אז מהי המומחיות שלנו בעצם?
חנוך ירושלמי | 6/4/2010 | הרשמו כמנויים
איך ניתן להגדיר מהי המומחיות שלנו, המטפלים הפסיכודינמיים, שמאמינים בעקרונות התייחסותיים? מהו אותו ידע שבשלו אנו מבקשים לייצג סמכות מקצועית עבור מטופלינו ואותו אנו מבקשים להנחיל וללמד את מודרכינו? אנו סבורים שיש לנו ידע על נפש האדם, על התפתחות תקינה ופסיכופתולוגית ועל צורות התערבות קליניות פסיכודינמיות. אך כיצד עלינו ליישם ידע זה במפגש עם מטופל ספציפי אתו אנו מנהלים משא ומתן בין-סובייקטיבי במסגרת הטיפול שאנו מעניקים? הרי כל אחד מאותם מפגשים טיפוליים מזמן לנו חוויות ייחודיות שאינן יכולות לעבור הכללה לשאר המטופלים האחרים, וגם אינו יכול להיות מקום בו ניתן ליישם בפשטות מה שנלמד מהתנסות עם מקרים אחרים.
האם אנחנו מומחים, כפי שהאמינו זמן רב ביצירת מסגרת טיפולית מורכבת ורגישה שבה נוצרים יחסי העברה של המטופל ובה מבטא הוא את התבניות התוך-נפשיות העמוקות והיציבות יחסית שלו? אנשי הגישה הפסיכואנליטית האמינו תמיד שבידם דרך מיוחדת ליצור תהליך, שבו משליכים מטופלים מעולמם האישי על דמותו של המטפל תפיסות ותבניות ששייכות לדמויות הוריות ראשוניות. בצורה זו טענה הפסיכואנליזה להשיג היכרות עם עולמו האישי של מטופל ועם רגישויותיו והדרך המיוחדת בה הוא מארגן את עולמו. תפקידנו אפוא כמטפלים דינמיים, כך האמינו פסיכואנליטיקאים תמיד, הוא ליצור את התנאים בהם יוכלו להתפתח תהליכים נפשיים עמוקים שכוללים שיחזור דפוסי העבר ותבניות התייחסות קדומות. אלו, משיזוהו ויובנו יאפשרו לנו ליישם את הידע המוכלל שלנו על התנהגות אנושית ועל התפתחות תקינה ובעייתית ולהציע למטופלנו אפשרויות שינוי חיוניות. כלומר: היכרותנו את עולמו הפרטי והייחודי של המטופל תהיה באמצעות גילויי העברה "שיסגירו" את עקרונות הפעולה ודרך ארגון החוויה האישית של מטופלנו.
אולם, נראה שנתקשה להגדיר את מומחיותנו וסמכותנו מתוך תפיסות אלו, אם אנו מקבלים את הנחות היסוד ואת התובנות ההתייחסותיות והבין סובייקטיביות. על פי עקרונות אלו ההעברה, עליה נבסס את סמכותנו, היא העברה ייחודית וספציפית למפגש הטיפולי של אותו מטופל אתנו כמטפלים בעיתוי ובנסיבות ספציפיות. אלו שמאמינים בגישה זו סבורים שכל העברת-נגד שונה וייחודית של מטפל מסוים תפיק גילויי העברה ייחודיים ממטופל מסוים ביוצרה קונטקסט בין-אישי ובין-סובייקטיבי ספציפי. כך למשל, אם אני כמטפל פסיכודינמי חווה, בשל חוויות עברי, את בקשותיו החוזרות ונשנות של מטופל מסוים כתובענות בלתי נסבלת, הרי שחברי, מטפל פסיכודינמי גם הוא, עשוי לחוות אותן בקשות כפניות לגיטימיות להכרה בשל האופן המיוחד שלו לארגן את חוויותיו. שנינו מגיבים בצורה שונה לחלוטין אל אותן התנהגויות מצד מטופל על אף נסיוננו ליצור תגובה מקצועית מאופקת ועמומה. כל אחד מאתנו, חברי המטפל ואני נפיק, לפיכך, תגובות שונות לחלוטין ממטופל זה, שכן כל אחד מאתנו ישדר מסרים אחרים לגמרי לאותם גירויים עצמם.
כך, על פי הגישה ההתייחסותית, בסביבות טיפוליות שונות שבונים מטפלים אחרים תעוצב ההעברה של אותו מטופל עצמו אחרת לחלוטין. אם אכן גילויי ההעברה של מטופלים הם כה "יחודיים" וכה "ספציפיים" לקשר הטיפולי שבו הם נתונים, אזי כיצד נוכל לטעון שיש בידנו ידע מוכלל על יצירתה של העברה פסיכואנליטית ושל פירושה? במקרה הטוב, אם אלה הם פני הדברים, אנו יכולים להיות מומחים ליצירת העברה ייחודית במטופל מסוים, שעמו אנו מצליחים ליצור קשר טוב ומעורר אמון והוא פותח בפנינו את סגור לבו.
אני סבור שתהיות אלו נמצאות חבויות מתחת להתנגדויות רבות לאימוצה של הגישה ההתייחסותית כשיטת טיפול, מעבר לקושי שיש למטפלים עם הכללים הבלתי ברורים והגמישים כיצד יש לנהוג במצבים דינמיים שונים במהלך הקשר הטיפולי. יש בתפיסות על מהותה של ההעברה והתנאים להיווצרותה משום איום מתמשך על חוויית העצמי המקצועי, על תחושת הידע ועל הסמכות שיש בידי המטפל הפסיכודינמי בן-זמננו. העקרונות והתובנות הפסיכואנליטיות ההתייחסותיות מערערות על החוויה העמוקה של מטפלים שהם אוחזים ומשתמשים בתיאוריה התפתחותית וקלינית, שבה מתקיימים יחסים ברורים ונצפים בין תופעות מעבר למקרים יחידניים.
אני סבור שהתשובה לשאלות אלו היא שמומחיותנו העיקרית היא ביצירה ובניהול מפגשים בין-אישיים שבהם שני אנשים מתחברים זה לזה והוגים (reflect) בהתרחשויות ביניהם הגלויות והסמויות, המילוליות והבלתי-מילוליות. כמומחים, יודעים אנו כיצד ליצור קשר בין סובייקטיבי שבו יפגשו מטופלינו עם אדם שיאפשר להם להתחבר באופן עמוק ובטוח עמו, ליצור השפעה עליו ולהיות מושפעים ממנו. וכמומחים יודעים אנו כיצד להתבונן בהתפתחויות הקשר עם מטופל, להגות בשיח המתמשך עמו ובעקבות אלה - להעניק לתופעות המתרחשות במהלך הקשר הטיפולי משמעות משותפת שתהיה מובנת ומקובלת על שני משתתפי השיח.
כדי להקנות משמעויות בעלות ערך להתפתחויות קשריות-טיפוליות אלו עלינו, מעל לכל, ללמד את עצמנו ואת מטופלינו להגות בהתפתחויות אלו באופן מתמשך ועקבי. על הגות זו להתרחש מייד לאחר שאירועים קשריים מתקיימים, בו ברגע שתפסנו מה היו המסרים בין משתתפי הזוג הטיפולי, מה סימלו התנהגויותיהם. לעתים עליה להתקיים ממש בעת שאירועים אלה מתרחשים: 'הגות-תוך-פעולה' (reflection-in-action). עלינו ללמוד וללמד כיצד ניתן לזהות, לבחון, ולהרהר בהצהרות המילוליות כמו גם בפעולות ובתגובות למסרים, שכל אחד ממשתתפי השיח הטיפולי קולט מזולתו "כאן ועכשיו", שמושפעות גם מתבניות ועקבות זכרון שנוצרו אי שם ואי פעם בעברם הרחוק. הידע כיצד ליצור התחברות כזו עם מטופלים, שמורכבת ממערכת מסרים ותגובות הדדיות, וההגות בתגובות אלו היא המומחיות העיקרית שאנו מציעים למטופלינו וגם זו שאנו מעבירים למודרכינו כמורשת. כל השאר – מושגים קליניים ופסיכופתולוגיים ועוד תובנות תיאורטיות רבות – בעלי ערך וניתנים ליישום רק אם נצליח להבין את הסיטואציה, המפגש הייחודי הבין אישי ובין סובייקטיבי עם מטופל מסוים בזמן מסוים.
כיצד ניתן לפתח בעצמנו או ללמד אחרים מיומנות מורכבת ועדינה כזו של יצירת התחברויות עם זולתנו והגות מתמדת בהן עם התפתחויותיהן? בעבר היה נוהג של אומנים ואמנים ליטול לעצמם שוליות או ללכת בעצמם לאומנים אחרים כדי להתנסות יחד עמם בחוויה הייחודית של התנהלות עם אתגרי ההתמודדות עם משימות העבודה. כך למשל, נכחו שוליות בעת עבודת הצייר שאת מיומנותו ביקשו ללמוד, עקבו אחר פעולותיו ותנועותיו והמשיכו את אלה שהוא החל בהן. כך הונחלה ונלמדה מיומנות מורכבת ועדינה של ציור או של סוג אחר של אמנות ואומנות. ואולם בתחומנו שלנו, בטיפול פסיכודינמי אישי ועמוק, איננו יכולים לשתף אף אדם נוסף או לחלוק בדיוק נמרץ את חוויותינו הבין סובייקטיביות.
נראה שאותו חלק של מיומנות שעוסק בהתחברות עם מטופלים קשור במידה רבה, ראשית, בהתכוונות (intentionality) לחתור למגע קרוב ולמפגש אותנטי. משנוצרת התכוונות כזו אנו ממקדים את משאבינו ותפקודינו המנטליים השונים למשימה של היכרות עם האדם שעומד מולנו תוך שימוש בכלים אמפתיים ואינטרוספקטיביים שרכשנו במהלך התפתחותנו כבני אדם וכמטפלים. יכולת התכוונות מנטלית כזו מתפתחת ככל שגדל נסיוננו הטיפולי וככל שאנו מפנים יותר אנרגיות מנטליות למשימה של התחברות אישית לצורך היכרות עמוקה.
חלקה האחר של המיומנות שהוזכרה נראה קשה יותר לפיתוח ולהנחלה לאחרים. פיתוח יכולת רפלקטיבית ובעיקר יכולת להגות-תוך-פעולה יכולה להיות מושגת בשני תנאים בסיסיים הכרחיים: קיום התכוונות לכניסה לפעילות מנטלית מורכבת רגשית ואינטלקטואלית כזו וכשמתקיימת פניות רגשית לאמצה ולנהלה.
אנו יכולים ללמוד וללמד יכולת מיוחדת זו של הגות-תוך-פעולה במהלך הדרכה, כשמדריך מספק למודרכו הן את הפניות והשקט הנדרשים והן את המודל שעל פיו יוכל לכוון עצמו ולאמץ פעילות זו. בנוסף, עליה להפוך ולהיות שזורה בכל חלקי השיח הבין אישי ובין סובייקטיבי המתנהל בין מדריך ומודרך. כלומר: הגות-תוך-פעולה צריכה להיות פעילות שמתחברים אליה ומתנתקים ממנה בצורה חליפית שוב ושוב במהלך האינטראקציה בין מדריך ומודרך כשמדריך יעיר על אופן ניהול השיח מדי פעם בין מסרים שונים המרכיבים את השיח עצמו. במשך כל האינטראקציה ההדרכתית על המדריך להיות בה בעת עמוק בתוך השיח וגם מחוצה לו, מעיר עליו ומעורר את שימת לבם של שניהם לאופן ניהולו ולהתפתחויותיו. עליו להמחיש למודרך כיצד עליו לחוות את הקשר "כאן ועכשיו" וגם להגות בחוויות אלו לסירוגין. הדגמה חוזרת כזו במהלך הדרכה תקנה למודרך משהו מההבנה ומההיכרות עם פעילות מנטלית מורכבת זו של הגות-תוך-פעולה.
