רוני פרישוף, פסיכולוגית קלינית

אינטייק פסיכיאטרי, איבחון פסיכיאטרי ואבחנה פסיכיאטרית

לפניכם קווי מתאר למצגת בנושא איבחון פסיכיאטרי.
מתוארים בה חסרונות ויתרונות האיבחון, יסודות האינטייק הפסיכיאטרי, קביעת אבחנה ואבחנה מבדלת, סטטוס פסיכיאטרי והתוויה לטיפול תרופתי.
גילוי נאות: אינני רופאה, ואת הדברים אספתי מנסיוני בשטח.
אשמח לקבל הערות ותוספות רלוונטיות.
תאריך פרסום: 18/1/2022

  

מצגת בנושא איבחון פסיכיאטרי

 

אינטייק פסיכיאטרי, איבחון פסיכיאטרי ואבחנה פסיכי 1

 

יתרונות האיבחון:

 

  • הרגעה ונירמול   (״אינני עצלן, יש לי הפרעת קשב״)
  • פשר ואירגון   (״כל התופעות המשונות: עצבנות, רגישות לרעש, ביעותי לילה, הבזקי מראות וריחות, הכל מתארגן לכדי תסמונת מוכרת: ptsd")
  • הרחבת התמונה והאמפתיה   (בעזרת הכרות עם האבחנה אפשר להתייחס להיבטים שהמטופלת לא דיווחה ישירות ״האם יתכן שאת חשה לפעמים שרק חיתוך עצמי יעזור להרגיע את הכאב..?״)
  • התאמת שיטת הטיפול והמטפל ותכנון מהלך הטיפול
  • למידה מגופי ידע ומחקר ותרומה להם
  • פרוגנוזה
  • תקשורת עם רופאים ומטפלים נוספים
  • הכרה ממסדית

 

חסרונות האיבחון:

 

  • האבחנה סוגרת, מצרה את הקשב,  גורמת לסלקטיביות של ההאזנה ולצמצום במקום פתיחה (המחקרים של רוזנהאן, מבחן ה״גורילה״)
  • מוטה על בסיס השקפת עולמו של המאבחן (למשל, נשים יטו לאבחן גברים כסכיזואידים או נרקיסיסטים, ואילו גברים יטו לאבחן נשים כהיסטריוניות).
  • עלולה לפעול כנבואה המגשימה את עצמה (למשל, ילד שסומן כבעל צרכים מיוחדים עלול להיות תת-הישגי בגלל הציפיות המונמכות ממנו). 
  • פתולוגיזציה של האדם והחלשתו במקום העצמתו (למשל, תיוג כהפרעת אישיות, במקום העצמת הקול הייחודי, החד-פעמי והנון-קונפורמי).
  • מייצרת רווחים משניים להפרעה המשמרים אותה (למשל, זכויות כלכליות או תשומת לב משפחתית).
  • האיבחון תלוי תרבות, יש הפרעות ״מדבקות״ תרבותית (למשל, ״מחלת היאפים״ , ״סטיגמטה״, הפרעות אכילה, אולי פיברומיאלגיה כיום?)
  • תיוג והוקעה תרבותיים, שימוש לרעה, החרגה של ה״אחר״, רכילות, ציד מכשפות.
  • בלבול סיבת הסבל (לא בהכרח ה״הפרעה״ גורמת לסבל, אלא הדחייה החברתית שנובעת מהתיוג, היא הגורמת לו).
  • נגועה באינטרסים לא מן העניין (שליטה, כסף, כוח, פוליטיקה)

 

פתרונות:

 

  • שימוש באבחנה אך ורק לטובת המטופלת, רווחתה והטיפול בה
  • מודעות ועבודה מתמדת על הקאונטר-טרנספרנס (צרכים של כוח, הדרת האחר, תיוג, הרחקה וכו׳)
  • עמדה הומניסטית – קבלה אנושית ושפה לא שיפוטית, כתיבת אבחנה בסגנון ״מחזאי״ במקום ז׳רגון מנוכר
  • האזנה פרוידיאנית – ״קשב צף״ המאפשר לראות ״גורילות״ - לזהות את ״יוצאי הדופן״ - להטיל ספק בכל ידיעה נחרצת
  • האזנה ויניקוטיאנית - תפיסת הסימפטום כבעל ייעוד, ״מתנה״ של הנפש, ולא כקלקול
  • האזנה ביוניאנית - פתיחות מירבית, נכונות להיות מופתע, לדעת ולשכוח
  • האזנה התייחסותית - שלוקחת בחשבון גם את המאבחן ואת התרבות המשתנה

 

האבחנה הפסיכיאטרית:

 

אינטייק פסיכיאטרי, איבחון פסיכיאטרי ואבחנה פסיכי 2

 

מדוע פסיכותרפיסטים צריכים להכיר איבחון פסיכיאטרי?

 

מיצוי זכויות המטופל/ת והתנהלות עפ״י חוק:

 

  • ביטוח לאומי
  • קופת חולים
  • ביטוחים פרטיים
  • משמורת ואימוץ
  • בתי משפט (אחריות מופחתת)
  • תביעות שונות
  • חובת דיווח
  • כלי ירייה
  • רשיון נהיגה
  • צבא ומילואים
  • תחקירים בטחוניים
  • הקלות בלימודים
  • סל שיקום

 

תקשורת עם הרופאים:

 

  • אפשרות להידבר אודות צורכי המטופל והטיפול התרופתי
  • זיהוי והתרעה על טעויות באבחנה
  • זיהוי והתרעה על תופעות לואי לא רצויות של הטיפול התרופתי
  • מניעת פיצול בטרנספרנס (המטפלת ה״טובה״ והפסיכיאטר ה״רע״, או להיפך) ולכידות של ״היחידה ההורית״

 

אבחנה מארגנת מנרמלת ומסבירה:

 

  • נותנת לאדם פשר ומשמעות לסיבלו (בעיקר באבחנות ״מקובלות חברתית״)
  • מאפשרת למטופלת לקרוא, לאסוף ידע, לבחור טיפול באופן מושכל, ולאתר אמצעי תמיכה (ספרי עזרה, פורומים, קבוצות תמיכה)
  • מתווה כיוון לטיפול שהוכח במחקרים כיעיל
  • מאפשרת מחקר, ובדיקת תוצאות הטיפול באופן אמפירי

 

ראיון האינטייק הפסיכיאטרי:

 

אינטייק פסיכיאטרי, איבחון פסיכיאטרי ואבחנה פסיכי 3

 

חקירת התלונה המרכזית:

 

  • מה הסימפטום ו/או החוויה הנפשית לפרטיהם: היבטים התנהגותיים, רגשיים, מחשבתיים, גופניים-חושיים, בינאישיים וחברתיים.
  • זמן פריצה, תדירות, משך, עוצמה.
  • טריגרים או משתנים שמשפיעים (חיצוניים, כמו ארוע חברתי או משימה כלשהי, ופנימיים, כמו רעב, מתח..)
  • תובנה לבעיה 
  • אגו סינטוני/דיסטוני
  • דרכי התמודדות: לא יעילות (למשל הימנעות או אקטינג אאוט) ויעילות (למשל חמלה עצמית או תמיכה חברתית)
  • משמעות עיתוי הפנייה לטיפול

 

גיבוש השערה אבחנתית ראשונית:

 

  • מחלה נפשית, הפרעה נפשית, הפרעת אישיות, הפרעה התפתחותית, או אולי תגובה לסיטואציה?
  • התכווננות להקבץ כללי (למשל הפרעות חרדה, דכאון, הפרעה מינית, סומטיזציה, הפרעת אישיות, וכו׳)
  • תשאול על סימפטומים נוספים שלא דווחו באופן ספונטני (למשל אם מסתמן  PTSD יש לחקור קיומם של פלשבקים, תגובות רתיעה, אי-שקט, ביעותי לילה וכד׳)
  • היסטוריה משפחתית של ההפרעה המשוערת, ובכלל

 

חקירת אבחנה מבדלת:

 

  • חשובה במיוחד כאשר יש משמעות לטיפול התרופתי או הפסיכותרפי
    • דוגמא: דכאון: האם מדובר בדכאון מאז׳ורי, מאניה-דפרסיה, שבר נרקיסיסטי, אבל, ואולי  דכאון שניוני להפרעה אחרת (למשל הפרעת קשב או אישיות)
    • דוגמא: אישיות סגורה וחוששת: האם מדובר בהפרעת אישיות הימנעותית, סכיזואידית, הפרעה חרדה מוכללת, פוביה חברתית, דיסטימיה וכו׳.
  • הפרעה נפשית לעומת הפרעת אישיות. לדוגמא  OCD  לעומת  OCP 
  • הפרעה נפשית או רקע אורגני (חבלת ראש, בלוטת התריס, תזונה לקויה וכו׳)

 

אבחנה מבדלת בין דמנציה לפסאודו-דמנציה (למטפלים בזקנים):

 

  • דמנציה: פגיעה קשה בזכרון, תפקוד, קשב וריכוז, קבלת החלטות, השלמת משימות, האטה בחשיבה, דיבור ועיבוד
  • אלצהיימר: בנוסף לתסמיני דמנציה: פרנויה, דלוזיות, הזיות, חרדה, אי-שקט, תוקפנות, הפרעת שינה, מיניות ותאבון, אפתיה.
  • אבחנה מבדלת עם פסאודו-דמנציה (דכאון):
  • בדמנציה הכחשה ועקיפה של הבעיה, בפ״ד עצב ותסכול על אובדן זכרון
  • בדמנציה אפקט מגוון ולא-תואם בפ״ד אפקט שטוח ודכאוני
  • דמנציה נמוך יותר במבחני זכרון אובייקטיביים
  • פ״ד גבוה יותר בסולם דכאון ומגיב היטב לתרופות נוגדות דכאון

 

פתיחת התמונה:

 

  • מאפייני האישיות הפרה-מורבידית 
  • סימנים לחריגות, דפוסים וקשיי הסתגלות לאורך החיים
  • נקודות ציון בהתפתחות מהילדות ועד היום, וזיהוי קווי שבר
  • מערכות יחסים, דפוס התקשרות, משפחה וזוגיות
  • תפקוד במערכות שונות, הנמקות למעברים בחיים
  • פערים בתפקודים השונים (רגשי-שכלי, תעסוקתי-חברתי וכיוב׳)
  • כוחות, כשרונות, הישגים ויכולות

 

העמקת ההבנה האישיותית

 

  • זהות אישית, תפיסה עצמית, דימוי עצמי, ערכים ותימות חיים
  • כוחות אגו: יוזמה, קבלת החלטות, מודעות, אינטרוספקציה, הסמלה, התמדה, עצמאות, ויסות רגשי, שליטה בדחפים, עמידה בתסכול, דחיית סיפוקים,  מוטיבציה לשינוי
  • שיפוט
  • היבטים אישיותיים ורגשיים נוספים רלונטיים
  • טיפולים ואיבחונים קודמים

 

איתור תסמינים חבויים:

 

לאחר שהתגבש רפורט ואמון אפשר להזמין לתכנים רגישים יותר שאולי מעוררים בושה, אשמה, פחד והסתרה:

  • מיניות, דימוי גוף
  • פגיעה בעצמי או באחרים
  • סמים
  • עבריינות
  • מחשבות שוא, הלוסינציות
  • טראומה
  • אובדנות

 

הערכת פרוגנוזה:

 

  • פרוגנוזה הנגזרת מן האבחנה עצמה על בסיס ידע מחקרי
  • גורמים פרוגנוסטיים נוספים:
    • תובנה ומוטיבציה לשינוי ולטיפול
    • הפרעה אגו-סינטונית או דיסטונית
    • כוחות אגו וחוזקות נוספות
    • חמלה עצמית לעומת רחמים או הלקאה עצמיים
    • ״יוצאי דופן״ חיוביים
    • מערכות תמיכה
    • התמודדות עם משברים דומים ואחרים בעבר
  • התאמה מיטבית לדמות המטפל ולשיטת הטיפול
  • סיכום אמפתי, צידה לדרך ועידוד לטיפול (מאד מועילים למוטיבציה ולפרוגנוזה)

 

סטטוס פסיכיאטרי

הסקה על מצבו הנפשי של המטופל דרך התבוננות, האזנה לסימנים והתרשמות קלינית.

יחד עם תוכן השיחה וההיסטוריה האישית, נקבל תמונה פסיכיאטרית שלמה לצורך מתן אבחנה והמשך טיפול

 

מרכיבי הסטטוס הפסיכיאטרי

 

הופעה

 

  • לבוש וטיפוח
  • נוכחות פסיכומוטורית ושפת גוף
  • התנהגות במפגש
  • יחס לבודק ולסיטואציה
  • פתיחות, יצירת קשר, חשדנות, עוינות וכד׳

 

אפקט (רגש)

 

  • איכות (חיובי/שלילי/ גלי)
  • סוג (זעם, מאני, דכדוך וכד׳)
  • טווח (מגוון, שטוח, חסום)
  • מותאמות לסיטואציה

 

חשיבה

 

  • קצב
  • רצף (שוטף, חסום, חזרתי)
  • צורה (רופף, עוקף, משיק, אסוציאטיבי, אובססיבי, כאוטי, קונקרטית, צלילית)
  • תוכן (מחשבות שוא של יחס, גדלות, סומטיות, שליטה, קינאה, ארוטומניה, ״שניידר״, אשמה, ניהיליזם, מאגית)..
  • מהימנות (דיסימולטיבי, סימולטיבי, מתחזה)

 

תפיסה

 

  • הלוסינציות (ראיה, ריח, שמיעה, מגע וכו׳)
  • פסאודוהלוסינציות (תופעה גבולית או פוסט-טראומטית, המעידה על חוסר אינטגרציה של העצמי שאינה מגיעה לכדי פסיכוזה)

 

מודע

 

  • צלול
  • עליה, ירידה
  • דליריום, דיסוציאציה
  • דפרסונליזציה, דראליזציה

 

קוגניציה

 

  • זכרון
  • דמנציה
  • פיגור
  • לקויות
  • חשיבה מופשטת

 

שיפוט

 

  • שיפוט חברתי
  • שיפוט התנהגותי ביומיום ומצבי משבר
  • שיפוט מוסרי, הבחנה בין טוב לרע

 

תובנה

 

  • הבנה שקיימת בעיה ומהי (הכחשה, תובנה חלקית, תובנה מלאה).
  • תובנה אינטלקטואלית
  • תובנה רגשית (הכרה בבעיה אך השלכה או התקה של הגורמים לה וכו׳)
  • רפלקטיביות, מודעות, TOM (תיאוריית מיינד של עצמי ואחר)

 

אובדנות

 

  • רצון למות ועוצמת הדחף:
    • בריחה מהסבל
    • משיכה למוות
    • תדירות, עוצמה ושליטה במחשבות
  • קיום תוכניות
    • רמת קונקרטיות התוכנית 
    • היערכות וזמינות התוכנית
    • רמת מסוכנות התוכנית
  • נסיונות עבר
  • אימפולסיביות
  • דיסוציאציה
  • אי שייכות והיות מעמסה
  • קיום טראומה
  • סמים ואלכוהול
  • מוכנות לחוזה
  • גורמים סוציודמוגרפיים
  •  
  • דיווח – חובה או רשות?

 

DSM-V

 

  • ספר האבחנות הפסיכיאטריות של האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית, שמטרתו לאבחן ולסווג את הפרעות הנפש על פי תסמיניהן.
  • חידושיו על פני DSM-4, וכן על פני ICD-10
    • יותר פנומנולוגי (ללא אטיולוגיה)
    • פחות תאוריה על הנפש (בוטלה מערכת הצירים)
    • נסיון להפחית השפעות תרבותיות ופוליטיות
    • חתירה לרצף לעומת דיכוטומיה: רצף חומרה, רצף מילדות לבגרות, רצף של מידת תובנה
    • פחות  NOS

 

פרקי DSM-V

 

  • נוירו-התפתחותיות (פיגור ואוטיזם)
  • סכיזופרניה ופסיכוזה
  • הפרעה ביפולרית
  • הפרעות דכאון
  • הפרעות חרדה
  • אובססיה-קומפולסיה
  • טראומה ודחק
  • דיסוציאציה
  • סומאטיזציה
  • אכילה
  • התפנות
  • שינה וערות
  • תפקוד מיני
  • דיספוריה מגדרית
  • התנהגות ושליטה בדחפים
  • התמכרות לחומרים
  • נוירוקוגניציה
  • הפרעות אישיות
  • פאראפיליות

 

הפרעות אישיות

 

תבנית קשיחה של דפוסים בלתי מסתגלים ולא גמישים בזהות האישית, ביחסים בינאישיים ובמערכות החיים השונות, שניתנת לזיהוי מגיל צעיר.

ארבעה קריטריונים:

  • קשיים בזהות (בלבול זהות, דימוי עצמי ירוד) וביחסים (באמפתיה, אינטימיות, חשדנות, בוז וכיוב׳)
  • תכונות אישיות פתולוגיות (קשיי שיפוט, חוסר ויסות רגשי, גרנדיוזיות וכד׳)
  • נרחבות הסימפטומים ויציבותם לאורך זמן
  • ללא הסבר חלופי (פגיעת ראש, דינמיקה משפחתית, הסבר תרבותי וכד׳)

 

קבצי הפרעות האישיות

 

  • מוזרות
    • פרנואידית
    • סכיזואידית
    • סכיזוטיפולית
  • דרמטיות
    • אנטיסוציאלית
    • גבולית
    • היסטריונית
    • נרקיסיסטית
  • חרדתיות
    • נמנעת
    • תלותית
    • טורדנית-כפייתית

 

(קטגוריה מאד תלויית תרבות ויש להיזהר בה! בישראל אולי היו מוסיפים הפרעות אישיות, כמו: ״קורבנית״.. ״מיליטנטית״.. ״פוחד לצאת פראייר״..?)

 

טיפולים תרופתיים

 

חשוב מאד להכיר את הטיפול התרופתי של מטופליך מכמה סיבות:

  • לעזור למטופל לקבל את הצורך בטיפול ולהפיח בו מוטיבציה, אופטימיות ואמונה ביעילותו
  • להכיר את תופעות הלוואי ולא לייחס להן משמעויות דינמיות (למשל אי שקט בתקופת ההסתגלות)
  • להתריע במקרה של חוסר התאמה של התרופה (למשל נוגדת-דכאון שגורמת למאניה) או כאשר תופעות הלואי גורמות יותר נזק מתועלת
  • הפגנת מעורבות ואכפתיות ומניעת פיצול בטרנספרנס בין המטפל/ת לרופא/ה
  • שידור מסר של אינטגרציה בין גוף לנפש

 

נוגדי דכאון

 

(מסייע גם בדיסטימיה, חרדה, OCD, תפקוד מיני (שפיכה מוקדמת, פרברסיה), מעי רגיז,  PMS, מנופאוזה, דמנציה, סומטיזציה ומחלות תלויות-סטרס, מניעת דכאון בחולים במחלות קשות, הפרעות אישיות).

התאמת התרופה היא גם על בסיס פרופיל תופעות הלוואי (למשל תרופה נוגדת דכאון עם השפעה מרדימה תתאים לאדם זקן הסובל מקשיי שינה)

 

 

 

  • טריציקליות:
    • קלומיפרמין (השמות המסחריים: אנפרניל, מרוניל)
    • אימיפרמין (השמות המסחריים טופרניל, טבליות בי־פי, פרימוניל).
    • אמיטריפטילין (השמות המסחריים: אלטרול, אלטרולט).
    • נורטריפטילין (השם המסחרי: נורטילין).
    • דזיפרמין (השם המסחרי: דפרקסן).

 

  • ממריצי דופמין ונוראדרנלין:
    • וולבוטרין (משמש גם לגמילה מעישון תחת השם זייבן)

 

  • מעכבי MAO: 
    • אלטרול
    • פנלזין 

 

  • הורמונים נשיים

 

תרופות הרגעה

 

  • (בנזודיאזפינים):
    • אלפראזולאם (קסנקס, אלפרליד, קסנאגיס)
    • קלונאזפאם (קלונקס, ריווטריל)
    • דיאזפאם (ואליום, אסיוול, דיאז) 
    • אוקסאזפאם (ואבן) 
    • לוראזפאם (לוריוון, אטיבן) 

ישנן קבוצות נוספות של נוגדי חרדה

 

תרופות ממריצות (לקשב וריכוז)

 

  • ריטלין
  • קונצרטה
  • פרוביג׳יל
  • ויוואנס
  • אטנד

 

אנטיפסיכוטיות

 

(משמשות במינון מונמך גם כאוגמנטציה לאנטי-דכאונים וכנוגדי חרדה)

  • קלוזפין
  • לפונקס
  • אולנזפין
  • ריספרדל
  • זיפרקסה
  • פרפנן
  • אריפליי
  • סרקוול ועוד

 

מייצבות מצב רוח

 

  • ליתיום
  • למיקטל
  • דפלפט
  • טגרטול ועוד

 

תרופות  אלטרנטיביות פופולריות

 

  • רסקיו
  • רמוטיב
  • ולריאן
  • סט ג׳ון וורט (היפריקום)
  • ויטמינים ותוספי תזונה

 

תרופות שינה

 

  • נוקטורנו
  • סטילנוקס
  • זודורם
  • בונסרין
  • מלטונין

 

פרוצדורות נוספות

 

  • נזעי חשמל
  • גרייה מגנטית גוגלתית
  • ניתוחים (נדיר)

 

אורח חיים

 

  • פעילות גופנית
  • תזונה
  • פסיכותרפיה