ענבל שני
ענבל שני

מאמרים מקצועיים

אודות "תחלואה כפולה" והטיפול בה - הרצאה בכנס בבית החולים ע"ש אברבנאל, 2005

2005 – הרצאה ביום העיון "תחלואה כפולה בפתח המילניום השלישי" – בבית החולים אברבנאל בנושא: "פסיכותרפיה בתחלואה כפולה, בין medication לבין self-medication".
תאריך פרסום: 1/6/2008

פסיכותרפיה בתחלואה כפולה, בין medication לבין self-medication

כתבה והציגה:

ענבל שני, פסיכולוגית המחלקה לתחלואה כפולה, אברבנאל, אפריל 2005.

כל הזכויות שמורות ©

 

 

אחרי שהאזנו לשיר "Perfect Day" של Lou Reed, שמתאר את חוויית המכור באופן אותנטי, בין העונג למלנכוליה, תארו לעצמכם שעבור חולה נפש שהנו גם מכור לסמים קשה הרבה יותר "to hang on", כיוון שהצורך להתנתק ולברוח מהמציאות חזק יותר.

תחלואה כפולה – הגדרה:
המושג "תחלואה כפולה", או באנגלית ""dual diagnosis, הוא מונח שמקובל בספרות העכשווית להתייחס באמצעותו לתיאור אנשים שסובלים מקו-מורבידיות בין שימוש לרעה או תלות בחומרים וגם מפסיכוזה, מהפרעה אפקטיבית, התנהגותית או מהפרעת אישיות קשה.

אני אתמקד בחולי הנפש שמכורים לסמים, ופחות בהתמכרויות לחומרים אחרים כמו אלכוהול, טבק ואחרים.

מדוע חשוב לטפל באוכלוסייה הסובלת מתחלואה כפולה?
כדאי לדעת כמה נתונים אפידמיולוגיים בסיסיים כדי להבין את היקף התופעה –
1) 30% מהאנשים שסובלים מהפרעות נפשיות משתמשים או השתמשו בעבר שימוש לרעה בסמים.
2) חולי נפש בסיכון פי 3 מאנשים באוכלוסיה הרגילה לפתח שימוש-לרעה בסמים.
3) יותר מ-50% מהמכורים לסמים סובלים גם ממחלה נפשית, כלומר, מתחלואה כפולה.
4) הבעיה של תחלואה כפולה מהווה נטל הן טיפולי והן חברתי וכלכלי.

להבהרה של מושגי יסוד, אעשה תחילה את ההבחנה בין שימוש-לרעה לעומת תלות בסמים לפי ה-IV-DSM: (הטקסט הנו בלשון זכר אך מתייחס לשני המינים):  

שימוש-לרעה בחומר פסיכואקטיבי מאובחן כאשר יש עדות לשימוש לא סתגלני בחומר, שגורם הפרעות או סבל ברמה קלינית, כפי שהם באים לידי ביטוי בלפחות אחד מהסימנים הבאים, בתוך תקופה של שנה:   השימוש החוזר גורם למשתמש להיכשל במילוי תפקידיו בבית, בעבודה או בלימודים, קיים שימוש חוזר בחומר במצבים שיש בהם סכנה פיזית (כמו בעת נהיגה), השימוש החוזר בחומר גורם להסתבכות עם החוק, שימוש מתמשך בחומר למרות שבעבר השימוש גרם בעיות בתחום הבין-אישי או החברתי.
תלות בחומר פסיכואקטיבי:  
האבחנה של תלות נקבעת כאשר יש עדות לדפוס לא סתגלני של שימוש בחומר, שגורם הפרעות ברמה קלינית כפי שהם באים לידי ביטוי בלפחות שלושה מהסימנים הבאים בתוך תקופה של שנה: סבילות לחומר (הסתגלות לחומר), תסמונת גמילה, נטילת החומר הנה בכמויות גדולות ולפרק זמן ארוך מכפי שהיתה הכוונה בתחילת השימוש, קיים רצון מתמיד להפחית את הכמויות, המשתמש מבלה חלק ניכר מזמנו בניסיונות להשיג את החומר, המשתמש מוותר על פעילויות חשובות בתחום החברתי או התעסוקתי עקב השימוש בחומר, המשך שימוש בחומר מתבצע למרות מודעות המשתמש לבעיה הגופנית, נפשית, מתמשכת או חוזרת הנובעת משימוש בחומר.
יש להבחין בין תלות גופנית, מצב שבו הפסקת השימוש גורמת לתסמונת גמילה, לבין תלות פסיכולוגית, שאינה כרוכה בהכרח בתסמונת גמילה (כמיהה נפשית). בכל המקרים, התלות הפסיכולוגית קודמת להתפתחות התלות הגופנית, אבל היא לא בהכרח מביאה לתלות הגופנית.
המונח התמכרות אינו בשימוש כהגדרה אבחנתית ובמקומו מוצעים המונחים שימוש לרעה ותלות. התמכרות ותלות מתייחסות בעיקרון לאותה תופעה, כאשר התמכרות הוא מונח תיאורי ותלות הוא מונח אבחנתי.

כאן עולה השאלה האם השונות באבחנה בין תלות ושימוש-לרעה בסמים היא משהו שיכול לסייע ולמקד בהבנה של החולים האלה או בהיערכות לטיפול, כלומר, שאפשר לטפל באופן שונה בשתי קבוצות האוכלוסייה האלה, או שזוהי הפרדה שהיא סמנטית ולא מועילה לעמדה המקצועית כאנשי טיפול ואולי אפילו מזיקה בהנחות מוטעות שהיא יוצרת?

אחרי שהבהרתי את ההגדרות המרכזיות, אוכל לומר שבקרב אנשי המקצוע שמתמחים בטיפול באוכלוסיית התחלואה הכפולה נהוג לחשוב שההבחנה בין המונחים תלות ושימוש-לרעה איננה מועילה ואפילו מבלבלת, כיוון שהמונח תלות מרמז, שעל-פי הגדרה, אדם תלוי לא מסוגל לשלוט בשימוש בחומר, ולכן המטרה צריכה להיות התנזרות, כלומר, הימנעות משימוש בסמים. מצד שני, אנשים ש"משתמשים-לרעה" בחומר יכולים ללמוד למתן את השימוש או להשתמש בחומר בצורה שתפחית תוצאות שליליות. לכן, ההבחנה הזו אינה מועילה לעמדה הטיפולית, ונהוג לחשוב שבכל מקרה, מטרה טיפולית ראשונה במעלה חייבת להיות התנזרות (abstinence).
אני אומרת כאן משהו נחרץ וברור – בטיפול בחולים בתחלואה כפולה, תיאוריית "Harm Reduction" בהקשר זה של השפעת השימוש בסמים על חולים פסיכיאטריים והעמדה הטיפולית שלנו, בעייתית מאוד. מכיוון שאצל המכורים חולי-הנפש הבעייה העיקרית היא העדר יכולת השליטה. במאמר מוסגר, אציין שתיאוריית harm reduction תגיד שהעמדה הטיפולית צריכה להיות כזו שבה נצפה לתוצאות טיפוליות של הפחתת השימוש בסם לשם הפחתת הנזק ולא נצפה להפסקת השימוש.
אלא מה, גם אם נבחין בין חולים שיש להם יכולת שליטה כלשהי ויכולת לבחור בין שימוש מועט, או אינטנסיבי או בכלל לא, מחקרים מראים שבאוכלוסיה עם הפרעה פסיכיאטרית, קיים סיכון מוגבר לפתח פסיכוזה או להחמיר מצב פסיכוטי קיים עם שימוש בו-זמני בסמים, גם כשהם נוטלים טיפול תרופתי. לכן, לסיכום הנקודה האחרונה, אצל מטופלים פסיכיאטרים, כל שימוש בסם הוא שימוש-לרעה.

קראתי להרצאה שלי "בין medication לבין self-medication" על-מנת לדבר על האדם שאנחנו פוגשים במחלקה לתחלואה הכפולה. ארצה לדבר על מה שקורה בתווך בין הסמים שהאדם מספק לעצמו על מנת להפחית את מכאוביו לבין התרופות שאנו נותנים לו כדי להפחית את סבלו. התמונה שאציג בפניכם היום היא הפרופיל של חולי הנפש המכורים לסמים.
על הטיפול התרופתי ועל תיאוריית ה-self-medication, האומרת שחולי-נפש שמשתמשים בסמים נעזרים בסם כדרך לריפוי-עצמי, ידובר בהרצאות האחרות בכנס. 
בהרצאה זו אציג את ההיבט האישי ואת האינטראקציה הבין-אישית, כפי שהיא משתקפת בפסיכותרפיה עם חולה פסיכיאטרי המכור לסמים. מפאת קוצר הזמן, לא אציג את התהליך הטיפולי הממושך אלא רק תיאור של המטופל, משפחתו ומספר קטעים מן הטיפול, ולאחר מכן אציג את הגישות הפסיכואנליטיות ופסיכודינאמיות לפתולוגיה. בסוף אציג כמה דרכי טיפול שמוצעות בספרות.

מטופל במחלקה לתחלואה כפולה: (מוצג לאחר קבלת רשות מהמטופל)
חזי (יחזקאל) – שם בדוי:
אספר לכם על מטופל שלי במחלקה לתחלואה כפולה בה אני עובדת. ואשתדל להביא את הפרטים העיקריים בלי לחשוף את זהותו עד כמה שניתן. אם בכל זאת, מישהו מזהה את הדמות, כמובן שאני מבקשת לא לחזור על פרטי הסיפור מחוץ לחדר הזה.
חזי הוא מטופל שאני מכירה מזה כארבע שנים. בחרתי להציג אותו מכמה סיבות. ראשית, הוא מאוד מיוחד ומשמעותי בשבילי – גם כי נוצר בינינו קשר וחיבור טוב וגם כי אני מכירה ומלווה אותו במשך רב זמן עבודתי במחלקה. שנית, חזי, לדעתי, מייצג בצורה טובה וקלאסית את האוכלוסייה בה אנו מטפלים במחלקה הן מבחינת הסימפטומטולוגיה והן מבחינת הרקע המשפחתי-דמוגרפי. נעבור לתיאור של חזי.
חזי בן 32. נתתי לו את השם הבדוי "חזי" על שם יחזקאל הנביא, כפי ששמו של המטופל הוא שם של נביא עברי מהתנ"ך ובתוך שמו משובץ שמו של אלוהים. בנוסף, שמו משמעותי כי הוא ניתן לו על שם דודו (אח של האם) שהיה חולה-נפש והתאבד. מי שעובד עם חולי-נפש מכיר היטב את התופעה שדרך הסיפור על השם במשפחות האלה ניתן להכיר את הפסיכוזה ואת הלך החשיבה שמייצגת נתינת השם.
חזי הוא השני במשפחה בת 6 ילדים, 4 מהם בנות ו-2 בנים. חזי הוא הבן הצעיר. הוריו התגרשו בגיל הנעורים ולשני ההורים אין בני זוג חדשים. האם אישה חולה במחלות סומטיות שונות, קצרת סבלנות, לא עובדת. חזי מתפקד בבית כנגזרת תפקודית שלה הן פרקטית והן ברובד עמוק יותר. למה אני מתכוונת? מי שפוגש את חזי ואת אימו לחוד ובייחד מבין שהם מתנהגים זה עם זו כיחידה אחת סימביוטית, ומצדו של חזי, ברמה הפנטזמטית, כבני זוג לכל דבר. האב ערירי, משתמש בסמים רב חייו, אינו עובד, ניתק קשר עם כל בני המשפחה, וחי בבית מגורים ציבורי לקשישים. חזי גר לבד עם אמו, והאחות הצעירה שעד לא מזמן גרה עמם עזבה את הבית. האחות הצעירה, כמו האמא, סובלת ממחלה גופנית ומדיכאון. יתר האחיות מתפקדות היטב, עובדות, הקימו משפחה וחיות באופן עצמאי ובמנותק מחזי ומאמן. האח הבכור של חזי היה מכור לסמים גם הוא, אך התנקה מסמים לפני שנים ועובד כמדריך בתוכנית למכורים אנונימיים (N.A).

חזי החל את מסכת האשפוזים שלו בשנת 1997 והספיק להתאשפז מאז 21 פעמים.
כאשר פגשנו אותו במחלקה, הוא הציג ברב האשפוזים את התמונה הקלינית הבאה: התלקחות פסיכוטית קשה שכללה שמיעת קולות, ראיית דמויות מהתנ"ך שאומרות לו שהוא אדם מוכשר וחכם שנפל קורבן לסביבה, תחושות שהוא עומד למות, נבלע באדמה וחוזר לחיים. בעבר הופיע גם פחד מחתולים ומכלבים, שנבהל מכך שהם מסתובבים עירומים כשאיברי המין שלהם חשופים. העיסוק במיניות כולל גם שאלות שיש לו לגבי הג'נדר שלו – האם הוא אישה או גבר, ושאלות לגבי האורינטציה המינית שלו – האם הוא הומו או הטרוסקסואל. החלקים ההומוסקסואליים הם אגו-דיסטוניים ולאחרונה מוכחשים לחלוטין. בעבר היו לו התנסויות מיניות עם גברים ועם נשים, ונהג להעדיף נשים מבוגרות. בתקופה מסויימת קיים יחסים מזדמנים עם גברים, ולאחר מכן התבייש והרגיש אשם על כך ש"שפך זרעו לבטלה". חשוב להגיד שחזי נמשך לדת, כמו מטופלים רבים אחרים, גם כמפלט מהמציאות ואחיזה בדת כחוק, כמקור כוח וסדר וגם כמקום מפלט מהמציאות הקשה של חייו. משפחתו אינה דתית אלא מסורתית.
השימוש בסמים קיים מאז גיל ההתבגרות, לרב ב"גראס", מעשן ב"באנג" או בסיגריה כמעט מדי יום ובכמויות גדולות. רב חייו חזי אינו עובד, וכשמנסה לעבוד בעבודה זמנית כמו סבלות או שיפוצים עוזב כעבור חודש-חודשיים עקב חוסר כוחות, שימוש מאסיבי בסמים והתפרצות פעילה של המחלה. רב חייו אינו לוקח את התרופות באופן סדיר. אמנם בעקבות הטיפול במחלקה ההיענות ללקיחת התרופות עלתה בשנים האחרונות, ועדיין, הוא אינו מעוניין, מסוגל או מכל סיבה אחרת אינו מפסיק את השימוש בסם, מה שיוצר החמרה במצבו גם תחת טיפול תרופתי.
דפוס האשפוזים שלו הוא כזה: חזי פונה למיון בעצמו, אחרי שמופנה אלינו מהמרפאה אליה שייך ונמצא שם במעקב פסיכיאטרי. הוא מגיע למחלקה כשהוא מסומם, מבולבל, מלא בפחדים. כעבור מספר ימים כשהוא סגור בתוך המחלקה לתחלואה כפולה, הוא מתארגן מעט, מתחיל להרגיש שהמחלקה לא מסודרת, לא מאורגנת, אין קשר בין אנשי הצוות, אין שפה אחת, הכל מסביבו מלוכלך ומושחת והוא חש צורך חזק לצאת הביתה, להתקלח ולהתנקות מהזוהמה של המחלקה. הוא מתקשה לסבול את ההמתנה ולעתים מתפרץ בכעס על איש צוות או אחד המטופלים או שובר איזה חפץ במחלקה. במחלקה, לעתים הוא מצליח להחזיק את עצמו, ואם אנחנו נשברים לפניו ונותנים לו חופש, אנחנו פוגשים פחות את התוקפנות שלו. אז, כשהוא יוצא הביתה, הוא לרב קונה סמים וחוזר למחלקה מהחופש באופוריה, אוהב את כולם, מחייך באופן לא תואם, מנותק מהמציאות, ואז מתחילה ההתלבטות שלנו – איך להגיב לזה?
בקשר הטיפולי איתי, היחס שלו אליי תנודתי מאוד ונע בין האדרה שלי ותפיסה אותי כאישה קדושה, טהורה, מה שמלווה פעמים רבות במשאלה שהוא מפנה אליי: "אולי תחזרי בתשובה? למה את לא קוראת תורה?" מדי פעם הוא מעז לבטא את המשאלה שלו להתחתן איתי או לפחות לפגוש אותו בקונטקסט לא טיפולי. חשוב להדגיש בהקשר זה שהיחס אליי, איננו בעל אופי אירוטי. כשהיחס אליי מאדיר, הוא דואג לי, כפי שדואג לאמו כשחווה אותה חלשה וחולה, ומאוד קשוב אליי - ער להבעות הפנים שלי, בודק אם אני עצובה, אם ישנתי טוב וכו'. כאשר הוא מתאכזב מהמחלקה, שמציגה עמדה אחידה ומסרבת לשחרר אותו לחופש, או לאחר שחוזר מחופש מאוכזב מעצמו, חזי נוטה להשליך החוצה את הרוע והתסכול ורואה בי מושחתת. בתוך כך אני הופכת בעיניו לאישה מינית, שמעוניינת רק במין, מעוניינת לשמוע על מין ממטופלים אחרים, ובמצב זה בחוויה שלי הוא רואה אותי כאילו אני ממש שוכבת עם כל המטופלים האחרים שלי. אז אני נדמית בעיניו למגעילה, הוא כבר לא מעוניין לדבר איתי ומצטער שסיפר לי את כל סודותיו. ומבחינתי – במהלך השינויים שלו אני עוברת ומיטלטלת בין תפיסה של חזי כילד אבוד, מסכן, נזקק, כמה לחום אימהי, להתמזגות טוטאלית איתי, ובין תפיסה שלו כאכזרי, תוקפני ומזלזל, למישהו יצרי, למישהו שדוחה אותי, ולא נעים לי בפוזיציה הזאת. אז אני מרגישה בצורה עזה יותר שמה שהודבק אליי אינו שלי, כפי שגם הקדושה היתה זרה לי, אך באופן לא מפתיע, היה פחות קשה לשאת את ההשלכה המיטיבה.

הכנסתי אתכם לגוב האריות, לתוך הסבך הקשה של הטיפול.....אני תוהה איך אתם מרגישים כעת...אני יכולה לדמיין שמתעוררת סקרנות לשמוע עליו ועל המשך הטיפול, יכול להתעורר יאוש מהחזרתיות, מהדפוסים הקיצוניים, הטוטאליים, שלא מאפשרים לרוח וליצר, לקדוש ולחי לחיות יחד באותה כפיפה.

אציג קודם את ההבנה הדינאמית ולאחר מכן את שיטות הטיפול המוצעות בספרות הממוקדת בתחלואה כפולה.

איך התיאוריות הפסיכואנליטיות והפסיכודינמיות יכולות לעזור לנו להבין את חזי?
פרויד מעולם לא כתב מאמר מפורט על התמכרויות כמו אלכוהול או סמים, אבל ישנן הרבה הערות בודדות או הצעות בכתביו ששופכות אור מסויים על הפסיכופתולוגיה של ההתמכרות. בשנת 1884, במסגרת מחקריו על צמח ה"קוקה", הציע פרויד את סגולותיו של הקוקאין בהרדמה מקומית, מגמה שהתפשטה ברחבי אירופה ואמריקה. מאוחר יותר, השפעותיו הטוקסיות של הקוקאין זוהו במהרה במקרי מוות רבים בקרב מטופלים שהתמכרו לחומר הרפואי לכאורה, עד שמשנת 1891 ואילך החלו לפתח תרופות כימיות שהחליפו את הקוקאין כדי לטפל בהרדמה מקומית והמחקר של פרויד על הקוקה ננטש.
ב-1897 במכתב לפליס, פרויד מציע שאוננות היא ההתמכרות הראשונית, וששאר ההתמכרויות, כמו לאלכוהול, מורפין, טבק וכו' רק נכנסות לחיים כתחליפים לאוננות הראשונית הזו. בשלושה מאמרים על המיניות מ-1905 פרויד אומר שאצל ילדים מסויימים ישנה העצמה קונסטיטוציונלית של חשיבות הארוטוגניות של איזור השפתיים (labial region) ושאם החשיבות הזו מתמידה, ילדים אלה יגדלו לנהות אחר אלכוהול או עישון. כלומר, הוא עושה קישור בין קיבעון אוראלי ונטייה להתמכרויות אוראליות בחומרים. ישנן עוד התייחסויות לנושא ההתמכרות, במיוחד להתמכרות לאלכוהול אך רק באופן עקיף בכתביו של פרויד, למשל בכתביו על הומור ובאבל ומלנכוליה כאשר הוא מדבר על דחיית עקרון המציאות והעדפה של עקרון העונג. בספרו "מעבר לעקרון העונג" משנת 1920 , מנסה ליישב פרויד בין מטרתו של דחף המין כחלק מעקרון העונג, הרוצה להתרבות, לשמר את החיים (ליצור תאים חדשים מחוץ לגוף ובתוכו), לבין הנטייה לחזרה כפייתית, שנדמית כאילו היא נטולת מטרה ואף מעוררת סבל, פרט לרצונה של הנפש לחזור אל מצב קודם, של אי-חיים. פרויד מוצא את ההסבר בכך שלצד עקרון העונג מתוכו פועל דחף המין להעלאת הגרייה, קיים באדם דחף נוסף, דחף המוות, שפועל כל העת לשם החלפת האנרגיה הראשונית, הוויטאלית, באנרגיה אנאורגנית, בשאיפה למנוחה. כאשר דחף המוות, או "עקרון הנירוואנה" של ברברה לו, פועל, הוא מקדם מגמה של הפחתת מתיחויות, גירויים ,שהנה מגמה פנימית של הגוף שפועלת לשימור של משהו קבוע. עקרון העונג לא מתבטל אל מול דחף המוות, אלא להפך. עקרון העונג עומד בשירות המנגנון הנפשי המנסה לשמר מצב חסר או מופחת גרייה. פרויד נותן דוגמאות רבות מעולם החי והצומח, אך אחת הדוגמאות המשכנעות ביותר היא של עונג האקט המיני שמטרתו להגיע בסופו של דבר לדעיכה של גרייה גבוהה. במובן זה, הגרייה של הדחף המיני היא בבחינת תפקוד מכין שבא להתקין את הגרייה רק לשם סילוקה הסופי בעונג-הפורקן. כך עקרון העונג עומד לשירותם של דחפי המוות. הוא שומר מסכנות חיצוניות שעלולות להביא לצער ולכאב ושומר מסכנות פנימיות, כלומר, מגירויים שמכבידים על יישום תפקידי החיים.
כך, ב"מעבר לעקרון העונג" של פרויד, מבלי לדבר מפורשות על התמכרויות, מציע לנו פרויד הסבר פרדוכסלי למקרה הפרטי של ההתמכרות בו החיפוש הקדחני, החזרתי, אחר עונג, אחר הנאה וריגושיות, מנסה להגיע בסופו של דבר אל מילוי משאלתו העמוקה של המכור ושל כולנו - לחזור אל מצב קודם, להפחית גרייה, להתמזג עם הנירוונה, עם אי קיום, למות.

לפי גישת יחסי-אובייקט:
על סמך הדרך שבה חזי מתקשר איתי ועם המחלקה, ההנחה היא שיחסי האובייקט של חזי מתנהלים לפי הדפוס הבא: קודם חזי נצמד לאובייקט (עם ציפיות להתמזגות) -> אז הוא מתאכזב מהאובייקט (שלא מתנהג כפי שהוא רוצה) -> ואז בורח מהאובייקט, כלומר, מעדיף לא לינוק מהשד בכלל ולרעוב במקום לקבל החזקה מתסכלת, כלומר, סיפוק לא מלא ומענג.
הבריחה היא אל התחליף לאובייקט האנושי - אל הסם. הסם כאובייקט הוא הדבר כשלעצמו, הוא הדבר שאמור להוביל לעונג האולטימטיבי, דבר שיש לו שליטה מלאה עליו. פה הדינמיקה של המכור משתלבת עם הדינמיקה הפסיכוטית. הסם הוא אובייקט להתמזגות שעוזר ליצור תחושה אומניפוטנטית, מצב שמאפיין את מצבו התודעתי של הפסיכוטי והסם עוזר לו להשיג תחושה זו. אך גם האובייקט הזה בסופו של דבר מפרק אותו, והוא ריק מיכולת להרגיע אותו, לכן גם ממנו הוא מתאכזב ובורח בחזרה אל האובייקט האנושי, ששוב מאכזב כי נותן משהו חלקי ולא מתנהג לפי רצונו, וחוזר חלילה.
הדינאמיקה של אישיותו היא בי-פולארית. חזי התפכח מוקדם מדיי מאשליית האומניפוטנציה שלו והפנטזיה של איחוד עם האובייקט התנפצה ומתנפצת כל פעם מחדש מול המציאות. התפכחות זו מובילה לתפיסה של שד רע בחוץ ושד טוב בפנים, ולהפך – כאשר הוא עומד מול תסכול, קיימת תחושה של שד טוב בחוץ (האישה הקדושה) שמתקמצן לתת לו משהו טוב (חופש בבית) ושד רע בפנים (תחושה כללית רעה) ומכיוון שהגבול בין הפנים לחוץ מטושטש, התחושה היא שהרע הוא בתוכו). תחושות התיעוב והגועל שעולות בו לאור תסכול הן רכיבי תוקפנות שמעולם לא יוצגו אצלו בנפש במילים, ולכן לא ניתן לחשוב על הכעסים והתסכולים האלה. האלימות שלו לא יוצגה במילים משום שכאשר החזיקו אותו בגוף, לא החזיקו אותו בנפש, ולא עזרו לו לייצג את התחושות, שאז במקום לעבור פאזה לכדי סמלים, כלומר, למילים, התחושות הרעות עוברות מייד למשהו עמום ורע שצריך לפרוק או לחילופין לקבל סיפוק ולהפסיק את הרע הזה.
מול חוסר האונים, האכזבה מהאובייקט, חזי מגיב בהגנות מאניות. אומניפוטנציה ואידאליזציה הן חלק מזה. בפנטזיה שלו, הוא גם אישה וגם גבר, שחושק גם באישה וגם בגבר, אין לו זהות ברורה. קשה לו לוותר על אי השלמות, על היותו "חסר", מסורס, כיוון שכאשר אמו משתמשת בו ונחווית כבעלת פאלוס, הוא חש שנמנע ממנו משהו טוב, והוא חייב לפצות על תחושה בלתי נסבלת זו באומניפוטנציה של היות גבר ואישה בו זמנית.

הרברט רוזנפלד, ב-1960 בכתביו על מטופלים חולים ומכורים לסמים, מתאר את הקשר בין השימוש בסמים לבין אישיות פרה-מורבידית מאני-דפרסיבית, אך חסרת כוחות אגו מספיקים כדי לייצר הלוצינציות מאניות אומניפוטנטיות והשימוש בסמים כמסייע או כאגו-מסייע ליצירתם. בנוסף, הוא מדבר על הקשר בין השימוש בסמים והדיכאון הפרה-מורבידי של מטופלים אלה.
הוא מסכים עם הפסיכואנליטיקאי זימל שכתב על הדכאון במכורים (1928) והסם כמגרה טיפול-עצמי של נסיגה, מזוכיזם והענשה-עצמית על ידי שימוש מאסיבי בסם. אבל הוא מוסיף גם שהחשיבות של הסם במרכיב הדיכאוני הוא בהזדהות של החולה הדיכאוני עם אובייקט חולה או מת. הסם מרמז על הפנמה קונקרטית מאוד של האובייקט והזדהות עמו. בכך הוא מתחבר אל הגישה של פרויד אל ההתמכרות לסם כהתחברות לאוננות ומימוש קונקרטי של דחף המוות.

החלקים הפסיכוטיים והסופר אגו המעניש של המכור נשזרים ומופיעים בחדר. אפשר להדגים אותם בווינייטה הבאה:
חזי מספר לי על חלום. הוא נותן הקדמה לסיפור החלום – מספר שבשידה שלייד מיטתו הוא מחזיק תפילין, ציצית מבר-המצווה שלו וכיפה שנתן לו הגבאי של בית הכנסת, ואז אומר "גבאי, איזו מילה, מיושנת, של פעם", ועובר לספר על החלום. בחלומו הוא הולך לבית הכנסת ומסתכל על הגבאי המבוגר שנתן לו בעבר כיפה, והרב והזקנים שם "לא מראים לי פנים", לא מתייחסים אליי. לא חבשתי את הכיפה כשהייתי שם. גם לפני שנרדמתי לא חבשתי אותה. כשהתעוררתי ראיתי את הכיפה ליידי. איך זה יכול להיות? מה את חושבת שקרה?
ההתייחסות של חזי לחלומו: "מה, אתה נכנס לבית כנסת עם חולצה אדומה?! תחליט למי אתה שייך, אתה מרגיש גם לא צנוע, זה אסור, זה לא יפה".
אני מפרשת לחזי את ההרגשה שעולה אצלי נוכח החלום שלו – הרגשה של אשמה וחוסר שייכות, אולי ציפייה לעונש בעקבות מה שעשה....חזי מתחבר לעניין העונש ואומר שאולי הוא היה צריך לעבור את כל הרע שעבר באשפוזים כדי להבין דברים, כדי "לעלות על דרך", אבל הוא כבר עייף, בן 30, ומרגיש זקן. בדיוק אז הוא מוסיף "איך זה קרה לי?! שאני צריך לקחת תרופות ולבוא למקומות כמו המקום הזה...".

הפסיכואנליטיקאי ראדו (1926) טען שישנה פרה-דיספוזיציה להתמכרות לסמים – "כל האישיות המנטלית מייצגת מנגנון הנאה אוטו-ארוטי", האגו כפוף לחלוטין לליבידו ומובס על ידי הליבידו שבא מהאיד". העולם החיצוני הוא מושא להתעלמות, והמודעות מתפקדת בניתוק . מצד אחד, זה קורה בשל הדחף ההרסני של האיד כאשר הוא תוקף את הפונקציות המנטליות הגבוהות יותר ומצד שני הנטיות התוקפניות מתחברות לסופר-אגו של המכור לסמים כך שהמתח הלא מודע של המצפון מועצם, וזה אומר שיש צורך גדול בהענשה, מה שיוצר מעגל אכזרי של מימוש הדחף להנות ומייד הענשה, וחוזר חלילה.

לחזי הזדהות חזקה מאוד עם הדוד שהתאבד, כלומר עם הסיפור, עם המיתוס על הדוד, עם האח המכור נקי ועם האב שגם הוא השתמש בסם. לחזי תחושת איחוד עמוקה איתם כאובייקטים שעברו אידאליזציה, וכך מנכס לעצמו את כל הגברים והאבות המופנמים במשפחה. ההזדהות עם הדוד המת, שחזי קרוי על שמו, מרמזת על תגובה דכאונית, בזמן שלאיחוד המיני עמם יש משמעות מאנית, זו של אידאליזציה של הדוד, האח והאב והכחשה של החרדות הרודפניות שקשורות בהם (כמו בחלומו, כשהגברים בבית הכנסת, הגברים שעברו אידאליזציה של קדושים, רבנים, רודפים אותו בכעס עליו על כך שנכנס לבית הכנסת ללא כיפה ועם חולצה לא מתאימה).

ג'ויס מקדוגל, פסיכואנלטיקאית בת זמננו, ברוח תיאוריית וויניקוט, מדברת בספרה "תיאטרוני הנפש" על ההתמכרות לסמים כקשורה לתופעה המעברית, ומכנה אותה "התיאטרון המעברי" (transitional theater) . היא טוענת שבתיאטרון המעברי כלולים כל המעשים שתכליתם העיקרית היא פורקן של מתחים כואבים באמצעות פעילות בלתי פוסקת. בתיאטרון זה המשק הנפשי נשלט על ידי פשרות שלובשות צורה של התמכרויות מסוגים שונים. זוהי פעילות כפייתית שמהווה בריחה מעולמם הפנימי והמתחים המונחים ביסודו. בעלילותיה של הבמה המעברית של המכורים לסמים, השחקנים מצטמצמים לאובייקטים דוממים שתופסים את מקומם של אובייקטים חלקיים שהיו פעם יקרים, במקרים רבים, השד של האם. את האם הזאת עדיין מחפשים בעולם החיצוני משום שיש רק מעט הזדהות, אם בכלל, עם האם המטפלת הפנימית. השעבוד מתרחש בכך שבתחילה הסם-שד נתפס כ"טוב" ואפילו כמעניק משמעות לחיים, אך לאחר השימוש, הופך החומר הממכר ל"רע". הפן המזוכיסטי ההרסני של המכור להעניש את עצמו מוסבר על ידי מקדוגל כרווח משני בלבד. לדעתה, סיבת ההתמכרות איננה ענישה-עצמית אלא בדרמה של המכור הוא ניתק את האובייקט המייצג את השד בלא-מודע, בדמיונו גנב את השד מן האם (את החלק הנעים שהשד-אם העניקה לו) ומשתמש בו עכשיו לצרכיו בלי לחשוש לעונש. חלק מהפנטזיה האוראלית הפרימיטיבית הזאת הוא דמות אב-מעניש, שלעתים החולה המכור מחפש אחריה בעולם החיצוני בדמות החוק, הדת, הרופא או המוסד לגמילה, ובה משתמש באופן לא-מודע כדי למנוע ממנו כילד חמדן לצרוך את גוף האם בלי הפסקה.
גם מקדוגל מתארת את העלילות החוזרות על עצמן של המכור- אם במערכה הראשונה של הדרמה של חייו החומר הממכר נתפס כ"אם" או "שד" טובים, אחרי השימוש הוא נהפך לאם או אובייקט-חלקי רעה ורודפנית. במערכה השלישית בה דמות האם מוחלפת בזו של האב המעניש, המכור מבטיח לא להתחיל בכך שוב לעולם.
לפי מקדוגל, כאשר משתמשים בבני אדם אחרים כחומרים ממכרים, אנשים פועלים לעתים כתרופות הרגעה, כחומר לשאוף או לבלוע פנימה ולעתים כמיכל לכל הדברים שהמכור מתקשה לקבל בעצמו.
מקדוגל מתארת יפה את הקשר הטיפולי הנוצר עם הדינמיקה האישיותית של המכור –
המטפל, כמו האובייקט החיצוני שנבחר, כמושא להתמזגות, נחווה גם הוא כאם פרימיטיבית, שהיא לסירוגין טובה מאין כמוה ורעה לאין שיעור. עוצמת התביעה הלא-מודעת להתמזג עם האובייקט ולקבל בחזרה את כל המימדים האידאליים של העצמי שהושלכו אל הייצוג שלו גדולה כל כך ביחסים הטיפוליים, שאין כל אפשרות לספק אותה. הכעס חסר הגבולות הנוצר בהכרח במצב כזה, מבקש בו-זמנית לעבור החצנה באמצעות הטרנספרנס. המטופל נקרע בין אמונה בכוח הטוב הטמון במטפל לבין האשליה שהוא שבוי בידיו של מכשף הגורם לו סבל להנאתו. טיפול של יחסי טרנספרנס נעשה אז למשימה קשה במיוחד, משום שנקודות הציון להזדהות האני מטושטשות באותה מידה שהן מטושטשות ביחסים חיצוניים. תכופות חש המטופל שהמטפל אשם בבלבול שנקלע לתוכו. במצב טרנספרנס כזה, הטעון בעוינות ותלות קיצונית, מציגים מטופלים כאלה על הבמה הטיפולית בפעם הראשונה את סצינות האהבה והשנאה שצריך להופכן למילים כדי שיזכו במשמעות. אבל אם נוצרת במסגרת היחסים תחושה של אמון במטפל וביכולתו לקבל ולהבין רגשות אהבה ושנאה (וזה אינו קורה תמיד), המטופל יכול לחוות את המטפל, התחליף של אובייקט מעברי, כאובייקט אמיתי ודמיוני כאחד, המצוי במרווח בין שתי הישויות הסובייקטיביות שלהם, כך שבין האני של המטופל ובין האני של המטפל עשוי להתקיים מפגש אמיתי.

היחסים הטיפוליים של חזי עמי כמטפלת הנם יחסים שמשחזרים יחסי סימביוזה עם האם, יחסים בהם הוא אינו תופס עצמו כנפרד ממנה, אלא כיחידה אחת שמטלטלת אותו בין עונג עילאי לבין תוקפנות פרימיטיבית שבאה מבחוץ או מבפנים ומאיימת להשמידו, בין אם כאמא מתסכלת ובין אם מאבא-חוק רודפני. במקביל ליחסים אלה איתי, חזי חווה יחסי אובייקט עם המחלקה הסגורה בתוכה הוא שבוי כשנכנס אליה. מצב רגרסיבי כמו שמחלקה סגורה מעודדת, מעורר את החוויה הרודפנית שבה האם-מחלקה הופכת לאב-חוק מסרס שרוצה להעניש אותו ולקחת בחזרה את החלקים הטובים שגנב.

הגישה האקזיסטנציאליסטית:
הגישה האקזיסטנציאליסטית להתמכרויות לסמים עם הפרעות אישיות קשות בנוייה על ההנחה שמצבו הקיומי של האדם מתנהל לפי מיתוסים ארכאיים, ובמיוחד, אלו של סיזיפוס ושל טנטלוס. בספרם של שלמה גיורא-שוהם ומשה ארד "ריק ללא שובע" מ-2004 הם מתארים את שני המיתוסים הללו כמטא-מיתוסים וחשיבותם המרכזית של המיתוסים הללו היא בכך שהם מספקים הסבר למצבו של האדם – הם אומרים שאנחנו לא אותנטיים כשאנו לא מוותרים על השאיפה למשהו שאין לנו ולהיות מה שאין אנו. זה יוצר קרע תמידי בין שאיפות וציפיות של האדם לבין המציאות הנתפסת על ידו. הדרך לצאת מחוסר האותנטיות הזו, לדעתם היא כמו דרכו של סיזיפוס – ע"י יצירתיות או כמו דרכו של טנטלוס – ע"י התגלות. הגישה מבקשת לסייע למטופל החולה והמכור לסמים למצוא משמעות אותנטית בחייו מבלי ליישר ולהכפיף אותו למבנים החברתיים הנוקשים.

{{{טנטלוס – במיתולוגיה היוונית טנטלוס היה מלך לידיה, שהאלים חיבבוהו ונהגו להזמינו לסעוד את שולחנם, אבל הוא, מתוך זחיחות דעת, גנב ממזון האלים ונתן לחבריו. יתר על כן, כשאירח את האלים בביתו, העמיד את תבונתם למבחן: הוא שחת את בנו והוסיף את בשרו לנתחי הבשר שהתבשלו בקלחת. האלים הבחינו מה מוגש להם, ודחו בסלידה את מנותיהם. על שני המעשים האלה, הגניבה והסעודה, נענש טנטלוס בשאול: הוא נידון לעמוד צמא ורעב לעד בתוך אגם. מים מקיפים אותו עד לחזהו אך כשהוא מנסה לשתות מהם הם נסוגים ממנו ומתגלה הקרקע השחורה שלרגליו. כאשר הוא מנסה שוב ושוב לקטוף מהפירות האופפים אותו על החוף, כדי לשבור את רעבונו, תמיד באה הרוח ומטלטלת את הפירות הרחק מהישג ידו השלוחה. נוסף על הרעב והצמא הוא מתענה גם בפחד נצחי. מעל ראשו תלוייה אבן גדולה שתמיד מאיימת לצנוח עליו ולרוצץ את גולגלתו. }}}

{{{המיתוס של סיזיפוס – יותר מוכר בדר"כ, אתאר אותו בקצרה – סיזיפוס היה מלך קורינתוס ונחשב לפיקח בבני-האדם וידע על כך שזאוס חטף את אייגינה ואנס אותה, ושמר את הסוד בליבו. תמורת עזרה שנתן לו אל הנהר, אסופוס, אביה של אייגינה, נתן לו בתמורה סיזיפוס את הסוד על ביתו של אסופוס. אחרי שאסופוס העניש את זאוס פנה להעניש גם את סיזיפוס, ולבסוף לאחר שניצל מספר פעמים, נענש בכך שעליו לגלגל אבן כבירה במעלה גבעה, אך בכל פעם שעומד להשלים את המשימה נשמטת האבן מידיו ומתגלגלת לתחתית המדרון. מטלה שאין לה סוף. }}}

הגישה האקזיסטנציאליסטית מתחברת אל פרויד בהנחה שהמתכנת שלנו תיכנת אותנו כך שנשתוקק להשיג יעדים שאין כל דרך להשיגם. שנשתוקק להיות שונים מכפי שאנו בזמן ובמקום מסויימים – לא להתענג על ההווה כי אם להתרפק על שלב התפתחותי קודם, על מצב קודם של אי הווייה, או להשתוקק לעתיד עמום ולא ברור שאיננו יכולים להשיגו. נראה שהמתכנת שלנו ביקש לגלות כיצד נצליח לעדן באופן דיאלקטי את שאיפותינו הסיזיפיות שאין לממשן, ואת התרפקויותינו הטנטליות הבלתי אפשריות, לכלל יצירתיות והתגלות. החלק המפריד (בהתפתחות האדם) כווקטור אחד והחלק המאחד (בהתפתחות האדם) כווקטור שני – כאחד – חייבים לטפח את השאיפות ואת ההתרפקויות הטנטליות שלהם כדי להגיע ליצירתיות ולהתגלות. הן היצירתיות והן ההתגלות מוגדרות כתהליכים דינאמיים, המונעים מכוח יעדים סיזיפיים והשתוקקויות טנטליות שלא ניתן יהיה להגשימם לעולם. לו ניתן היה להגשימם, היו הכמיהות שלנו כלות ועמן גם האפשרות שלנו להוויה אותנטית באמצעות יצירתיות והתגלות. הדיאלקטיקה בין השאיפות הסיזיפיות לבין ההתרפקויות הטנטליות, שתיהן לא ממומשות, היא הכח העיקרי המניע אותנו – בלעדיהן היינו מתים.
"מודל החור השחור" – לפיו אצל אוכלוסיית החולים שלנו קיים קיבעון בי-מודאלי (כפול) – יחס נוקשה מאוד שקיבל החולה כילד והן בשלב האוראלי המוקדם והן בזה המאוחר, מאחד משני ההורים. כתוצאה, ישנן תנודות קיצוניות בין גישה של אני רע מוקף באובייקט טוב לבין חוסר היציבות של האובייקט, עד כדי ייחוסים הזויים ושליליים להורים, שנאה ודחייה מוחלטת של אובייקט האם או האב החסכי. בלב הקבעון הכפול הזה נפערה תהום. זה יצר "חור שחור" שמשתוקק תמיד להתמלא. מודל זה מוחל על התמכרות ופשיעה ועל הנטייה מוקדמת לפסיכוזה ולדכאון. וזוהי הסיבה הדינאמית שביסוד "המחבל הפנימי" שתארו אנליטיקאים קלייניאניים ובמיוחד פיירברן. ה"בחירה" בין פתרונות שונים ל"חור השחור" – התמכרות, פשיעה, פסיכוזה או דיכאון – שממלאים את החור השחור –
תהיה קשורה לדרגת הקיבעון ולקיצוניותו, ולקיצוניות המאפיינת את התנהגות האם על ציר האם (בין אם נעדרת לאם דוחה). כשתהיה אם נעדרת וקיבעון קיצוני מאוד בשלב האוראלי המאוחר, תהיה נטייה חזקה יותר למצוא פתרון (למלא את החור השחור) – באמצעות פשיעה. הפתרון כשהאם נעדרת והקיבעון בשלב אוראלי מוקדם – פתרון אוטיסטי, ואם דוחה וקיבעון בשלב אוראלי מאוחר – פתרון פרנואידי.
את התהום שנפערה בין שני הקטבים הקיצוניים של קבעונות בשלבים האוראליים המוקדם והמאוחר אפשר למלא רק ע"י חלופות קיצוניות – כניעה מיידית, גם אם רגעית, לשליטתם הכובשת של הסמים; מחיקת העצמי בקוטב האוטיסטי שברצף הסכיזופרניה; וכן המחיקות ההזויות של האובייקט בקוטב הפרנואידי של הרצף.
יסוד נוסף במודל הוא הרעיון שהפתרונות החולניים, העברייניים והדכאוניים אינם חלופות כי אם מצטברים. ניתן להעלות על הדעת פושע שהוא פסיכוטי ודכאוני כאחד, ויחד עם זה יצירתי. במילים אחרות, סוג אחד של פתרון אינו מוציא את היתר מכלל אפשרות.

פילוסופיית הטיפול האקזיסטנציאליסטי במכורים חולים:
"אקסידייה" – החטא החוזר ונשנה של הנזיר, ששלחה אותו לישון בתאו או שלחה אותו אל מחוץ לתאו. האקסידייה היא חוסר האכפתיות. האאוטסיידר האקסידי מנותק בתכלית גם מהקוטב החיובי (קבלת הערכים) וגם מהקוטב השלילי (נסגנות והיפוך תגובה לרצון להשיג את הנורמות החברתיות) של רצף הערכים החברתיים. בשניהם ישנה מעורבות ובאקסידי היא איננה. האאוטסיידר האקסידי רואה את עצמו מרחף מעל או נישא מתחת אך לעולם לא על גבי הרצף הקונבנציונלי הנורמטיבי. הוא מרשה לעצמו הכל, לא בגלל התגובה הקיצונית של הסביבה, אלא משום שאינו מסוגל להבין כיצד חלות עליו הנורמות המקובלות. אקסידייה, במובנה הפתולוגי, היא התמוטטות כוללת של התקשורת עם הסביבה. אקסידייה, התנכרות וחוסר אותנטיות, מקבלים את ביטויים הקליני בחוסר יכולתו של המטופל לשלב בין תחושת הקיום הייחודית שלו לעולם הסובב, ובחוסר יכולתו להגיע לאינטראקציה יצירתית עם הסביבה שלו. מאחר שאינו מסוגל למצוא אורח חיים יצירתי עם משא האבן הסיזיפי שלו, הוא שוכב מתחתיו רצוץ ומשותק. מצב זה של שיתוק וחוסר אותנטיות נגרם לא פעם בידי "אחר מסויים" כגון הורים או אחאים, וסביר יותר שייגרם על ידי "אחר כוללני" שהוטמע ומאלץ את האגו לממש את המטרות ואת הנורמות של אחר זה, כפי שנתפס על ידי האגו.לפיכך, אין למטופל היכולת הכוח או ההזדמנות להגשים את עצמו באמצעות סוג היצירתיות ההולם את התצורה הביולוגית-נפשית המיוחדת שלו. המרד בקשר הכובל אותו אל האחר הכוללני הוא תנאי המקדים להצלחת הטיפול.
רב האנשים אינם מסוגלים לעשות זאת, משום שהם הופכים למה שהאחרים מצפים שיהיו. אך אנשים המסוגלים למבצע השתחררות זה (היענות לקריאה ההיידגרית לקבל החלטה ולהשתחרר מעולו של האחר הכוללני) יהיו מוכנים לשלב הבא. שלב זה נוגע לקביעת סדרי עדיפויות בחייהם, סדרי עדיפויות שלא יענו על ציפיות האחרים אלא על ציפיותיהם הם ויהיו כפופים למה שנחוץ לדעתם כדי שיגיעו לסיפוק. על האדם לגלות את הפוטנציאל הטמון בו בתחומי היצירתיות והחזון לפני שיוכל לקבוע לעצמו סדרי עדיפויות חדשים. לאחר השלמתה של משימה זו, יגלה "האדם שנזרק אלי מוות" משמעות אף בעבודה המפרכת והמייגעת ביותר, ויעניק טעם אף לקיום העלוב ביותר.
שני השלבים להגיע לאותנטיות לפי האקזיסטנציאליסטים:
1) על האדם להשתחרר מן השגרה הלא אותנטית של חיי היומיום, הכפופה לציפיות האחרים הכוללניים.
2) על האדם לחפש בנפשו פנימה ביטוי ייחודי ליצירתיות ולהתגלות.
האקזיסטנציאליזם דוגל בהנעת המטופל להיות קשוב למרכזיות קיומו ולהבין שבאמצעות מרכז המודעות שלו יוכל לקלוט את קיומו הוא, את קיום האחרים ואת קיום האל האוניברסלי הבובריאני. הדיאלוג חייב להיות ישיר, כן ואותנטי אחרת לא יחל התהליך הטיפולי. לפי הפנומנולוגיה, כדי שיתקיים דיאלוג טיפולי, צריכה להיות מערכת יחסים שוויונית בין המטופל למטפל, יש להפטר מכל הסממנים החיצוניים של תארים ושל גישות מתנשאות, ואם לא, התהליך ייכשל עוד לפני שהתחיל. את הפגישה הטיפולית יש לקיים בין שני בני אנוש שתמצית האישיות שלהם "עירומה" ככל האפשר, בהתעלם ממעמד חברתי, ובהיעדר מסיכות של צביעות ויומרות אליטיסטיות.

גישות טיפוליות מהספרות העכשווית על הפרקטיקה של הטיפול בחולי התחלואה הכפולה - Evans & Sullivan (2001):
1) ראשית, יש לבצע אבחנה שאכן קיימת תחלואה כפולה. מאבחן מיומן ומנוסה שעובד עם האוכלוסייה הזו יכול לראות לפי אופי הסימפטומים ועוצמתם מתי מדובר בתחלואה כפולה ומתי הסימפטומים הפסיכיאטריים הם על רקע שימוש בסם. מטופל שלפי ההיסטוריה האישית שלו השימוש לרעה בסמים החל לפני התפתחות מחלת הנפש לרב אינו חולה בתחלואה כפולה.
לרב, אם כי לא תמיד, מדובר באינטוקסיקציה שגרמה לעליית סימנים פסיכוטיים זמניים, וכאשר השפעת הסם תרד, הסימנים ירדו גם הם. מטופל שאצלו נראו סימנים מחלתיים טרם השימוש בסם סביר יותר שיקבל את האבחנה של תחלואה כפולה. לעתים קשה לדעת מה החל קודם ונראה שהמחלות התפתחו במקביל. האבחנה תינתן אז תוך לקיחת אנמנזה מקיפה ככל שניתן והתבוננות בטיב ועוצמת הסימפטומים. בכל מקרה, וזו נקודה חשובה - כשמדובר בתחלואה כפולה, הטיפול שינתן יהיה בו-זמנית לשתי המחלות, רצוי במסגרת אחת, ולאחר המסגרת האשפוזית, בשתי מסגרות כשכל מסגרת תטפל בתחום הייחודי שלה.
2) חייבת להירכש היענות לטיפול אנטי-פסיכוטי, שבלעדיו לא ניתן להשיג תוצאות טיפוליות.
חולים אלה, כמו חולים שסובלים ממחלות פסיכוטיות ללא שימוש בסמים, מגלים היענות נמוכה מאוד לקבלת טיפול תרופתי ונוטים להפסיק את לקיחתו בין אם במהלך האשפוז ובין אם אחרי השחרור. כפי שאתם יודעים, הפסקת הטיפול היא הסיבה העיקרית לrelapse. בנוסף לסיבות שמובילות מטופלים עם מחלות פסיכיאטריות להפסיק את נטילת הטיפול, כמו תופעות הלוואי של התרופות או מחשבות פרנואידליות ואחרות כלפי התרופות, לחולים בתחלואה כפולה יש קונספציות אופייניות לתת-התרבות, לפיהן כל חומר כימי שמשנה את מצב התודעה שלהם הוא אסור. כלומר, במובן זה, בעייה ייחודית שהחולים ואנו כמטפלים מתמודדים איתה היא החלק הפסיכו-חינוכי, בו יש להעלות את המודעות להבדלים בין התרופות לבין הסמים. לשם כך, במחלקה הוקמה קבוצה שאותה מנהל אח במחלקה, ובה החולים משוחחים על התרופות, מקבלים מידע אודותיהן ולומדים לעמוד על ההבדלים בינן לבין סמים. בקבוצות NA שמחוץ למחלקה, בהן חולים בתחלואה כפולה לוקחים חלק, המודעות לצורך בהבחנה השונה בין צרכיה המיוחדים של חולי התחלואה הכפולה לבין צרכי המכורים ללא הפרעה פסיכיאטרית מתחילה לעלות.
3) הצורך בהתנזרות מסמים וטיפול בגמילה ובשמירת ההתנזרות (abstinence). מחקרים מראים שגורמים דמוגרפיים וסביבתיים, במיוחד נגישות של הסם, אחראיים לסמים המסויימים שהחולים בסכיזופרניה משתמשים בהם. רב המחקרים על תחלואה כפולה אינם תומכים בתיאוריית ה-self-medication מבחינת התאמת הסם להפרעה או למחלה המסויימת.


המודל המוצע בספרות העכשווית להחלמה כפולה הוא מודל הטיפול האינטגרטיבי, שמשלב בין מודל ההחלמה מההתמכרות ומודלים של בריאות הנפש.
מודל ההחלמה (recovery model) לתלות בחומרים מציע:
1) התנזרות מכל סם
2) השתתפות בפגישות NA – בתוך ומחוץ למחלקה, לאחר שיפור במצב הנפשי
3) עבודה על 12 הצעדים, כל אדם לפי הקצב המתאים לו
4) חונכות – בNA מספקים לכל מכור שמעוניין בכך ספונסור אישי, שאליו ניתן לפנות בכל עת, זאת לאחר תקופה מסויימת של ניקיון מסמים.
5) מדיטציה ותפילה – הרוחניות כפי שמוצגת בעקרונות הNA אינה דתית במובן הצר, אך שואבת עקרונות מדתות שונות, תוך התחברות לאלוהים פנימי של המכור.


מודל בריאות הנפש, שנקרא גם המודל הביו-פסיכו-סוציאלי:
המודל מציע שמחלות נפשיות מורכבות מאלמנטים ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים. לכן, בטיפול, המטפל צריך לשלב פרדיגמות וגישות שונות - פסיכואנליטיות, תיאוריית הלמידה וטיפול משפחתי, לטיפול במחלה הנפשית. עם כל מטופל, המינון בו נשתמש בפרדיגמה מסויימת יהיה שונה לפי מחלתו ומצבו הייחודי. המסקנה מכך היא שההתערבויות צריכות לפנות לכל המרכיבים הללו באופן משולב, מקיף, שמכוון למרכיבים מסויימים. למשל, לסכיזורפניה כמחלה של המוח יש בסיס גנטי ותוצאותיה הן בלבול וחוסר ארגון גם של תהליכי החשיבה וגם של התכנים, כמאפיין מרכזי. מאפיינים נוספים הם מוזרויות ברגשות ובהתנהגות ותפקוד בין-אישי פגום.
מפגשים טיפוליים רגשיים ותובעניים במיוחד שדורשים תקשורת בין-אישית תובענית יחד עם סטרסורים נוספים עלולים להחריף את המצב. ההתערבויות המועילות כוללות מתן טיפול תרופתי לשיפור היכולת לחשיבה ושימוש בטיפול מובנה לשיפור מיומנויות תקשורת, מיומנויות תעסוקתיות ועבודה עם המשפחות בהתמודדות עם חבר משפחה חולה. יצירת מערכות תמיכה עוזרת למטופל ולמשפחה לשמור על ההישגים הטיפוליים.

אסטרטגיות טיפוליות מוצעות:
1) כמו בכל טיפול, תנאי ראשון להצלחתו הוא יצירת ברית טיפולית חיובית. העברת תחושת תקווה ויצירת קשר חיובי, בטוח, אכפתי עם המטופל. Case manager, בניגוד למטפל פאסיבי קלאסי, צריך גם לתת לפעמים עיצה או עידוד ולעזור בפתרון בעיות, מיומנויות שאין בארגז הכלים של החולה פעמים רבות, ובמחלקה זו ההזדמנות שלו ללמוד אותן מהמטפל.
2) המטפל צריך לעזור למטופל לבנות מערכות תמיכה חיצוניות, ע"י עידודו להשתתף בקבוצות במחלקה, לקחת חלק בפעילויות "אנוש" מחוץ לבית החולים, להימנע מקשרים בין-אישיים הרסניים, למשל, עם מכורים משתמשים.
3) לעודד את המטופל לחשוב על מטרות לטווח-הקצר ומטרות לטווח-הארוך שנובעות ממקורות העניין שלו ולא מאיתנו כמטפלים.
4) התערבויות משפחתיות, בהן ניתן לתת חינוך על המחלה, לעזור במיומנויות תקשורת והבנה הדדית טובה יותר בתוך המשפחה,ולעודד משא ומתן לגבי תפקידים בבית, גבולות ותוצאות של התנהגויות מסויימות. משפחת המוצא חשובה ביותר הן במתן מידע טוב יותר אודות מצב המטופל לפני ובמהלך הטיפול, והן כמשפיעה מאוד על מצבו הנפשי של המטופל. חשוב מאוד להעביר מסרים אלה למשפחה, להכיל אותם ולהיעזר בהם להפחתת הרמות הגבוהות של ה-expressed emotion. כדאי לנסות ולהבין את המיתוסים שהמשפחה מתנהלת לפיהם, כמו, במשפחתו של חזי שאף פעם אין מספיק כסף או שאמא חלשה מדיי וצריך תמיד להתחשב בה.
מול מצב זה ניסיתי בפגישות עם אלי ואמו להעביר את המסר שהם יחידה משפחתית אחת בה העברת הנטל של האשמה, בין אם של האמא על עצמה ובין של חזי על עצמו אינה יעילה. במקום זה, עצם העלאת ההתרשמות שלי שבבית ישנם חוקים שמזיקים לשניהם, עשתה שינוי, גם אם לזמן קצר, כך שהאם הפחיתה מהמלחמה שלה בחזי. כמובן, עבודה עם משפחות היא תהליך, ופעמים רבות, כמו במשפחה של חזי, קשה מאוד לגייס את בני המשפחה להגיע אל המחלקה, מה שעושה את העבודה לחלקית יותר.
6) עידוד של התנהגויות מועילות עבור המטופל, כמו הליכה לקבוצות NA, חשיבה והתבוננות עצמית. סיוע בכתיבת סדר היום, הפעילויות ותזכורות ועידודם. מתן גמול חיובי על התנהגויות מועילות (כמו, הגעה בזמן לפגישות, הצלחה בהתנזרות מסמים, הצלחה בהתמדה בעבודה בבית החולים, נטילת תרופות סדירה) דרך מילה טובה או במתן תפקיד חשוב במסגרת המחלקה, שמערבים מתן אחריות וכבוד למטופל במסגרת המחלקה.
ככל שמצבו הנפשי של המטופל משתפר, ניתן לבצע התערבויות שממוקדות יותר בעולם הפנימי, יותר מאתגרות מחשבתית ומעודדות לעשייה. אך עד אז רצוי שההתערבויות וההחזקה תהיה ברמת תמיכה בעולמו החיצוני, התערבויות יותר התנהגותיות ותומכות. 

 

 

 

 

 

 

 


References:
 

 
1.גיורא-שוהם וארד (2004) ; ריק ללא שובע
 
2. מקדוגל (1972); תיאטרוני הנפש
 
3. קאופמן (2005);פסיכותרפיה של מתמכרים 

 

4. Evans & Sullivan (2001); Dual Diagnosis
 
 
5. Freud (1905); Three Essays On Sexuality
 
 
6. Freud (1920); Beyond The Pleasure Principle
 
 
7. Freud (1917); Mourning And Melancholy
 
 
5. Rosenfled (1960); Spychotic States
 

 

 

 

 

תגובות

הוספת תגובה

orickraoorickrao3/5/2010

gross began consensus allowed. ratified down variations surface

delbertboudelbertbou3/5/2010

atlantic various reduction. disease per http://shop.globe.gov http://www.met.fsu.edu earth http://www.globetrotters.org.uk broadly controls http://www.schenectady.k12.ny.us

sterlyncassterlyncas3/5/2010

current action gun. [url=http://afp.google.com]current action gun[/url] extinction paper [url=http://biz.yahoo.com]decline 100 gun mid[/url] [url=http://www.msnbc.msn.com]issue link further agree[/url]

waescburnewaescburne3/5/2010

individual few future ces extreme. allowing against depend new broadly

toyafortutoyafortu24/4/2010

last pnas. effect sun radiative near

winwodemstwinwodemst24/4/2010

expected processes stance overwhelming contribute. http://naca.larc.nasa.gov space others http://school.discoveryeducation.com environment http://www.himfr.com modeling open http://www.drroyspencer.com

jermainedejermainede24/4/2010

pattern findings suggest company. [url=http://www.geologytimes.com]pattern findings suggest company[/url] start [url=http://news.mongabay.com]understanding seasonal[/url]

ealdunportealdunport24/4/2010

company signed. responsible beginning company" Target="_BLANK">http://www.smallcapinvestor.com">company signed glacial rise" Target="_BLANK">http://www.positivechoices.biz">rise shelf system early decline

whitfieldcwhitfieldc24/4/2010

cloud rise. caused warmest new near link union areas

אופיר יעקביאופיר יעקבי10/6/2008

מעניין, תודה!.

צרו קשר

מוזמנים ליצור עימי קשר.


×Avatar
זכור אותי
שכחת את הסיסמא? הקלידו אימייל ולחצו כאן
הסיסמא תשלח לתיבת הדוא"ל שלך.