אנורקסיה נרבוזה

אנורקסיה היא הפרעת אכילה קשה, שעלולות להיות לה תוצאות הרות אסון. היא תוקפת נערות צעירות, פעמים רבות מוכשרות ופרפקציוניסטיות, והיא לא קלה לטיפול. ההפרעה היא בדרך כלל ״אגו סינטונית״, כלומר הנערה מזדהה עימה, ואף גאה בה ויש לה מוטיבציה גבוהה להעצים אותה ולא לשחרר או לרפא אותה. לעיתים נילוות אליה הפרעות נוספות כמו דכאון, התקפי פאניקה, פרנויה והפרעות אישיות. בשל מורכבותה, ההפרעה זכתה להתייחסות תיאורטית וקלינית רבה ביותר, ורב מימדית. אביא כאן סקירה קצרה של הגישות השונות לאנורקסיה. (הסקירה תתייחס לסובלים מאנורקסיה בלשון נקבה, מפאת השכיחות הסטטיסטית הרבה של ההפרעה בקרב נשים, ונערות בפרט. ההתייחסות היא לנקבה וזכר כאחד).

 אנורקסיה נרבוזה, כאמור, היא הפרעת אכילה חמורה, המתבטאת בפחד עז ומשתק מפני השמנה, ללא קשר למשקל האמיתי, הפרעה בתפיסת משקל הגוף וצורתו (הנערה הכחושה מביטה בראי ורואה בו מפלי שומן) וחתירה בלתי נלאית להרזייה, ע"י הרעבה עצמית ממושכת, התרוקנות (הקאות, שלשולים) ו/או פעילות גופנית מופרזת עד כדי נזק גופני.

ההפרעה פורצת עפ"י רוב אצל בנות בגיל ההתבגרות. כדי לאבחן אנורקסיה הנערה צריכה להיות במשקל של 85% מהמשקל הממוצע לגובהה וגילה, או פחות. חלק מהנערות מגיעות למשקל ירוד ביותר, הפוגע לא רק במראן החיצוני (כחישות, נשירת שער, גוון עור ושיער אפרפר, צמיחת פלומת שיער על כל הגוף, פגיעה בשיניים ועוד), אלא גם בתפקוד המערכות החיוניות לגוף עד כדי נזק בלתי הפיך. בד"כ המחזור החודשי מפסיק.

כיום מאמינים רוב החוקרים כי הסיבות לאנורקסיה הן שילוב של לחצים פסיכולוגיים, קוגנטיביים, אישיותיים, ביולוגים, משפחתיים וחברתיים- תרבותיים הפועלים בגיל הנעורים, בתחילת ההתבגרות המינית. אסקור כעת הלחצים והגורמים השונים:

עפ"י ההסבר התרבותי, בגיל ההתבגרות קיים לחץ חברתי להידמות לדמויות אידאליות המוקרנות ומואדרות ללא הרף בכלי התקשורת (במקרה זה: "תשקורת"). משקל מלכות היופי והדוגמניות המובילות יורד מדי עשור, וכך גם גילן. 

למשל, קייט מוס מול מרילין מונרו:

ההסבר התרבותי מתייחס גם להבדל המגדרי בשכיחות הפרעות האכילה. אכילה נתפסת בחברה כייצוג להתענגות ואנוכיות. למשל, מחקר הראה שסרטון של אישה אוכלת בהנאה נתפס באופן שלילי ע״י גברים ונשים, שתייגו את המצולמת כאנוכית וחסרת תבונה, יותר מאשר סרטון של גבר הנהנה ממנה זהה.

נערות בעלות נטייה פרפקציוניסטית, חוסר בטחון וצורך עז להתקבל בחברה, מועדות יותר מאחרות לחתור באופן מופרז לאידאל הבלתי מושג, ומתקשות לקבל חולשות במראה גופן.

הדמות הנשית ה"אידאלית", המקודמת ע״י התרבות, היא לא רק רזה מאד אלא גם "ילדית" ("לוליטה"). לא רק משקל הדוגמניות יורד מדור לדור, אלא גם גילן. משום כך סימני נשיות והתעגלות המופיעים בגיל ההתבגרות מפחידים, וע"י הרזייה מופרזת הם מועלמים (כולל הווסת) כדי להשיג מראה של ילדה נערית. 

עפ"י התורה הפסיכואנליטית, הסימפטום נתפס כסמל לדרמה המתרחשת בעולם הפנימי של הנערה. הזרמים הפסיכואנליטיים השונים הציעו הסברים שונים למשמעות הסימבולית של האנורקסיה.

 "תיאוריית הדחף" משערת כי קיים  קונפליקט נפשי עז ומעורר חרדה ואשמה מול הדחפים המיניים המתעוררים בגיל ההתבגרות, הגורם לכיבוש נוקשה שלהם, ע״י סופר-אגו מחמיר, נוקשה ומעניש. האוכל נתפס כסימבול מיני, כאמצעי לסיפוק תשוקות ויצרים. הכחשת הרעב למעשה גורמת להדחקת הנשיות והיצר המיני המאיים, ולאיבוד צלם נשי. ההרעבה מהווה אמצעי להרגעת הקונפליקט ולענישה עצמית בעת ובעונה אחת. ואכן, אנו רואים שהנערות האנורקסיות כבויות מבחינה מינית וייצרית, ולרוב יופיין מועם, למרות שלכאורה הן עושות "דיאטה" כדי להיות יפות ומושכות.

תאוריית הדחף תפרש את האנורקסיה גם דרך הפריזמה של התסביך האדיפלי. בגיל ההתבגרות אבות רבים נבוכים מההתפתחות הנשית של בנותיהם, הם נסוגים פיזית ורגשית, מה שעלול להחוות ע״י הבנות כהפניית עורף, דחייה ונטישה. ההרזיה המופרזת מעכבת התפתחות מינית, משמרת גוף ילדי, ובכך באופן לא מודע, את ההאחזות בקשר האהבה אב-בת.

תיאוריית "יחסי אובייקט" מבינה את האנורקסיה כמשקפת בעייתיות בקשר של הנערה עם האם ועם דמותה ה"מופנמת". הסבר זה מתאר יחסים אמביוולנטיים, קשיים בניפרדות ואף זעם ועוינות בין האם לביתה. ע"י הרעבה עצמית או הקאה, הנערה מפנה עורף לדמות אימה. היא מעוותת את גופה כדי לא להיות דומה לה, מרעיבה את ייצוג האם המופנם כדי להענישו או להעלימו, ואף מקיאה את האם מתוך עולמה הפנימי. הפסקת המחזור יוצר הגנה ברורה מפני המעבר לעולם הנשיות הפורה של האם.

תיאוריית "העצמי" מתייחסת לקושי של הנערה לתפוס מקום בעולם ולספק צרכים של קיום ונוכחות. הנערה האנורקסית הורגלה לתת מקום לאחרים ולא מרשה לעצמה לבטא צרכים נפשיים ונוכחות משל עצמה. היא חשה "אשמת קיום" ואינה מרשה לעצמה לתת מקום ומענה לצרכים הרגשיים והפיזיים שלה. ההרעבה העצמית מבטאת באופן סימבולי את חוויית חוסר הנוכחות בעולם, השקיפות וחוסר הלגיטימציה לספק צרכים פנימיים, ואת חוסר היכולת להיענות לצרכי העצמי. אולם באופן פרדוקסלי, דוקא דרך ההרעבה וה"היעלמות" הפיזית, הנערה האנורקסית תופסת לה מקום במשפחה וקוראת לתשומת לב ולהתייחסות. תיאוריית העצמי טוענת שהמזון מספק צרכי זולת עצמי שלא מקבלים מענה בדרך אחרת. באמצעות השליטה ברעב מושגת חווייה של האדרה עצמית וכל-יכולות.

הסברים קוגנטיביים מתייחסים לצורך גדול בשליטה ובמצויינות, דפוס חשיבה של "הכל או לא כלום", גרנדיוזיות ("אני אנצח את גופי וצרכיי"), נטייה לחשיבה מאגית ("אני אנצח את המוות") ודפוס כפייתי וחשדני. הושטת עזרה לנערה עלולה להחוות על ידה כרצון להכניע אותה, לכבוש ולמשוך לבינוניות, על כן שיתוף הפעולה עם טיפול הוא לעיתים נמוך.

תאוריות משפחתיות מדברות על יחסי משפחה בעייתיים וקונפליקטואליים. במשפחות לנערות אנורקסיות קיימים קשיי תקשורת, מאבקי כוח ושליטה, וקשיי ניפרדות. בדינמיקה המשפחתית האוכל תופס מקום מרכזי. דרך ה"סימפטום" הנערה מבטאת מצוקה וקושי של המערכת המשפחתית כולה. היא אמנם "מסמנת" את עצמה כמי שיש לו בעייה, אך למעשה ה"בעייה" היא של המערכת כולה, לכן חשוב מאד מאד להתייחס לרמה המשפחתית וליחסים עם ההורים. לעיתים נוצרת דינמיקה, שבה הנערה לוקחת על עצמה בעייה, כדי להסוות, או לנסות לתקן, בעייה אחרת כמו סכסוך בין ההורים. הטיפול המשפחתי פותח את ערוצי התקשורת הרגשיים, מחדד את ההקשבה ההדדית ועוזר לנערה להתמקם טוב יותר במערכת המשפחתית.

הגישה הביולוגית מדברת על נטייה גנטית להפרעות אכילה ולהפרעות רגשיות הקשורות לה. כמו כן, חוקרים מאמינים בקשר בין אנורקסיה לדיכאון. שניהם מאופיינים בחסר סרוטונין, חומר עצבי, ומגיבים לטיפול ע"י תרופות מתאימות.

מסקירה זו עולה, שאנורקסיה היא הפרעה מורכבת ורבת רבדים. המוטיבציה להרעבה עצמית היא גבוהה וטומנת בחובה מניעים רבים (אידאל רזון, קבלה חברתית, הרגעת קונפליקטים, משאלה אדיפלית, קבלת סיפוק מענישה עצמית או ענישת דמות אם מופנמת, השגת תחושת שליטה והתעלות רוח, תפיסת מקום ותשומת לב במערכת המשפחתית, ועוד). הטיפול צריך לתת הכרה ולגיטימציה למניעים הללו, ולהתייחס באופן מורכב ומעמיק לרבדים השונים. הטיפול האישי נועד לתת מקום ולגיטימציה לנוכחות בעולם ולצרכים הרגשיים המורעבים, למיניות המגיחה בגיל ההתבגרות ולרגשות השונים של המטופלת כלפי עצמה, נשיותה, אימה, אביה, משפחתה והחברה הסובבת. חשוב להאיר ולרכך את דפוסי החשיבה הפרפקציוניסטיים ואת הצורך העז בשליטה. יחסי ההעברה תופסים מקום מרכזי בטיפול האישי, בהיותם מרכזים אליהם סוגיות רגשיות שונות הקשורות בשליטה, ניראות, קונפליקט, תחרות, ספרציה-אינדוידואציה ועוד.

לצד הטיפול הפרטני, הכרחי להתייחס להיבט המשפחתי ע"י טיפול משפחתי והדרכת ההורים. אפשר לתת טיפול קבוצתי לצורך תמיכה והפחתת הלחץ החברתי לאידאל הרזון, בשילוב עם כלי DBT ללמידת ויסות והרגעה עצמית בדרכים בריאות יותר. במקרה הצורך, יש להיעזר גם בטיפול אנטי דכאוני-חרדתי שמאד מסייע לשאר ההתגייסות הטיפולית. כמובן, רצוי ליווי דיאטני באוריינטציה פסיכולוגית. מכיון שהטיפול הינו מערכתי ורב-מימדי, כדאי לשקול פנייה למחלקה להפרעות אכילה, שיש בה צוות רב-מקצועי, וגם הטיפול מגוון ואינטנסיבי.

חלק גדול מהנערות האנורקסיות מכחישות את הבעייה, ואף מאדירות אותה. ההרעבה העצמית הינה ״אגו סינטונית״, ולכן הן אינן משתפות פעולה עם הטיפול. משום כך, חשוב ליצור "ברית טיפולית" איתנה. כדאי לגייס הרבה סובלנות ואמפתיה, ולבוא בגישה מצטרפת ולא בגישה מעמתת. כך תתאפשר בניית אמון של המטופלת האנורקסית, שהטיפול הוא בעדה ולא נגדה, שמטרת הטיפול להשיב שליטה לחייה ולא לגרום לה לאבד שליטה, שהוא בא להרחיב את עולמה ולא לגזול ממנה משהו יקר לה. חשוב לשוחח עם הנערה על צרכיה הרגשיים והנפשיים, לתת מקום לכאב הנפשי ולרעב הרגשי,  ופחות "להתעסק" וללחוץ בנושא האוכל, שהוא בעיקר סימפטום, וחלון, לדבר מה עמוק יותר.

ביקרתם וקראתם? אשמח אם תשאירו תגובה (:

רוני פרישוף, פסיכולוגית קלינית

לשאר רשימות לאנשי מקצוע לחצו כאן