משאלות צרכים ומשא ומתן בינאשי

כאן תוכלו לקרוא את המאמר

 

 

בספרו המופתי ״תקווה ופחד בפסיכואנליזה״ סטיבן מיטשל מגדיר מחדש את צרכיו של המטופל במונחים של קשר.

הנפש בטיפול צומחת בהיקשר בינאישי חם, נוסך ביטחון ואותנטי, שמאפשר לה להביא לידי ביטוי חווייתי מיגוון ״מצבי עצמי״. תפיסה זו של התהליך התרפויטי מחייבת שינוי בטכניקה הטיפולית. לעומת הפסיכואנליזה הקלאסית, בטיפול ההתייחסותי ישנה הרבה יותר הנכחה והזמנה ליחסים טיפוליים מיטיבים, שיש בהן יסוד ״אמיתי״ שלא מתבסס רק על שיחזור והעברה, ושיש בהם דרגה גבוהה של היענות לצרכים התפתחותיים נפשיים. מהתערבויות פרשניות על האינדוידואל (פסיכולוגיה של אדם אחד), ישנה תנועה לכיוון התערבויות שמוקדן הוא הדיאדה. מיטשל מזמין להפחתת ה״מניירות״ מן העולם הקלאסי של הפסיכואנליזה,  שתוקפן התרפויטי כבר מוטל בספק. יחד עם זאת הוא אינו זורק לפח את תיאוריית הדחף. מפעל חייו של מיטשל היה לאחות, ולמצוא גשרים וחיבורים בין תיאוריית הדחף לבין תיאוריות יחסי אובייקט ותאוריות אינטר-פרסונליות.

המאמר שבפנינו הוא נסיון גישור מעין זה.

במהלך התהליך הטיפולי מטופלים ומטופלות מפנים בקשות רבות למטפליהם. חלקן קונקרטיות (הנחה בתשלום, שינויי סטינג, כוס מים, מכתב לגורם חיצוני) חלקן רגשיות (אישור, הרגעה, חיבוק) חלקן כלפי המטפל כאדם (שאלות אישיות, שאלות על הקאונטרטרנספרנס, נתינת מתנה) ועוד ועוד.. למעשה אפשר לחשוב על כל התבטאות של המטופל (גם על עניינים שלכאורה לא קשורים למטפל) כטומנת בחובה צורך או משאלה ביחס לתגובת המטפל.

מיטשל במאמר זה, עורך הבחנה בין שני סוגי בקשות המופנות מהמטופל אל המטפל, באופן גלוי או מרומז. הסוג הראשון מבטא צרכים התפתחותיים, שמילויים באופן חם, נענה ולא פרשני, נדרש כדי שהמטופלת תקבל הזנה נפשית ותוכל לצמוח לשלב ההתפתחותי הבא. אלו סוגי התערבויות כמו ״הוריות״ הנגזרות מתפיסת הריפוי של ויניקוט, פרברן, באלינט קוהוט ואח׳.

הסוג השני הוא משאלות דחפיות, שאותן דוקא רצוי לא למלא, אלא לפגוש אותן באופן מבין, מכבד ואף מפרש, ובתוך כך לתמוך בתסכול שעשוי להיווצר, ולעודד צמיחה לכיוון של סובלימציה וסימבוליזציה, רפלקציה, דחיית סיפוקים וכן תיעול המשאלות לאובייקטים ומצבים תואמים במציאות שמחוץ לחדר הטיפול. זהו אופן ההתערבות האופייני לתיאוריות הדחף הקלאסיות, פרויד וקליין.

טעות בזיהוי, כלומר היענות למשאלה דחפית, או תסכול צורך התפתחותי, עלול להביא לתוצאות לא רצויות, כמו ביוש ותסכול עקר של צורך לגיטימי, רה-טראומטיזציה של חסך, ״רגרסיה ממאירה״ (בלשונו של באלינט) עקב סיפוק דחפים, או סתם תקיעות בטיפול והפסד של הזדמנות.

 

השאלה הגדולה היא איך מבחינים בין השניים??

 

מיטשל מנסה להתוות עקרונות מנחים להבחנה בין הסוגים, כמו אופי המשאלה, השלב ההתפתחותי ממנו היא יונקת, אינטואיציית המטפלת, מבחן התוצאה.. אך במהירה הוא מודה שההבחנה ביניהם לא פשוטה.

עבור מטופלת אחת בקשה מסויימת (כמו הרגעה, חיבוק, כוס מים, אישור, מענה על שאלות אישיות, שינויים בסטינג, קבלת הנחה, וגם דברים מרומזים, כמו צורך לחוש מיוחדת, לקבל מחמאה ועוד ועוד) מבטאת צורך נפשי עמוק הראוי לקבל מענה כחוויה רגשית מתקנת, ואילו עבור מטופלת אחרת אותם דברים ממש יהוו משאלה דחפית שעדיף לתסכל ולעבד באופן פרשני.

למעט הקוד האתי שמציב את גבולות הגיזרה של ״עשה ואל תעשה״, אין למעשה כל דרך קונקרטית להבחין בין השניים. הכל תלוי היקשר אינטרסובייקטיבי. כל בקשה שעולה מן המטופל תלויה בהיקשר שבו היא עולה, באיפיוני ההעברה (למשל, האם ההעברה היא לאובייקט נוקשה ומתסכל, שכדאי לנסות לרכך, או לאובייקט רפוס וחלש, שאז מעט תקיפות יכולה להועיל?), בשלב ההתפתחותי שבו נמצא  המטופל (למשל מטופל ברגרסיה עמוקה לתלות לעומת מטופל נוירוטי בעל מובחנות טובה ויכולת לשאת תסכול והסמלה), וגם במאפייני המטפל ונטיות ליבו (האם הוא פונה אל המבוגר האחראי במטופל או שאולי לילד הפנימי החסוך? האם הוא מטפל צעיר שמושקע במטופלו כמו היה ילד בכור, או מטפל ותיק ומעט חסר סבלנות? האם המטפלת עם אישיותה הייחודית חווה את הבקשה של המטופלת כתובענות תוקפנית או דוקא כבקשה לגיטימית וכנה?).

גם מבחן התוצאה הוא חמקמק כי המטופלת כל הזמן משתנה. מה שהצליח בזמן מסויים עשוי להוות מכשלה בזמן אחר. למשל, אם בפגישה מסויימת היענות לבקשה למתן עצה הניבה תוצאה חיובית והתחזקות, הרי שזמן קצר לאחר מכן מתן עצה דוקא מייצרת תלות והחלשות. דוגמא נוספת: אם בפגישה אחת שימת גבול תקיף לתובענות של המטופלת הביאה לתחושה של ביטחון איסוף וגדילה (הגבול כצורך התפתחותי), הרי שזמן קצר לאחר מכן נוצר מגע עם ילדה פנימית דחוייה שזקוקה דוקא למעטפת רכה בעלת גבולות גמישים.

יתרה מכך, מכיון שבדיאדה כל הזמן משתחזרים היבטים מיחסי האובייקט של המטופל, שומה על המטפל להילכד בהם ו״ליפול בפח״. כך למשל, עמידה איתנה בפני המשאלה עלולה להחוות כשחזור טראומטי של יחסים עם אב תקיף וקמצן, ואילו היענות לא-פרשנית עלולה להחוות כשחזור טראומטי של יחסים עם אם חלשה ונרפית.

כל בקשה אם כן, מודעת ולא מודעת, קונקרטית וסימבולית, יכולה להיות צורך או משאלה, והאמת היא- שכמעט אי אפשר להבחין ביניהם. ובהמשך לכך, כל התערבות, רכה או תקיפה, נענית או מתסכלת, יכולה להתברר כהיענות או אי-היענות לצורך, או כמילוי או אי-מילוי משאלה.  (פוסט מודרניזם במיטבו).

באמת שאין דרך לצאת מזה בשלום...!!

וכך, אחרי שסיבך אותנו בפלונטר  והביאנו כמעט לכדי יאוש, מיטשל מגיע ל״פואנטה״ של מאמרו (ע״מ 252):

 

עמ׳ 252 הדבר החשוב ביותר הוא לא מה האנליטיקאי עושה, כל עוד הוא נאבק לעשות את הדבר שנראה לו נכון באותו הרגע. יותר מכל, חשובה הדרך שהאנליטיקאי והמטופל לומדים יחד להבין את שהתרחש.

כל דבר שהאנליטיקאי עושה, בין אם הוא נוהג בגמישות או עומד איתן, חשוב שיעשה זאת מתוך מידה רבה של התבוננות עצמית, כשהוא מטיל ספק ושוקל מחדש, והכל לטובתו של המטופל. אם המטופל והאנליטיקאי יחדיו מוצאים דרך להבין את הארוע באופן בונה, כהזדמנות שניתן לנצלה, התהליך נפתח ומועשר. אם שניהם חווים את הארוע כתבוסתו של המטופל או האנליטיקאי, נחתם הגולל על התהליך ומוחמצת הזדמנות.

עמ׳ 254 : הדבר החשוב ביותר איננו סיפוק או תסכול, אלא תהליך המשא ומתן עצמו, שבו המטפל מוצא את דרכו הייחודית לאשר את החוויה הסובייקטיבית של המטופל ולהשתתף בה, ועם זאת לבסס במשך הזמן את נוכחותו ואת נקודת המבט האישית שלו, בדרך שהמטופל יוכל לחוותה כמעשירה ולאו דוקא הרסנית.

במילים אחרות, הדיאלוג על הבקשה ועל משמעותה, והדיאלוג לאחר הארוע חשוב עשרות מונים יותר מאשר עצם המילוי או שימת הגבול. ההתבוננות הרפלקטיבית והדיאלוגית היא המצמיחה. במובן הזה, גם אם נטעה, ונתייחס למשאלה כצורך או להפך, לא קרה שום אסון, אלא זו דוקא הזדמנות לרפלקציה משמעותית ומלאת תובנות. 

ממאמר למאמר הולך ומסתמן, שה״טעות״ לכאורה של המטפלת עשויה להתברר כאחת מאבני הבניין החשובות ביותר של התהליך הטיפולי על פי הגישה ההתייחסותית, כל עוד היא עטופה בהכרה ובעיבוד משמעותי.

בסוגריים, אוסיף, שגם למטפלת יש צרכים ומשאלות כלפי מטופליה. צרכים בהכרה ובהכרת תודה, חיזוק ערכה העצמי, משאלות של כוח ושליטה, משאלות הצלה, צורך בתיקון וריפוי פנימי דרך התהליך הטיפולי, צרכים בקירבה ואינטימיות, ועוד ועוד....

בתוך האנאטקמנטס המתחוללים במרחב האינטרסובייקטיבי, חשוב שהמטפלת תזהה ותיקח בעלות על הצרכים והמשאלות שלה שפגשו את אלו של המטופל, ולעיתים אף התנגשו בהם. לא פעם יש מקום גם לשיח כנה, רפלקטיבי ופתוח על כך. (לדוגמא: ״נראה שהמשאלה שלי לקירבה גרם לי להיות חודרנית מכפי שהייתי רוצה להיות עבורך, ולא כיבד את הצורך שלך בפרטיות״ או להפך, ״הגבול ששמתי עקב הצורך שלי בפרטיות גרם לך להתבייש בצורך הטבעי והבריא שלך להתעניין בעולמי״)

 

 

 

 

ביקרתם וקראתם? אשמח אם תשאירו תגובה (:

 

רוני פרישוף, פסיכולוגית קלינית

 

להמשך הקורס על העמדה ההתייחסותית ושאר רשימות לאנשי מקצוע לחצו כאן