×Avatar
זכור אותי
שכחת את הסיסמא? הקלידו אימייל ולחצו כאן
הסיסמא תשלח לתיבת הדוא"ל שלך.

שמע פסיכולוג - מחשבות בעת האזנה

ארנון רולניק

על היכולת להיות שניים... או כמה..בתוך שעה טיפולית אחת

ארנון רולניק | 28/1/2016 | הרשמו כמנויים

הפוסט הזה יעסוק ביכולת של מטפל להיות בעת ועונה אחת "שני מטפלים או יותר". ובמידה מסויימת הוא המשך של מאמר על "עצמי מרובה של מטפל"

כמה אסוציאציות מהדרכה עם עמנואל ברמן

לפני הרבה הרבה שנים... בחיפה הרחוקה, השתתפתי בהדרכות קבוצתיות עם ד"ר עמנואל ברמן. הייתי אז בתחילת הדרך הגם שבהרבה מובנים הייתי חסר שקט וסקרן כמו היום. כבר אז חיפשתי אפשרויות של שלוב התערבויות אקטיביות עם העמדה הדינמית הבסיסית.
אני זוכר את המדריך, אומר משהו כמו (זה אינו ציטוט מדוייק) יכול להיות שאלו התערבויות טובות אבל לי (כלומר לעמנואל) זה לא מתאים.**

חשוב להגיד שהדברים נאמרו בצניעות ולא בביקורתיות.ועם זאת שאלתי את עצמי מה זאת אומרת "לי זה לא מתאים?" הרי תפקידנו לסייע למטופל לא בהתאם למה שמתאים לנו אלא במה שהוא צריך. אני מניח שהקשיתי על עמנואל בשאלה זו ודומני שהוא אמר אז – אם אני חושב שהתערבות התנהגותית היא המתאימה אני פשוט אפנה אותו למטפל אחר..

על מה שאנו אוהבים ולא אוהבים לעשות בטיפול
מאמר זה עוסק אם כן בכמה שאלות: (א) האם מטפל יכול להיות בו זמנית גם המטפל הדינמי הקשוב וגם מי שעושה את ההתערבות האקטיבית. (ב) האם מטפל צריך לעשות את מה שנראה לו מתאים לאישיותו או לעשות את מה שמתאים לאישיותו של המטופל. (ג) האם נוכל להיות מטפלים טובים גם אם נעשה התערבויות "שלא בא לנו לעשותם".

אגלה לכם בסוד:לעיתים "לא בא לי" להיות מטפל CBT. הרבה יותר מעניין לעסוק בחלומות מאשר בלימוד נשימות איטיות. באופן דומה אשתף אתכם שהרבה פעמים למטפלי ביופידבק "אין חשק" להוציא את ציוד הביופידבק ולעבוד עם סנסורים, והם לעיתים מעדיפים להשאר בסצנה הורבלית. אלא שלתפיסתי הבחירה צריכה להיות על פי טובת המטופל.

גם בטיפול דינמי קונבנציונאלי יש "שני מטפלים"
איני מביא את הדברים מתוך עמדה מוסרית דווקא. אני מתעניין ביכולת שלנו להיות בכמה תפקידים בתוך השעה הטיפולית. אני רוצה לטעון שגם בטיפול דינמי, אפילו זה שעוד מכונה One Person Psychology משתתפים שני מטפלים. הנה ההסבר שלי לטענה זו:
המטפל האחד יושב בכסא הכללים והתנהלות הפורמלית של הטיפול. הוא לא חייב להיות נוקשה או שומר על כללי ההתנזרות אבל הוא ללא ספק מחושב, שמור וחושב פעמיים על התגובה הנכונה (וטוב שכך).
על הכסא השני בטיפול כזה יושב המטפל האנושי ה Real Person , הוא רואה את הקושי של המטופל עם הכללים ועם העמדה הזהירה של המטפל, והוא יודע לשקף ברגישות ובחום את הקושי של המטופל עם הכללים של הסטינג הטיפולי.
כך למשל חשבו על רגעי סיום הפגישה. המטפל "הראשון" ישגיח לעיתים בנוקשות על הפסקת הפגישה לאחר 50 דקות, המטפל השני ישקף את הכאב של שניהם עם הקטיעה של התהליך.
דומה שגם פרויד החזיק בשני הכסאות הללו: מחד ישב על כסא אחד הרופא המנתח עם האיזמל החד.ומצד שני היה גם מקרים שיחד עם עמדת ה abstinence חרג מהכללים ו נהג במטופליו בספונטניות וחום (אפילו האכיל חלק מהם).
בספרו ""בין התנזרות לפיתוי – גילגוליה של הפסיכואנליזה באמריקה" (דביר, 2003) מצביע ענר גוברין על תהליך המעבר של הפסיכואנליזה מאז פרויד ועד היום. ואחד הביטויים הבולטים שלו הוא המעבר מהעמדה השמורה והמאופקת לעמדה האינטרסוביקטיבית המאפשרת גם self disclosure . בספרו החדש ( זהירות מבוסס רק על עיון בכמה פרקים) ענר שם את הקונפליקט בין שתי קהיליות: קהילית המוקסמים וקהילת המוטרדים – אני מנסה לטעון כי לעיתים קרובות מדובר על מצב תוך אישי שאינו בהכרח קונפליקטואלי – שבתוך שעה טיפולית יכול לשבת מטפל המחזיק בשתי העמדות הוא מתנהג לפי כללי הסטינג (התנזרות) ועם זאת מזמין את המטופל לקרבה רגשית ("פיתוי")
אני רוצה לטעון שלעיתים קרובות העמדות הללו נמצאות בתוך השעה הטיפולית על ידי אותו מטפל.

על היכולת להיות גם דינמי וגם מטפל אקטיבי בתוך אותו טיפול

נחזור עכשיו לשאלה שהוצגה בתחילת הפוסט האם ניתן להיות גם מטפל CBT וגם מטפל דינמי. כבר בסוף המאה שעברה כותב פסיכואנליטקאי ניו יורקי ( Frank 1990 ) כיצד שילב טיפולי הרפיה בטיפול דינמי. הוא מספר בכנות כיצד הטיפול הדינמי לא הלך ואז עבר לטיפול סימפטומטי באמצעות הרפיית שרירים ואז חזר לטיפול הדינמי. אצלנו טוביה פרי מציע במאמר בשיחות טיפול עוקב: ראשית טיפול CBT ואחר כך טיפול דינמי
אני לעומת זאת מציע טיפול בו זמני אך עם שתי עמדות ברורות ולא מדוללות. אני מציע טיפול שבו יש קטעים מובנים – אפילו לפי פרוטוקול מסויים – וקטעים פתוחים. קטע מובנה היכול להיות מבוסס למשל על תרגול חשיפה ולאחריו יכולה לבוא שיחה של המטפל והמטופל המסתכלים ביחד על החוויה שהיתה לשניהם בעת תירגול ה CBT. דומני ש Wachtel עשוי להציע משהו דומה.

למשל בשלב כלשהו בטיפול, נניח אחרי שתיקה קלה שאפשרה למטופל לעלות דאגות שונות יזמין המטפל לתרגול טכניקה כלשהי נאמר נשימות איטיות. ולאחר תרגול הטכניקה ישוחחו על החוויה של להיות בעינים עצומות ועל התחושות האפשריות כמו התמסרות לקולו של המטפל או לחילופין הבושה בהיות נצפה בעת תרגיל הנשימה.
מדובר אם כן בפורמאט בו יש שלוב של טכניקות ושיחה על תגובות המטופל בזמן ביצוע הטכניקה.
פורמאט כזה אנו מלמדים למשל את מטפלי הביופידבק: שם צריך המטפל להתמודד עם שתי עמדות:
העמדה המשוחחת והעמדה המתרגלת.


סיכום

אף שפוסט זה עוסק גם בשאלת השלוב של חשיבה דינמית יחד עם התערבויות מובנות - עיקרו הוא דווקא היכולת והמוכנות להיות בשתי כסאות כאשר המשיכה הטבעית היא "לכסא אחד"
הצעתי מורכבת ממספר מרכיבים:
1)שעלינו להכיר וללמוד את השיטות שהוכחו כיעילות
2) דבר זה אינו סותר את יכולתנו להיות אמפטים ומכילים
3) זה אפשרי להיות בכמה פוזיציות בתוך שעה טיפולית אחת.
4) ושעלינו לעיתים לשקול לעשות התערבויות שהם פחות אטרקטיביות עבורנו אבל יעילות למטופל

מה דעתכם? (ראו גם תקציר וידאו של הרצאה זו)

**הערה: התכתבתי עם ד"ר עמנואל ברמן לפני פרסום פוסט זה וסיפרתי לו על זכרונתי מאותה תקופה. עמנואל הסכים שאפרסם זאת והוסיף הערה:
"אני מניח שחלק ממה שניסיתי לומר הוא שכדי להיות אפקטיבי כל מטפל צריך לעבוד עם האישיות הייחודית שלו, לפתח דרכי התערבות שהוא שלם איתן ויעוררו אמון – ולא לעבוד "לפי הספר" – כל ספר שהוא"

תגיות: | |

עוד בבלוג של ארנון רולניק

המילה חשיפה הנה בעלת זכויות רבות בפסיכולוגיה, והיא גם משמשת אותנו בז'רגון העיתונאי. במאמרון קצר זה ארצה...

תגובות

הוספת תגובה לפוסט

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

דר ברוך אליצורד"ר ברוך אליצור28/2/2016

מזדהה לחלוטין עם גישתו של ארנון. לפני שנים רבות קראתי מחקר בו ראיינו מטופלים בסיום הטיפול לגבי תחושתם, עד כמה הטיפול תרם להם. להפתעת החוקרים, כמעט בכל השיטות אחוז מסויים חשו שהטיפול היה מצויין ותרם רבות, אחוז אחר חש שהטיפול תרם חלקית ואחרים טענו שזה לא תרם להם כלל וכלל. כאשר הנבדקים הופנו למטפלים בשיטות השונות מהטיפול הקודם, האחוזים נשארו בערך דומים. מסקנה, כל מטופל נעזר בשיטות שונות ועל ידי מטפלים אחרים ולכן חשוב לדעתי לנסות להתאים את השיטה למטופל. כאשר אני מפנה אדם לטיפול, אני שוקל תחילה איזו שיטה תעזור לו במיוחד וממליץ שאם לאחר שתים שלוש פגישות הוא חש שאין לא קשר טוב עם המטפל והגישה לא נעימה לו להחליף מטפל ולא להתיאש מהטיפול

שרה איונירשרה איוניר31/1/2016

היכולת להיות הרבה מול ההרבה של המטופל. יופי שאתה מעלה את הנושא הזה, והייתי מרחיבה זאת לא רק למטפל המסוגל ורוצה להפעיל ריבוי שיטות, אלא גם את ריבוי הפנים שלו: לעיתים חם, לעיתים סמכותי, לעיתים מרוחק ולעיתים מפתה... אני מוצאת שהיכולת שלנו להיות בפוזיציות רגשיות שונות, מאפשרת למטופל לפתוח חדרים מוסתרים בתוך נפשו ומרשה לנו להלך בהם.

עמית פכלרעמית פכלר28/1/2016

דעתי. ראשית, כיף לפגוש אותך ארנון במרחבי הפיקסלים לאחר שנפגשנו פנים אל פנים כחברים למושב בכנס באילת לפני שבועיים.
להלן התייחסותי להצעתך בת ארבע הנקודות:
1)שעלינו להכיר וללמוד את השיטות שהוכחו כיעילות - "הוכחו" היא מילה טעונה בהקשר מדעי, קודם כל כי השיח האקדמי גוזר לומר "שאוששו" או "שקיבלו תיקוף" ודומיהם. מדוע אני מתקטנן? א. כי אני קטנוני מטבעי; ב. כי המילה 'הוכחה' יכולה להוליך שולל. נוסף על כך, מחקרים רבים אינם מתייחסים לנבדקים שנשרו כאינדיקציה לחוסר יעילות, ולכן הוכחת ההצלחה חלה רק על 'המסיימים בהצטיינות' את הטיפול (מאמריו של צבי גיל והמקורות שאליהם הוא מפנה מדגימים זאת היטב). מלבד זאת, וזה כבר טיעון ממישור אחר, אין לי ספק שהשתטחות על קברים או ענידת חוט אדום על פרק כף היד מוכיחה את עצמה (ללא מירכאות) השכם והערב, אבל זה לא התחום שבחרתי לעסוק בו. אמנם ההשוואה בין שיטות כאלה להתערבויות CBT מעידה על בורות, שטחיות ומגמתיות דמגוגית מצד המשווה, ובכל זאת. גם ניתוח פלסטי יכול לשפר מאוד את הדימוי העצמי - אבל זה לא התחום שבחרתי לעסוק בו.
2) דבר זה אינו סותר את יכולתנו להיות אמפטים ומכילים: אז זהו, שבעיני יכולה להיות סתירה. כי אם אני עומד בפרץ ברגע נתון בפגישה, מצליח לשאת את עוצמות הרגשות המתעוררים, הרי שאיני נדרש להתערבות אקטיבית יותר. נכון, יש רגעים - קיצוניים - שבהם אשתמש בטכניקות הרגעה וקרקוע, ורגעים אחרים שבהם אעודד אדם לדמיין סיטואציה שמלחיצה אותו במיוחד; אבל רוב הזמן, הרוגע שלו יושפע מהרוגע שלי, ואם הוא מדווח על דברים שמדאיגים אותו ואני ממשיך לנשום בשלווה יחסית, סביר להניח שגם הוא יקבל חוויה של מרחב נשימה. מדוע לא לשאול אז מה עוד עולה בדעתו, אולי יפתיע את שנינו עם מפתחות לפתרון הבעיות המדאיגות?
3) זה אפשרי להיות בכמה פוזיציות בתוך שעה טיפולית אחת: לא רק שאפשרי, זה בלתי נמנע. אולם אני מאמין שככל שנשאף להישאר בפוזיציה קולטת ומפרשת, נעשה את השירות הגדול ביותר עבור מטופלינו. הפיתוי לתת עצה או לחילופין לתרגל ולבדוק שיעורי בית הוא רב, כי הוא נותן למטפל תחושה ברורה של 'מה אני עושה פה', בדגש על 'עושה'. (בהקשר זה אני נזכר בזכות שנפלה בחלקי להיות תלמידו של עמנואל ברמן, אז התלוצצנו שהלוואי שעמנואל היה מפרסם מדריך אינטרנטי למטפלים - כך היינו נהנים מקיומו של e-manuel...)
4) ושעלינו לעיתים לשקול לעשות התערבויות שהם פחות אטרקטיביות עבורנו אבל יעילות למטופל: ברור. אני למשל מעדיף העברה חיובית כלפיי, שהנה אטרקטיבית עבורי עשרות מונים מהעברה שלילית כלפיי, אשר כנראה יעילה למטופל לא פחות מהחיובית. אבל העברה אינה התערבות, אז אקח דוגמא אחרת: אני גם כואב את סיום הפגישה, כמו שאתה כותב, לא פחות ולעתים אף יותר מהמטופל (ויניקוט אמר שההכרזה על סיום הפגישה היא ביטוי של שנאת המטפל למטופל; ואם המטפל רוצה להמשיך?). אבל איני רואה סיבה לשקול התערבויות שלא בשבילן עבדתי בפרך בהכשרתי כפסיכולוג קליני דינמי, בעיקר מאחר שאני מאמין בדבקות כי מה שיעיל למטופל באופן הממושך, העמוק ובר-הקיימא ביותר הוא הטיפול הדינמי שגדלתי עליו, חרף הנקודות העיוורות שבו.
בכלל, ההגדרות 'יעילות למטופל' או 'מתאימות לאישיות המטופל' עשויות ליצור רושם שיכול להיות קריטריון מוסכם להן. והרי על פי הגדרותיי האישיות, הצבועות בסיפור-חיי, לרבות ההטיות שספגתי והפנמתי לאורך הדרך, היעילות או ההתאמה לאישיות המטופל מוגדרות על פי ההקשבה, האמפתיה והפירוש שאני שואף להגיע אליהם בכל פגישה מחדש, ולא על-ידי התערבויות התנהגותיות מסוגים שונים. אולי אני טועה, ובשל השלכות מעולמי הפנימי טחו עיני מראות את יתרונות ה-CBT? אולי. אבל כל עוד אפשרות זאת ניתנת להפרכה (ולאישוש), הרי שגם הטענה הנגדית ניתנת להפרכה (ולאישוש): אולי בכל זאת יש סתירה בין עמדה דינמית לעמדה אקטיבית.
נדמה לי שמצאתי לנו, ארנון, נושא לפאנל הבא...