המשימה הבלתי אפשרית (כמעט): דיון קבוצתי במקרה קליני
חנוך ירושלמי | 15/5/2010 | הרשמו כמנויים
כיצד יכולים אנו להעריך את יכולותיו של עמית כקלינאי? שכן, לא אחת אנו מפנים זה לזה טיפולים, ממליצים זה על זה, או מנסים ללמוד האחד מרעהו ולהזדהות עם מה שאנו תופסים ככישוריו הגבוהים במיוחד. האם יש בידנו דרך לדעת את האיכויות הקליניות של אותו עמית, להכיר את "אישיותו הטיפולית"? לא ממש. הרי מה שמתרחש שם בחדר הטיפולים הוא מאד פרטי ואישי ואינו "זולג" החוצה ואינו מגיע לעיניו ולאוזניו של מי שממוקם מחוץ לחדר זה.
הדרך היחידה כמעט עבורנו להכיר את איכויותיו הקליניות של עמית היא לשמוע אותו מציג טיפול או מגיב להצגה של טיפול בידי מישהו אחר. שם אנו יכולים להקיש או לנחש את התמודדויותיו עם אתגרים קליניים, את יכולותיו ליצור קשר עם מטופלים, להבין את עולמם ולהתערב באופן מוצלח בצורה טיפולית, שמקדמת את רווחתם ותובנותיהם. וודאי שאופן הצגת הטיפול אינו משחזר באופן מדויק את הטיפול עצמו ואף אינו מתיימר לשחזר עבורנו את חוויותיו הייחודיות של המטופל שמהוות את מוקד ההתערבות הקלינית המוצגת. ועם זאת, אנו מייחסים חשיבות כה רבה לדיון במקרה הקליני עד שלעתים מזומנות דיון זה הוא מרכז הפעילות המקצועית בשירותים טיפוליים ובמכונים פסיכואנליטיים ואחרים. לעתים, הופכת הצגת המקרה הקליני לטקס חניכה או לריטואל אחר רב חשיבות בארגון בו היא מתקיימת.
אף שרבים מאתנו משוכנעים בחשיבות מוסד חברתי-מקצועי זה, מוכנים להשקיע מאמצים רבים בו ולהקצות לו חשיבות, הרי שעבור רבים אחרים הוא מסמל מצב מצוקה אישית ותפקודית. יש לא מעטים מקרב המטפלים שחשים חרדה לפני הצגת המקרה אותו הם נדרשים להציג בפני חבריהם לארגון, ואף יש כאלה הסבורים שזהו טקס משפיל וכזה שעלול לאיים על זהותם כקלינאים. לפעמים, כך סבורים הם, הופכת פעילות זו לפוגענית ומעליבה, מעין במה לסגירת חשבונות אישיים ולצמצום מקומם ומעמדם של חסרי הכוח מבין חברי קבוצת הקלינאים. ומה שגרוע אולי מכל הוא שלעתים נדמה שהדיון במקרה הקליני אינו נוגע ואינו משפיע כלל על התפתחות הטיפול עצמו, שכן אין כל רלוונטיות לדימוי שמתקבל בדיון על המטופל, המטפל או היחסים ביניהם.
ובאמת, הדיון במקרה הקליני מחמיץ פעמים רבות את המטרה ואת רוח הדברים האמיתית באופן ובצורה בו הוא נערך בצורה טיפוסית ומקובלת. בדרך כלל, מציג הדובר את הרקע של המטופל ושל פנייתו לטיפול. ומספר על התפתחות הטיפול בעיקר דרך התנהגותו ותגובותיו של המטופל במהלך הפגישות הטיפוליות, ובמקרה המיטיב גם את תגובותיו שלו ואת חוויות העברת הנגד שחווה בהתמודדותו עם סוגיות הטיפול. הנוכחים האחרים בדיון, משסיים את דבריו, מעלים השערות ומציעים מערכות פשר לאירועי ההעברה-העברת הנגד ולסיפור חייו של המטופל ומערכת קשריו והתמודדותו העכשווית. הם מציעים מערכות פשר אלו מתוך נסיונם הקליני ומתוך היכרותם המעמיקה עם תיאוריות קליניות והתפתחותיות רלוונטיות ומתוך הדימוי שמתקבל בדעתם על משתתפי הזוג הטיפולי ועל יחסיהם. פעמים רבות, מידת ההעזה, היצירתיות והפירוט בה ינקטו הדוברים תהיה קשורה למעמדם החברתי-מקצועי באותו ארגון ולערך המוענק להם על ידי חברי הארגון. חלק מדבריהם של משתתפי הדיון ינגע בדעתו ובלבו של מציג המקרה הקליני וחלק יעורר את מחשבותיו, יחדד את תפיסותיו ויעמיק את התבוננותו באירועי הטיפול ובהתפתחויותיו. אולם, דברים רבים לא ימצאו הד בדעתו ובלבו של מציג המקרה וייתפסו על ידו כמחמיצים אותו ואת פעולותיו ותרומותיו הקליניות ויחוו כהתחכמות וכביטוי לתפיסות מוטעות.
החמצות רבות כאלו של התבטאויות משתתפי דיון קליני נובעות, כך נראה, מאופי ומבנה הדיון הקליני השגור והמוכר כל כך, שהוא פרי של מסורת ארוכת שנים בשירותים טיפוליים ובמכונים פסיכואנליטיים. הן נוצרות ונבנות בדעתם של הדוברים במנותק מההקשר הבין אישי ובין סובייקטיבי של הזוג הטיפולי. אין לאף אחד דרך לדעת באמת את האווירה, איכות הקשר ואת מערכת התקשורות המורכבת והבלתי מילולית שהתרחשה בין המטפל והמטופל. הקשר בין סובייקטיבי זה הוא ללא ספק מה שמקנה משמעות עמוקה לאירועי ההעברה-העברת הנגד, להתבטאויות המילוליות ולתגובות הפיזיות של בני השיח הטיפולי.
התפיסה הפילוסופית ההרמנויטית טוענת שקיימת מערכת השפעות הדדית: המשמעות שמוענקת לאירוע מושפעת מתפיסת ההקשר בו מופיע האירוע, ואילו הבנת אותו הקשר מושפעת מהבנתם של אירועים שמתרחשים בו ומצטברים עוד ועוד. כך נוצר "מעגל הרמנויטי" שבו יש מערכת השפעות הדדיות בין משמעויותיו של הפרט ושל אלו המיוחסות להקשר בו מופיע פרט זה. אם אנו מקבלים תפיסות אלו הרי שאין כל משמעות לתרומות משתתפי דיון במקרה קליני אם לא יובנו היטב ובצורה מעמיקה ההקשרים בו הופיעו התערבויותיו השונות של מציג המקרה. כלומר: על משתתפי הדיון לבחון היטב ולהבין מתוך קשב רב, מה חש המטפל, כיצד קרא הוא את המפה הבין-סובייקטיבית בנקודות שונות של התפתחות הטיפול, ומה היו מצבי הנפש השונים שלו בעת התרחשות אירועי הטיפול השונים. רק מתוך הבנת הקשרים בין-סובייקטיביים אלה (מנקודת השקפתו של המטפל) בצורה המעמיקה ביותר, ניתן לבחון ולהציע משמעויות לאותם אירועים המדווחים על ידו.
כמובן, לא ניתן יהיה כלל להגיע למשמעויות אותם הקשרים בין-סובייקטיביים אם לא תתקיים חקירה מוקפדת, אמפתית וקשובה היטב לחוויותיו של המטפל את אירועי הטיפול. אל משמעויות אלו ניתן להגיע רק באמצעות אווירה אוהדת ופתוחה שמעודדת כנות ופתיחות מצדו של מציג הטיפול, שאם לא כן לעולם לא יוכל הוא להגיע לפתיחות או כנות כלשהן. האם זה מעשי או אפשרי כלל? אני סבור שכן. ניתן להתקרב לאידיאל זה בדיוני מקרה קליני אם תהיה למשתתפיו כוונה ורצון עז להגיע לכך ונכונות להשקיע זמן ומאמצים בכך. אם יישאל אותו קלינאי שמציג מקרה קליני בצורה אמפתית על רגשותיו, חוויותיו ומצבי הנפש שלו באותו טיפול מסוים אותו הוא מציג, על משמעותו של טיפול זה וחשיבותו לגבי התפתחותו האישית והמקצועית, וכן אם ישאל במפורט ובצורה אוהדת על תפיסותיו, חוויותיו ומשמעויותיהם של חלקים שונים בהתפתחות הטיפול עבורו - ניתן יהיה להגיע לתפיסות קליניות בעלות משמעות באותו דיון במקרה קליני.
ניהול דיון קליני בצורה המוצעת לעיל, שבה מוקדש זמן רב ומאמצים לא מעטים להבין את חוויותיו ותפיסותיו של מציג המקרה בנקודות שונות של "חיי" הטיפול וחייו שלו, דורש צמצום מטרות והתמקדות בקטעים או סוגיות טיפוליות מסוימות. נתקשה להבין את מהותו של קשר טיפולי של טיפול המתקיים לאורך זמן רב אם לא נקדיש לכך זמן ומשאבים רבים. ואולי ניתן לבחור "דוגמיות" של אירועים טיפוליים ומתוכן להכליל על התפתחויות אחרות בטיפול. כך או כך, יש לשנות עמדות לגבי דיון במקרה הקליני, מטרותיו והיקף ההבנות שיושגו בו, ולכוון עצמנו לחקירה אמפתית מתוך צניעות רבה לגבי יכולותינו להבין סיטואציות קלינית מחוץ דיאדה הטיפולית ומחוץ לאוסף חוויותיו האישיות של מציג המקרה.
