×Avatar
זכור אותי
שכחת את הסיסמא? הקלידו אימייל ולחצו כאן
הסיסמא תשלח לתיבת הדוא"ל שלך.

מאמרים

מהו התפקוד הנוירו-פסיכולוגי הלקוי בהפרעת קשב וריכוז (ADHD)?

הפרעת קשב וריכוז (ADHD) היא הפרעה נוירו-פסיכיאטרית שכיחה בקרב ילדים, המאופיינת בסימפטומים התנהגותיים של חוסר קשב ולעתים גם באימפולסיביות ובהיפראקטיביות. המחקר בשלושים שנה האחרונות בתחום הנוירו-פסיכולוגיה התמקד בזיהוי התהליכים המנטאליים-קוגניטיביים הלקויים הקשורים לסימפטומים ההתנהגותיים של ADHD. במאמר זה נסקור את התיאוריות והממצאים העיקריים בנושא, ונעמוד על סוגיות מרכזיות שעדיין לא פתורות בנוגע ללקות הנוירו-פסיכולוגית של ADHD. בתוך כך נעמוד על ההבחנה בין הסימפטומים ההתנהגותיים של ADHD לבין לקויות בפונקציות קוגניטיביות הנמדדות באמצעות מטלות נוירו-פסיכולוגיות.

מתפרסם מ 5/8/2010 | 25,857 צפיות

תגיות:

מהו התפקוד הנוירו-פסיכולוגי הלקוי בהפרעת קשב וריכוז (ADHD)?

 

ד"ר אלון אבישר

 

רקע:

הפרעת קשב וריכוז (ADHD) היא הפרעה המופיעה בילדות ומתאפיינת בקשיים בקשב ובריכוז ובאי שקט מוטורי. שכיחותה באוכלוסייה עומדת על 3-7%. אבחון ההפרעה מתבסס על שני סוגי סימפטומים התנהגותיים: סימפטומים של קשיים בקשב, וסימפטומים של אימפולסיביות והיפראקטיביות. על פי הסימפטומים, מתוארים שלושה סוגים של :ADHD עם קשיים בקשב בלבד (ADHD-IA), הפרעה היפראקטיבית-אימפולסיבית בלבד (HI-ADHD), וצירוף של שני סוגי הסימפטומים: קשיי קשב והיפראקטיביות אימפולסיביות יחדיו (ADHD-COM) (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000). עם זאת, בספרות (למשל:Barkley, 1997) נטען שבמציאות לא קיים הסוג ההיפראקטיבי אימפולסיבי בלבד, וכי במציאות ישנם למעשה שני סוגים בלבד להפרעה: ADHD-IA (המוכר גם כ-(ADD), ו-ADHD-COM. השאלה הנשאלת היא מהי הלקות הנוירו-פסיכולוגית שבבסיס ה-ADHD, והאם יש לקות שונה לשני סוגי ה-ADHD.

 

האם לקות נוירו-פסיכולוגית בפונקציות קוגניטיביות של סלקציית קשב היא הלקות המרכזית בADHD?

לפי אחת ההשערות הראשונות בתחום, היות ו-ADHD מוגדרת כהפרעת קשב ומלווה בקביעות בסימפטומים התנהגותיים של קשיי קשב (מוסחות, קושי לשמור על קשב לאורך זמן וכו'), הניחו כי בבסיס ההפרעה עומדת לקות בפונקציות קשביות קוגניטיביות האחראיות על סלקציה ומוסחות.

יכולות בפונקציות קוגניטיביות של סלקציית קשב (סלקציה, מוסחות, מיקוד והכוונה)  נמדדות במחקר הנוירו-פסיכולוגי באמצעות מטלות בהן נבדק צריך לאתר גירוי מטרה מבין גירויים לא רלוונטיים (מסיחים). ישנם סוגים רבים של מטלות, חזותיות בעיקרן, שההבדל ביניהן הוא במספר מסיחים, בבולטות המטרה לעומת המסיחים, ועוד. הפערים בין תוצאות הביצוע של איתור גירוי המטרה (במדדים של מהירות ודיוק) במטלה הבסיסית (ללא מסיחים), לבין התוצאות במטלה עם מסיחים מהווים מדד לתפקודי הקשב הקוגניטיביים לסלקציה ומוסחות.

כבר במחקרים מוקדמים לא מצאו הבדל משמעותי בביצוע במטלות קשב סלקטיבי בין ילדים עם ADHD ביחס לילדים ללא הפרעה (Van der Meere & Sergeant, 1988). על סמך תוצאות אלה ותוצאות נוספות, החוקרים הדגישו כי על אף ש-ADHD מלווה בקביעות בסימפטומים ההתנהגותיים של קשיי קשב, יש הצדקה לזניחת התיאוריות שהניחו כי לקויות בפונקציות קשביות הן הבסיס המרכזי להפרעה (Huang-Pollock, Nigg & Carr, 2005). יש לציין גם כי לא נמצאו הבדלים בתפקודן של פונקציות קשב אלה בין הלוקים ב-ADHD-IA לבין הלוקים ב-ADHD-COM. באופן מפתיע, נמצא כי לקויות בפונקציות של סלקציה קשבית קשורות דווקא להפרעות אחרות, כמו הפרעה אובססיבית קומפולסיבית (Cohen, Lachenmeyer & Springer, 2003), ולאפיוני אישיות מופנמת עם קווים נוירוטיים - ולא לסימפטומים התנהגותיים של קשיי קשב ב-ADHD (Avisar, 2010).

לסיכום, נראה כי בניגוד לאינטואיציה, לקויות בפונקציות קוגניטיביות של סלקציה קשבית הן אינן הלקות המרכזית המסבירה את הסימפטומים ההתנהגותיים של קשיי קשב ב-ADHD.  

 

לקויות נוירו-פסיכולוגיות בפונקציות ניהוליות בהפרעת קשב וריכוז

בשנים האחרונות התמקד רוב המחקר שעסק ב-ADHD בלקויות בפונקציות ניהוליות (Executive functions), שאותן רואים כאחד המוקדים שלההפרעה. פונקציות ניהוליות כוללות יכולת תכנון, ארגון, וויסות התנהגות, גמישות חשיבתית, התמקדות במטרות, זיכרון עבודה ועוד. מאמר סקירה (meta-analysis) של אחד מהחוקרים הנחשבים בתחום (Seidman, 2006), ריכז את הממצאים שנאספו בנושא והגיע לכמה מסקנות: ראשית, ל-50% מהסובלים מ-ADHD יש קשיים בפונקציות ניהוליות, כאשר פרטים שונים יכולים להראות לקויות שונות בפונקציות ניהוליות שונות (הטרוגניות); עם זאת ל-50% האחרים מהסובלים מ-ADHD אין קשיים בפונקציות ניהוליות, ולכן אי אפשר לאבחן פרט כלשהו על פי מטלות המודדות קשיים בפונקציות ניהוליות. קשיים בפונקציות ניהוליות נראו יותר באנשים עם ADHD הסובלים גם מלקויות למידה, וקשה לדעת האם הקשיים בפונקציות ניהוליות קשורות ללקויות למידה או ל-ADHD. גם מנת משכל (IQ) משפיעה על קשר זה, כאשר גם כאן לא ברור לגמרי האם הקשיים בפונקציות הניהוליות מושפעות יותר ממנת משכל או מה-ADHD. כמו כן, קשיים בפונקציות ניהוליות הם לא ספציפיים לADHD-, ויכולים להיראות גם בהפרעות פסיכיאטריות אחרות. לבסוף, הטיפול התרופתי השכיח ב-ADHD אינו מביא לשיפור משמעותי בתפקוד במטלות הבודקות פונקציות ניהוליות.

מממצאים אלה עולה כי אחת מהלקויות ב-ADHD היא בפונקציות ניהוליות. מצד שני, מכיוון שלקויות בפונקציות ניהוליות הן לא בלעדיות או קיימות תמיד בהפרעה, לא ניתן לטעון שהלקות  המרכזית לסימפטומים ההתנהגותיים ב-ADHD הן לקויות בפונקציות ניהוליות.

   

לקות בשמירה על קשב ועוררות ולקות בעיכוב תגובה

בין הפונקציה הקוגניטיבית של שמירה על קשב/רמת עוררות והפונקציה הקוגניטיבית של עיכוב תגובה קיים שוני תיאורטי, שכן פונקציית עיכוב התגובה נחשבת לאחת מהפונקציות הניהוליות בניגוד לשמירה על הקשב/עוררות. חרף השוני ביניהן, שתי הפונקציות נמדדות באמצעות אותן מטלות ולכן ייסקרו כאן יחדיו. הפונקציות הקוגניטיביות הללו נמדדות בדרך כלל באמצעות המבחן לביצוע מתמשך (Continuous Performance Test - CPT) וגרסאותיו השונות (כמו מבחן "טובה", המוכר יותר בארץ). במטלות לבדיקת קשב מתמשך מוצגים לנבדק גירויים אחד אחרי השני באופן נפרד (ללא הסחה, בניגוד למטלות הבודקות קשב סלקטיבי). הנבדק אמור להגיב לגירוי מטרה שמופיע מדי פעם, כאשר תדירות הופעת המטרה משתנה בהתאם למטלה. למבחן שלושה מדדים עיקריים: (1) שונות זמן התגובה למטרה: שונות גדולה (תפקוד נמוך) תתקבל אם נבדק יגיב לעתים מהר ולעתים לאט להופעת המטרה, בעוד שונות נמוכה (תפקוד גבוה) תתקבל אם נבדק הגיב במהירות דומה לכלל המטרות; (2) טעויות השמטה – מקרים שבהם נבדק לא הגיב למטרה כשהופיעה מעידים על תפקוד נמוך; (3) טעויות הוספה – מקרים שבהם נבדק הגיב ללא צורך לגירוי שאינו המטרה מעידים על תפקוד נמוך. שני המדדים הראשונים הם מדדים ליכולת שמירה על קשב ורמת עוררות, והמדד השלישי הוא מדד לעיכוב תגובה. הממצאים מראים כי באופן עקבי, אנשים עם ADHD מתפקדים פחות טוב מאנשים ללא ADHD בכל המדדים של מטלות אלה (Hervey, Epstein & Cury, 2004).

לאור התפקוד הירוד של אנשים עם ADHD במדדים של שמירה על קשב במבחן CPT (שונות גדולה בזמן תגובה וטעויות השמטה), אחת התיאוריות המוקדמות הסיקה כי הלקות המרכזית של ADHD היא בקשב מתמשך ובעוררות (Douglas, 1972). לעומת זאת, ולאור התפקוד הירוד של אנשים עם ADHD בטעויות הוספה במבחן CPT, אחת התיאוריות המרכזיות בשנות האלפיים הניחה כי הבסיס לכל הלקויות בפונקציות הניהוליות ב-ADHD היא לקות בעיכוב תגובה (Barkley, 1997). תיאוריה זאת מספקת גם הסבר הגיוני לסימפטומים ההתנהגותיים של אימפולסיביות והיפראקטיביות, כנובעים מהלקות בעיכוב תגובה.

בשנות האלפיים נוצרה אם כן הסכמה בספרות כי הלקות בעיכוב תגובה היא הלקות בבסיס הסימפטומים ההתנהגותיים של ADHD, וכי ישנה פריצת דרך בתחום. עם זאת כמה שאלות נשארו פתוחות: ראשית, מדוע אותם אנשים עם ADHD המראים קשיים בפונקציה של עיכוב תגובה מראים קשיים בפונקציית העוררות (פונקציה של שמירה על הקשב), ומה הקשר בין הפונקציות השונות הללו. כמו כן, נשאלה השאלה בדבר התקפות של התיאוריה לאנשים עם ADHD-IA, כלומר עם סימפטומים התנהגותיים של קשיי קשב בלבד ללא אימפולסיביות והיפראקטיביות.

בעקבות השאלות הללו עלתה השערה שלפיה לקות בשמירה על קשב ועוררות היא העומדת בבסיס הסימפטומים ההתנהגותיים של קשיי קשב האופייניים לתת-הקבוצה ADHD-IA  (כמו חולמנות ומוסחות), בעוד לקות בעיכוב תגובה קשורה לסימפטומים ההתנהגותיים של אימפולסיביות והיפראקטיביות ב-ADHD-COM. עם זאת, מחקרים שבדקו את ההשערה מצאו שגם המדדים של שמירה על קשב ועוררות וגם המדד של עיכוב תגובה נמצאו קשורים הן לסימפטומים ההתנהגותיים של קשיי קשב וגם לסימפטומים התנהגותיים של היפראקטיביות/אימפולסיביות. בנוסף, נמצא שיש מתאם חיובי גבוה בין קשיים בפונקציה של עיכוב תגובה לפונקציה של קשיים בשמירה על קשב ועוררות - ממצא המלמד כי לפונקציות אלה יש כנראה קשר הדוק זו לזו (Avisar & Shalev, 2009; Epstein et al., 2003). בנוסף, מחקר שהתפרסם באחד מכתבי העת הנחשבים ביותר בתחום (Johnson et al., 2007) מצא שנבדקים עם ADHD שהראו מדדים גבוהים של טעויות הוספה (טעויות בעיכוב תגובה), הראו גם לקות בשמירה על הקשב והעוררת. המחקר הסיק כי קשיים בפונקציה של עיכוב תגובה נובעים דווקא מלקות בשמירה על הקשב והעוררות.

ממצאים אלה מראים כי ההשערה המרכזית, לפיה לקות בשמירה על קשב ועוררות קשורה לסימפטומים התנהגותיים של קשיי קשב (ADHD-IA) ואילו לקות בעיכוב תגובה קשורה לסימפטומים התנהגותיים של אימפולסיביות/היפראקטיביות (ADHD-COM) אינה נכונה. עם זאת, הממצאים הראו שקשיים בשמירה על הקשב ועוררות קשורים בצורה הטובה ביותר לשני סוגי הסימפטומים ההתנהגותיים, ונכון להיום חוקרים מסכימים יותר ויותר כי אחת הלקויות המרכזיות ב- ADHDהיא הפונקציה הקוגניטיבית של שמירה על הקשב והעוררות. עולה השאלה האם יש כלל הבדל נוירו-פסיכולוגי בין הפרעת קשב ללא היפראקטיביות (ADHD-IA) לבין הפרעת קשב עם היפראקטיביות (ADHD-COM). כיום זוהי אולי אחת מהשאלות החשובות בתחום, שאין לה עדיין תשובה. הספרות מראה כאמור כי בין שני סוגי ה-ADHD אין הבדלים משמעותיים בתפקוד במטלות נוירו-פסיכולוגיות.

היות ועדיין לא נמצא תפקוד נוירו-פסיכולוגי לקוי המרכזי ב-ADHD ומבחין בין ADHD לאוכלוסיות אחרות, ישנה הסכמה בספרות כי לא ניתן לקבוע אבחנה של ADHD באמצעות כלים נוירו-פסיכולוגיים בלבד, אלא רק להיעזר בהם (Seidman, 2006). האבחון שנחשב לתקף כיום נעשה על-פי הסימפטומים ההתנהגותיים של קשיי קשב, היפראקטיביות ואימפולסיביות על פי ה-DSM. עם זאת,חשוב לציין כי גם הסימפטומים ההתנהגותיים המאפיינים ADHD יכולים להופיע או להיות קשורים להפרעות אחרות. להלן שתי דוגמאות מרכזיות שכדאי להסב אליהן את תשומת הלב.

 

אתגרים באבחון ADHD על סמך סימפטומים התנהגותיים

על-פי ה-DSM, על מנת להגיע לאבחנה של ADHD יש לשלול עיכוב התפתחותי, הפרעות נפשיות, הפרעות אישיות והפרעות במצבי רוח. אולם אחד האתגרים באבחון ההפרעה קשור לשאלה האם הסימפטומים ההתנהגותיים של ADHD - קשיים בקשב, חוסר שקט ואימפולסיביות - הם ייחודיים להפרעה זאת. ממצאים מראים כי קשיים רגשיים שאינם קשורים לתפקוד קוגניטיבי מתאפיינים בסימפטומים התנהגותיים של קשיי קשב ואימפולסיביות (Hopwood & Morey, 2008). כמו כן, הפרעות רגשיות ופסיכיאטריות רבות מתאפיינות בסימפטומים התנהגותיים של ADHD, כולל קשיי ריכוז וחוסר שקט (Furman, 2005). נראה אם כן שחלק מהסימפטומים ההתנהגותיים של ADHD אינם ייחודיים להפרעה זאת, והם קיימים בעוד הפרעות רגשיות ופסיכיאטריות.

 

אתגר נוסף באבחון ADHD על סמך סימפטומים התנהגותיים קשור לאבחנה המבדלת בין הפרעה זאת לבין אבחון לקויות למידה.

ADHD כשלעצמה אינה מוגדרת כלקות למידה, והמנגנונים העומדים בבסיס לקויות למידה אינם קשורים ל-ADHD. בספרות מצוין כי לקויות למידה קיימות בקרב לפחות 20% מהסובלים מ-ADHD, עם זאת, המחקרים המצביעים על הפרעות בלקויות למידה בקרב בעלי ADHD צריכים להילקח בחשבון בזהירות רבה, היות ונמצא כי דיאגנוזה  של קו-מורבידיות בין ADHD לליקויי למידה וליקויי קריאה טומנת בחובה סיכון לאבחון שגוי, שכן בחלק מהמקרים הסימפטומים ההתנהגותיים של לקויות למידה דומים לסימפטומים ההתנהגותיים של  ADHD(Vlam, 2006).

 

סיכום:

סקירה זאת מנסה להביא את הלך הרוח במחקר העכשווי בנוירו-פסיכולוגיה העוסק ב-ADHD ותר אחר הלקות הנוירו-פסיכולוגית העומדת בבסיס הפרעה. למרות המחקרים הרבים שנעשו בתחום, עדיין קיימות מספר סוגיות מרכזיות שאינן פתורות: הממצאים מראים למרבה הפלא כי לקות בפונקציות קשב (כמו הכוונה, מיקוד וסלקציה של קשב) אינם בסיס מרכזי לסימפטומים ההתנהגותיים של ההפרעה. גם לקויות בפונקציות ניהוליות נמצאו בקרב לוקים ב-ADHD באופן חלקי בלבד, ולא ייחודי. כך, הליקוי בעיכוב תגובה בקרב אנשים עם ADHD נמצא שנוי במחלוקת, וקשור כנראה לפונקציות של שמירה על קשב ועוררות. לקות בשמירה על קשב ועוררות מראה את הקשר העקבי ביותר לסימפטומים ההתנהגותיים של ההפרעה, אך נראה שעדיין אין הסכמה במחקר בנוגע ללקות הבסיסית שמסבירה את הסימפטומים ההתנהגותיים של ADHD. לבסוף, לא נמצאו לקויות קוגניטיביות המבדילות בין ADHD-IA (ללא אימפולסיביות/היפראקטיביות) לבין ADHD-COM (עם היפראקטיביות אימפולסיביות).

המחקר בתחום אף מראה כי הסימפטומים ההתנהגותיים של ההפרעה אינם ייחודיים, ויכולים להופיע בהפרעות פסיכיאטריות רבות אחרות. ממצאים אלה מראים כי אבחון ההפרעה אינו פשוט, היות ולא ניתן להתבסס על תפקודים במבחנים נוירו-פסיכולוגיים בלבד (שכן כאמור אין לקות ייחודית ל-ADHD). כמו כן, אבחון המתבסס רק על סימפטומים התנהגותיים צריך להיערך בזהירות רבה, היות ונראה כי לפחות חלק מהסימפטומים ההתנהגותיים מופיע גם בלקויות למידה וגם בהפרעות פסיכיאטריות אחרות.

 

 

 

References

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., Text Rev.). Washington, DC: Author.

Avisar, A. (2010). Which personality and behavioral characteristics are associated

with difficulties in selective attention? Journal of attention disorders, xx, 1-xx [Online-First, ahead of print] doi: 10.1177/1087054710365976.

Avisar, A. & Shalev, L. (2009). Sustained attention and behavioral characteristics

associated with ADHD in adults. Submitted.

Barkley, R. A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention and executive functioning: Constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin, 121, 65–94.

Cohen, Y., Lachenmeyer, J.R., and Springer, C. (2003). Anxiety and selective

attention in obsessive–compulsive disorder. Behavior Research and Therapy, 41, 1311–1323.

Douglas, V. I. (1972). Stop, look and listen: The problem of sustained attention and impulse control in hyperactive and normal children. Canadian Journal of Behavior Science, 4, 259–282.

Epstein, J. N., Erkanli, A., Conners, C. K., Klaric, J., Costello, J. E., & Angold, A. (2003). Relations between continuous performance test performance measures and ADHD behaviors. Journal of Abnormal Child Psychology, 31, 543–554.

Eysenck, H.J. (1967). The biological basis of personality. Springfield, IL: Charles C.

Thomas.

Furman, L. (2005). What is attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD)? Journal of Child Neurology, 20, 994–1002.

Hervey, A. S., Epstein, J. N., & Cury, J. F. (2004). Neuropsychology of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: A Meta-Analytic Review. Neuropsychology, 18(3), 485–503.

Hopwood C. J., & Morey, L. C. (2008). Emotional problems suppress

disorder/performance associations in adult ADHD assessment. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessments, 30, 204–210.

Huang-Pollock, C.L., Nigg, J.T., and Carr, T.H. (2005). Deficient attention is hard to

find: applying the perceptual load model of selective attention to attention deficit hyperactivity disorder subtypes. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46, 1211-1218.

Johnson, K. A., Kelly S. P., Bellgrove, M. A., Barry, A., Cox, M., Gill, M., & Robertson, I. H. (2007). Response variability in Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Evidence for neuropsychological heterogeneity. Neuropsychologia, 45, 630–638.

Seidman, L. G. (2006) Neuropsychological functioning in people with ADHD across the lifespan. Clinical Psychology Review, 26, 466–485.

Van der Meere, J., and Sergeant, J. (1988). Focused attention in pervasively

hyperactive children. Journal of Abnormal Child Psychology, 16, 627-639.

Vlam, S. L. (2006), Attention-deficit/hyperactivity disorder: Diagnostic assessment

methods used by advanced practice registered nurses. Pediatric Nursing, 32(1), 18 – 25.

 

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

אבישר, א. (2010). מהו התפקוד הנוירו-פסיכולוגי הלקוי בהפרעת קשב וריכוז (ADHD)?. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 24/10/2017, מאתר פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2489

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

אלוש משהאלוש משה15/1/2012

גם מבוגרים.... הפרעת קשב וריכוז מבוגרים היא נושא מוכר פחות, אך כדאי לזכור שלא תמיד היו מכוני אבחון להפרעות קשב וריכוז, וכי בעבר ילדים עם קשיי למידה לא עברו בדיקת קשב ולא הייתה להם גישה לתרופות כגון ריטלין. ילדים אלו, אשר גדלו בינתיים, "התמודדו", עם בעיית ריכוז וקשב ללא כלים מקצועיים וחלקם, אשר מכיר בבעיה, פונה היום לגורמים מוסמכים על מנת לקבל טיפול בבעית קשב וריכוז שהוזנחה וכמעט נשכחה.למרות תופעות לוואי ריטלין שעשויות להופיע, יש לומר כי סטודנטים וילדים רבים אסירי תודה לתרופות מסוג זה שייתכן ובלעדיהן לא היו בוגרים של מוסדות להשכלה גבוהה ומסגרות חינוכיות אחרות.

אלון אבישראלון אבישר19/8/2010

תשובה ליעל ספיר. תודה על ההתייחסות,

נראה שהבנת את הפואנטה "מרוב עצים לא רואים את היער"

האמת שבמהלך הדוקטורט שלי ולאחר קריאה מרובה הבנתי כי אין ממש תוקף מבחין להפרעה, זאת אומרת אין לקות ספציפית או סמפטומים שהם יחודיים להפרעת וקשב ונותנים ביטחון לדיאגנוסה מהימנה.

קשה באמת לעשות את ההבחנה בין ההפרעה לבעיות רגשיות בייחוד.

בכדי לאבחן נכונה לפי דעתי צריך שיתקיימו כמה קריטריונים, ראי את התגובה הראשונה שלי לשאלה דומה

יעל ספיריעל ספיר18/8/2010

אבחנה מבדלת בין ADHD ולקות למידה. מאמר מעורר מחשבה. איך אפשר להבחין בין קושי בשמירה על קשב כתוצאה מ ADHD או כתוצאה מלקות למידה, אם בהרבה מקרים יש קומורבידיות ולא ברור מה הלקות הבסיסית?
האם טיפול בריטלין לא יעזור לילדים שהפונקציות הקשביות שלהן פגומות בגלל לקות למידה או בעיות רגשיות, ואיך אפשר לעשות אבחנה מבדלת בין adhd לקויות למידה ובעיות פסיכיאטריות אחרות?

עופר תמנעעופר תמנע16/8/2010

טיפולים לא-תרופתיים לפונקציות ניהוליות. שלום אלון ואלן,

לפני מספר שנים פתחתי את תוכנית משו"ב (מיקוד, שליטה ובקרה, ארגון וויסות תפקודי), תוכנית שעובדת על פיתוח הפונקציות הניהוליות אצל ילדים ומתבגרים באמצעות משחקים שונים (משחקי מחשב, משחק ביליארד כיתתי ועוד). אשמח להפנות אתכם למאמרים שכתבתי על כך באתר פסיכולוגיה עברית

עופר תמנע

שמעון ניסיםשמעון ניסים16/8/2010

המאמר נותן חומר למחשבה ..מעניין מאוד- בהצלחה.

אלון אבישראלון אבישר14/8/2010

תשובה לאלן. אלן היקר,

האמת שאני לא מכיר טיפולים לא תרופתיים (ותרופתיים על פי רוב המחקר) לEF , צריך לזכור שEF הוא שם כולל להרבה מטלות והרבה תפקודים באזורים נרחבים במוח (זיכרון, שטף שפתי, ארגון ועוד הרבה ). ברקלי ב1997 צריך לציין, לפני 13 שנה שזה די מזמן, אמר שהמשותף לכולם בADHD היא פונקציה של עיכוב תגובה אם כי אני לא חושב שהיום זה תקף וישנה הסכמה עם זה.

אני שמח שאתה מתעניין והתרשמתי מהבלוגים שלך,

אלון.

Allan KatzAllan Katz12/8/2010

Dr Avishar - thanks and comments. thanks for your reply. You can reply to me in hebrew . I write in english because it will take me years in hebrew.
In my earlier response I shared the CPS view that diagnoses are not very useful. Dr Ross Greene has a check list which he calls - the assessment of lacking skills and unsolved problems where he prefers not even to categorize them . He feels that term executive skills sound to 'diagnosy ' and does not focus on actual skills . Dr Ablon's list does categorize the skills as parents and clinicians found it easier to remember the various cognitive skills.
Your article stimulated me to write 2 blogs
Executive functions and CPS - collaborative problem solving - there are links to the executive and other cognitive functions checklists
http://allankatz-parentingislearning.blogspot.com/2010/08/executive-functions-ef-and-cps.html
Medication - In a transcript of a lecture -see my blog Barkley says that medication does help for EF
You did not answer my question on other non-medical routes for treating EF
I revisited the Barkley lecture . He talks about lack of inhibition afffecting 4 EFs including making private emotion which is the source of intrinsic motivation . ADHD kids need extrinsic motivation to compensate . He does admit that rewards etc don't generalize.
SDT theory and research show that extrinsic motivation undermines intrinsic motivation and there is new MRI research showing that when the brain is operating with the knowledge of a possible reward it shuts off those parts of the brain used for voluntary and self initiating activity - expressions of intrinsic motivation.
While I think Barkley's theoretical justification of behavior modification sounds brilliant , it is flawed.
http://allankatz-parentingislearning.blogspot.com/2010/08/when-it-comes-to-treatment-of-adhd.html

אלון אבישראלון אבישר11/8/2010

a reply for Allan.

 

Thanks for reading; I see that you are well familiar with the literature.

I think that "not labeling" and diagnose someone according to its executive deficit is an interesting point.

In my article I emphasize the ADHD symptoms and cognitive deficits relations. These relations are not always strong and distinct. Barkley in 2006, (a book that I forgot its name), suggested that many executive test are not reliable for the ADHD diagnoses, due to their not enough prediction power.

The drug use for ADHD have minimal impact on executive test performance according to Seidman's 2006 review. Perhaps these drugs helping indirectly via overall improvement in concentration, although I don’t know if any study investigated this issue.

Again Allan,

Thanks for your reply.

Allan KatzAllan Katz10/8/2010

dr Avishar Questions. We find executive function deficits across a wide spectrum of childhood disorders and these so missing skills tell us more about a child's challenges than a label like ADHD
so what's the point of a label

Different people have different definitions of executive functions -
Barkley breaks executive functions down into four areas:

Nonverbal working memory
Internalization of Speech (verbal working memory)
Self-regulation of affect/motivation/arousal
Reconstitution (planning and generativity)

Brown breaks executive functions down into six different "clusters."

Organizing, prioritizing and activating for tasks
Focusing, sustaining and shifting attention to task
Regulating alertness, sustaining effort and processing speed
Managing frustration and modulating emotions
Utilizing working memory and accessing recall
Monitoring and self-regulating action

Does medication help EF I can understand it helping according to Barkley - inhibition , impulsivenss
what about Brown

How does medication teach thinking

what non-medication routes do Brown and Barkley recommend for EF

Thanks Allan
http://allankatz-parentingislearning.blogspot.com

עופר תמנעעופר תמנע9/8/2010

לד"ר אבישר. לד"ר אלון אבישר שלום,

אני מסכים איתך לגבי יעילותו של הריטלין בטווח רחב של תפקודים.

המאמר חשוב, כי הוא מאיר זוית נוירופסיכולוגית של טווח רחב של התנהגויות, נסיון לשחרור מסוים מהזוית הקלינית השלטת. בקרוב יתפרסם מאמר שבו אני שותף, ובו אנחנו קושרים תפקודים נוירופסיכולוגיים לתפקודי אגו, המשך לכיוון שאתה התחלת.


לגבי שמירה על קשב (מה שקראת במאמר "שמירה על קשב/רמת עוררות") שהוא הקריטריון העיקבי ביותר לקשב לדבריך. נראה לי בהחלט מתוך קריאה בספרות המקצועית, שהוא חלק מהפונקציות הניהוליות, במדד הויסות העצמי.

בראון ( 2002 ) טען, שמאז שהפרעת ADHD תוארה לפני 100 שנה, ההגדרה שונתה ממיקוד בהיפראקטיביות והתנהגות אימפולסיבית לקוגניציה ונזק קוגנטיבי כמרכזי וכסמפטום עקבי של ההפרעה. לדבריו, במחקריו מצא ש-ADHD הוא בעיקרו נזק התפתחותי לפונקציות הניהוליות של המוח- המערכת הניהולית של התפקודים הקוגנטיביים של המוח. בראון טוען שקיימת פונקציה ניהולית אחת שפגועה ב-ADHD ולא כלולה ב- DSM-IV כקריטריון להפרעה: נזק בוויסות הרגשי.

ושוב תודה על המאמר החשוב.

ד"ר עופר תמנע

אלון אבישראלון אבישר9/8/2010

תשובה לעופר. תודה על התגובה,

אני מסכים איתך שיש אבחון יתר ומתן יתר של תרופות. אחד המיתוסים הוא שריטלין משפיע רק על כאלה עם הפרעות קשב...אם זה היה נכון אז לחצי מהסטודנטים באוניברסטאיות שלוקחים לפני מבחנים יש הפרעת קשב.

אשמח לקרוא את המאמר של Brown . אני לא בטוח שבספרות הכוללת יש הסכמה שמדדים של שמירה על קשב שייכים לפונקציות ניהוליות, לדוגמא במאמר סקירה של Hervey et al., 2004 המדדים האלה מופיעים תחת כותרת קשב ובנפרד מהסקירה על פונקציות ניהוליות

אלון אבישראלון אבישר9/8/2010

תשובה לליאור-הצעות פרגמטיות. האבחון לADHD הוא לא פשוט וכפי הידוע, רק נוירולוג או פסיכיאטר רשאי לקבוע את האבחנה.

אני אישית חושב שצריך שייתקיימו כמה תנאים:

1) יש את הסמפטומים ההתנהגותיים על פי הDSM.

2) על פי הDSM: הסמפטומים ההתנהגותיים הם עקביים כשחלק הופיעו לפני גיל 7, לשלול שאין הפרעות רגשיות מרכזיות שיכולות להסביר את הסמפטומים (חוסר שקט וחוסר ריכוז).

3) במידה ויש ליקויי למידה לשים לב ולשלול שליקויי למידה הם לא הגורמים המרכזיים להמנעות וחוסר ריכוז.

4) במבחנים נוירופסיכולוגיים (האמת שלא ממש משנה איזה) הביצוע מלווה באחוז טעויות גבוה ומהירויות תגובה משתנות (שונות זמן התגובה).


במידה וכל התנאים האלה מתקיימים אז יש חשד סביר לADHD.

עופר תמנעעופר תמנע8/8/2010

ADHD ופונקציות ניהוליות. שלום ד"ר אבישר,
אני מברך על המאמר החשוב שפרסמת. סוף סוף משהו מתחיל לעשות סדר בבלגאן שנקרא ADHD. ידוע היום ממחקרים חדשים שאחוז הלוקים ב-ADHD הוא 5% ולא 15% שהמחקרים דברו בעבר, או ה-20% ויותר שמאבחנים בארץ. אין ספק, וזהו כבר סוד גלוי, שבארץ יש אבחנת יתר ומתן יתר של ריטלין. הרבה מהילדים הלוקים ב-ADHD הם בעצם ילדים עם קשיים רגשיים (חרדות, דכאון), המאובחנים "בטעות" כבעיות קשב, וזאת רק על פי הסימפטומים שלהם, הבאים לידי ביטוי בשאלון קונורס.

עם זאת, ברצוני להאיר מספר דברים:
הרבה מילדי ADHD (נראה לי הרבה יותר מ-50%) בעלי רקע נוירולוגי שאני עובד איתם לוקים גם בפונקציות הניהוליות, ומנסיוני הטיפולי הרב, טיפול בפונקציות הניהוליות משפר מאד גם את קשיי הקשב והריכוז שלהם.
אתה עשית את החיבור המעניין בין ADHD ובין פונקציות ניהוליות: "בין הפונקציה הקוגניטיבית של שמירה על קשב/רמת עוררות והפונקציה הקוגניטיבית של עיכוב תגובה קיים שוני תיאורטי, שכן פונקציית עיכוב התגובה נחשבת לאחת מהפונקציות הניהוליות בניגוד לשמירה על הקשב/עוררות. אין כאן שום שוני. גם שמירה על קשב/עוררות שייכת לפונקציות ניהוליות כמדד של ויסות עצמי (ראה Brown, 2006). כך שאין סתירה ויש אפילו התאמה בין ADHD ואם "לקות בשמירה על קשב ועוררות מראה את הקשר העקבי ביותר לסימפטומים ההתנהגותיים של ההפרעה", אזי ניתן לומר שהקשר בינו לבין פונקציות ניהוליות הוא עקבי.

ד"ר עופר תמנע

Allan KatzAllan Katz6/8/2010

Collaborative Problem solving approach CPS.
Instead of the traditional psychiatric approach - medicate and treat the symptons with behavior modification Ross Greene has developed the CPS model
see http://livesinthebalance.org
http://thinkkids.org

Even if rewards get short term compliance Barkley agrees that there is no generlaization to other areas.And rewards have the downside of dimishing intrinsic motivation in the long term and for many kids can trigger the behavior it is targeting

http://allankatz-parentingislearning.blogspot.com/2010/07/untangling-learned-or-naughty-behaviors.html

http://allankatz-parentingislearning.blogspot.com/2010/07/children-do-well-if-they-can.html

Allan KatzAllan Katz6/8/2010

Diagnosis are not very useful. The article highlights the fact that many diagnosis share the same symptoms and don't tell us very much except as far as medication goes.
A better approach is that of Ross Greene - CPS collaborative problem solving approach where assessment is done looking at lacking cognitive skills in the context of unsolved problems and the concerns of child and care givers

here is a blog article which refers to the Bipolar Diagnosis but is applicable to all diagnoses

Is A Child You're Treating Bipolar? Why It May Not Matter

5/23/2007


So what do you make of the diagnosis of bipolar disorder in children? Controversial, to be sure, but you’ve no doubt worked with a few kids to whom you thought the diagnosis might apply. Of course, your perspective on pediatric bipolar disorder probably hinges, at least partially, on the extent to which you find psychiatric diagnoses to be useful in general.

We find it most helpful to understand challenging kids in the context of the cognitive skills they lack and the problems or triggers that precipitate their challenging moments. And so our perspective on pediatric bipolar disorder is, in many ways, the same as our perspective on other psychiatric diagnoses: since they don’t provide any information whatsoever about the cognitive skills a challenging child is lacking or the problems precipitating the child’s challenging moments, diagnoses aren’t especially useful for helping adult caretakers understand a child’s difficulties or pinpoint targets of intervention.

Of course, diagnoses can be useful on the fringes. They help researchers identify supposedly homogeneous groups of clinical populations that can be studied. They may bestow an official “stamp of impairment” so that a child’s difficulties are taken more seriously. They may help parents identify support groups to which they can belong. Sometimes they help practitioners get reimbursed for their services by managed care. And some practitioners have been trained to believe that a diagnosis provides useful information to guide decision-making on pharmacologic intervention (“you can’t know what medication to use until you know the child’s diagnosis,” goes the mantra).

But – and we do try to be open-minded about such things – we find that the downside of diagnoses frequently outweigh the upside, and this is perhaps especially the case with pediatric bipolar disorder. The lack of consensus criteria for the disorder is extremely problematic, as different researchers have adapted the adult criteria for bipolar disorder in variable ways to fit children (even while acknowledging that bipolar disorder in children bears little resemblance to the adult form of the disorder)…and the adaptations often test the bounds of credibility. Researchers have reported that features such as grandiosity, rapid flight of ideas, a driven pursuit of reckless activities without regard to consequences, and pressured speech are more common in children than previously known. Of course, what you’re seeing and believing is completely a function of the lenses you’re wearing…in other words, the criteria you’re using. Alas, the devil truly is in the details, and the fact that diagnoses are supposed to reflect a significant level of developmental deviance seems not to have been a major – or even minor – consideration. So we are left to ponder the developmental deviance of criteria such as “class clown relative to other children” and “immature, babyish” (these have been used as indicators of elevated mood); “bathroom humor” and “off-color jokes” (hyper-sexuality); “talkative relative to other children…even if only during a rage episode” (pressured speech); statements like “You don’t care about me” and “You don’t love me” (paranoia); and “extreme defiance beyond mere ODD,” and “controlling” (grandiosity).

Of course, one of the biggest concerns about diagnosing bipolar disorder in children is the fact that the diagnosis typically places the child on a pharmacologic “slippery slope,” usually in the direction of mood stabilizing medications. These medications are often used in combination, yet they haven’t been adequately tested for use in children even when prescribed alone. Their side-effect profiles are often quite concerning. Most troubling, perhaps, is the fact that diagnosing a child with bipolar disorder pathologizes the child and therefore often obscures the fact that challenging behavior in kids is a complex, transactional phenomenon also involving the child’s interaction partners and environments.

Back in the 50s, a prominent psychiatrist named Thomas Szasz characterized psychopathology as “problems in living.” How apt a description for kids being diagnosed with bipolar disorder! What are their problems in living? They lack the skills to handle frustration, regulate emotions, and solve problems adaptively. Can these skills be identified and taught? Indeed, they can. Can medication be helpful in setting the stage for such teaching? In some cases, yes. Does medication teach lacking thinking skills or solve problems? No, medication does not. Is diagnosing a child with pediatric bipolar disorder a necessary first step? In general, no.





Is A Child You're Treating Bipolar? Why It May Not Matter

ליאור כהןליאור כהן6/8/2010

מעניין מאד. בשורה התחתונה- על אילו הצעות פרגמטיות באבחון היית ממליץ?.