כי אנשים אחים אנחנו? – על דמיון הולך וגדל בין החשיבה הדינמית לטיפול קוגניטיבי התנהגותי
ארנון רולניק | 8/9/2013 | הרשמו כמנויים
זוהי שיחה שהתקיימה בקליניקה שלנו ורב שיח שעוד לא התקיים בעולם המקצועי.
נכתב יחד עם יוסי שורץ, פסיכולוג קליני העובד עימי בקליניקה.
בקליניקה שלנו מטפלים קוגניטיבים מתרועעים עם מטפלים קוהוטיאנים, אנשי סכמה תרפיה משלבים ידיים עם אנשי פסיכופיזיולוגיה וביופידבק. בעקבות עבודתו של וואכטל ( Wachtel) יש גם אהבה רבה בין מטפלים התנהגותיים למטפלים אינטרסוביקטיביים.
כל זה קורה מתוך החיפוש המתמיד שלנו למצוא דרכים להתגבר על הפיצול הבלתי נסבל שיש במקצוענו. בפוסט זה יוסי שורץ, שהוא מטפל דינמי הנעזר לעתים גם בתאוריות בהתערבויות קוגניטיביות התנהגותיות, משוחח עימי על דרכים להפוך - ולכל הפחות להציג - את הטיפול הדינמי באופן שגם מטפלים קוגניטיביים יוכלו "לעכל אותו" ואף להיעזר בו בעבודתם הטיפולית. זאת כהכנה לקורס על עקרונות דינמיים שאנו מעבירים למטפלים קוגניטיביים התנהגותיים.
אחד האנשים שמצליח להנגיש את הטיפול הדינמי למטפלים הוא פסיכולוג אמריקאי בשם ד"ר ג'ונתן שדלר (Jonathan Shedler).
בעקבות הרצאה שלו הקלטנו שיחה ביני לבין יוסי בה אנו דנים בשאלה מה זה טיפול דינמי היום, ועד כמה הוא יכול להשתלב עם ידע קוגניטיבי התנהגותי עדכני. ניתן לשמוע שיחה מוקלטת כאן באתר הפודקאסט של פסיכולוגיה עברית.
תוך כדי הקלטת השיחה בין יוסי לביני חשבנו על שיחה שלא מתקיימת עדיין בין הזרמים השונים ויצרנו מעין שיחה אפשרית בין מטפלים דינמיים למטפלים קוגניטיביים התנהגותיים.
בדמיוננו ראינו מעין רב שיח שעדיין לא התקיים, בו שדלר ומנסה לאפיין את המרכיבים המרכזיים המייחדים טיפולים פסיכודינמיים. מולו "הושבנו" סביב שולחן הדיונים את דיויד בארלו, David Barlow, שהוא ממובילי המחקר בתחום ה CBT. בבארלו בחרנו בשל הגישה המאחדת שפיתח, המתנגדת לטיפול תלוי אבחנת DSM ואנו משתמשים בגישתו כדי ללמד מטפלים דינמיים עקרונות של CBT. המתראיין הדמיוני השלישי הוא ג'פרי יאנג, Jeffry Young, אבי הסכמה תרפיה, שיטה המשלבת יחסי אובייקט, גשטלט וכמובן עקרונות התנהגותיים וקוגניטיביים. ג'פרי חביב עלינו בשל אותו שילוב מיוחד שיש בו: רגישות מדהימה לצרכים בלתי מסופקים של מטופליו, יחד עם גישה מובנית היטב לסייע להם בקושי שלהם.
הבה נדמה את הדיון הזה למעין רב שיח טלוויזיוני, כאשר המראיין ינווט בין שדלר, שיציג את המאפיינים המרכזיים המייחדים טיפולים פסיכודינמיים, לבין בארלו ויאנג שיגיבו ויציגו את עמדתם לגבי אפיונים אלו.
המראיין פונה אם כן לשדלר ואומר לו: "הרבה מטפלים עימם שוחחתי אמרו לי שהם עובדים בשיטה דינמית. כשניסיתי לשאול אותם מה זה בעצם טיפול פסיכו-דינמי קיבלתי לעיתים קרובות מבולבלות ומתבלבלות. חלק מהמטפלים אמרו טיפול דינמי מועסק בקונפליקטים הלא מודעים אחרים אמרו לי כי מדובר בטיפול שמתמקד בקשר הטיפולי. מהו אם כן טיפול דינמי ד"ר שדלר?"
שדלר יתחיל את הראיון ויגיד שהוא עוסק שנים בחקר הטיפול הדינמי וכי הוא רוצה להפנות את תשומת ליבנו לסקירה שעשה בה הוא מוכיח את האפקטיביות של טיפול מסוג זה. אבל מה מאפיין טיפול זה הנקרא 'דינמי'? שדלר יאמר כי הגדיר במהלך המחקר, ובהסתמך על עבודות נוספת, כמה מאפיינים ייחודים של טיפול דינמי:
הראשון שבהם: טיפול דינמי שם דגש על החוויה הרגשית (Affect & Emotion): המטפל הדינמי, לפי שדלר, עוזר למטופליו לשים לב, לזהות ולהכיר את עולמם הרגשי ולהביא אותו לידי ביטוי מילולי. "העולם הרגשי" כולל רגשות סותרים ומתנגשים, רגשות שקשה לאדם לקבל ורגשות שלעתים האדם לא מודע – באופן חלקי או מלא – לקיומם.
דיוויד בארלו, שהוא אחד החוקרים המובילים בעולם ה- CBT ואחראי על חיבור לא מעט ספרים בתחום, יכחכח בגרונו (הוא כבר לא כל כך צעיר, יצא לפנסיה לא מזמן מהמרכז לחקר הפרעות החרדה אותו הוא מנהל בבוסטון) ויגיד כי הוא עצמו שם כעת את החוויה הרגשית כמוקד הטיפול. בעבר הנוסחא הקוגניטיבית הפשוטה דיברה על אירוע – המתפרש על ידי מחשבה וגורם לרגש. כעת מציע בארלו את האפשרות שהרגש עצמו הוא האירוע. והפחד מלחוות את הרגש הוא המקור לקושי ועליו יש לעבוד.
בארלו גם עשוי לצטט את Leigh McCullough, שהייתה יכולה להשתלב בראיון בשלב זה (לולא נפטרה טרם עת), האומרת שככל שהאדם יכול יותר לצחוק כשהוא שמח, לבכות כשמרגיש עצוב, להשתמש בכעס להגדיר גבולות; ככל שהוא יכול לאהוב בלהט ולקבל רכות באופן מלא ופתוח – כך יהיה האדם רחוק יותר מסבל, ייהנה יותר מחייו ויהיה נדיב בחייו עם אחרים.
שדלר ימשיך כעת וידבר על המרכיב השני המאפיין טיפול דינמי: בטיפול דינמי המטפלים שמים דגש על האופנים בהם מטופלים מפגינים הימנעות מהיבטים מסוימים של החוויה (מה שכונה בעבר ניתוח או פירוק של הגנות או של התנגדות). הימנעויות רבות הן דקות, מעודנות ובלתי מורגשות כמעט. אחת ממטרות הטיפול היא לאפשר למטופל לחוות קרוב ככל האפשר את מלוא החוויה הרגשית.
עיסוק בהימנעות הוא ודאי מרכזי בחשיבה ההתנהגותית. בארלו מקדיש חלק גדול מהגישה המאחדת שלו לזהות Emotion Driven Behavior והוא מספק למטפל רשימה אפשרית של הימנעויות מרגש המאפיינות מטופלים. בארלו עשוי לתת גם כאן כבוד ל- McCullough, שהייתה מסבירה כי הטיפול עוסק באנשים הנוקטים בדפוסים של הימנעות כדי להימנע ממגוון רחב של רגשות, וכי מטופלים הסובלים מ- "חרדת רגשות" כדבריה, מאמצים מחשבות, רגשות והתנהגויות המסייעים להם להימנע מאותו רגש שאותו הם אינם רוצים להרגיש. לעיתים קרובות רגשות אלו נשארים כלא מודעים. הרגש המודחק ממשיך להשפיע עלינו גם כאשר הוא מחוץ לטווח המודעות.
"אוקיי", יסכם המראיין, "נראה שבשתי הנקודות הראשונות יש הסכמה בין חברינו הדינמיים לחברנו מעולם ה- CBT: יש הדגשה של חשיבות הרגש ושל זיהוי הנטייה להימנע מלהרגיש".
שדלר כעת יעבור למאפיין הבא: זיהוי תמות ודפוסים שחוזרים על עצמם בחיי המטופל, בפרט דפוסי התנהגות או התנהלות בסיטואציות טעונות רגשית, ובסיטואציות בינאישיות. הדגש המרכזי הוא על דפוסים אשר מקשים על האדם או פוגעים בו והמטרה הטיפולית היא לעזור למטופלים לעבוד על אותם דפוסים ובשאיפה להשתחרר מהם.
בארלו הוותיק מעדיף להשאיר את הבמה כרגע לג'פרי יאנג. הוא יודע היטב את מה שעובר בנפשו. יאנג היה תלמידו המובהק של ארון בק וככזה הוא הזמין אותם לכתוב ביחד פרק על טיפול בדכאון בספר של בארלו. בארלו מבין את רצונו של יאנג להיות הבן המועדף של בק ועם זאת להרגיש כי גילה בעצמו את הארץ המובטחת.
הוא אומר לכן למנחה שג'פרי יאנג הוא האיש המתאים בתוך הדור החדש של אנשי ה-CBT לענות על שאלה זו.
ג'פרי יחייך במבוכה ויגיד כי הוא הקדיש שנים רבות של מחקר לזיהוי נושאים אלו. יאנג יסביר בדייקנות כי סכמה, במובן הרחב ביותר, הינה אוסף של דרכים שבאמצעותן המוח מארגן, מאחסן ופועל לצורך ביצוע מטלה מסוימת. הסכמות מסייעות להכניס סדר בחיינו. הן בוחרות עבור תודעתנו את הדברים החשובים ומזיזות את מה שנראה כפחות רלוונטי. בנוסף, הן גם מספקות מסגרת באמצעותה נוכל להסביר את הדברים שאנו קולטים, ולבנות תכנית פעולה לתגובה מתאימה. מרבית הסכמות הן למעשה קיצורי דרך יעילים של התודעה. עיקר יעילותן הינה בכך שאין אנו נדרשים להקדיש תשומת לב רבה לצורך ביצוען. אולם בתחום אחד עלולות להתעורר בעיות – התחום הרגשי; סכמה על פי יאנג הינה דפוס רב עוצמה, רחב, מקיף ומתמשך של מחשבות, רגשות שליליים, זיכרונות או תחושות פיזיות ביחס לעצמנו או למערכות היחסים שלנו. דפוס זה מתפתח בשנות הילדות המוקדמות ומשתכלל במהלך השנים, אך פעמים רבות אינו פונקציונאלי במידה מספקת. הסכמות מתפתחות כתוצאה מצרכים רגשיים בסיסיים שלא באו על סיפוקם.
המראיין יבקש בשלב זה משדלר לעבור לנקודה הרביעית.
זה ימשיך ויאמר כי בטיפול דינמי מושם דגש על ההתפתחות ומתקיים דיון על חוויות העבר של המטופל. נקודה זו מתקשרת למאפיין הקודם, דרך בדיקת האופנים בהם חוויות עבר משתחזרות בסיטואציות בהווה. שדלר, יתכן בניסיון לצפות מראש את הביקורת שתבוא ו"להקדים תרופה למכה", יאמר כי המטרה היא לא לדבר על העבר לשם עצמו, אלא להיעזר בו לראות טוב יותר את ההווה ולעזור למטופל לחיות חיי נפש מלאים ועשירים יותר כאן ועכשיו.
לרגע תשרור שתיקה בחדר ואז יתברר שיתכן ושדלר עצמו הגיב מתוך ראיה סטראוטיפית משהו של עולם הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי, שהרי נוטים להניח כי אנשי ה- CBT אינם עוסקים בעבר. ובכן לא בדיוק...
ג'פרי יאנג יפנה לקהל ויאמר כי חלק מהתיאורטיקנים הקוגניטיביים המודרניים מחפשים את היווצרות האמונות בעבר ומנסים לשנות אותם דרך עבודה בדמיון על רגעי ההיווצרות עצמן. בסכמה תרפיה, יאמר יאנג בגאווה, עובדים עם היסטורית חיים ממוקדת, המתחילה בבעיה הנוכחית המטפל מתקדם אחורה בזמן, כדי לזהות את מהלך הבעיה ממקורותיה. המטפל מחפש אחר תקופות שבהם התעוררה הסכמה בעבר, ומתעמק בהן יחד עם המטופל.
המראיין מתנצל שנאלצים לעבור לפרסומות ("רק 3 פרסומות וחזרנו, אנחנו מבטיחים...). אחרי 5 פרסומות ושני קדימונים, הוא נותן סימן לשדלר להמשיך לפתח את המאפיינים של טיפול דינמי ומבקש ממנו לקצר בשל מחסור בזמן.
שדלר מקריא לכן שתי נקודות קשורות המאפיינות את הטיפול הדינמי: טיפול פסיכודינמי שם דגש מרכזי על יחסים בינאישיים ועל החוויה של המטופל את היחסים הללו (המונחים התיאורטיים הרלוונטיים כוללים 'יחסי אוביקט' ו'התקשרות'). היבטים שונים של האישיות והעצמי מדוברים ונבחנים בהקשר של יחסים בינאישיים משמעותיים וראשוניים. בנוסף, עולה חשיבות מערכת היחסים בין המטופל למטפל – כמקרה פרטי של יחסים בינאישיים משמעותיים וכזירה לשחזור היבטים שונים מהיחסים הראשוניים (עם הדמויות המטפלות הראשוניות), כמוקד לחקירה נרחבת בטיפול פסיכודינמי. שדלר מרחיב ("חופר", יאמרו לעצמם אולי המשתתפים האחרים וחלק מהקהל) על התפיסה הפסיכודינמית הדומיננטית לפיה השחזור של תמות בינאישיות מרכזיות בתוך יחסי מטופל-מטפל (יחסי העברה והעברה נגדית), מהווה הזדמנות ייחודית לחזור ולעבוד על תמות אלה, במיוחד כאשר הן מהוות פעמים רבות מקור לסבל ואף לעיכובים ומכשולים בחייו ובדרכו של המטופל.
בארלו ששותק קצת ברגעים אלו יודע למה הוא עושה זאת, אכן בפרוטוקול המאוחד (unified protocol) שבנה אין שימוש מיוחד ליחסים הטיפולים. הוא אומנם מאוד מעודד יצירת אוירה של אמון בטיפול, אך יש להודות כי אינו נותן תשומת לב רבה מידי מרכיב ההעברה.
יאנג דווקא קופץ על ההזדמנות: ראשית הוא יגיד כי המטפל צריך לחשוף את האינטראקציות של המטופלים בקשרים האינטימיים הגורמות להנצחת אי מתן מענה לצרכי הליבה של עצמם ובני זוגם. לכן, ימשיך יאנג בלהט, היחסים האינטימיים של המטופלים מהווים מוקד מרכזי לטיפול.
חלק גדול מעבודתי, יאמר ג'פרי, מתמקד בסכמות הליבה ואני מסביר אותן למטופל בהקשר לחומר שעלה. המטפל מצביע על תכני הליבה הקשורים ליחסים של המטופל עם הדמויות המשמעותיות בחייו.
בשל חוסר הזמן הוא יקפוץ יש לפתרון ויציג את עמדת ההורות המתקנת החלקית (limited reparenting). עמדה זו מנחה את מאמצי המטפל ליצור, בתוך הקשר הטיפולי, חוויה רגשית (ובין-אישית) מתקנת, על ידי מתן מענה (חלקי אמנם) לצרכים הרגשיים הבלתי-מסופקים הדוחקים ביותר של המטופל. מעמדה זו, מספק המטפל לחלקי העצמי השונים של המטופל את אותם צרכים התפתחותיים להם היו זקוקים בעבר ושאותם לא קיבלו במידה מספקת.
המראיין יאמר כי הזמן כמעט נגמר, אך לא נסיים ללא המאפיין שאולי מבדיל יותר מכל בין הגישות הטיפוליות השונות.
שדלר יודה לו על ההקדמה ויציג אותו: חקירת עולם הפנטזיה והדמיון של המטופל. לדבריו, מטפלים פסיכודינמיים מעודדים את מטופליהם ל "דיבור חופשי" על כל מה שעולה בדעתם. ההנחה היא שכאשר מתאפשר סוג כזה של דיבור, הוא מספק טווח רחב מאד של חיי הנפש של המטופלים, כולל מחשבות, תחושות, רגשות, חלומות, זיכרונות, פנטזיות, פחדים ותשוקות. כל אלה מהווים מצע ומקור לאינפורמציה עשירה ביותר על המטופל, שעשויה לעזור למטופל להתקדם ולהתפתח בכל אחד מהצירים/המאפיינים שדוברו קודם לכן.
בארלו שחקר והקדיש חלקים גדולים מחייו לפיתוח פרוטוקלים טיפולים אינו יכול להסתיר את שאט הנפש שלו מאמירה זו: "הדיבור החופשי הזה גורם לטיפולים הלא ממוקדים שלכם" יטיח בפני שדלר. אני מעוניין שבכל פגישה ילמד המטופל משהו חדש ואיני יכול לתת לאסוציאציות החופשיות שאתם כל כך מאמינים בהם להוביל את הפגישה.
המראיין עוצר כעת את הדיון. כנראה לא רק בגלל שיקולי הזמן. הוא באמת רצה להראות כי הטיפולים מתחילים להיות דומים. הוא רצה להראות בראיון זה את הדמיון ההולך וגובר בין שיטות הטיפול, ורצה שמשפט הסיום יהיה עם האמירה התנ"כית "כי אנשים אחים" אתם.
גם אנו עוצרים כאן, באחת מנקודות המחלוקת הקשות יותר בין הדינמי לקוגניטיבי התנהגותי. מחלוקת זו היא קורה שראוי להכנס לעוביה. אולם, נדמה לנו, כי לפני שנכנסים לעובי הקורה, ראוי להקדיש רגע ולהסתכל על נקודות הדמיון וההסכמה. לבדוק אותן שוב ולראות אם אמנם ישנה הסכמה על הדמיון שביניהן, ואם כן, עד כמה הסכמה זו נרחבת. אנו מזמינים אתכם השומעים והקוראים "להרים את הכפפה" ולהמשיך את הדיון, ההתפלמסות וההידברות, איתנו וביניכם. הפוסט הנוכחי הוא רק נתיב אחד ולטעמנו דרכו ניתן לראות את החשיבות של הידברות בין מטפלים המשייכים עצמם לגישות או אסכולות טיפוליות שונות. אנו תוהים אלו מחירים יאלצו הצדדים לשלם אם ברצונם להתקרב אך נדמה כי בכל מקרה אנו מציעים למהר פחות לקרוא זה לזה ב"שמות" ולהתרכז, למשל כפי ששדלר מציע, בחקירה של תהליכי מפתח בטיפול באשר הוא, שמובילים לשיפור סימפטומטי או עמוק יותר, ארוך טווח ומתמשך ככל האפשר.
