רפואת הנפש
רפואת הנפש

בריאות הנפש בגיל המבוגר

בריאות נפשית חיובית בהזדקנות ובזיקנה / ד"ר ליאורה בר-טור

פסיכולוגים ומומחים נוספים מתחום בריאות הנפש עוסקים מזה שנים רבות בניסיון לאתר את הגורמים התורמים להסתגלות טובה ולבריאות נפשית בזיקנה.

בריאות, על פי המודלים הרפואיים, מוגדרת באופן שלילי- כהיעדר מחלה פיזית. לבריאות במובן החיובי יש נוכחות מינימלית במודלים אלה והיכולת לקדם אותה מוגבלת.

העניין המוגבר בשמירה על בריאות פיזית ובעיכוב תהליכי ההזדקנות הנו ללא ספק חשוב. אנו רואים היום לא מעט מבוגרים העוסקים כבר בשלבים מוקדמים של חייהם כמו גם זקנים רבים, בתחזוקה של הגוף באמצעות תזונה נכונה ופעילות גופנית מבוקרת. נשאלת השאלה האם מושם דגש מספיק גם על הבריאות הנפשית.
תאריך פרסום: 12/1/2008

   

 

בריאות נפשית חיובית בהזדקנות ובזיקנה

ד"ר ליאורה בר-טור,       פסיכולוגית קלינית-מכון "צמתים"

 

נשלח למערכת רפואת הנפש ע"י המחברת

פורסם לראשונה ב: גרונטולוגיה 2005 (כרך לב (2), 113-127

 

 

      ד"ר ליאורה בר-טור     ©             -              מכון "צמתים"

 

 

 

  

   
פסיכולוגים ומומחים נוספים מתחום בריאות הנפש עוסקים מזה שנים רבות בניסיון לאתר את הגורמים התורמים להסתגלות טובה ולבריאות נפשית בזיקנה.
בריאות, על פי המודלים הרפואיים, מוגדרת באופן שלילי- כהיעדר מחלה פיזית. לבריאות במובן החיובי יש נוכחות מינימלית במודלים אלה והיכולת לקדם אותה מוגבלת.
העניין המוגבר בשמירה על בריאות פיזית ובעיכוב תהליכי ההזדקנות הנו ללא ספק חשוב. אנו רואים היום לא מעט מבוגרים העוסקים כבר בשלבים מוקדמים של חייהם כמו גם זקנים רבים, בתחזוקה של הגוף באמצעות תזונה נכונה ופעילות גופנית מבוקרת. נשאלת השאלה האם מושם דגש מספיק גם על הבריאות הנפשית.
מאחר שקיים קשר הדוק ובלתי נפרד בין המצב הגופני למצב הרגשי חשוב לבחון ולטפל לא רק בחולי בזיקנה ושמירה על הבריאות הפיזית אלא גם במצב הרגשי ובבריאות הנפשית.
הגבולות בין נפש לגוף מיטשטשים לא פעם בזיקנה; הגוף יכול לבטא את המצוקה הרגשית והמצוקה הרגשית משפיעה על הגוף.

מחקרים מצביעים על כך שהיכולת להתמודד עם משברים, אבדנים ומחלות מושפעת רבות מהחוסן הנפשי. היחלשות המערכת החיסונית הרגשית משפיעה על המערכת הפיזית ולהפך.
נמצא גם קשר חזק בין בדידות חברתית ותוחלת חיים. בידוד חברתי מעלה את הסיכוי למוות.
בשנים האחרונות מצביעים מחקרים על קשר בין החלמה ממחלה לבין קשרים רגשיים, תמיכה חברתית, תכונות אישיות, אמונה דתית ועוד. כל אלה הנם מרכיבים פסיכו-חברתיים חשובים שהם חלק מהבריאות החיובית (Ryff & Singer,2000) .
אין ספק שמי שמתחזק ומשמר היטב את גופו משפר גם את בריאותו הנפשית, אך כדי לתחזק ולהשקיע בגוף צריך מוטיבציה, כוחות, ענייו, מטרה ואלו מושפעים מהבריאות הנפשית. זקנים לא מעטים מחפשים פתרון למצוקה פיזית, חברתית או נפשית בקופות החולים. הטיפול שהם זוכים לו הוא רפואי. כשהוא בתפקיד החולה האדם הוא פסיבי, חסר אונים, ללא שליטה עצמית שמהווה מרכיב חשוב ברווחה הנפשית.
שמירה על הבריאות הכוללת היא משימה מורכבת ולעתים קשה.לזקנים קשה עוד יותר מאחר
שאבדנים בתחומי חיים שונים מאיימים על התפקוד היום -יומי בזיקנה ודורשים הרבה כוחות כדי להסתגל. כוחות אלו הם המרכיבים של הבריאות הנפשית.
ההגדרה הרווחת כיום לבריאות נפשית היא אם כן- התמודדות עם המציאות המשתנה.
הכוונה לתהליך דינמי משתנה כשלמעשה אין הבחנה בין זקנים לצעירים. אם הצעירים מתמודדים עם כניסה לבית ספר, עם שינויים רבים בגיל ההתבגרות, מעבר מילדות לבגרות, מחיי רווקות לזוגיות, להורות, ועוד, הרי שבמהלך ההזדקנות צפויים שינויים רבים נוספים בחיי האדם- יציאה לגמלאות, ירידה במצב בריאות, אבדן בן או בת זוג, הסתגלות לחיים ללא בן זוג, מעבר לבית אבות ועוד. כל אלה דורשים הסתגלות למציאות חיים שהשתנתה. כשהאיום המרחף מעל הוא אבדן הזהות והעצמאות הפיזית והרגשית.
תפקוד אפקטיבי בחיי יום -יום הוא לכן משימה התפתחותית במהלך ההזדקנות ובזיקנה שמטרתה השגת אוטונומיה וחיים עצמאים (Baltes, 1999).

הקריטריונים להערכת הבריאות הנפשית החיובית על פי ריף וסינגר (Ryff & Singer, 1998)

בשנים האחרונות נעשה ניסיון לקשר בין הבריאות הפיזית לבריאות הנפשית על מרכיביהם השונים. תפיסה אינטגרטיבית זו הולידה את המונח "בריאות חיובית" (positive health),
שהוא שילוב של בריאות פיזית ונפשית. מונח זה הוצע על ידי קרול ריף- פסיכולוגית ומנהלת המוסד לחקר ההזדקנות באוניברסיטת ויסקונסין העוסקת כבר שנים רבות בהזדקנות מוצלחת, ועל ידי ברטון סינגר- רופא מומחה לבריאות הציבור מאוניברסיטת פרינסטון שבארצות הברית, שחברו יחד לעריכת מחקרים משותפים ובניית תכניות לקידום הבריאות הפיזית והנפשית בקהילה . ריף וסינגר (2000) פונים בתחילת המילניום החדש בקול קורא לקהילה המדעית והטיפולית להתייחס לבריאות החיובית כאל האתגר של המילניום החדש.
להערכתם, הבריאות החיובית מבוססת על אינטראקציה של מרכיבים פיזיים ופסיכו-חברתיים התורמים למעורבות האדם בחיים. מעורבות זו באה לידי ביטוי בשימוש נרחב ביכולות של האדם- יכולות אינטלקטואליות, רגשיות, חברתיות ופיזיות, והיא מהווה אינדיקציה לבריאות החיובית.
תפקוד זה, לדעת ריף וסינגר, כולל שמונה קטגוריות: דאגה לעצמי, מטלות סביב תפקוד יום-יומי בבית, פעילות פנאי פיזית, פעילות פנאי אינטלקטואלית-תרבותית, צפייה בטלוויזיה, פעילות חברתית המערבת קשר עם אחרים, מנוחה ושינה.
ריף וסינגר מציעים שכדי לקבל מידע מפורט על בריאותו הפיזית והנפשית של האדם יש לשאול (מעבר לשגרת הבדיקות הרפואיות ובדיקות תפקוד עצמאי) את האדם הזקן שאלות הנוגעות לאיכות חייו:
-מה עשית היום שהיה משמעותי או מספק?
-האם אתה מרגיש שחייך הם מכובדים ועם כיוון?
-האם אתה חש שדואגים ואוהבים אותך?
-האם אתה אוהב ודואג לאחרים?
מידע זה יכול לסייע במציאת הזדמנויות לחיים מספקים ומלאים.
בפועל נראה לי שיש צורך ללמד את הרופאים והאחיות לשאול את הזקן מעבר לכל הבדיקות השגרתיות גם מה שלומו? איך מצב הרוח שלו? מה קורה בחייו? האם יש סיבה לכך שאינו ישן או שאבד לו התיאבון, או שהוא סובל מלחץ דם גבוה, עצירות כרונית, עייפות, דיכאון?
הבריאות החיובית פירושה אם כן מעורבות בחיים תוך מאבק, כשהכאב הוא חלק בלתי נמנע ממעורבות זאת. ישנם אנשים מבוגרים רבים שחיים בקהילה ומתפקדים באופן עצמאי. לכאורה הם ניראים בסדר, הם אינם מתלוננים, אינם מוגבלים או זקוקים לעזרה, אך מצבם הרגשי אינו תקין. מצב רוחם ירוד, הם לא נהנים מעיסוקיהם ולכן אין הם מעורבים רגשית באחרים או בסביבה.
ברוך הוא אחד כזה:

ברוך הוא בן 82. מצב בריאותו טוב, הוא עצמאי לחלוטין בתפקודו, מצבו הקוגניטיבי מצוין. הזיכרון שלו היה תמיד מעולה וגם היום, בגיל 82, הוא מרגיש שהראש שלו עובד עדיין טוב. במקצועו הוא מהנדס ופנסיונר של התעשיה הצבאית. ברוך מקפיד על אורח חיים בריא. הוא עושה כל בוקר פעילות גופנית. הכוללת הליכה של 50 דקות בבית וכפיפות בטן. הוא מקפיד על אכילה מסודרת עם מעט שומנים. ברוך נ ראה מצוין וללא ספק צעיר מכפי גילו. אשתו של ברוך לעמת זאת היא אישה חולה. היא סובלת מאסטמה קשה המלווה בהתקפים תכופים של קוצר נשימה. היא סובלת מעודף משקל ובשנה האחרונה מתקשה לקום מהמיטה. ברוך מטפל בה במסירות רבה. חייו למעשה מוקדשים לטיפול בה. לדבריו אינו יכול ללמוד או לעסוק בתחביבים, כי מצבה של אשתו אינו יציב ואי אפשר להתחייב ולתכנן. בהיותו רוב הזמן בבית הוא צופה בטלוויזיה וקורא עיתונים. ברוך הוא אכן איש בריא. הבריאות הפיזית שלו טובה מאוד- אך מה לגבי בריאותו הנפשית? האם היינו מגדירים את בריאותו כחיובית? לכאורה מצבו הנפשי של ברוך טוב. הוא אינו בדיכאון ולמרות שחייו מצומצמים ומוגבלים לטיפול באשתו הוא אינו מתוסכל וממורמר. "זה התפקיד שלי. כמו חייל אני מבצע כל מה שנדרש ממני. הבריאות של אשתי יותר חשובה מהכול. "מה אני יכול לעשות? זה הגורל שלי"; כל זאת הוא אומר בהכנעה ובהשלמה מעוררת פליאה. הוא "מבטל" את צרכיו וענייניו לטובת הדאגה לה. אך בחינה מדוקדקת של ברוך מגלה שהמעורבות הרגשית שלו, מעבר לדאגה האוטומטית לאשתו, היא מוגבלת. האפקט שלו שטוח. הוא אינו מתלהב כשם שאינו כועס. הוא גם אינו משתמש ביכולות הקוגניטיביות הטובות שלו, ואינו מרשה לעצמו להשקיע ולו מעט בתחביב או עניין אישי. העולם שלו מצומצם ומוגבל יחסית לאפשרויות שלו. הוא פועל ומתפקד בכל התחומים היטב אך חסרים המעורבות, הענין והסיפוק בעשייה ובחיים שלו.
נראה שהשאלונים שבודקים בריאות פיזית ורגשית לא היו מסווגים את ברוך כסובל מבעיות בריאות או הפרעה רגשית, אך אין ספק שבריאיון קליני מעמיק ואישי ניתן היה לאתר את הקשיים הרגשיים שלו ובוודאי שלא היינו מגדירים את בריאותו כחיובית. לכן חשוב לשאול ולחקור יותר לעומק את עולמם של האנשים, גם כאלו שמצבם הכללי, יחסית לגילם הכרונולוגי הגבוה, נראה מצוין
.

בסקירה נרחבת של השאלה מהם החיים הטובים ומהו מושג האושר, מגיעים ריף וסינגר למסקנה שמהות הבריאות החיובית כפי שנחקרה במדעי החברה, והפילוסופיה היא בעיקרה:
ראשית מטרה בחיים (purpose in life) המושגת כאשר האדם בוחר עיסוקים, פעילויות משמעותיות שמקנות לו תחושה של כבוד (dignity) וסיפוק, וקשרים בעלי משמעות quality) (connections to others, היכולת לאינטימיות ואהבה הדדית, עניין ואכפתיות כלפי אחרים. הערך העצמי נובע במידה רבה מכך שהאדם מקבל כמות מספקת של חיבה ואהבה. המחברים מתבססים כאן על התפיסה הפילוסופית של הפילוסוף האנגלי ברטרנד ראסל. יחסים משמעותים יכולים לבוא לידי ביטוי גם בדאגה לאחרים כמו בהורות או בתפקידים חברתיים שבהם מתבטאת העזרה והדאגה לאחר. קשר רגשי משמעותי הוא גם הצורך להשתייך (Baumeister & Leary, 1995) והצורך בבטחון (secure base) לפי בולבי (Bowlby, 1980, 1988). קיומם של קשרים מספקים ומעשירים עם אחרים הוא גם תהליך דינמי. יחסים משמעותיים נוצרים ומתעצבים מחדש לאורך החיים ולפי ראסל דורשים מאמץ מתמשך והשקעה.
הממד האחר של הבריאות החיובית מתקשר לתחושה של ערך עצמי ושליטה (possessing self (regard and mastery.
הרווחה הנפשית האנושית היא לכן תהליך דינמי, לא מצב נתון. עם זאת המחברים מציינים שקיימת שונות רבה במהות ה- wellness בתרבויות וקהילות שונות.
המשותף לכולם היא המעורבות בחיים שהיא הבסיס לבריאות חיובית.
נוסף על מטרות ומעורבות בין-אישית מציינים החוקרים גם את תרומתן החשובה של אהבה עצמית, הערכה וקבלה עצמית , תחושת השליטה והיעילות ( efficacy). כל אלו הם מרכיבים חשובים של תפקוד אופטימלי והסתגלות. תכונות אלו נבנות כאמור כשיש תחושה של מטרה בחיים וקשר רגשי משמעותי והן גם מחזקות ותורמות להשגת המטרות בחיים ולאיכות הקשרים.

בהתייחס לבריאות הפיזית, המחברים מציעים לחקור וללמוד על תפקודי הגוף לא במצבי מצוקה ולחץ אלא במצב של רווחה. קיימים מחקרים רבים המצביעים על הקשר בין מצבי לחץ כעס, חרדה, רגשות שלילים כמו כעס על המערכת החיסונית. בבריאות החיובית הדגש המחקרי מוסט לכיוון ההשפעה ההדדית של חוויות חיים חיוביות ובעלות משמעות על התפקוד הביולוגי. בתהליך הגשמת מטרות בחיים ויחסים בעלי איכות חיובית מעורב הגוף. מאחר שמערכות היחסים של האדם והבחירות שהוא עושה בחייו טעונים רגשית חשוב להבין מה קורה לגוף בתהליכים אלה.
;במסגרת מחקרים שנערכו נתבקשו נבדקים צעירים, מבוגרים וזקנים, לתת את ההגדרה האישית שלהם לתפקוד חיובי או אידאלי בשלב זה של חייהם ולתאר את חוויית ההזדקנות שלהם.
ריף וסינגר (1998) מצאו במחקריהם שישה ממדים כשכל ממד כולל מספר משפטים המתארים או מאפיינים אותו ממד. ממדים אלו יכולים לשמש כקריטריונים הקובעים קיומה של בריאות חיובית:
1. קבלה עצמית וקבלת העבר שלי.
2. קשר חיובי משמעותי עם לפחות אדם אחד.
3. תחושה של אוטונומיה בקבלת החלטות וניהול חיים.
4. שליטה אופטימלית בסביבה לשם מימוש רצונות ותכניות.
5. מטרות ברורות בחיים.
6. תחושה מתמדת של התפתחות.


1. קבלה עצמית - מוגדרת כמרכיב מרכזי של הבריאות הנפשית וכן כמאפיין של הגשמה
עצמית, תפקוד אופטימלי ובשלות. כשמדובר באוכלוסייה המבוגרת אפשר לדבר גם על קבלה של העבר כחלק מתהליך של סקירת העבר ואינטגרציה. היכולת לבחון את החיים גם אם היו מלווים בהתנסויות כואבות ובאבדנים, כמכלול שבו הרווחים וההישגים מפצים או מקטינים את עצמת האבדנים היא מרכיב חשוב בבריאות הנפשית של האדם הזקן.
קבלה עצמית היא נקודת המוצא בהתייחסות האדם אל עצמו ואל העולם. אדם עם קבלה עצמית ודימוי עצמי חיובי יתייחס אל ההישגים ואל החלקים החיוביים והמוצלחים באישיותו ובחייו. זה אותו אדם שיסתכל על חצי הכוס המלאה בתיאור עצמו, משפחתו וחייו. אין ספק שיש מרכיב אישיותי בהתייחסות זאת. מי שמטבעו הוא ביקורתי מאוד אדם שמציב לעצמו סטנדרטים גבוהים ומטרות שקשה להשיגן הוא זה שבאופן טבעי יהיה פחות מרוצה ויותר ביקורתי בהצגת עצמו וחייו. אדם כזה גם נוטה להיות ביקורתי כלפי הסביבה שלו, לאור הדרישות הגבוהות שהוא מציב והקושי ליישמן.
2 יחסים טובים עם אחרים - מרכיב חשוב נוסף הכרחי לבריאות חיובית היא מערכת יחסים יציבה ומבוססת עם לפחות אדם אחד משמעותי בחיים. אדם זה יכול להיות בן משפחה, חבר, שכן או אדם משמעותי אחר. האדם הוא יצור חברתי הוא נולד להתקשר; הצורך בהתקשרות (attachment) הוא צורך אינהרנטי והכרחי להתפתחות נפשית תקינה. רוב המודלים העוסקים בהתפתחות פסיכולוגית וברווחה נפשית דנים בחשיבות מערכת יחסים המבוססת על חום ואמון. היכולת לאהוב נחשבת לכן מרכיב חשוב בבריאות הנפשית. אנשים שהגיעו להגשמה עצמית מתוארים בדרך כלל ככאלה שיש להם רגשות חזקים של אמפתיה וקבלה של בני אדם וכאלה שמסוגלים לאהבה גדולה יותר, חברות עמוקה יותר ויכולת הזדהות מלאה יותר עם אחרים. היכולת לפתח יחסים עם אחרים היא גם קריטריון לבשלות רגשית.
קשר משמעותי הוא תהליך דינמי, מתפתח ומתעצב כל הזמן -כמו שאושר אינו מטרה קלה אלא מאבק תמידי. בריאות חיובית היא לכן מעורבות בחיים שיש בה גם סיפוק ואושר אך גם כאב ומאבק, כשלפעמים דווקא אירועים קשים ולוחצים הם אלו שנותנים משמעות.
ריף וסינגר מצטטים את הפילוסוף האנגלי ראסל שטען שטעם החיים נובע יותר מכול מרגשות של קבלה ונתינה כשהאהבה מגבירה את כל ההנאות של החיים. במודל של אריקסון(Erikson, 1963, 1982, 1984) שעוסק בהתפתחות פסיכולוגית ובמשימות פסיכולוגיות משמעותיות בבגרות ובזיקנה מופיעה היכולת לאינטימיות והיכולת לנתינה יצירתית - ( generativity) היכולת ל"הפרות"-להעניק מהידע והניסיון שלי לאדם אחר, והיכולת לשאוב סיפוק והנאה מהיותי מנטור- מדריך של הדור הצעיר יותר, בשלב שבו אני מרגיש שהגעתי ליכולות המקסימליות שלי.
3. אוטונומיה - היא למעשה הגדרה עצמית. הכוונה היא לעצמאות הרגשית של האדם. היכולת לכוון את התנהגותו מבפנים. היכולת לעמוד בפני לחצים. אדם שיש לו תחושה פנימית של אוטונומיה הוא זה שיש לו יכולת פנימית להעריך את עצמו ואין הוא זקוק לאישור הסביבה. בגיל מבוגר כשמערכת החיזוקים והתמיכה החיצונית נחלשים ונעלמים הופכת היכולת להערכה עצמית אינדיווידואלית, תוך פנייה פנימה ושחרור מנורמות חיצוניות, לחשובה ביותר. במונחים של פרידה ואינדיווידואציה זו היכולת הגבוהה ביותר להגיע לאינדיווידואציה. יכולת זאת מאפשרת במהלך ההזדקנות ובזיקנה לשמור על דימוי עצמי וערך עצמי חיובי למרות החולשה הגופנית והיעדר הסטטוס המקצועי והחברתי שהיה לאדם בעבר, וללא תפקידים חברתיים משמעותיים. בחיי היום- יום מתבטאת האוטונומיה ביכולתו של האדם לקבל החלטות, להחליט מה מתאים לו ואיך הוא רוצה לחיות את חייו מבלי להיכנע ללחצים מהסביבה. בזיקנה החלטות אלה יכולות להתייחס להתלבטות לגבי מעבר לדיור מוגן ובחירת המקום המתאים, קליטת עזרה הביתה, בחירת מסגרת מתאימה או אפיק מתאים למילוי זמן פנוי, אופי ומידת העזרה לילדים, נכדים ועוד.
4. שליטה בסביבה – זו היכולת של האדם ליצור או לבחור סביבה שמתאימה למצבו הנפשי, הפיזי והחברתי, המאפשרת לו לקחת חלק בפעילויות משמעותיות, לשמור על מעורבות בחיים על ידי עיסוקים מנטליים ופיזיים. זה מתבטא ביכולת לנצל הזדמנויות שונות בסביבה למרות מגבלות אפשריות בגיל מבוגר.
לא מעט אנשים מבוגרים הם בעלי תחושה של אוטונומיה. הם מסוגלים לקבל החלטות, להעריך ולשפוט מה מתאים להם ואיך הם רוצים לנהל את חייהם, באופן בלתי תלוי בלחצים המופעלים עליהם לא פעם על ידי הסביבה. עם זאת ישנם כאלו שלמרות האוטונומיה עדיין היכולת שלהם ליישם את הרצונות או התכניות שלהם היא מוגבלת.
כך למשל גב' כהן שהיא אלמנה וזקוקה לפעילות מנטלית ולחברה. גב' כהן יודעת שטוב יהיה אם תתחיל לשחק ברידג', אך היא דוחה מיום ליום ומשבוע לשבוע את הצעד הראשון שעליה לעשות - להתקשר למועדון הברידג' שבסביבת מגוריה ולהירשם. הקושי נובע מחרדות ומחוסר ביטחון עצמי, חוסר אנרגיה ומוטיבציה נמוכה. היא איננה אקטיבית מספיק בחייה וזה בא לידי ביטוי גם בקשר שלה עם הילדים. הם מבקשים שתשמור על הנכדים והיא נענית לבקשתם גם כשזה לא מתאים לה, כשהיא מרגישה שאין לה כוח, או שהייתה מעדיפה לעשות משהו אחר. במצבים אלו היא חשה לעתים תסכול ולחץ המתבטאים בכאבי ראש וסחרחורת. רק כשהיא מרגישה לא טוב היא משוחררת מהתפקיד מבלי להרגיש איום או אשמה.
לעומת גב' כהן שהיא עצמאית אך אינה שולטת בסביבה יכול אדם זקן עם מוגבלות פיזית הזקוק לעזרה סיעודית לנהל את הסביבה המידית שלו למרות הנכות. הוא יכול להיעזר במכשור וטכנולוגיה לשיפור התפקוד שלו או לכוון ולהפעיל את המטפלים בו, באופן שבו יוכל להמשיך ולהיות מעורב רגשית ומנטלית במה שקורה סביבו.
5. מטרות בחיים – בכל גיל ובכל מצב חשוב שלאדם יהיו מטרות בחיים, סיבה לקום בבוקר או להתחיל שבוע חדש. זאת האמונה שיש משמעות ומטרה לחיים. זה חלק מהתפיסה האקזיסטנציאליסטית שמדבר על תחושת כיוון והמשכיות. בגיל מבוגר המטרות הן לטווח קצר וממוקדות יותר. כדי שלאדם תהיה תחושה של סיפוק חשוב שמטרותיו יהיו ברורות ושבחלקן לפחות יהיו לצורך סיפוק צרכים שלו ולא רק של אחרים. יש מי שמטפל בבת או בן זוג וכל המטרות שלו מכוונות למטרה זו. זה אמנם נותן תחושה של משמעות לקיום אך אין זה מאפשר לאדם להרגיש שהוא עצמו מעורב בחיים מתוך סיפוק ושביעות רצון.
6. התפתחות אישית - הכוונה בהתפתחות אישית היא שבכל שלב בחיים, גם בשלבים האחרונים כשהאדם זקן ומוגבל, עדיין תהיה לו תחושה של התפתחות. זו היכולת להמשיך ולהתפתח ולממש יכולות ופוטנציאלים. להתפתח כאדם. זו פתיחות לחוויות כשתמיד ובכל גיל יש מקום לשינוי ולהמשך גדילה והגשמה עצמית. תחושה של התפתחות יכולה להיות גם דרך ילדים, נכדים ואף נינים. שמתפתחים ומגיעים להישגים או עוברים שלבים משמעותיים בחיים כמו נישואים, סיום לימודים, שחרור מהצבא ועוד.

לסיכום מדובר במספר תחומים המשולבים זה בזה המאפשרים תפקוד פסיכולוגי טוב.
ניתן להשתמש במודל הזה הן להערכה והן להתערבות טיפולית.
אני מכנה את ששת הקריטריונים – "מפתחות לבריאות חיובית" ומציעה לאדם לבחון באיזו מידה יש ברשותו את ששת המפתחות והאם הם במצב תקין. יתכן שאחד המפתחות חלוד, או שבור, ולכן נוכל לנסות לתקן אותו. המודל מאפשר מיפוי בהיר ופשוט של מקור הקושי או החולשה ולכן ההתערבות הטיפולית תתמקד תחילה ב"מפתח" החלש.
ממצאי מחקרם של ריף וסינגר (Ryff & Singer, 1996) נמצאו מספר גורמים המשפיעים על הבריאות החיובית:

גיל – נמצאה עלייה בשליטה בסביבה ואוטונומיה מבגרות צעירה לבגרות; ירידה בהתפתחות אישית ומטרות בחיים מבגרות לזיקנה. לממצא זה שני הסברים אפשריים. האחד נעוץ בעובדה שיש פחות הזדמנויות ומסגרות מספקות לזקנים כדי שירגישו שהם מתפתחים או מממשים מטרות. הסבר שני הוא שאולי התפתחות אישית ומימוש מטרות בחיים פחות חשובים לזקנים יחסית לצעירים. לא נמצא שוני ביחסים בין-אישיים חיובים ובקבלה עצמית

מין – אצל נשים נמצא שבכל קבוצות הגיל הן מדורגות גבוה יותר מגברים ביחסים בינאישיים חיוביים ובהתפתחות אישית. לא נמצאו הבדלים משמעותיים בשאר ארבעת הממדים (קבלה עצמית, אוטונומיה, שליטה בסביבה ומטרות בחיים). ממצאים אלו נוגדים לממצאים קודמים בתחום הרווחה הנפשית לפיהם נמצא אצל נשים שאחוז הסובלות מ דיכאון גבוה יותר מאשר אצל גברים. נשים בזיקנה, מייחסות עם זאת למצב הבריאות שלהן גורם חשוב המשפיע על ההערכה שלהן את ההתפתחות אישית, האוטונומיה, הדיכאון והחרדה.
השכלה – פרופיל גבוה יותר של בריאות חיובית נמצא אצל נשים וגברים בעלי השכלה
גבוהה. להשכלה קשר חזק גם לאחר שמנטרלים גורמים נוספים כמו מנת משכל, השכלת הורים, מצב תעסוקתי.
סטטוס מקצועי – ככל שהסטטוס המקצועי גבוה יותר הפרופיל של הבריאות החיובית גבוה יותר.
עם זאת חשוב לציין שכל המשתנים הסוציו- דמוגרפים אינם מסבירים יותר מ- 10% משביעות הרצון או האושר ולכן חשוב לבחון אילו אירועי חיים משמעותים עברו האנשים ובעיקר את האופן שבו הם מפרשים ומתייחסים לאירועים שונים בחייהם בעבר ובהווה.
רקע תרבותי - הרקע התרבותי משקף ערכים ונורמות חברתיות ובעיקר התייחסות לזיקנה וציפיות מגיל הזיקנה ולכן יש לו השפעה על הרווחה הנפשית. בנושא של התפתחות אישית, למשל, האנגלו-אמריקאים דורגו במקום הגבוה ביותר, וזאת לעומת הקוריאנים שקיבלו בנושא זה של קבלה עצמית ציון נמוך יחסית, אם כי ביחסים בין-אישיים קיבלו ציון גבוה.
אירועי חיים - שליטה בסביבה, מטרות בחיים וקבלה עצמית מושפעים בגיל הביניים מהקשר הבין-דורי .

במחקר אחר שבדק בריאות נפשית כפונקציה של אירועי חיים נמצאו ארבעה סוגים של בריאות נפשית:
1. lהמדוכא הלא בריא( The depressed unwell) – יהיה זה שיימצא דירוג נמוך בכל ששת הממדים של בריאות חיובית
2. הבריא -  The healthy- יימצא דירוג גבוה בכל ששת הממדים ללא היסטוריה של דיכאון או אירועים קשים.
3. בעל חוסן נפשי ( - (The resilient יימצא דירוג גבוה בששת הממדים, למרות דיווח על אירועים קשים ו/או דיכאון בעבר.
בקבוצה זו נמצאו נשים בעלות מנת משכל גבוהה ובריאות טובה. כאלו שהיו בדרך כלל טובות מאוד בלימודים והצליחו להגיע לסטטוס מקצועי שהקנה להן תחושה של הגשמה עצמית ויש להן גם קשרים חיובים משמעותיים.
ריף וחבריה (Ryff, Singer,Love, & Essex, 1998) מתייחסים למושג "חוסן נפשי"
resilience ) ) כאל מרכיב חשוב בבריאות הנפשית והפיזית המקנה יכולת להתגבר ולהתאושש ממצבי מצוקה ולחץ ואפילו להמשיך ולהתפתח.
יכולת זו היא תולדה של גורמים מגנים שפועלים כנגד לחצים בתחום החברתי- פסיכולוגי ומאפשרים התמודדות אקטיבית ויעילה עם בעיות הצצות במהלך החיים.
4. הפגיע  -   The Vulnerable – יימצא דירוג נמוך בממד של בריאות חיובית, ללא היסטוריה של דיכאון
בקטגוריה זו נמצאו גברים עם היסטוריה משפחתית בעייתית, בעלי השכלה נמוכה, עבודה לא מספקת, חיים רווי מתח, היעדר קשר משמעותי טוב.

לכל ששת הקריטריונים של בריאות חיובית נודעת חשיבות רבה לגבי יכולת האדם המבוגר לצאת ממשבר. הם משמשים גורמים מגנים.
קשיים בבריאות החיובית מתבטאים ברגשות של אשמה ובושה, קושי לקבל עזרה, קושי להביע רגשות ורצונות, קושי לשתף אחרים במצוקה או בבעיות.
המחברים סוקרים מחקרים שמראים איך רגשות חיוביים ויחסים חיוביים כמו גם אמונה דתית חזקה ועשיית מדיטציה מרחיקים מהאדם את האיום על בריאותו כמו החלמה ספונטנית מסרטן והארכת החיים.
במחקר אורך שבדק סגנון חיים של מבוגרים בקליפורניה ובחן דרכים לשמירה על בריאות וכן יחסים חברתיים 1983 (ברקמן וברסלוי, 1983, אצל Ryff & Singer,2000) נמצאו 7 התנהגויות בריאות:
1. פעילות גופנית
2. שמירה על משקל נורמלי
3. הימנעות מעישון
4. שינה 8 שעות
5. ארוחת בוקר
6. הימנעות מאכילת חטיפים
7. מידות מתונות של אלכוהול

למרות הספק שיכול להתעורר לגבי קשר נסיבתי בין בדידות חברתית וחולי, נמצא גם קשר חזק בין בדידות חברתית ותוחלת חיים. בידוד חברתי מגביר את הסיכוי למוות. מחקרים אחרים הצביעו על קשר בין בידוד חברתי ומחלה מוקדמת או מוות .

זוית מעט שונה להערכת הבריאות הנפשית של האדם המבוגר הוצעה על ידי וליאנט (2002). הערכה זו מבוססת על "ההגנות הבוגרות של האדם" שמהוות מרכיב חשוב ביכולת ההתמודדות שלו במהלך ההזדקנות ובזיקנה הגנות אלה הן למשל:
אלטרואיזם - היכולת לתת לאחרים מה שהיינו רוצים לקבל. יכולת זו מוצאת את ביטויה במשפחה בהורות או סבאות: בגאווה, בסיפוק ובהנאה שחשים ההורים כשילדיהם או נכדיהם מצליחים או משיגים דברים שהם אולי לא זכו להשיג. אלטרואיזם מתבטא גם ביכולת של האדם המבוגר להדריך, ללמד ולשאוב סיפוק מנתינה לצעירים במסגרת העבודה ובכך להימנע מהאיום שבתחושת הקיבעון שעלולה להתעורר בשלב שבו האדם כבר מיצה את יכולתו להתקדם ולהתפתח והוא מפנה בזקנה את האנרגיה שלו לקידום הצעירים שהוא אחראי להם ;
סובלימציה – מציאת פיתרון יצירתי וקונסטרוקטיבי לקונפליקטים;
הדחקה - סטואיות, סבלנות, ראיית הצד החיובי, היכולת לשכוח, לטשטש רגשות;
הומור - לא להתייחס לעצמנו ברצינות רבה מדי;
היכולת לדחות סיפוקים וחשיבה לעתיד.
ההגנות הבוגרות הן ביטוי לתפקוד רגשי בוגר שבו יש חשיבות ליצירתיות ולפתרונות פרואקטיביים בניגוד לתפיסה השמה דגש על העבר ורואה את האדם כקרבן של נסיבות חיים (Vaillant, 1997; 2000; 2002)
רות בת ה-89 מייצגת היטב את השימוש בהגנות בוגרות:
"אני אף פעם לא הייתי אצל פסיכולוג" היא מכריזה בחיוך כשאנחנו נפגשות לראשונה. " אני בסדר, אבל הבן שלי רצה שאבוא אז אני מכבדת אותו ובאה.
בנה הצעיר של רות פנה אלי כדי שאראה את אימו שלדעתו זקוקה לשיחות עם פסיכולוג כדי לגבש החלטה משלה אם לעבור לדיור מוגן או להישאר בבית ולשפץ אותו כדי שיוכל להכיל מטפלת עם לינה, וכן כדי לדבר קצת על המשקעים שהותירו החיים הקשים שעברה, עליהם אינה מדברת עם המשפחה.
" אני לא מוצאת טעם בלחטט ולבכות על מה שהיה. היו חיים קשים, לא רק לי, היו ימים אחרים.... הילדים שלי מחבקים אותי חיבוק דב. כולם רוצים לעזור ולתת לי עצות" אומרת רות.
הפגישה התקיימה בשעת ערב מאוחרת – 9 בערב, שעה שבדרך כלל מרבית בני ה-90 כבר ספונים בביתם. לרות זו שעה נוחה כי רק אז היא מתפנה מעיסוקיה הרבים.
רות פעילה בארגוני התנדבות רבים, מסייעת לקשישים חולים ועד התקופה האחרונה עבדה גם בהתנדבות בבית חולים.
"אני עסוקה עד שאין לי זמן לעצמי. עכשיו התחלתי להוריד פעילות כי קשה לי ואז אני מתחילה לגלות את עצמי. עד עכשיו לא התפניתי לכך".
בהומור ובחיוך היא מתארת את חייה. משש בבוקר ועד שעות הערב המאוחרות. הילדים כולם נותנים לה כבוד היא מורמת מכולם. כולם כמוה מתנדבים, נותנים לאחרים, עכשיו קשה לה כי היא לא יודעת לקבל. בסופשבוע היא מארחת את המשפחה ועדיין קונה, ומבשלת לבד.
"כל החיים אימצתי גישה חיובית, למרות הקשיים הרבים, ניסיתי להיאחז בטוב ובעיקר להיות עסוקה בעזרה בקהילה במקום לריב ולכעוס. מהיום שבעלי ניפטר, אני עסוקה כל הזמן. אני מעודדת אחרים ותומכת במי שאפשר וזה הסיפוק הגדול שלי. את העבר אני "קוברת" עמוק. התחלתי לחיות בגיל 80 אחרי שבעלי נפטר ואני נהנית מכל רגע. בזמן האחרון אני יותר עייפה, הגוף מזדקן, הנשמה לא".
המפגש עם רות היה מרתק. אישה מלאת אנרגיות, עם פנים מאירות וחיוך רחב, מתבלת את דבריה בהומור רב למרות שההיסטוריה האישית שלה לא קלה. ברור היה שרות צודקת. היא אינה זקוקה לדבר על משקעים מהעבר עם פסיכולוג למרות רצונם הטוב של ילדיה. היא מתמודדת היטב עם חיי היום-יום בגישה חיובית ובהגנות בוגרות ויעילות של הדחקה, סובלימציה, נתינה יצירתית והומור.

דיון וסיכום

תהליך ההזדקנות מציב בפני האדם אתגרים רבים. ההתמודדות עם שינויים, אבדנים, פרידות, ירידה בתפקודים, יחד עם הצורך המתגבר בתלות ובקבלת עזרה מהסביבה, תלויים במידה רבה במשאבים השונים שברשותו של האדם. הבריאות הנפשית היא מרכיב חשוב ביכולת ההסתגלות לזיקנה והיא חלק בלתי נפרד מהבריאות הכללית. בניגוד למגמה שהייתה קיימת בעבר לפיה דיסיפלינות שונות עסקו בחקר ההזדקנות ללא קשר ביניהם, היום ברור לחלוטין שתהליך ההזדקנות משלב בתוכו מרכיבים שונים ביולוגים, פסיכולוגים, חברתיים, והסטורים המשפיעים ומושפעים זה מזה ולכן לא ניתן לעשות ההערכה מלאה של תפקודו של האדם זקן ללא התייחסות לכל התהליכים והמרכיבים השונים הפועלים בהזדקנות.
העלייה בתוחלת החיים ובעיקר השיפור המשמעותי שחל באיכות החיים של האוכלוסייה המבוגרת תרמו לכך שהאוכלוסייה המזדקנת היא בריאה יותר ועצמאית יותר מאשר בעבר. הצרכים של האוכלוסייה הבריאה שונים בחלקם מאלה של האוכלוסייה הסובלת ממחלות הזיקנה השונות. הצורך בשמירה על עצמאות תפקודית, פעילות, עניין ומעורבות חברתית, הם חלק בלתי נפרד מניסיונם של המזדקנים להמשיך ולשמור על אורח חיים בריא ועצמאי.
הדגש הרב המושם בחברה המערבית על הבריאות הפיזית הוא חשוב ביותר אך מקומה של הבריאות הנפשית חשוב לא פחות ויש מקום להשקיע משאבים גדולים הרבה יותר בפיתוח שירותים ומסגרות שונות שבהן יוכל הזקן הבריא פיזית להמשיך ולשמר גם את בריאותו הנפשית.
המונח בריאות חיובית- Positive Health שהוצע על ידי ריף וסינגר (Ryff & Singer, 1996)
מאפשר לחוקרים ולמטפלים באוכלוסייה המבוגרת להעריך את תפקודו ובריאותו של האדם וכן ולאתר את התחומים בהם האדם מתקשה. המגמה היא להגביר את המודעות לחשיבות הבריאות הנפשית ותרומתם של מרכיבים חברתיים ורגשיים להסתגלות לזיקנה.
בארצות הברית קיימות היום תכניות לקידום בריאות life Skills program)) שעוסקות בשמירה על בריאות, תזונה, פעילות גופנית וחברתית, וגם בהצבת יעדים לתעסוקה ולמילוי הזמן הפנוי.
גם בישראל קיימות תוכניות לקידום הבריאות של האוכלוסייה המבוגרת. "אשל" בונה מספר תכניות התערבות ומניעה לקדום הבריאות בקהילה. כיום פועלים כמה פרויקטים חשובים העוסקים באיתור ובמניעה של ירידה בתפקודים כמו שמיעה, ראיה, שווי משקל, שליטה על סוגרים אצל תשושים. יש תכניות הדרכה לתזונה נכונה, לשמירה על הזיכרון. יש גם קבוצות הליכה בערים הגדולות המופעלות על ידי גמלאים מתנדבים, חדרי כושר לזקנים ועוד.
העניין המוגבר בשמירה על הבריאות הפיזית ובעיכוב תהליכי ההזדקנות הינו ללא ספק חשוב ,
השאלה היא האם מושם דגש מספיק גם על הבריאות הנפשית? והתשובה היא לא !!
אין ספק שמי שמתחזק ומשמר היטב את גופו משפר גם את בריאותו הנפשית, אך כדי לתחזק ולהשקיע בגוף צריך מוטיבציה, כוחות, ענייו, מטרה ואלו מושפעים מהבריאות הנפשית. זקנים לא מעטים מחפשים את הפתרון למצוקה הרגשית בביקורים בקופות החולים ולכן יש מקום לפתוח תוכניות גם לקדום הבריאות הנפשית.
תכנית ראשונה הנקראת "ביני לבינך" העוסקת בפתוח מיומנויות תקשורת, החלה לפעול לפני כשנה באמצעות הכשרת מתנדבים להקמת קבוצות תקשורת לאוכלוסיה הזקנה. מטרת התכנית היא לסייע לאוכלוסיה המבוגרת לפתח מיומנויות בתקשורת ישירה ופתוחה עם הגורמים המטפלים בהם ועם בני המשפחה, כך שיוכלו לבטא את הצרכים והרצונות שלהם באופן יעיל.
מעבר לתכנית זאת יש כמובן חשיבות גדולה לנסות ולהעריך את מצב הרוח של האדם המבוגר ובאיזו מידה הוא מקבל תמיכה חברתית ורגשית מספיקה. האם הוא מבודד חברתית וזקוק לתמיכה. ההתייחסות למצבו הרגשי והחברתי של האדם חייבת להיות במסגרת כל תכנית התערבות המיועדת למניעה או שיפור הבריאות הפיזית של האדם הזקן. ניתן לנסות ולשלב מתנדבים בקופות החולים ובמרפאות הציבוריות אליהם פונים זקנים רבים בניסיון לאתר אוכלוסיה במצוקה. יש גם חשיבות מרבית בהגברת המודעות אצל הצוות הרפואי אחיות ורופאים לגבי חשיבות המרכיבים האלו. לו יכלו הרופאים והאחיות להקדיש מספר דקות לשאול את האדם מעבר למצוקה הפיזית על לחצים או דאגות יתכן שהיינו מונעים או לפחות מפחיתים את המצוקות הרגשיות ועקב כך גם את הנזק הפיזיולוגי שהן עלולות לגרום.
קיים הבדל מהותי בין ביקור של אדם מבוגר אצל הרופא לבין מפגש של אותו אדם עם הפסיכולוג. כשהאדם מגיע לרופא, הציפייה שלו היא שהרופא ימצא מה לא בסדר אצלו. הוא לחלוטין פסיבי וחסר אונים. הרופא הוא האקטיבי, בידיו הידע ומכאן השליטה. בחלוק הלבן הוא יכול למלא תפקיד חשוב בפנטזיה של כל חולה, תפקיד "הקוסם" בגלימה הלבנה. חלק מהרופאים אכן נכנס לתפקיד בקלות ונוהג כך. הרופא נותן ל"חולה" משהו קונקרטי ביד: טופס לבדיקות, מרשם לתרופות, אבחון מהיר ראשוני של הסימפטומים שהוא מציג בפניו. לרופא יש הרבה כוח.
הצרה היא שחלק מהרופאים כלל אינו רואה את ה"חולה" כאדם שלם אלא מתמקד באיבר או באותו חלק חולה בגוף. יש גם רופאים שמסיבות לא ברורות אינם יוצרים קשר עיין עם החולים. הזמן שלהם קצוב, מכסת החולים בשירות הציבורי היא גדולה, ההתייחסות שלהם היא עניינית ולעתים טכנית ומנוכרת.
רופאים לא מעטים שהמטופלים הזקנים שלהם מגיעים למרפאה עם בני משפחה צעירים נוטים לדבר עם הצעירים, שוכחים או מתעלמים מהעובדה שהמטופל הזקן אמנם חולה ואולי לא שומע טוב, קצת מבולבל ומפוחד, אך מבין ומקשיב וזקוק לתמיכה ועידוד.
לעומת הביקור אצל הרופא, המפגש עם הפסיכולוג או העובד הסוציאלי שונה לחלוטין. הפסיכולוג מנהל שיחה עם המטופל, שואב ממנו את המידע וביחד אתו מנסה לעשות הערכה של תפקודו. גם אם המטופל מגיע בליווי וביזמת בן משפחה, הפניה הראשונית והעיקרית היא אליו והשיחה עם בני המשפחה הצעירים היא משנית. תפקידו של הפסיכולוג או של העובד הסוציאלי, בשונה מהרופא, הוא לעזור למטופל למצוא מה כן בסדר אצלו ולא מה לא בסדר אצלו. לגלות את הכוחות, את הרזרבות והמשאבים של האדם ולעזור לו להשתמש בהם באופן נכון. אין למטפל כוח או שליטה על המטופל, גם לא גלימת קוסם או כדורי פלא. כוחו ביכולת שלו ליצור קשר עם האדם, ליצור אמון ראשוני ובסיס לעבודה משותפת.
ניראה לי שאחת המשימות החשובות של כל מי שמטפל באוכלוסיה המבוגרת היא לנסות לאתר אצל כל אדם בריא או חולה את הכוחות שעוד נותרו לו, את הרזרבות הלא מנוצלות, לחזק ולעודד את האדם שמרגיש לא פעם חרד, חסר אונים אפילו מיואש. יש מי שזקוקים רק לעידוד, ל"תידלוק" רגשי כדי שיוכלו להמשיך את מסע חייהם שנהיה כבד וקשה יותר עם השנים, וכדי שיוכלו לסיימו בכבוד ובשלווה.


דר' ליאורה בר-טור- "צמתים" מכון ייעוץ לאוכלוסיה המבוגרת ולמשפחה הרב-דורית
liorab@barak.net.il











ביבליוגרפיה
בר-טור, ל. (2005). האתגר שבהזדקנות: בריאות נפשית, הערכה וטיפול. ירושלים: הוצאת אשל
וויילאנט, ג'. א. (2002) ליהנות מהזקנה: אבני דרך לחיים מאושרים יותר. תל-אביב: הוצאת מטר.

Baltes, P.B.. & Baltes, M.M. (1999). Psychological perspectives on successful aging: The model of selective optimization with compensation. In P.B. Baltes & M.M.
Baltes (Eds.) Successful Aging: Perspective from the biological sciences (pp.1-34). New York: Cambridge University Press.
Baumeister, R.F., & Leary, M.R. (1995). The need to belong: Desire for interpersonal attachments as a fundamental human motivation. Psychological Bulletin, 117, 497-529.

Bowlby, J. (1980). Attachment and Loss: Vol 3. Loss: Sadness and Depression. Cambridge, England: Cambridge University Press.
Bowlby, J. (1988). A secure base: clinical applications of attachment theory. London: Routledge.
Erikson,E.H. (1963). Childhood and Society (2nd ed.). New York: W.W. Norton
9. Erikson, E. H. (1982). The life cycle completed: Review. New York: Norton.
Erikson, E. H. (1984). Reflections on the last stage. Psychoanalytic Study of the Child, 39, 155-167.
Ryff,CD.,& Singer, B. (1996). Psychological well-being: Meaning, measurement, and implications for psychotherapy research. Psychotherapy and Psychosomatics, 65, 14-23
Ryff,CD.,& Singer, B. (2000). Biopsychosocial challenge of the new millennium.
Psychotherapy and Psychosomatics, 69, 170-177

Ryff,CD.,& Singer, B. (1998). The contours of positive health. Psychological Inquiry,
9, 1-28.
Ryff, CD., Singer, B, Love, GD, Essex, MJ. (1998). Resilience in adulthood and later life: Defining features and dynamic processes. In Lomranz, J. (Ed.) , Handbook of Aging and Mental Health: Integrative approach (pp. 69-96). New York: Plenum.
Valliant, G.E. (2002). Aging Well: Surprising guideposts to a happier life from the landmark of Harvard study of adult development. Boston: Little, Brown and Company.
Valliant, G.E. (2000). Adaptive mental mechanisms. American Psychologist, 55 (1), 89-98.


 

 

 

 

 

תגובות

הוספת תגובה

גזית כהןגזית כהן25/1/2008

מאמר מרתק.

נדמה לי שהאוכלוסייה של הגיל המבוגל מאוד מזונחת מבחינת הקצאת משאבים בכל הרמות (מהטיפול הרפואי הראשוני ועד לבעיות חברתיות, משפחתיות, נפשיות) והרבה מהבעיות שלהם נותרות ללא התייחסות.

אריק אבנריאריק אבנרי12/1/2008

[ל"ת]. מאמר חשוב, הטיפול בגיל המבוגר, הוא פחות קורץ מאשר צעירים או מתבגרים, אך החיוניות היא רבה.


×Avatar
זכור אותי
שכחת את הסיסמא? הקלידו אימייל ולחצו כאן
הסיסמא תשלח לתיבת הדוא"ל שלך.