להגדיר מחדש רגרסיה: סיוע לפגיעוּת התרפויטית
סקירת פרק מספרה של קארן ג'. מרודה
בתחילת הפרק מרודה טוענת שבעוד שמטופלים מסוימים יישארו נטועים ברמה שטחית יחסית של החוויה, יהיו כאלה שיצללו במהלך הטיפול לתוך מעמקים של רגשות כואבים, תהליך שמכונה "רגרסיה". רגרסיה לדבריה היא חיונית ליצירת שינוי עמוק, מכיוון שזה תהליך שבו ההגנות נחלשות והמטופל נע לעבר תחושות של עצבות וכמיהה עמוקה ולרוב בלתי מוכרת. יש לציין כי מרודה מכנה מטופלים בפרק זה "לקוחות" (clients), אך מכיוון שביטוי זה אינו שגור בעברית, תורגמה המילה ל"מטופלים".
רגרסיה כפי שהוגדרה בימיה המוקדמים של הפסיכואנליזה נחשבה לפעולה הגנתית של המטופל; עם הזמן הובן שרגרסיה אינה הגנתית בעיקרה אלא סוג של פתיחה או שבירה של הקירות שאצרו בתוכם רגשות עמוקים וראשוניים. מרודה גורסת כי החוויות שלרוב מעוררות רגרסיה הן התאהבות, טיפול ארוך טווח, לידה וחולי, משום שאלה סיטואציות בהן ההגנות של האדם נחלשות.
יחד עם זאת, מרודה מכירה בכך שלתהליך הרגרסיה יש צד אפל, ושהוא יכול לצאת משליטה אם המטפלת לא יודעת מספיק כיצד להתמודד עמו. לדבריה שינוי עמוק אכן צומח בעקבות הפחתה של ההגנות, אבל מטופלים רבים שסבלו מטראומה או מליבה פסיכוטית עשויים ממש להתפרק מהסרת הגנותיהם, גם אם באופן זמני, ולא רק להפוך לפגיעים יותר.
מרודה מסבירה שמטפלות שלא הוכשרו לעבודה עם רגרסיה או שלא חוו חוויה דומה בטיפול שלהן, עשויות להיבהל במפגש עם הפרימה הרגשית של המטופלים שלהן. אפילו אלה שיכולות לחוש שמשהו חיובי מתרחש עדיין יתהו כיצד נכון לנהל את המצב. מרודה מסבירה שיש להוסיף לכך את העובדה שגם המטפלת עשויה לחוות רגרסיה בעקבות זו של המטופל, ואז שני האנשים בחדר עשויים לחוש אובדן שליטה. מרודה מצטטת את רוברט לאנגס (Langs) שמתאר כיצד לפתע המטפל יכול לחשוש מהופעת סימפטומים או תגובות פסיכוסומטיות, מצבים דיסוציאטיביים, קשיים בבוחן המציאות אצל המטופל, והוא עשוי להרגיע את עצמו באמצעות מה שהוא יכנה באופן שגוי התערבויות "תומכות" (למשל מתן תרופות); אלה בתורן רק יגבירו את החרדה של המטופל, משום שהוא יחוש ברמה לא מודעת ולעתים גם מודעת שהמטפל מבוהל ומבולבל, ובעצם חווה גם הוא מעין רגרסיה.
מרודה מציינת שטיפול תרופתי יכול להיות נחוץ בקרב מטופלים מסוימים ברגרסיה, בעיקר בקרב אלה שחוו טראומה בילדות ומתקשים להתמודד עם המציאות בתקופות של רגרסיה עמוקה. היא מסבירה שלאנגס לא מציע למנוע טיפול תרופתי ממטופלים, אלא מתכוון שכאשר מטפלים מבוהלים מהרגרסיה של המטופל הם עשויים למהר להציע תרופות או אשפוז למטופל שזקוק פשוט למטפל שיסביר לו מה קורה לו ויעזור לו לנהל את רגשותיו.
סימנים ותסמינים של רגרסיה
אחת הביקורות על הפסיכואנליזה היא שרגרסיה היא תוצאת לוואי שנגרמת כתוצאה מתדירות גבוהה של מפגשים טיפוליים מדי שבוע ושאין לה ערך תרפויטי, בעיקר משום שקשה להתמודד עמה ושהיא עשויה להוביל לסיום קשה של טיפול. יחד עם זאת, מרודה טוענת שמטפלות רבות שפוגשות מטופלים פעם בשבוע יכולות גם לדווח על רגרסיה בקרב חלק מהמטופלים, וזאת מבלי שום עידוד מצד המטפלת למצב כזה. לדבריה, אין זה משנה אם המטפלת מעוניינת בעבודה ארוכת טווח או אפילו פסיכודינמית – היא תצטרך מפעם לפעם להתמודד עם מטופלים שיחוו רגרסיה.
התנהגויות מצד המטופלת שעשויות להצביע על רגרסיה:
- המטופלת עשויה לציין שהיא מרגישה מבולבלת בנוגע למה שהיא חווה – תדווח שקורה לה משהו חדש ודי מפחיד.
- המטופלת תראה סימנים של "היפרמות" – נטייה לבכות בעוצמה ובתכיפות גבוהה, לרוב מיד כשהפגישה מתחילה. היא עשויה לדווח על בכי לא נשלט בזמנים שונים.
- המטופלת עשויה להתחיל להתמקד בהעברה, להגיב למטפלת כאדם, כולל הבעת רגש, משיכה מינית ו/או הערכה כלפיה. פחד מדחייה או תחושת של נחיתות אל מול המטפלת עשויות גם להופיע.
- המטופלת עשויה להרגיש חולה, אבל לא באופן רציני. סדרה של מחלות שפעת או הצטננויות הן נפוצות ומתגברות כאשר המטפלת נעדרת.
- המטופלת עשויה להתעורר מחלומות אינטנסיביים וסיוטים, או להתעורר עם חרדה ואפילו התקף חרדה.
- המטופלת עשויה לבקש עוד פגישות או להתחיל להשאיר הודעות קוליות או מיילים למטפלת. הדבר קשור לניסיון ליצור קשר: מטופלות עם בעיות של קביעות אובייקט יזדקקו לקשר יותר מאשר אלה שלא.
- המטופלת עשויה להתחיל להתלונן על כך שהטיפול מכאיב מדי, ולפחד מכך שהיא לא משתפרת ועשויה לשפוט את המטפלת על כך. התחושה הזו יכולה להשתנות ולהפוך לאידיאליזציה ואהבה של המטפלת.
- המטופלת עשויה לסגת מקשרים עם אחרים, ולהעדיף להתמקד בתהליך שלה ובקשר הטיפולי. היא עשויה לסרב לקשר נורמלי עם משפחה וחברים, מה שעשוי לגרום לאנשים לחשוב שהטיפול גורם לה להתדרדר במקום להשתפר.
- המטופלת עשויה להתרגש מעצם הופעתה של המטפלת, ולשלוח מבטים כמהים כאשר היא רואה את המטפלת בחדר ההמתנה.
מרודה מסבירה שמרגע שזיהינו רגרסיה במטופלת, המשימה היא לנסות מצד אחד לא לכבות את התהליך מוקדם מדי בשל פחד מאובדן שליטה, ומנגד לא לעודד אותו עד לנקודה שבה המטופלת תתקשה לתפקד הן בטיפול והן מחוצה לו.
הבנה של רגרסיה
כיצד נדע מתי מדובר בתהליך רגרסיבי תרפויטי ומתי לא? זה דבר שקשה לקבוע בהינתן שרגרסיה אינה תהליך סטטי אלא משתנה מפגישה לפגישה, ולעתים אפילו מרגע לרגע. מרודה מציעה שיש ערך בהתייחסות לרגרסיה כתרפויטית או כלא־תרפויטית, על אף שיש מטופלים שעשויים לנוע בין שתי הקטגוריות, גם בשל הפגיעות שלהם באותו רגע וגם בעקבות היכולת של המטפל להגיב באופן יעיל.
רגרסיה תרפויטית
מרודה מסבירה שרגרסיה תרפויטית מתרחשת כאשר ההגנות של המטופלת נופלות והיא נפתחת אל המטפלת, והתהליך הזה הוא מבוסס התקשרות אך אינו מודע. לפי באלינט (1968), רגרסיה כזו מאופיינת ביכולת של המטופלת לכונן מערכת יחסים בוטחת עם המטפלת; ביכולת של המטופלת לפתור קונפליקטים ולהשיג תובנה ואינטגרציה; וביכולת הכוללת של המטופלת לבטא, לעבד ולערב רגשות עמוקים ופרימיטיביים.
מרודה טוענת שמטופלות שחוות רגרסיה תרפויטית עשויות לבקש מדי פעם שיחת טלפון או לבקש באופן ספונטני לחבק את המטפלת בסיום הפגישה. בקשות כאלה, כשאינן נעשות בצורה דורשנית, לא מהוות לדעתה בעיה; הדרך לענות על הסיפוקים האלה היא לא לתת דבר שהמטופלת לא ביקשה או שהמטפלת לא מגישה בנוח לתת. מרודה מציינת שייתכן גם שבשלב מסוים דבר שהיה נוח למטפלת להעניק יהפוך ללא נוח, ונותנת דוגמה למטפלת שנהגה להסכים לחבק את המטופלת בסיומי פגישות, עד שבשלב מסוים הפסיקה להרגיש עם זה בנוח. ההמלצה של מרודה היא להעלות את הנושא עם המטופלת ולדבר על הצורך שלה בחיבוקים, כאשר המוקד צריך להיות בניסיון להבין את שמתרחש במערכת היחסים, ולא בניסיון לרמוז שמישהי מהן עושה משהו לא בסדר.
רגרסיה שאינה תרפויטית
מרודה מסבירה שסוג כזה של רגרסיה מתרחש בעיקר עם מטופלים בעלי דפוסי התקשורת לא־בטוחים שלא יכולים לשלוט במצבים הרגשיים אליהם הם נכנסים. למרות שסוג זה של רגרסיה יכול להתרחש פשוט מכיוון שלמטופלת יש אגו לא יציב, הוא יכול פעמים רבות להחמיר בעקבות קשיים של המטפלת להציב גבולות ו/או בשל הפחד והבלבול של המטפלת בתגובה לחוויה הרגשית העזה של המטופלת. מערכת היחסים הלא־מתפקדת הזו בין המטפלת למטופלת מאופיינת כך: זו מערכת יחסים שקורסת שוב ושוב, בתוכה יש מטופלת שנזקקת מאוד ולא מצליחה לבטוח במטפלת ולהישאר מחוברת אליה בין הפגישות; המטופלת חשה חרדה ואפילו פוביה אל מול כאב אינטנסיבי; המטופלת מתקשה להתיר קונפליקטים עם המטפלת ולרוב מחפשת סיפוק מהמטפלת יותר מאשר תובנה; יש סערה רגשית וחוסר יכולת לווסת רגש אפילו בעזרת המטפלת; ישנם איומים בפגיעה עצמית אם המטפלת לא מצליחה לפגוש את ציפיות המטופלת כי המטפלת תרגיע אותה או שאף תציל אותה.
מרודה מסבירה שמטפלות רבות מקדמות את הצורה הלא־תרפויטית הזו של רגרסיה באמצעות סדרה של מחוות מרגיעות כלפי המטופלת שחווה כאב. המטופלת עשויה לדרוש עוד פגישות, שיחות טלפון ארוכות ותכופות, מידע אישי בנוגע למטפלת, הנחה בתשלום או קשר פיזי. לעתים המטפלות מסכימות לבקשות האלה אם הן מתחילות כבקשות קטנות, אבל לעתים קרובות הדרישות האלה הולכות וגדלות מכיוון שהמטפלת לא יודעת מה עוד היא יכולה לעשות, או שהיא מפחדת מהאיומים של המטופלת שהיא תפגע בעצמה אם לא תקבל את מה שהיא רוצה מהמטפלת. מרודה מביאה בתור דוגמה את הטיפול של שנדור פרנצי עם אליזבת סברן, או בשם הקוד שבו כינה אותה, RN. הוא סיפק לה יותר ויותר פגישות ונכנע לדרישותיה הרבות של RN, למשל הסכים לערוך את הפגישות בבית משום שהיא הרגישה יותר מדי "חלשה" וכן הסכים להחליף את מקומות הישיבה ביניהם (מה שפרנצי כינה "אנליזה הדדית"). ככל שה"פינוקים" האלה המשיכו, מצבה של RN רק התדרדר. מרודה מאמינה שהדבר החשוב ביותר שאפשר ללמוד מניסיונו של פרנצי הוא שמצבה של המטופלת הדרדר משום שהוא ניסה להרגיע ולפצות אותה בעוד שבמקביל כעסו עליה הלך וגבר (מרודה עוסקת במקרה זה בהרחבה במאמרה משנת 1998, "Why mutual analysis failed: The case of Ferenczi and RN").
שיחות טלפון לאחר שעות העבודה
מרודה מייחדת חלק נרחב לנושא של שיחות טלפון, ומציינת שמרגע שהבינה ששיחות טלפון צריכות להיות קצרות עד כמה שניתן, עבודתה עם לקוחות ברגרסיה נעשתה חלקה הרבה יותר. היא מסבירה שהיא יכולה להציע למטופליה שיחה של עשר דקות שעוזרת לווסת רגשות, אבל בה הם בהחלט לא מקבלים את מה שהם מקבלים בפגישה, מה שהופך את השיחה לחיוורת ביחס לפגישה, ולפחות מספקת ומתגמלת - ולכן היא מתרחשת פחות.
האם המטפלת יכולה ליצור רגרסיה?
מרודה מציינת שיש מטפלים שמאמינים שהם יכולים ליצור רגרסיה, בעיקר מהסוג התרפויטי. יחד עם זאת, מרודה חושבת שהיכולת והרצון לרגרסיה הם יותר פונקציה של המטופל מאשר של המטפל. בעיניה מערכת יחסים של אמון בסיסי בין המטפל למטופל היא חיונית, אבל לא מספיקה בשביל רגרסיה. היא מציינת שכאשר לאורך השנים החלה לטפל באנשים יותר אמידים היא חשה שגם העבודה שלה נעשתה פחות עמוקה, מקום שלדעתה אנשים עשירים ומצליחים נוטים להתנהל בעולם מבלי להיות פגיעים, ולא משנה כמה הם עשויים היו להרוויח מרגרסיה – הם פשוט לא נטו אליה, משום שהם לא מצאו אותה נחשקת.
מרודה מאמינה שכמטפלות יש לנו יותר אפשרות למנוע רגרסיה מאשר ליצור אותה. למשל, אם נהיה יותר מדי אינטלקטואליות, ניסוג או נתקשח אל מול רגשות עמוקים של הלקוח.
איך לשמור על רגרסיה ברמה שניתנת לניהול
מרודה מציינת שיכול להיות קשה לזהות כבר בתחילת טיפול איזה מטופל עשוי לחוות רגרסיה לא־תרפויטית. מכיוון שמטופלים עם היסטוריה של טראומה ואובדן מוקדם הם בעלי הסיכון הגבוה ביותר לחוות רגרסיה לא־תרפויטית, מטפלת זהירה תנסה למנוע זאת באמצעות הצבת גבולות ברורים, שכוללים שמירה על שיחות טלפון קצרות ולא תדירות בין הפגישות, ומספר פגישות של עד פעמיים בשבוע.
גורמים נוספים שעשויים לעורר רגרסיה לא־תרפויטית לפי מרודה כוללים שאלות מעמיקות מדי, שעשויות להיחוות כמו חדירה; התמקדות יתרה ברגשות של המטופלת כלפי המטפלת (בעיקר אם המטופלת לא העלתה את הנושא); התעסקות גדולה מדי בחיי המין של המטופלת (שיכולה להיחוות כפתיינית); ומתן מידע אישי מפורט מדי בנוגע למטפלת (שלדעתה של מרודה צריך להיות מוגבל עם כל המטופלים באופן כללי). לדעתה, הדרך הכי טובה להימנע מרגרסיה לא־תרפויטית היא כפי שאמר גבארד (1994): "הצבת גבולות, הצבת גבולות, ועוד הצבת גבולות".
מרודה מציינת שאמירת לא יכולה להיות קשה כאשר המטופל באמת סובל. היא מאמינה שזה כמעט בלתי אפשרי להיכנע לבקשות לטיפול מיוחד באותן תקופות, או לא להרגיש אשמה באותה מידה כאשר מסרבות לבקשות האלה. האתגר עבור המטפלים לדעתה הוא להישאר מחוברים מבחינה רגשית, להרגיש הן את הכאב של המטופל והן את האשמה שלהם עצמם, ועדיין לסרב באופן חומל לפגישות ארוכות יותר, למתן חפצי מעבר או ביטויי אהבה או הרגעה שאינם כנים. הרגעים הקשים האלה הם הרגעים המשמעותיים בטיפול במטופלים מופרעים. מרודה כותבת שלוותר זה קל, אבל בסופו של דבר הוויתור יפגע בטיפול.
מרודה מציעה שמטפלות יזכרו את הדברים הבאים כשהן עומדות מול הבקשות המיוחדות של מטופלותיהן: ראשית, לעתים חשוב לזכור שאת לא יצרת את הכאב של המטופלת ואת לא יכולה לקחת אותו ממנה - זה דבר שהמטופלת צריכה לעבוד עליו בעצמה וללמוד לנהל. שנית, יש התערבויות יעילות שאת יכולה להציע למטופלת כאשר היא סובלת, למשל להסביר לה שהכאב שהיא חווה יתמתן; כאשר מטופלים עוזבים את חדר הטיפול ויוצאים לעולם, הם יתחילו באופן אוטומטי לשחזר את ההגנות שלהם. במקרים מסוימים, זה יכול לקחת יום או יותר, אבל האינטנסיביות של הכאב והפגיעות יפחתו לאורך זמן, וזה דבר שאפשר לומר למטופלים; שלישית, כאשר מטופלת מבועתת שואלת מה עליה לעשות אם אינה מרגישה יותר טוב או מרגישה גרוע יותר, את יכולה להציע זמן מסודר שבו היא יכולה להתקשר אליך; שיחות הטלפון האלה יהיו מוגבלות וממוקדות בהבנת הכאב שהמטופלת חשה. מרודה מציעה להסביר לה שהכאב מגיע מהילדות שלה, והוא מרגיש כה עז ומשתלט משום שבילדות הוא אכן היה כזה - אבל כאשה בוגרת היא יכולה ללמוד, לנהל ולהבין את הכאב הזה, ושאת כמטפלת תעזרי לה לעשות זאת. מרודה מציעה שהצגת ביטחון ביכולת של המטופלת להתמודד עם החוויה הפנימית שלה, תוך הסבר שהיכולת גדלה באופן מצטבר עם הזמן, מבטאת הכרה הן במציאות והן בכאב שלה – וביכולת שלה להתגבר עליו.
מקורות
Balint, M. (1992). The basic fault: Therapeutic aspects of regression. Northwestern University Press.
Gabbard, G. O. (1994). On love and lust in erotic transference. Journal of the American Psychoanalytic Association, 42(2), 385-386.
Maroda, K. J. (2009). Psychodynamic techniques: Working with emotion in the therapeutic relationship. Guilford Press.
