסדר את העניינים. ניסיונות לטפל בעניין זה, על ידי המנהל הכללי, ברמה הגלויה נכשלו. גם כאן, חברי ההנהלה הבכירה נמנעו מלהתייחס לחרדה שלהם, על ידי הפיצול בין שתי הדמויות האלה ששימשו כמטרות להשלכותיהם. כל עוד המנהל הטוב המשיך לשמש מטרה להשלכות הטובות, האובייקט הרע נשאר ככזה. בסיוע פירוש של הדינאמיקה הזו התחיל צוות הנהלה להבין כיצד הם עוסקים בחרדה שבארגון.

דוגמא 3 לא תורגמה (עקב שיעמום שלי, ואיתכם הסליחה)

דוגמא 4

בעיה נוספת בעניין היחסים בין רוכשי השירותים הרפואיים ובין ספקי השירותים נעוצה בכך שלרופאים מסורת ארוכה שבה לא אומרים "לא" לחולה. אתוס זה נתמך על ידי גורמים רבים, אך לכך השפעה קשה על אלו שמצויים על הגבול שבין בית החולים לבין החולים – חדר מיון. בבית חולים, שם עבדו היועצים, הייתה מדיניות כזו, לפיה לא סוגרים דלת בפני חולה. המשמעות של מדיניות זו היא תפוסה מלאה של חולים, צורך להזיז חולים קיימים ממיטותיהם למיטות אחרות או לבתי חולים אחרים עם קבלת חולים חדשים, חרדה מתמידה מפני קליטת חולים חדשים. למרות שכל הצדדים מצויים בלחץ רב, התערבויות ברמה הגלויה לא סייעו. סיטואציה זו קשורה גם לפיצול בין המנהלים ובין הרופאים, שמונע כל דיון קונסטרוקטיבי על הבעיה.

כל הדוגמאות האלה הראו שחשיפת התהליכים הפסיכולוגיים הסמויים בארגון דומה לבעיה שרופאים נתקלים בה בטיפול בחולים פסיכוסומטיים. הרופאים צריכים להתחיל במקום שם הפציינט נמצא. יש להכין את הפציינט או הקליינט לטיפול, לפני שמתחילים בו.

סיכום

מה הפסיכואנליזה יכולה להציע לארגונים:

להבטיח מרחב לרפלקציה בשביל הקליינטים הלחוצים. הגבולות של פגישה עם פרט או עם קבוצה מספקים מבנה שבו ניתן להעלות מחשבות ולבחון אותן.

לשים לב לתהליכים של העברה נגדית והזדהות השלכתית.

לסייע לאנשים לשים לב לחוויות האמוציונליות שלהם כנתונים על מה שקורה במערכת שלהם.

במאמר זה ניסינו להצביע על קבלה הולכת וגדלה לדרכי חשיבה פסיכודינאמיות על התערבות בארגונים.