הטיפול הדיאלקטי התנהגותי DBT

 

dbt טיפול דיאלקטי התנהגותי – הוא טיפול קו ראשון לאנשים עם אבחנה של הפרעת אישיות גבולית ובנוסף, לאנשים עם הפרעות שזוכות בשנים האחרונות להכרה, כמו טראומה מורכבת, הפרעה התקשרותית התפתחותית, ובכלל לאנשים עם רגשות עוצמתיים וקושי בהכלתם.

לדעתי, חשוב שמטפלים דינמיים וארגונים המטפלים באוכלוסיות מגוונות יחזיקו גם בידע הקשור בנושא של ויסות רגשי, שעומד בבסיס של הפרעות קשות. למעשה ניתן לאמץ מרכיבים מתוך DBT לכל טיפול שיש בו התמודדות עם התלקחויות רגשיות, אקטינג אאוט וקשיים  בינאישיים.

 

מה עולה כשהרגש חזק?

בדומה לדיון הקודם שלנו בכאב (פיזי ונפשי), גם במקרה של רגשות יש את הרגש הראשוני עצמו, עז וחריף, ויש את מעגלי האדוות שלו:

תחושת הצפה

כאב/לחץ פיזי בגרון, בבית החזה, דופק, פיק ברכיים, תגובות פייט ופלייט, שאט-דאון

תחושת חוסר אונים

התרוקנות וחולשה

אי יכולת להרגע

חרדה

חוסר שליטה התנהגותי: בכי, צעקות, זריקת חפצים, התנהגות מאנית

חוסר הבנה מצד הצד השני

חוסר הבנה את הצד השני

הרחקת היקירים

גינוי עצמי ובושה

חוסר מענה לצורך הרגשי

כאשר יש חוסר ויסות רגשי החוויות הללו הן פס-קול החיים ויוצרות ריקון מכוחות, פגיעה בדימוי העצמי, מצב רוח תנודתי המלווה בכאב חריף, פגיעה ביחסים -  דוקא כשאני הכי זקוקה לתמיכה אני מרחיקה את יקיריי, חוסר מענה לצרכים רגשיים (כמו ניראות תיקוף והכרה) וגינוי עצמי. אפשרויות ההרגעה העצמית מצומצמות ובד״כ סימפטומטיות כמו אכילה רגשית, התמכרויות, קומפולסיות כמו כסיסת צפורניים או מריטת שיער, ופגיעה עצמית כדרך לניקוז כאב. הקשיים בהתקשרות מביאים לאופי סוער של יחסים בין אישיים (תנועה מהירה בין קרבה למרחק, בין אידיאליזציה לבין דה-ולואציה וכו'). עיסוק יתר בתכנים של נטישה או דחייה חברתית. קיים סיכון לפגיעה עצמית, במקרים רבים בניסיון לווסת את הרגשות העוצמתיים.

 

יש גם כמובן היבטים חיוביים ברגשות חזקים, כמו תחושת חיות עזה, חוויית אותנטיות, צבע וביטוי עצמי. בני, כשהיה בן חמש אמר לי ״אני יודע איפה נמצא אלוהים. אלוהים נמצא ברגשות״.

אם כן מטרתנו אינה לדכא את הרגש אלא לתמוך בויסות יותר יעיל שלו. לעיתים, כשהרגשות מווסתים הם אפילו נחווים ביתר צלילות וצבעוניות, מאשר כשהם עזים, מסנוורים וכואבים מכדי להרגיש אותם.

בדומה לעמדתה של ACT גם מטרת DBT לפתח גמישות פסיכולוגית שתסייע לויסות רגשי:

 it's not about feeling better, it's about being better at feeling"״. 

לאורך השנים התגבשו מודלים שונים מאד זה מזה לטיפול בהפרעה המורכבת: אחדים (כמו פסיכולוגיית העצמי) הדגישו את הצורך במסגרת טיפולית תומכת גמישה ופתוחה, בכדי ליצור חוויה של הכלה "הורית״. אחרים הדגישו את הצורך במסגרת טיפולית מובנה במיוחד (כמו קרנברג), שתיתן מיכל יציב לאישיות המעורערת וחסרת המבנה, ותסייע למנוע פיתוח תלות ומניפולטיביות.

לא העולם הדינמי ולא העולם הסיביטיסטי הראו תוצאות מספקות בטיפול בהפרעה. עלה צורך ב-“mixed model”, שינסה לקחת את הטוב והמועיל מכל העולמות, וכזהו הDBT. טיפול evidence-based מהגל השלישי של הסיביטי שהוכח כמועיל משמעותית בטיפול בהפרעה גבולית.

הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי (DBT) פותח על ידי פרופ׳  מרשה לינהאן בשנות ה90, אשר בעצמה אובחנה כמתמודדת עם הפרעת אישיות גבולית, ולמעשה היא תפרה את הגישה מתוך נסיון חייה של מה שעזר לה והיטיב איתה. היא שהתה במרכזים בודהיסטיים ומוטמעים בו רעיונות רבים מן הדהרמה והפרקטיקה הבודהיסטית, כמו גם מוטיבים נוצריים.

 

התפתחות הפרעת אישיות לפי הגישה הדיאלקטית

לינהאן הציעה תיאוריה ביופסיכוסוציאלית הרואה את האישיות הגבולית כתוצר של ליקוי בתפקוד מערכת הויסות הרגשי (ויסות =כמו ברז שבור, שקופץ ממים קפואים לרותחים). לטענתה, ההפרעה נוצרת כאשר נטייה ביולוגית מולדת לתגובתיות רגשית חזקה (לצד, לדעתי, רגישות יתר חושית-קשבית, ומזג קשה להרגעה), פוגשת סביבה בלתי מתקפת כרונית. הורה בלתי מתקף, לדוגמא, עשוי לבטל את טענתה של הילדה כי מאכל מסוים אינו טעים לה "תאמיני לי שאת אוהבת את זה!", את הרגש שלה: ״את סתם עייפה״, להתעלם ולסתור מצוקה רגשית "אז מה אם לא הזמינו אותך? זאת לא סיבה לבכות", תגובות מאשימות ״ברור שאתן ברוגז, בטח שוב עשית לה את הקטע שלך״ וגאזלייטינג ״את מדמיינת״. כשיש תיקוף נכון, הוא עלול להיות מלווה בגינוי, למשל כשהילדה מקנאה לאמר לה, ״אל תהיי קנאית״.  וכמובן, צורות שונות של התעללות.

תגובות מסוג זה הופכות את החוויה הרגשית למאיימת ולא מהימנה, גורמות להפנמת קול ספקני מגנה ומבייש, לא מאפשרות למידה של התמודדות יעילה עם מצבים רגשיים, וחוסמות התפתחות מנטליזציה: יכולת לחשוב את המיינד שלי ושל אחרים. כך, משימות התפתחותיות כמו זיהוי נכון של רגשות, פיתוח סיבולת למצוקה והרגעה עצמית לא מושגות. היעדר יכולות אלו מייצרות פחד עוצמתי מנטישה, תחושת זעם אינטנסיבית , נטייה לפגיעה עצמית, תחושת זהות בלתי יציבה, תגובתיות אימפולסיבית וכן הלאה.

בטיפול דינמי, הרבה מההתערבויות נלכדות בקול המופנם של ההורה הלא מתקף. וכך התערבויות שמנסות לסייע להבין אחרת את הסיטואציה, לזהות מה אולי חלקה של המטופלת בסיטואציה, מה משתחזר, מה מושלך, אולי יש רגשות מהאיזור ה״קלייניאני״ שכעת פעילים, כל אלה נשמעות ע״י המטופלת כסוג של ביקורת או אי-ולידציה, ומהדהדות קולות של ״את מדמיינת, זה בטח אשמתך, את לא מבינה נכון, את סתם קנאית״, מה שמוביל לתגובה ריפויית שלילית ולתקיעות.

לינהאן הציעה מודל טיפולי ששם דגש על החוויה המקבלת והמתקפת על פני ההבנה הפרשנית, וגם על פני הדחיפה לשינוי הקוגנטיבי-התנהגותי. הטיפול נותן מענה לצורך הדיאלקטי בין רכות ליציבות, בין קבלה לשינוי.

ההיבט הראשון של הדיאלקטיקה הוא בין הבנייה לרוך: מחד מדובר בגישה מובנית מאד, שמציעה מסגרת יציבה מובנה וברורה לאנשים עם מבנה נפשי מעורער וחוויית נזילות וחוסר גבולות. מאידך היא מעניקה, ובשפע, איכויות רגשיות רכות, הנותנות מרפא לחסכי הילדות, וגם מסייעת למטופלת להעניק אותן לעצמה:radical acceptance,  ,acknowledgment  validation, compassion, empathy, , הכרה, תיקוף, אמפתיה, חמלה, זיהוי של רגשות וצרכים נפשיים

 

הדיאלקטיקה עוד באה לידי ביטוי בעבודה מתמשכת על קירוב של קצוות מנוגדים והכלת סתירות, רגשות מעורבים וקונפליקטים פנימיים (בייצוגי עצמי וזולת) בעזרת פיתוח גמישות פסיכולוגית (בדומה לACT),

וכן דרך התמקמות בעמדה טיפולית דיאלקטית, גם זה בדומה לACT:

קבלה רדיקלית חמה ומתקפת של מה שעולה ומתקיים בנפש מבלי לשפוט ולגנות ומתוך הבנה חומלת שהכל אנושי ומובן בנסיבות הקיימות,

ולצידה חתירה ליצירת שינוי לכיוון חיים מספקים וטובים יותר ("זה מה שאני מרגישה עכשיו, ויש לרגשות אלו מקום וסיבה, ועדיין - הייתי רוצה לפתוח בי מקום להרגיש דברים נוספים, להכיל טוב יותר את רגשותיי ולפעול באופן שיהיה יותר מיטיב איתי ויקדם אותי אל עבר מימוש של צרכיי"). 

החלק הראשון, המקבל, יוצר תשתית של אמון, חיבה, חמלה עצמית ומוטיבציה, שמחוללות בטבעיות את התנועה אל עבר שינוי. במקום ״אני פגומה וצריך לתקן אותי״, עמדה שמובילה לכשלון כמעט ודאי ולהרבה התנגדויות והתקפות על הטיפול, המסר הוא אני נהדרת בדיוק כפי שאני, וראויה לאהבה ללא תנאי ולהכרה וחמלה לסבלי, ובעצמי הנאהב הזה אני רוצה להשקיע ולטפח.

 

מבנה הטיפול הדיאלקטי

הטיפול הדיאלקטי הוא טיפול מובנה ומקיף. הטיפול נשען על "היררכיה" של מטרות, כאשר מעל הכל מצויות המטרה של  הפחתה של התנהגות אובדנית או מסכנת חיים ושמירה על הקשר הטיפולי. מכאן מתקדמים אל עבר הפחתת התנהגויות הפוגעות באיכות החיים של המטופל והקניית כישורים פסיכו-סוציאליים.

בלב הטיפול מתקיימת פסיכותרפיה שדומה בסגנונה לACT עליה דיברנו בשעור הקודם, עם דגש על ולידציה, זיהוי ותיקוף של רגשות וצרכים, וריכוך המבקר הפנימי. למשל איזה צורך נפשי עמוק שלא סופק עמד בבסיס התקפת זעם או פציעה עצמית. יש אפשרות ליצירת קשר בין הפגישות כדי לתמוך בסערות ומשברים, בהתאם לכללים מוסכמים.

לצד זה מתקיימת ״קבוצת מיומנויות״: הקניית כישורים פסיכו-סוציאליים, שפה משתלב תרגול מיינדפולנס.

 

החיים לא מגיעים עם חוברת הוראות. בד״כ ההורים לא ציידו את בנותיהם בכלים להתמודדות טובה עם אתגרי החיים, לא היוו דוגמא ואף פגעו בהיווצרותן הטבעית של יכולות ויסות פנימיות ובין-אישית.  הפיתוח האינטואיטיבי של היכולות האלה לא עלה יפה (לדוגמא: פתיינות מינית כדרך להשיג קירבה, פציעה עצמית כדרך להשיג הרגעה וכו׳). לכן התפיסה שיש לתת הדרכה אקטיבית לכישורים אלו. זהו פן מאד חסר בעיניי בטיפול הדינמי.

שלב זה אורך כשנה ובמסגרתו לומדות המטופלות מיומנויות אישיות ובין אישיות אשר נועדו להקל ולווסת את עולמן הנפשי ואת דפוסי יחסיהן. תוך תרגול וניטור בין הפגישות בעזרת יומן.

הלימוד בקבוצה מעניק גם את תחושת השותפות והתמיכה – בדומה לרעיון הקהילה הבודהיסטית סנגהה.

ארבע מערכות הכישורים ״מודולים״: 

מיינדפולנס

המודול הבסיסי והמרכזי. המודול מציע הגדרה, וזיהוי ההבדל, בין "מיינד הגיוני" ו"מיינד רגשי", וטיפוח "מיינד חכם wise mind" המאזן בין השניים. בעזרת תרגול מיינדפולנס לומדות המטופלות להקדיש תשומת לב מודעת ולא שיפוטית למתחולל בנפשן, לפתח מרחב של התבוננות והשתהות, ולזהות את איזור התבונה, שעוזר להשתהות ולבחור את התגובה המתאימה לסיטואציה הלא נעימה (respond) במקום תגובתיות מתגוננת אוטומטית (react).

                             

יעילות בין אישית

כישורים להתמודדות עם מצבים בין אישיים, בעיקר עם מצבי קונפליקט. כישורים אלו כוללים אימון לאסרטיביות, יכולת לשאת תסכולים, תקשורת רגשית מקרבת, טכניקות לבקשה וסירוב לאדם אחר וכן הלאה. (כאן מיינדפולנס נכנס דרך פיתוח יכולת להשתהות ולהתבונן על הזולת, ועל עצמי במצב החברתי – רגשות ותגובות)

ויסות רגשי

בעלי אישיות גבולית נוטים כאמור לחוות רגשות סוערים ובלתי יציבים, אשר משפיעים על רווחתם הנפשית התנהגותם ויחסיהם הבין אישיים. במודול זה מוקנות מיומנויות לזיהוי, שיום והבנה של רגשות וכן טכניקות הרגעה soothing, קירקוע, עיגון וכיוב. (מיינדפולנס במודול זה עוזר להיות ברגע ולהפחית מעוף מחשבות ״פייט-או-פלייטי״).

סובלנות (סיבולת) למצוקה

כישורים אלו מתבססים על הכישורים הקודמים שנלמדו וממוקדים ביכולת להכיר בקיומם של מצבי מצוקה ולשאת אותם באופן סביר. שלב זה כולל למידת טכניקות להתמודדות עם משברים ורגשות כואבים כמו הסחת דעת, הרגעה עצמית, שיפור התחושה, הרפייה, פעילות תומכת וכן הלאה. )גם כאן מיינדפולנס היא עמדה בסיסית שעוזרת לקבל את המצוקה והמצב כפי שהם בלי להוסיף אדוות סבל -"it is what it is")

 

 

אתר מצויין שמרכז את עולם הDBT: dbtselfhelp.com

 

תרגול מדיטציה:

אחת המדיטציות ממודול סיבולת למצוקה.

מודל RAIN לויסות מצוקה רגשית הנובעת מהלקאה עצמית, שיפוט גינוי וביקורת עצמית, באמצעות פיתוח הכרה, קבלה, חמלה והזנה עצמית.

למדיטציה ארבעה שלבים.

ראשית מוזמנים להתמקם במנח נינוח, ולהעלות בדמיון ארוע קשה, בו רעם ה״מבקר הפנימי״, והתעוררו תחושות של אשמה, בושה, גינוי עצמי והתכווצות.

מכאן המדיטציה מתקדמת שלב שלב:

הכרה בכל מה שעולה נחווה ומורגש בסיטואציה

קבלה חמה של כל מה שעולה, ״התקרבות אל״ בניגוד להמנעות או הדיפה

חקירה מה אמונות היסוד והמשמעויות העולות בארוע

הזנה בחמלה עידוד ומענה לכל צורך רגשי שזוהה

RAIN – Recognition, Acknoledge/Accept ,Inquiry/Investigate , Nourishment/Nurturing

אפשר לתרגל על עצמכם או לדמיין מטופלת.

שפת ההנחיות מאופיינת במתיקות, כי היא מכוונת אל הילדה הפנימית, אל רובד רגרסיבי

מדיטציה זו, בגלל שיש בה הזמנה לרגרסיה, מצויינת לאינטגרציה עם טיפול ברוחו של ויניקוט.

 

 

נ.ב.

מדוע יותר נשים מאשר גברים מטופלים בשיטה זו?

השערותיי:

 

גברים עם קשיים בויסות רגשי, עם התקפי זעם, עם ריבוי יחסי מין מזדמנים ושימוש בסמים פחות מתוייגים כבעלי הפרעת אישיות גבולית מאשר נשים. (או שהם לא מתוייגים כלל, או שיותר כהפרעה אנטי-סוציאלית)

 

גברים בילדותם מקבלים יותר מסרים של איפוק רגשי ועצירת ביטויי עצב וחולשה, לכן ההפרעות הרגשיות יותר מופנמות (ויסות יתר) כמו אישיות סכיזואידית.

 

יחסי אם-בת בתחום של תיקוף רגשי אולי קונפליקטואליים יותר כי האם נוטה יותר להשליך עצמה על בת

 

נשים חוות יותר פגיעות מיניות, אשר ״תורמות״ את חלקן לקשיים הרגשיים

 

אנשי מקצוע מפנים יותר נשים מגברים בגלל סטראוטיפים סמויים על השיטה ועל הפרעת בורדרליין

 

ביקרתם וקראתם? אשמח אם תשאירו תגובה (:

רוני פרישוף, פסיכולוגית קלינית

להמשך הקורס על טיפול ומיינדפולנס ושאר רשימות לאנשי מקצוע לחצו כאן