על כתמים עוורים ועל חורים שחורים בנפש
רננה אלרן | 4/1/2014 | הרשמו כמנויים
מכיוון שאני לא יודעת איך להתחיל אחרת, אתחיל ישר מהאמצע. לדעתי, השדה הטיפולי הקליני בישראל מתקרב אל נקודת אל-חזור שבה יהיה עליו להתמודד עם אחד הכתמים העוורים היותר בולטים על גבי שדה הראייה שלנו. הכתם העוור הזה הוא הצורך בהבנה הדינאמית של פסיכוזה והאפשרות לטפל באנשים המתמודדים עם משברים פסיכוטיים. ולמה כל כך דחוף דווקא עכשיו להתחיל להתבונן על כתמים עוורים? אחזור לזה בהמשך... אבל קודם קצת היסטוריה.
האמביוולנטיות המקצועית (בלשון המעטה) שתחום הטיפול בפסיכוזה מעורר חוזרת אחורה אל החשיבה הפרוידיאנית ואל האמירה שאמנם ניתן להבין פסיכודינאמית את הפסיכוזה - אך לא ניתן לטפל בה באמצעות הטכניקה הפסיכואנליטית הקלאסית. מפרויד ועד ימינו, הטיפול הדינאמי בפסיכוזה איכשהו תמיד נשאר בשוליים של התחום, על אף שרבים מהתיאורטיקנים המרכזיים בפסיכואנליזה בכל זאת עסקו בניסיון להבין את האיזורים הפסיכוטיים בנפש. ועם זאת, ולמרות שיש חשיבה דינאמית ארוכת שנים על פסיכוזה - כמעט ולא לומדים על האיזורים האלו במהלך ההכשרה הקלינית.
בלימודי התואר השני בפסיכולוגיה לא נתקלתי בשום קורס שעסק בהבנה של פסיכוזה (ושנים אחר כך כשהצעתי ללמד בהתנדבות קורס על פסיכוזה במגמה הקלינית - הקורס לא נפתח בסופו של דבר כי סטודנטים לא נרשמו...). וגם במהלך ההתמחות הקלינית - המפגש עם הפסיכוזה נדחה אל סופה של ההתמחות. מתמחים מגיעים אל המחלקות האשפוזיות, מקומות קשים על פי כל קנה מידה, אחרי שלוש שנים במרפאות לבריאות הנפש, במכונים פרטיים, בשירותי הייעוץ. הם מגיעים עם הכשרה נרחבת בפסיכותרפיה וידע על דיכאון, חרדה, הפרעות אישיות וכ"ו. אבל איכשהו הידע והניסיון לא מכינים אותך למפגש עם המקומות הכאוטיים והסוערים של הנפש, ועוד בתוך סטינג של מחלקה שבה החוויה היא גם כך שהזהות המקצועית והחשיבה מותקפות חדשות לבקרים... אז אותה שנה אחרונה של ההתמחות הופכת להיות מעין חוויה שצריך לשרוד, טירונות אחרונה לפני סיום ההתמחות. יש מי שיוצאת משנה זו עם חוויה שאין מקום לפסיכולוגים במחלקות פסיכיאטריות. יש מי שרק מנסה לשרוד ולא לתת להתנסויות האלו כניסה פנימה. יש מי שמרגישה שעברה שנה משמעותית מבחינת הגדילה המקצועית, אך לא בטוחה האם נוכחותה תרמה במשהו למטופלים שראתה לתקופות כה קצרות... ויש גם את המעטים שבכל זאת "נדבקים" בחידק המוסדי ומגלים שהעבודה עם אנשים במצבים פסיכוטיים יכולה להיות עמוקה, משמעותית ויצירתית (בהינתן זמן, הדרכה ומסגרת מכילה)...
לכאורה, אפשר היה להמשיך כך. הפסיכולוגים הקליניים היו ממשיכים להיות אמונים על הטיפול בנוירוזות, והפסיכיאטריה הייתה ממשיכה לטפל בהפרעות הקשות. אלא שדברים עומדים להשתנות... אם מקשיבים לשיחות שמתנהלות עכשיו כהכנה לקראת הרפורמה בבריאות הנפש - ההשערה היא כזאת: קופות החולים יקחו על עצמן את הטיפול ב-"soft psychiatry" - כלומר בחרדה, דיכאון, משברי חיים, הפרעות אישיות קלות ועוד. אלו מטופלים שלכאורה (ואני מדגישה - לכאורה) ניתן להכיל באמצעות פגישה עם פסיכיאטר והצעה של טיפולים קצרים וממוקדים, רצוי בגישת CBT. את מה שמכונה "hard psychiatry" - כלומר סכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית, הפרעות אישיות קשות, תחלואה כפולה וכדומה - ישאירו לבתי החולים הפסיכיאטריים ולתחנות הציבוריות (שיהיו גם הן תחת הקופות, אבל לשם יופנו כל המטופלים הקשים). עכשיו, כל מי שעיניו בראשו יודע ש-9 פגישות בגישת CBT אינן ה-treatment of choice עבור מטופלים אלו. כיום, תחנות לבריאות הנפש עושות טיפולים של שנים עם מטופלים קשים. לרוב במצב של אי-ספיקה וחוסר משאבים. אבל בכל זאת ולמרות הכל, וגם אם מטופלים רבים מצליחים לקבל רק מעקב של פעם בחודש. מה יקרה עם הטיפולים האלו לאחר שתעבור הרפורמה? מי יממן אותם?
ומכיוון אחר, שגם הוא מעוצב על ידי כוחות שוק כלכליים, ככל הנראה קופות החולים לא מתכננות לקחת על עצמן את ההכשרה של המתמחים בפסיכולוגיה קלינית. הגיוני, נכון? הרי מדובר בגופים כלכליים ולא במקומות הכשרה. וגם כך נראה שטיפול דינאמי ארוך טווח לא מסתמן בתור אפשרות הבחירה ההגיונית בתוך מערכת ששואפת לקצר ולהגביל את משך הטיפולים הנפשיים. אז מה יהיה? אולי המוסדות האקדמיים יקחו על עצמם חלק מתהליך ההכשרה. אולי יקצרו את משך ההתמחות. אולי רוב ההכשרה תתקיים במסגרת של בתי חולים פסיכיאטריים. בכל מקרה - נראה שגם הפסיכולוגים הקליניים וגם המטופלים הקשים ימצאו את עצמם בקרוב מחוץ לגדר.
ולכאן בדיוק אני מכוונת... כי אולי יש כאן הזדמנות לשינוי. אולי ישנה אפשרות לכך ששנות ההכשרה הארוכות (באמת), העבודה האישית בטיפול, הלמידה התיאורטית ושנות הניסיון הקליני יופנו אל היכן שזקוקים להם כמו חמצן ובדחיפות. יש כאן אפשרות לכתם עוור של שנים להפוך להיות משהו אחר. שכן מאחורי הכתמים העוורים שלנו כאנשי מקצוע מסתתרים חורים שחורים בנפש, שקשה לנו לראות - לא אצל האחר ולא אצל עצמנו. ולא רק לנו קשה לראות. נדמה שיש צורך אנושי ממש להשליך על האחר ועל הזר את החרדות הכי עמוקות שלנו - את חרדות הכליון, את חרדות ההתפרקות. כי כשאנו משליכים את החרדות האלו על הפליט, הקורבן, החולה - אנו יכולים להמשיך ולהאמין ש"לי זה לא יקרה" - הגוף לא יבגוד, הבית לא יתפרק, הנפש לא תקרוס, האנשים האהובים שלי לא יאבדו לעולם. כל ההגנות מופעלות על מנת שלא לפגוש את שבריריות הקיום האנושי ואת הסופיות הבלתי נמנעת. ובכל זאת. אנו הרי עובדים כל כך קשה כדי ללמוד לראות מעבר להגנות, לפגוש את החרדות, לשאת כאב. האם לא הגיע הזמן שכתמים עוורים יהפכו לאפשרות להתבונן על החורים השחורים בנפש ולהזדמנות להתחיל לבנות גשרים מעליהם? .
