פסיכולוגיה עברית

×Avatar
זכור אותי
שכחת את הסיסמא? הקלידו אימייל ולחצו כאן
הסיסמא תשלח לתיבת הדוא"ל שלך.

כתבות שטח

DSM דור 5

המהדורה החמישית של הDSM שראתה אור לפני מספר חודשים עוררה הדים וביקורות רבות. במסגרת הרצאה מיוחדת ועמוסה שנערכה ב'כנס סייקטק לאבחון' הוצגו בתמצות החידושים והעדכונים המופיעים במדריך החדש. רחל מרדכוביץ' שנכחה בהרצאה מבקשת להציע לכם מדריך קצר למדריך ה-DSM הארוך כל כך - אילו אבחנות השתנו באופן משמעותי? האם הצליחו המחברים לייצר התבוננות מימדית ולא קטגוריאלית על הפרעות? וכמה מדריכים ומדריכי-מדריכים נלווים כדאי שתקנו כדי להתמצא בים האבחנות המפורטות? בסיום הסקירה, מבקשת מורדכוביץ' להזהיר מהיתלות באילן' הביקורת כדרך לפטור את עצמנו מלמידה והכרות מעמיקה ואמיתית עם המדריך החדש.

מתפרסם מ 24/10/2013 | 31,142 צפיות

תגיות:

DSM דור 5

מאת רחל מרדכוביץ'

 

מאמר זה הוא סקירה של הרצאה שניתנה במסגרת כנס סייקטק לאבחון 2013 שהתקיים בחודש יולי בתל אביב. ההרצאה עסקה בחידושים ובעדכונים שבמהדורה החמישית של ספר האבחנות הפסיכיאטריות, ה-DSM.

 

בחודש מאי השנה, אחרי יותר מעשר שנים של עבודה אינטנסיבית וסכומי עתק שהושקעו במחקר, בתיקוף ובכתיבה, יצאה לאור המהדורה החמישית של המדריך האבחוני והסטטיסטי החדש של ההפרעות הנפשיות, או בקיצור, ה-DSM. לאור הציפייה הרבה שעוררה המהדורה החמישית, הידיעות על שינויים נרחבים שחלו במבנה הספר, כמו גם הביקורות שהחלו להישמע, הייתה זו יוזמה מבורכת מצד חברת 'סייקטק' להציע הרצאה בנושא החידושים והעדכונים במדריך החדש. ההרצאה ניתנה במסגרת "כנס סייקטק לאבחון 2013" שהתקיים בשלהי חודש יולי בתל אביב. הכנס נמשך יומיים, כאשר החלק הראשון בכל יום הוקדש לסדנאות מקצועיות-מעשיות שעסקו בחידושים במגוון אבחונים פסיכולוגיים (MMPI, WPPSI, WISC ואחרים), והחלק השני של היום כלל את ההרצאה הנסקרת כאן "חידושים ב-DSM-5". אפשר היה להשתתף בהרצאה זו במסגרת הכנס הכללי, או לחלופין להירשם רק אליה בעלות מופחתת. על האתגר של הצגת החידושים במהדורה החמישית הופקדו פרופ' עדה זוהר וד"ר יוסי לוי-בלז מהמרכז האקדמי רופין. זוהר היא ראש תוכנית MA בפסיכולוגיה קלינית, וד"ר לוי-בלז הוא מרצה וחוקר בתוכנית. אף שלא הורחב רבות בעניין, צוין כי חברים נוספים בסגל האקדמי של התוכנית עסוקים בפענוח המדריך החדש ובהבנתו. בהקשר זה, מעניין היה לשמוע מעט יותר על הנסיבות שבהן התגייסו החברים בסגל לכך ומהם היעדים האקדמיים או המחקריים שלהם בנושא.

ההרצאה נפתחה בסקירה קצרה על ההיסטוריה של ה-DSM לדורותיו. לאחר מכן הוצגו עדכונים בנוגע לחידושים המרכזיים שהוכנסו במגוון של הפרעות נפשיות: שינוי במבנה או במיקום שלהן בתוך המדריך, שינויים בתכנים ואף הוספה של הפרעות חדשות. עקב השינויים הנרחבים שהוכנסו במדריך החדש, כמו גם היקפו הנרחב, ברור היה מלכתחילה שההרצאה לא תוכל להקיף את כל רוחב היריעה של DSM-5 והרקע להוצאתו הנוכחית, וגם לרדת לעומקם של השינויים. ההתרשמות שלי הייתה שהמרצים רצו מאוד להעביר לנו את רוח המדריך החדש וייחודו, וניסו על כן לעשות "קצת מזה וקצת מזה", כלומר גם להתייחס לשינויים המרכזיים שחלו במדריך וגם לנסות להדגים לנו בצורה מעט יותר מעמיקה חלק מהשינויים ולרדת לפשרם. אם כך, אפשר לראות את ההרצאה המעניינת שקיבלנו כ"מבוא לשינויים ב-DSM-5". אז מה היה שם?

991 עמודים ועוד היד נטויה

זוהר איששה את מה שאפשר היה להבין גם מקו האופק הסגול שנשקף מדוכני הספרים. בעוד שהמדריך עב הכרס הוא המנה העיקרית (והיקרה ביותר, גם בגרסת הכריכה הדקה) בתפריט שמגיש לנו ה-APA (American Psychiatric Association למען הסר ספק), יש עוד מגוון מדריכים ומדריכי מדריכים הנלווים אליו. בין היתר: מהדורת הכיס המנחה גם כיצד לערוך ריאיון קליני לפי האבחנות במדריך החדש; המהדורה ה"שולחנית", מהדורה דקת גו בת 444 עמודים "בלבד", לשימוש יום-יומי ושוטף; בהמשך יתפרסם גם ה-SCID) Structural Clinical Interview for DSM), המנחה כיצד לבנות את הריאיון הקליני באופן מתודי ומכוון אבחנה. למי שמוטרד איך משתמשים בכל המדריכים הללו, אל חשש! שיטוט קצר באמזון חושף כי על כל מדריך ל-DSM יוצא לפחות ספר אחד המדריך כיצד להשתמש בו עצמו ... כעת אפשר לנשום לרווחה. או שאולי לא?

זוהר הבהירה כי המהדורה הנוכחית איננה סוף פסוק, וכי על רקע רוחב היריעה העצום של המדריך והיותם של נושאים רבים במחלוקת או "תחת מחקר" עדיין (ומרוכזים תחת Section 3 שעליו אדבר בהמשך), ייתכנו בהחלט עוד עדכונים או שינויים במהלך השנים הקרובות. עכשיו מתחילות לקפוץ השאלות: מה זה אומר בנוגע למי שקונה את המדריך ומתחיל לעבוד איתו? בכמה עדכונים מדובר? כיצד אפשר יהיה לקבל אותם וממי? מי יעדכן את הקהילה המקצועית לאחר שיתפרסמו?

המידע הזה הוא בעל אופי מטריד משהו, בייחוד למי שמשקיע מאות שקלים ברכישת המדריך ועלול להידרש למעקב פעיל ואולי אף להוצאות נוספות בעתיד הקרוב. עניין נוסף שמתעורר בהקשר זה הוא הצורך בפורמטים ממוחשבים ומקוונים של המדריך, גם מסיבות סביבתיות, וגם כדי לאפשר למו"ל לעדכן את הקהילה המקצועית בשינויים שיוכנסו במהדורה הנוכחית, אם (או בעצם, כאשר) יהיו כאלה.

אז מה התחדש במדריך? (רמז: איחודים, פיצולים ורצפים)

זוהר ולוי-בלז סקרו לסירוגין את החידושים המרכזיים במדריך החדש, הן במבנה שלו והן בתכניו. המדריך החדש ממשיך את המסורת שהחלה מן המהדורה השלישית ועוסק בקריטריונים ששואפים להיות אופרציונליים, מהימנים ומדויקים. שני המדריכים הקודמים (DSM-IV ו-DSM-IV-TR) הציגו כמות מרובה של אבחנות, תתי-אבחנות ותת-תתי-אבחנות. בעבודה על המדריך החדש, על אף הרצון המוצהר להימנע מעלייה בכמות האבחנות הגבוהה ממילא, תיארו המרצים עלייה ברמת הפירוט של האבחנות. הייתה זו כנראה השאיפה לדייק שעזרה להפחית במידה ניכרת את כמות אבחנות ה-NOS במדריך הנוכחי, יחסית למדריך הקודם. אך צוין בהרצאה כי על אף השאיפה להפוך את ההתבוננות הפסיכיאטרית במדריך לממדית, כלומר נשענת על רמות של חומרה, בסופו של דבר האבחנות בו הן עדיין קטגוריאליות (יש/אין הפרעה).

חידוש נוסף במדריך הנוכחי הוא ציון מספר האבחנה המקבילה במדריך ה-ICD) International Classification of Diseases) של ארגון הבריאות העולמי (WHO). החידוש הזה מבטא כפי הנראה ניסיון "ליישר קו" עם ארגון הבריאות העולמי, כפי הנראה כדי לסייע בשיתופי פעולה מקצועיים, מחקריים וכלכליים בין עמיתים משני צדי האוקיינוס, לפעול לצמצום הפערים בין המדריכים, ואם ניקח את זה עוד כמה צעדים קדימה – אולי כשלב ראשוני בכיוון של האחדתם בעתיד?

שינוי דרמתי נוסף במבנה בניית האבחנה במדריך החדש הוא ביטול הצירים 3-1 ואיחודם לאבחנות משולבות יותר מבעבר. לא, זה לא אומר שהפרעות האישיות (ציר 2 במדריך הקודם) מבוטלות, הן בהחלט עדיין שם, כחלק מן האבחנה המרכזית, אך ללא חלוקה לצירים. הצעה למודל "היברידי" של הפרעות האישיות מוצגת בפרק "פיתוחים עתידיים אפשריים" (Section 3). אולם נכון למדריך הנוכחי, האבחנה של הפרעת אישיות דומה לאבחנה המוכרת מן העבר.

דבר נוסף שמייחד את ה DSM-5 לעומת קודמיו הוא הניסיון להתייחס באופן עקבי במבנה שלו ובתכניו לראייה של רצף התפתחותי. עובדה זו באה לידי ביטוי באופן ברור בסדר האבחנות במדריך (המתחיל בהפרעות נוירו-התפתחותיות ומסתיים בהפרעות נוירו-דגנרטיביות המתבססות בעיקר על חקר הזקנה) וגם בניסיון להציע זווית ראייה התפתחותית בתוך האבחנות עצמן.

שינוי דרמתי חל במבנה של אבחנת הפרעה על הרצף האוטיסטי (Autistic Spectrum Disorder – ASD). אבחנה זו, החדשה בפורמט הנוכחי שלה, היא איחוד של מגוון אבחנות קטגוריאליות (כמו אוטיזם, תסמונת אספרגר, תסמונת רט, וכו') לרצף אבחנתי אחד, עם ציון שלוש רמות שונות של חומרה בתוך האבחנה ביחס למיקום ספציפי של המאובחן בתוך הרצף. כלומר, במקום אבחנות נפרדות רבות להפרעות הנתפסות כשונות אך בעלות זיקה משותפת לאוטיזם, המדריך החדש מציע אבחנה אחת על פני רצף המבטא מנעד של הביטויים המגוונים שלה. כמו כן, בעוד שבעבר התסמונת האוטיסטית התאפיינה בשלושה ליקויי ליבה (שפה, תקשורת חברתית והתנהגויות חזרתיות), במדריך החדש הוצא העיכוב השפתי אל מחוץ לקריטריונים של הרצף האוטיסיטי והוא ממוקם כעת כהפרעה הראשונה בפרק "הפרעות נוירו-התפתחותיות". עקב כך, אפשר להניח שילדים רבים המאובחנים כעת על הרצף האוטיסטי (ASD) יקבלו בנוסף לכך גם אבחנה של ליקוי שפתי.

אבחנה בעלת נראות רבה נוספת באגף ה"צעיר" של המדריך היא כמובן ADHD, אשר השינויים בה מצביעים על מגמה של הקלה באבחונה. בניגוד לעבר, אז נדרש שהסימפטומים ייראו לפני גיל 7, היום הפרעת קשב וריכוז יכולה לקבל הכרה גם אם החלה לפני גיל 12. כמו כן, בעבר נדרשו דיווחים של לפחות שני מקורות שונים על הביטויים להפרעה (למשל, בית הספר וההורים), ואילו היום ניתן להתבסס גם על שני מקורות חיצוניים נפרדים, אשר אינם בהכרח שונים זה מזה (מורה מבית הספר וחבר/ת צוות הצהרון למשל). ההקלה במתן האבחנה מקבלת תהודה גם בחלק מן הביקורות כלפי המדריך החדש, שלפיהן התמודדויות עם מצבי חיים שבעבר נתפסו כטבעיות מקבלות במדריך הנוכחי שם וקוד רפואי.

חלק מן הפרקים במדריך החדש שונו. כך למשל מפרק הפרעות החרדה יצאו שני נושאים מרכזיים: הפרעת OCD זכתה לפרק נפרד, וכך גם כל הפרעות הדחק כגון הפרעת דחק פוסט-טראומתית (PTSD). פרק הפרעות מצב הרוח חולק לשניים: פרק הממוקד בהפרעות עם דגש דיכאוני, ופרק עם הפרעות בדגש דו-קוטבי.

זוהר ולוי-בלז המשיכו וסקרו בהרצאתם הפרעות נוספות אשר חלו שינויים בקריטריונים לאבחנתן או במבנה שלהן. בהן הפרעת קשב וריכוז בילדות ובבגרות, צמצום משך הזמן הנדרש לאבחון דיכאון מז'ורי לאחר אובדן משמעותי, הוספת אבחנות של פגיעה עצמית שמטרתה אובדנית לעומת פגיעה עצמית לא אובדנית (NSSI), עדכונים לגבי אבחנת שימוש בחומרים והתמכרויות (להפתעת המכורים למסכים ובני משפחותיהם המיואשים, האינטרנט עדיין בחוץ...), הרחבות משמעותיות של פרקים מסוימים, כמו זה הדן בהפרעות שינה (ושם דגש במהדורה הנוכחית על התרומה המכרעת של הפרעות שינה להיווצרות בעיות פסיכולוגיות שונות), שינויים באבחנות של הפרעות האכלה ואכילה ותפיסתן לאורך טווח החיים.

תיקים באפלה וקצת על תרבות

כאמור, לאחר ההקדמות למדריך החדש ולחלק המרכזי של האבחנות השונות, אנו מגיעים לחלק שנקרא Section 3, ובו מרוכזות אבחנות שנדרש לגביהן מחקר נוסף. ממנו, כפי הנראה, עשויים לבוא השינויים הבאים במדריך (בין המועמדים המובילים: התמכרות לקפאין ולאינטרנט, לאו דווקא בו זמנית). כפי שהזכרתי קודם לכן, זה המדור שבו הועלתה ההצעה לבטל את השיטה הדיכוטומית באבחנה של הפרעות אישיות ולהחליפה בשיטה רציפה ומעודנת יותר. לפי הצעה זו, האבחנה תכלול תכונות אישיות שיסווגו על פי מידת הפגיעה שלהן בתפקוד האישי והקווים הפתולוגיים שלהן. הרקע להצעה הוא שעל אף המהימנות הגבוהה של אבחון הפרעות האישיות ברמת המקבץ/האשכול, קיימת מהימנות נמוכה בתוך המקבץ עצמו.

לחלק זה של המדריך החדש נכנס גם הדיון הרב-התרבותי, העוסק באבחון פסיכיאטרי של מטופלים מרקעים תרבותיים מגוונים, הנעשה בידי אנשי מקצוע מן התרבות המערבית. מעניין כי אחת האבחנות שזכתה להתייחסות תרבותית חלוצית מחוץ ל-3 Section היא הפרעת דחק פוסט-טראומתית (PTSD). במהדורה החמישית, כדי לאבחן הפרעה זו יש להעריך את זהותו התרבותית של היחיד (כפי שהוא תופס את עצמו ולא כפי שהמאבחן תופס אותו), את ההמשגה התרבותית של דחק (כלומר מה האדם חווה כגורם למצוקתו הנוכחית), את מרכיבי הדחק הפסיכולוגיים ואת המאפיינים התרבותיים של פגיעות וחוסן נפשי, של היחסים בין האדם לקלינאי המאבחן אותו וכן של התרבות בכללותה. הכיוון הכללי בהקשר זה נראה כמו ניסיון לשים בתוך הקשר תרבותי ולגשר על פערי התרבויות בין הפונה (שעשוי לבוא ממגוון רקעים תרבותיים) ובין המראיין (ניכר כי ההערכה הנפוצה היא שהקלינאי מגיע מהשקפת תרבות מערבית בעיקרה).

לסיכום, ניכר היה שהמרצים עבדו קשה כדי לספק מידע נרחב הכולל פרטים ופרטי פרטים, וכן ענו בסבלנות על שאלות מן הקהל, אולם כמשוער, משך הזמן שהוקצב להרצאה לא יכול היה לכסות את שלל השינויים והעדכונים שמציע המדריך החדש. סגנון ההגשה הייחודי של ההרצאה – שני מרצים שעלו לסירוגין אל מרכז הבמה – יצר דינמיקה מעניינת ועורר עניין בקהל, לצד פגיעה מסוימת באינטגרציה בין המעברים בתוך שלל החומר המוצג, אשר נחוו לעתים כסוג של "קפיצה" מנושא לנושא. למרות זאת, התרשמתי שההרצאה הצליחה להציג את עיקרי השינויים באופן שיאפשר למעוניינים בכך עבודה מובנית בהמשך, ותרמה מאוד כבסיס לעיבוד מתקדם של החומרים.

ובקצרה: 

Out In
אפור סגול
יערות גשם 991 עמודים
אבחנות קטגוריאליות רצף התפתחותי
רמת פירוט גבוהה רמת פירוט גבוהה עוד יותר
5 צירים פתיחה מלאה
'To do' list Section-3
חיים לאורך ההתפתחות התפתחות לאורך החיים
הפרעות נפשיות קשות מעוררות נדודי שינה נדודי שינה מעוררים הפרעות נפשית קשות
אובדנות בכוונה העיקר הכוונה
תרבות של אבחנות אבחנות תרבותיות
לבקר את ה DSM-IV-TR ולחכות למדריך החדש לבקר את ה DSM-V ולהתגעגע למדריך הישן

 

אפילוג: בסבך או בשבח הביקורת?

הייתי רוצה להוסיף עוד מילה על הביקורות שנמתחות בראש חוצות על ה DSM-5. אך טבעי ואף בלתי נמנע שמדריך בסדר גודל כזה ובעל מעמד מרכזי כזה במילייה המקצועי (מישהו אמר תנ"ך?) יגרור ביקורות. ההיסטוריה של ה-DSM רצופה ביקורות, חלקן בעלות מעמד מכונן (ע"ע Thomas Saaz). כיוון שהמדריך הנוכחי מציג חידושים ושינויים רבים, שחלקם דרמתיים (פירוק מבנים ואבחנות ובניית אחרים תחתם), מובטחת אש מכיוונים שונים.

מסקירה עצמאית שערכתי, הביקורת המרכזית היא בנוגע לאבחון יתר ביחס לקשיים שונים בחיים, אשר בעבר נתפסו כהתמודדויות טבעיות במהלך החיים (כמו תגובה דיכאונית אחרי מות אדם קרוב, אשר נהוג לראותה כחלק מתהליך של "אבל טבעי", וכעת, על פי המדריך החדש, נכנסת לקטגוריה של הפרעה דיכאונית אם היא נמשכת יותר משבועיים לאחר האובדן). מצד שני, הגמשת קריטריונים (למשל קריטריון המשקל בהפרעת אכילה) יכולה להיות מבורכת לאנשים המתמודדים עם בעיות פסיכיאטריות קשות, אשר עד היום "נפלו בין הכיסאות" ולא קיבלו את העזרה הפורמלית שחיונית לטיפול בהם.

להבנתי, החשש המרכזי מפני אבחנת יתר הוא בעיקר המשך מגמת המדיקליזציה של החברה וההשפעה המוגזמת של חברות התרופות הגדולות שחותרות להגדיל את נפח המכירות והיקפן (העצום אף היום). חשש נוסף קשור לרמה המוראלית: שמא פירושם של קשיים נורמטיביים כפתולוגיה תגרום להפחתת האמונה העצמית של אנשים בכוחות הנפש שלהם וביכולתם להתמודד. כבר היום אפשר למצוא ספרות ביקורתית מעמיקה, המסתמכת על היכרות עם המדריך החדש, ועל כן יכולה להיות נדבך חשוב בהסתכלות חושבת על האבחנות המוצעות בו. מבקר מרכזי כנגד המדריך החדש הוא פרופ' אלן פרנסס (Allen Frances), פסיכיאטר אשר היה שותף פעיל בכתיבת ה-DSM-III וה-DSM-IV ומדבר על הגרסה החמישית של המדריך כעל מתקפה על הנורמליות שבחיים האנושיים.

מה שעלול לעורר חשש הם סימנים "מהשטח" של היתלות באותן ביקורות וקריאה שטחית שלהן כאמצעי נוח לפטור את עצמנו, אנשי המקצוע, מהיכרות מעמיקה עם המדריך החדש. אפשר להבין את הרתיעה מהתמסרות אליו: הוא ארוך מאוד, דורש השקעה של משאבים כלכליים ומנטליים, והוא שונה מהמדריך שהתרגלנו אליו בעשור האחרון. בניגוד לעמיתינו בארצות הברית, לנו בישראל ישנה גם האפשרות להמשיך להישען על המדריך האבחנתי של ארגון הבריאות העולמי, ה-ICD.

אז הכול נכון, חלק מן הניסיונות לחדש ב-DSM-5 מסתמנים כמורכבים ובעייתיים, וכן, גם ההתפתחות שלו מלווה בכאב ובקשיים (שלא לומר הפרעות...). עדיין, נראה לי מומלץ מאוד שאנו כמאבחנים, מטפלים או חוקרים נשקיע את המאמצים הנדרשים כדי להכיר לעומק את המדריך החדש (ולמתנגדים הקיצוניים: ראו בכך סוג של תוד"א) ומנקודה של ידע והבנה נרחבים יותר, נוכל לבחור אם וכיצד נשלב אותו בעבודתנו המקצועית.

 

------

לקריאה נוספת:

הפרעה בתקשורת חברתית - היבט חיובי של שינוי אבחנתי / יעל ברוקנר ורעיה ורטמן-אלעד

אל תקנה את זה, אל תשתמש בזה, אל תלמד את זה / 'שפיות זמנית'

פנים אחרות; ומכאן לסוגית הDSM החדש / פרופ' עמיה ליבליך

 

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

מרדכוביץ, ר. (2013). DSM דור 5. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 21/6/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3038

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

erez gerez g21/1/2015

אגזים ואומר, שכבר מ DSM-I ניתן לראות את ה-"מתקפה על הנורמליות שבחיים האנושיים".

רפאל יונתן לאוסרפאל יונתן לאוס5/2/2014

הרצאה של ננסי מקוויליאמס בנושא - מה קרה להבנה שלנו של בריאות נפשית?. http://www.youtube.com/watch?v=iZh3V81MkXw

רפאל יונתן לאוסרפאל יונתן לאוס5/2/2014

רחל תודה - בענייני פאסיביות דה לגיטימציה ובחירות קלות. רחל תודה רבה על התגובה הארוכה המכבדת והמפורטת.

טבעי לגמרי שאנשים שונים יראו דברים אחרת ואני מסכים שלא להסכים ובכל זאת מנסה להסביר את המקום ממנו אני כותב.

אני לא כותב מתוך חוסר הכרות או חוסר ידיעה, רק שבעיניי מדובר לא בדלועים וקישואים אלא במרורים לענה וראש. את כותבת שאני עושה דה לגיטימציה לדעה אחרת ובאותה נשימה אומרת שהביקורת יחד עם העמדות שלי חשובות וראויות להשמע. את בעצם כותבת שהביקורת היא לגיטימית כל עוד מסקנות הדיון כבר מוכתבות מראש..זה בסדר לאמר שהפרדיגמה כשלה, חסרת מהימנות ותוקף, לא משפרת את היכולת להתאים טיפול, מובילה לתפיסה רדוקציוניסטית לנפש ולמגפת כדורי הקסם שאנחנו חוזים בה לאחרונה, נובעת לא במעט מניגוד אינטרסים או מאינטרסים זרים של חברות ביטוח, חברות תרופות, הממסד הפסיכיאטרי וכמה חוקרים (2/3 מהכותבים!!) שבמקביל עשו ימים כלילות בחיבור החשוב הזה וקיבלו כסף מחברות תרופות...זה בסדר ומותר להגיד כדי שיתקיים דיון לכאורה. כדי שאפשר יהיה לאמר שהדברים נאמרו ונשקלו (זה אפילו כתוב ומתועד בפרוטוקול) ובכל זאת ברור מאליו שנמשיך בדיוק באותו כיוון הרסני.

הנחות היסוד של "המפרט" הזה סותרות את הנחות היסוד הדינמיות וממילא אינן מועילות למטפל הדינמי כהוא זה (כתבת שאפשר להשתמש בו כאשר הוא מועיל למטופל, ועל כך אני מבקש הרחבה הואילי בבקשה מטובך לפרט ולהדגים כיצד הוא מועיל למטופל כלשהוא). אפשר לטעון שמשהו הוא לא בתוך עולם התוכן המקצועי שלנו מתוך מחוייבות למקצוע שלנו ובלי להיות מואשמים ברצון לסגור עיניים, להתעלם מהמציאות או בקיצוניות ובדלנות. אני תוהה כיצד היית מגיבה למפרט אבחנתי שמבוסס על תורת ארבעת המרות של גלנוס - שמחזירה אותנו לאבחן פלגמטים או בעלי מרה שחורה או למפרט אבחון להפרעות נפשיות שמבוסס על כוכבים ומזלות.
האם דחייה של הפרדיגמה הזו הייתה נחשבת גם כן בדלנית קיצונית ונגועה בדה לגיטימציה?
הDSM במהדורתו הנוכחית בפשטות אינו שייך ואף סותר את הגישה הדינמית והוא חוליה נוספת בשרשרת שמביאה למדיקליזציה קיצונית. הוא בתוך ההקשר הזה ראוי לתואר "כלי טיפולי" שנתת לו לא יותר ולא פחות מכפי שזכאית לו שיטת נקיבת החורים בגולגולת לשחרור הלחץ התוך מוחי שמוביל הרי כידוע ומוסכם על מומחים ידועי שם (מארץ רחוקה שבה מרוכזת כל החכמה ושהיא מופת לבריאות נפשית) לשיגעון.

סיימת בכותבך שהPDM מונח אצלך בארון בשלום ליד ה DSM. לי באופן אישי זה מחמם את הלב. לדאבוני האוטופיה הזו יצרה אצלי לרגע את אשליית החופש והבחירה... כאילו באמת הכלים השונים נמצאים בארון מוטלים להם שווים בקרן זווית וכל הרוצה יבוא וייטול ולא כך היא.
הDSM מגובה על ידי הממסד הרפואי פסיכיאטרי, הממסד האקדמי וכל ממסד רלבנטי אחר שפועל איתם בשיתוף פעולה (מביטוח לאומי ועד בתי משפט ועד ועד בכלל). נסי לפרסם מאמר אקדמי שלא משתמש בקטגוריות המקובלות וראי חופש פלורליזם ופתיחות מהם. כששאלתי באקדמיה מדוע את הPDM לא מלמדים נעניתי שהוא כמעט לא בשימוש במחקר ובשדה - זה באמת מפתיע בהתחשב בכך שלא מלמדים אותו כאמור באוניברסיטה וכמעט ולא מקבלים לפרסום מאמרים שמבוססים עליו אבל את צודקת תמיד אפשר להתנחם בזה שהוא יושב לו בשלום בארון, מזל שלא בארון קבורה עליו השלום.

פאסיביות (בעיניי לפחות) היא לא מאבק עיקש בפרדיגמה שזרה לעולם החשיבה שלנו, פרדיגמה שגויה באופן אינהרנטי ומזיקה בפועל. הבחירה הקלה והפאסיבית היא פשוט לשחות עם הזרם...לקנות את המדריך החדש, ללמוד אותו ולהמשיך להתווכח עד אור הבוקר מה דינו של פונה שחושש מהתקף פאניקה במשך 30 יום חסר אחד.
שפה יוצרת תודעה והDSM מייצר שפה שלא מאפשרת הסתכלות רחבה על הנפש ועל הבריאות הנפשית.

רחל מרדכוביץרחל מרדכוביץ5/2/2014

אני רואה את הדברים אחרת. המאמצים להגיע להגדרות של עולם הנפש בין אם ביחס להבטים הסימפטומטים ובין אם ביחס לתאוריה כוללנית על ההתפתחות התוך הנפשית היו מאז ומעולם רצופים בשלבי "ניסוי וטעיה" ונראה לי שהצעה של נוסחה סופית, מוחלטת, מושלמת ועל-זמנית להגדרת עולם הנפש של האדם כבר ברורה היום כיומרה שלא תוכל לעולם להתגשם. אבל, יחד עם זאת, אנחנו חייבים להמשיך לנסות ולהמשיג, לתאר ולארגן את החוויה הנפשית ככל יכולתנו. אחרת, מה הטעם בעיסוק שלנו בנפש האדם ותהפוכותיה? זה בסדר שעכשיו נתאר את הדברים בכלים שעומדים לרשותנו תוך שאנו מכירים (כלפי פנים וחוץ) במגבלותינו כך שב"המשך הדרך" נדע יותר בקשר לדברים שניסינו לתאר ואז נוכל לדייק יותר (ע"ע Frued, 1914).

רפאל, ניכר כאן ובמקומות אחרים עד כמה אתה עסוק מאוד ומושקע במה שאתה מכנה תהליכים הרסניים לחברה ולמקצוע, אבל נראה לי שלייחס אותם לעיסוק ולהיכרות עם המדריך האבחוני זו אמירה אשר באה לשרת בעיקר את הקייס שאותו אתה מנסה להציג ובעיני מפספסת דיון מקצועי ענייני יותר.

הטיעונים שלך ראויים ואף חשובים להשמעה, אך הם מרגישים בעייתיים יותר כאשר בשם הלגיטימציה לעמדתך אתה דורש דה-לגיטימציה לדרכים אחרות (בין היתר: חשיבה אחרת משלך, חשיבה אינטגרטיבית וכיוצב).

אני שותפה לדאגה שלך לתהליכים בעייתיים בחברה הישראלית בכלל ולעתיד המענה המוצע בתחום בריאות הנפש, אבל גם כאדם וגם כאשת מקצוע אינני יכולה להסכים להטפה שלא להכיר לא ללמוד כלי מקצועי מסויים רק כי הוא משוקץ בעיניך. הכלי מעורר התנגדות? טוב ויפה, אפשר לדבר על זה, ועל מנת שהדיון גם יהיה רלוונטי ולא רק מגמתי, רצוי להכיר אותו ולדעת על מה מדברים.

אפשר לשנוא ירקות גם בלי לטעום אותם (הרבה ילדים יעידו על כך), אבל רק אם נכיר אותם, אפשר יהיה לבסס את החיבה או הסלידה מאותם קישואים או דלועים על התנסות ממשית, בין אם נקרא לה קלינית או אמפירית. לומר שזה "מסוכן" להכיר כלי מקצועי נשמע לי בעייתי מאוד וגם מניח סוג של פאסיביות של נשות ואנשי המקצוע שעובדים עם ה DSM ולכאורה לא מסוגלים להפעלת שיקול דעת ענייני ומקצועי בשימוש בו.

אני לא מציעה וגם ממש לא מעוניינת לקחת עמדה קיצונית מן הצד השני ולקדש ה DSM, אבל אינני רואה פסול בלהכיר אותו ולהשתמש בו כאשר הוא כן משמש את המטופלים שלנו ומשרת את הבנתנו אנו. אצלי בארון הספרים בכל מקרה יש את שני המדריכים, והם חיים בשלום זה עם זה, גם אם אינם ממוקמים על אותו מדף.

רחל

רפאל יונתן לאוסרפאל יונתן לאוס28/11/2013

רחל בעיניי זו הסכמה לתהליך הרסני לחברה ולמקצוע. עם עמדה שמציעה ללמוד עוד משהו או להכיר עוד משהו קשה להתווכח. תמיד הרי עדיף לדעת מאשר לא לדעת. להתנסות מאשר לא להתנסות...
לדעתי המקרה פה שונה מכמה סיבות:
1- אין באמת חופש לבחור אם רוצים או לא רוצים להשתמש. האקדמיה לצורך מחקר חייבת לישר קו עם האח הגדול מאמריקה. חברות הביטוח מחזיקות מחרות אחריה והאשליה המתוקה כאילו נקרא, נלמד ונחליט מה לקחת מזה ואם בכלל לא תופסת מים.
2- יש נזק משמעותי בשימוש ולגיטימציה לפרדיגמה הפנומנולוגית הזו. היא מובילה לחוסר לגיטימציה למבט הוליסטי יותר של הנפש ומדיקליזציה של הקיום האנושי. מפגש עם בני נוער אמריקאים לאחרונה המחיש לי זאת בצורה חזקה מאוד. כולם מבתים טובים בוגרי קולג'ים ומתפקדים. חצי מהם לוקחים על בסיס קבוע תרופות פסיכיאטריות. כי כאשר כדי שמשהו יצדיק טיפול הוא חייב להיות "בעיה פסיכיאטרית" אז טיפול פסיכיאטרי הוא היחיד שרלבנטי. זה גם הכיוון שאליו לוקחת הרפורמה. אבחון (פסיכיאטרי די אס אמי) כתנאי לטיפול.
3- יש נזק למקצוע שלנו באופן ישיר. אנחנו נדרשים (לא יכולים לבחור) לאמץ את השפה הזו. והשפה (כפי שכתבו לא מעט פילוסופים צרפתיים :*) יכולה בקלות להפוך לכלא תודעתי. במסגרות ציבוריות יש דרישה למתן אבחנה (דיאסאמית כמובן) כתנאי לטיפול. אפשר תמיד לנסות לעקם את הקטגוריות אבל בשורה התחתונה יש כאן כניעה מקצועית וויתור על תפיסה רחבה יותר של בריאות וטיפול נפשי.
בשנים האחרונות נוספה דרישה להגיע באמצעות טסטים דיאגנוסטיים לאבחנה די אס אמית. בעיניי זה די ברור שהכלים האלו לא נועדו לכך. הסיבהה עיקרית היא הלחץ מצד הממסד לתת את האבחנות האלה. כדי ששיטות האבחון שלנו תחשבנה כשוות משהו נדחפנו להציג אותן כמשהו שהן אינן. ושוב תהליך באותו הכיוון. בהתחלה עניין ולגיטימציה אחר כך חוסר לגיטימציה של תפיסה אחרת ולבסוף כניעה טוטאלית וויתור על השקפתנו המקצועית. באופ פרדוכסלי אחת הטענות כנגד אבחון שהוא לא מהימן ככלי לאבחנה פסיכיאטרית - ובכן זה לא באמת מפתיע כי הכלים האלו נועדו לתת פרופיל אשיותי לטובת טיפול.
4- יש גבול לכמות שיטות האבחון והמשאבים שאדם ממוצע יכול להשקיע. כל למידה באה על חשבון משהו אחר. הPDM שהוא מדריך אבחוני המותאם למטפל הדינמי ומתאר תופעות בשפה שמאפשרת תקשורת רלבנטית לא הופך נפוץ רק משום שאין מאחוריו מערכת משומנת של אינטרסים וממסד.
5-אם יש משהו שאפשר ללמוד מהמדורה החדשה הוא שאין חדש תחת השמש. משנות ה80 מוכרים לנו שזה גרוע רק בנתיים...שאוטוטו יהיה יותר טוב. אני לא נביא, אבל אחרי המהדורה החמישית אני התייאשתי מהבטחות כרגע זה גרוע מאוד- החלום ושברו.

רחל מרדכוביץרחל מרדכוביץ27/11/2013

נילי, תודה!!!. נחמד שמצאת את זה מעניין (-:
רחל

רחל מרדכוביץרחל מרדכוביץ27/11/2013

רפאל, בעיני זה סוג של חיבור למציאות. להתעדכן ולדעת מה מתרחש בשדה של האבחנות הפנומנולוגיות. את הבחירה מאוחר יותר אם להשתמש ובמה להשתמש ואת החשיבה הביקורתית שלי באופן כללי אני מעדיפה לעשות על בסיס של ידיעה והיכרות עם המקור ככל שזה יתאפשר ולא על סמך מאמר מעניין ככל שיהיה, כן, גם אם הוא התפרסם בעיתון שאהוד עלי (-:
בעיני עצם הדיון הביקורתי על ה DSM או כל כלי מקצועי אחר הוא ראוי ואף רצוי. עם זאת, לגישתי, גם אמצא את עצמי מתנגדת למשהו בחריפות, לא מזיק שאבין למה אני מתנגדת... אחרת אני עלולה להשאר רק עם החריפות...
לגופו של עניין, נראה לי שקיימת הסכמה כי המדריך הנוכחי מהווה שלב בדרך למדריך הבא אשר בשאיפה יהיה טוב יותר (כמעט כמו כל תוצר בעולמנו לאחרונה) ומקריאת הכתבה בלינק שהוספת עולים דברים ברוח דומה. כלומר, גם מבקרי וגם מחברי המדריך הנוכחי מסכימים שהוא לא מציע את התשובות האולטימטיביות לשאלות האבחנתיות. עדיין, הוא המדריך העדכני ביותר שמנסה להקיף ולהמשיג את הטווח הרחב כל כך של הפרעות נפשיות. ככזה, אני מעריכה שהוא יכול להוות בסיס לתקשורת עבור קלינאית שעובדת במערכת בריאות כאשר עבודתה מתנהלת גם מחוץ לחדר הטיפולים, למשל כאשר נדרשת עבודה משותפת עם עמיתים או התערבות מול מערכות אחרות (ביטוח לאומי, חברות ביטוח, וועדות החלטה, השמה וכד') ולומר את הדברים (גם) בשפה הפנומנולוגית.
רחל

נילי קורןנילי קורן24/11/2013

מעניין. מעניין ושופך אור על הדימיקות שבחיים וביטויין במדריך

נילי קורןנילי קורן24/11/2013

מעניין. מעניין ושופך אור על הדימיקות שבחיים וביטויין במדריך

נילי קורןנילי קורן24/11/2013

מעניין. מעניין ושופך אור על הדימיקות שבחיים וביטויין במדריך

רפאל יונתן לאוסרפאל יונתן לאוס10/11/2013

מאמר מעניין בנושא מאתר הארץ. http://www.haaretz.co.il/odyssey/1.2161662

רפאל יונתן לאוסרפאל יונתן לאוס6/11/2013

למה ההתעקשות על ללמוד אותו למרות כל הביקורות? תוד"א?!. בדיוק כפי שכתבת. הוא דורש משאבים רבים. חלק ממגמה מדאיגה של מדיקליזציה ומתקפה על הנורמליות שבחיים האנושיים. הגרסה הקודמת הייתה רעה מספיק. אנחנו לא מחוייבים או אפילו מורשים להשתמש בו על פי חוק אז אולי די? לא לקנות, לא לקרוא ולא להשתמש.

צביאל רופאצביאל רופא25/10/2013

האם הפסיכיאטריה נחשבת בצדק לאחד ממקצועות הרפואה? ולמה הסכיזופרניה נותרה בחוץ.... http://www.tapuz.co.il/blog/net/ViewEntry.aspx?EntryId=2675406
ומה דעתכם?