מודל (PFA) להגשת עזרה ראשונה נפשית

שפיות זמנית | 8/10/2023 | הרשמו כמנויים | שלחו טקסט לבלוג

מודל ה- Psychological First Aid (PFA) להגשת עזרה ראשונה נפשית

המלצות ארגון הבריאות העולמי לאנשי מקצוע וסיוע במשברים הומניטריים מתבססות על מודל ה- PFA. מודל זה נחשב למודל מרכזי ונפוץ במתן סיוע נפשי ראשוני במצבי משבר ברחבי העולם. מודלים ראשוניים של הגרסה הנוכחית של PFA החלו להתגבש בשנות ה-50' בתגובה לאסונות הומניטריים (Kantor & Beckert, 2011), ועל אף שהגישה התפתחה במהלך השנים, עקרונותיה נותרו ברובם זהים. מודל ה-PFA מהווה התערבות מובנית, מבוססת ראיות שיש ליישמו מייד לאחר חשיפה למצבי חירום מסכני חיים, והוא פותח תוך התייחסות לתאוריות התפתחותיות, אקולוגיות, ותרבותיות (Ruzek et al., 2007; Vernberg et al., 2008).המודל מורכב משמונה פעולות ליבה: 

נמשכת ההרשמה למחזור לימודים חדש (מחזור שמיני)
של תוכנית הכשרה בפסיכותרפיה ברוח פסיכולוגיית העצמי

1. יצירת מגע ומעורבות
2. דאגה לבטיחות
3. ייצוב
4. איסוף מידע
5. טיפול בצרכים שוטפים וחששות
6. סיוע מעשי
7. חיבור לתמיכה חברתית
8. מתן מידע על התמודדות וחיבור לשירותים קיימים נוספים.

מדריכים כתובים של ארגונים בינלאומיים חילקו שמונה פעולות ליבה אלה לשלוש פעולות פשוטות שניתנות ליישום גם על ידי עובדי סיוע ללא הכשרה ספציפית בבריאות הנפש. אלה הן: התבוננו, הקשיבו, חברו (WHO, 2011, איור מספר 1).

איור מספר 1 - שלושת פעולות הליבה של מודל ה- PFA

פעולות ליבה אלה נועדו לספק תמיכה רגשית ולסייע לאנשים במתן מענה לצרכים בסיסיים מיידיים ובמציאת מידע, שירותים ותמיכה חברתית. שלושת עקרונות הפעולה של Look, Listen ו-Link מהווים את דרך הפנייה לאדם במצוקה, הערכת העזרה לה הוא או היא זקוקים וסיוע בהשגת עזרה זו. פעולות הליבה הללו נועדו לקדם גורמי חוסן מרכזיים ולחזק את כוחות ההתמודדות של האדם, בעיקרם: תחושת ביטחון, רוגע, תחושת מסוגלות עצמית וקהילתית, תקשורת וחיבור לסביבה (Connectedness) ותקווה (Hobfoll et al., 2007). המטרה בהתערבויות מסוג זה היא קידום התמודדות והסתגלות לנסיבות המיידיות, זאת על מנת לשפר את פוטנציאל ההסתגלות ארוכת-הטווח של האדם ולקדם רווחה נפשית מיידית ועתידית (Akoury-Dirani et al., 2015).

בהתאם לגורמים אלה, גישת ה-PFA מבוססת על ארבעה עקרונות מרכזיים (WHO, 2011):

1. יש לכבד את הבטחון והזכויות של פליטים ופליטות.
2. יש צורך בהתאמת ההתערבות לרקע התרבותי, לגיל ולמגדר של הפליט או הפליטה.
3. יש צורך בהיכרות עם שאר פעולות הסיוע המתקיימות סביב המשבר, ולחבור או להפנות אליהן, זאת בכדי למקסם את הטיפול והמשאבים המופנים לטובת הפליט או הפליטה.
4. יש חשיבות לשמירה ולטיפול העצמי של המטפלת או המסייע עצמם, על מנת למנוע שחיקה או טראומטיזציה משנית.

1. שלב ההתבוננות והאיתור (LOOK)

שלב ההתבוננות מתקיים מיד עם המפגש הראשוני עם מבקשי המקלט (ואפשר גם בתהליך ההכנה למפגש זה) וממשיך במהלך תהליך הסיוע כולו. במסגרת שלב ההתבוננות יש תחילה לסקור (Screen) באופן פעיל היבטים של בטחון וסיכון, ולבחון האם קיימים צרכים פיזיים בסיסיים שצריכים לקבל מענה (אוכל, בריאות, שינה, קורת גג, ביגוד). במידה והאדם זקוק לעזרה בהסדרת המעמד, יש להפנות אותו לסיוע משפטי. בשלב זה יש לשים לב לגורמי סיכון, כגון ניצול וסכנה לסחר בבני-אדם.

סימנים לסחר בבני אדם עשויים לכלול אחד או יותר מהמאפיינים הבאים (משרד המשפטים, 2022)³:

• לאדם אין מסמכי זיהוי או דרכון (אם מדובר באדם זר), על גוף האדם ניתן לראות חבלות או סימנים של אלימות.
• האדם נראה חולה או סובל מזיהומים הנראים לעין.
• התנהגות האדם מבטאת מצב פסיכולוגי קשה הנראה לעין, למשל: פחד, חשדנות, דכאון, חוסר מנוחה, חוסר התמצאות בזמן ובמרחב, אפאטיות קיצוניות (יש להפריד מסימני לחץ הקשורים להגירה הכפויה).
• האדם מלוּוה באדם אחר שנראה כי שולט בו ו/או אינו מאפשר לו לשוחח בחופשיות או ביחידות.

במידה והמטפל/ת נשלחים לסייע לקבוצה ולא לאדם ספציפי, יש לעסוק באיתור, ולבחון מי מתוך בני או בנות הקבוצה זקוקים למענה דחוף, על פי רמת המצוקה והסיכון. אוכלוסיות המצויות ברמת סיכון ופגיעות גבוהה יותר הינן (WHO, 2011):

• ילדים ומתבגרים ובפרט אם הופרדו מאחד או יותר מבני משפחתם.
• אנשים בעלי מוגבלויות פיזיות ונפשיות.
• אנשים במצבים בריאותיים מורכבים – כולל נשים בהיריון או לאחר לידה.
• אנשים השייכים לקבוצות מיעוט ולפיכך בסיכון לחוות אלימות או אפליה, לדוגמה: נשים, אנשים השייכים לקבוצות מיעוט אתני נרדפות.

2. שלב ההקשבה (LISTEN)

במהלך שלב ההקשבה, יש להקשיב באופן אמפתי ולא שיפוטי למצוקות ולדאגות של הפליט, מבלי להניח מראש מהו מקור המצוקה; יש לסייע בהרגעה, במתן אוריינטציה ולהסביר לאדם שהוא נמצא כעת בסיטואציה בטוחה (אם כך אכן הדבר); כדי להקל על התקשורת, חשוב שמתן המידע יעשה תוך שימוש בשפה פשוטה ולא טכנית; כמו כן, יש להזכיר לאדם שהגורם המסייע נמצא שם בכדי לעזור, לתמוך ולסייע ככל שאפשר; עם זאת, חשוב מאוד שלא להבטיח הבטחות שאינן בתחום הסמכות של המטפל/ת (למשל, אמירות שאינן מבוססות, כגון: "אל תדאג, אנחנו נדאג לך למעמד! לא יגרשו אותך מפה!")

מבקש.ת לעצמך טיפול?
כאן תוכל.י לשלוח פניה לטיפול ולקבל התייחסויות ממטפלות.ים חברי פסיכולוגיה עברית

בשלב ראשוני זה, במידה והאדם חווה רמות של סטרס קיצוני או פאניקה ניתן להיעזר בטכניקות של קירקוע (Grounding), כגון הנחת הרגליים על הריצפה, הנחייה לשים לב לחפצים בסביבה בצבע מסוים, התמקדות בנשימה או בשתיית מים קרים. אחת הטכניקות המועילות לקרקוע היא "עצירה-קרקוע-נשימה": במהלכה האדם מתבקש לעצור ולזהות את החרדה, להתקרקע בעזרת אחת הטכניקות הנ"ל, ולאחר מכן לבצע נשימה איטית בה מוכנס אוויר דרך האף, ומוצא דרך הפה, לאט ככל האפשר (Tomlin, Dalglesish, & Lamph, 2020). טכניקה קרקוע נפוצה ופשוטה יחסית נוספת כוללת את השלבים הבאים:

1. מבקשים מהאדם לקחת נשימה ארוכה ולהעריך את רמת המתח שהוא חש.
2. מבקשים מהאדם להסתכל מסביב ולמנות (עדיף בקול רם) חמישה דברים שהוא רואה, חמישה דברים שהוא שומע, חמישה דברים שהוא יכול לגעת בהם. אם האדם מתקשה להבחין בחמישה פריטים ניתן להנחות אותו לחזור על פריטים מסויימים ובלבד שהוא מסוגל באמת לחוש בהם דרך החוש הרלוונטי. בהמשך מבקשים מהאדם למנות ארבעה פריטים, לאחר מכן שלושה, שניים ולבסוף פריט אחד.
3. מבקשים מהאדם לקחת נשימה נוספת ולהעריך שוב את רמת המתח.

במידת הצורך יש לשקול הפנייה לקבלת טיפול תרופתי להרגעה ולשינה. ישנן המלצות בספרות המחקרית להגביל שימוש בבנזודיאזפינים בתקופה של מצבים אקוטיים (Acute stress reaction/disorder) על מנת להימנע מהסיכון להתפתחות הפרעה פוסט-טראומתית בהמשך ולאור יעילות חלקית (Guine at al., 2015). יש לשקול חלופות אחרות להרגעה ולהשריית שינה, כגון תרופות היסטמינרגיות, נוגדי דיכאון כגון מירטזפין, טרזודון או במקרים של חרדה מציפה- אף נוגדי פסיכוזה במינון נמוך.

בשלב ההקשבה חשוב לנסות לאתר מקום שקט, בו האדם יוכל לדבר בפרטיות ובחופשיות יחסית. זאת לאור העובדה שהתערבויות של עזרה ראשונה נפשית לרוב אינן ניתנות במקום מסודר וייעודי לסיוע, כמו מרפאה או קליניקה, אלא באתרי אסון, בשיחת טלפון, בשדה התעופה, במתקני מעצר ומשמורת, או באזורים ציבוריים אחרים. במהלך שיחה זו יש לשמור על מרחק פיזי מותאם ולהימנע ממגע פיזי. יש לשמור על ארשת רגועה ומשרת בטחון, לספק מידע ובכל הנוגע למה שאינו ידוע – יש לציין שאין למטפלת את הידע הנחוץ כדי לענות על שאלה זו. על אף הצורך הטבעי של מטפלים לחלוק את חוויותיהם, חשוב מאוד לשמור על סודיות רפואית ועל חיסיון פרטי המקרה, ולחלוק רק מה שהכרחי עם נציגי הארגונים המסייעים.

במהלך ההקשבה יש לתקף ולהכיר ברגשות שהאדם חווה, למשל: "אני כל כך מצטערת, אני יכולה לדמיין כמה זה בוודאי היה קשה לך לראות את ביתך אחרי כל מה שקרה". ראוי לציין כי בתרבויות שונות קיימת שונות בהתייחסות לרגשות, כאשר ישנן תרבויות שבהן רגשות מוצנעים ולא מקובל לשוחח עליהם עם כל אדם. לפיכך, אין לדחוף פליטים ומבקשי מקלט לשיתוף רגשי, או להתייחס לאי הבעת רגשות כמנגנון הגנה של ניתוק או הימנעות, כלומר, אין הכרח שמבקש המקלט יביע רגשות באופן שנראה למתנדב או למטפלת כתואם סיטואציה (לדוגמה- בכי). יש לאפשר גם מרווחים ושתיקות ולא להירתע מהן. חשוב לציין כי משמעותה של עזרה ראשונה אינה קשורה בהכרח בעידוד האדם שיספר את סיפורו או בקיום תחקור (Debriefing) - עידוד לחזרה על פרטי האירועים הטראומתיים והיזכרות בהם או ברגשות שעולים בהתאם; נמצא בעבר כי טכניקה זו אינה מונעת פוסט -טראומה (Rose, Bisson, Churchill, & Wessey, 2002) בזמן המשבר עצמו לא מומלץ להציף לרגשות של חוסר אונים וכאב נפשי; עיבוד של רגשות אלה יכול להיעשות בטיפולי המשך מול אנשי מקצוע, כאשר ישנה התייצבות מסוימת שאינה מחייבת יכולת תפקוד והתמודדות. כמוכן, יש להיזהר מהתמקמות כ "מציל" או של "פתרון בעיות", אותה הסיטואציה מזמנת באופן טבעי למטפלים אשר רוצים להרגיש בעלי יכולת וכשירות אל מול סבל אנושי קיצוני. יש לאפשר לאדם לבטא קושי ודאגה (כולל כלכלית, פיזית, בריאותית) וגם לשקף חוזקות ומשאבים ("אני מתארת לעצמי כמה אומץ וכוח זה דרש לברוח מהעיר שלך ולצאת למסע") (WHO, 2011).

בהמשך לכך וכחלק משלב ההקשבה ראוי לציין מודלים להתערבות במשבר אשר פותח בישראל, SIX C's Model, מודל מעש"ה (Farchi et al., 2018) . מודל מעש"ה⁴ פותח על ידי ד"ר משה פרחי בשנת 2011 ויועד לעבודה עם אוכלוסייה צבאית, וכיום נמצא בשימוש ברשויות ממשלתיות שונות ורבות. המודל נועד לאפשר לאנשים המצויים בשטח בשעת משבר להגיש עזרה ראשונה נפשית, ללא צורך ברקע מקצועי נרחב. המודל מושתת על ארבעה עקרונות, אשר כל אחד מהם מיתרגם לפעולה מעשית. המודל מתבסס על ההנחה כי במצבי חירום יש להעדיף הפעלת ערוצים שכליים על פני רגשיים. אלה העקרונות:

מטפל בשיטות NLP,CBT,EMP
מטפל בדכאון,חרדות,OCD,טראומות

1. מ – מחויבות – האדם המסייע יוצר קשר ומשדר מחויבות אשר מעניקה תחושת בטחון למקבל הסיוע. לדוגמא, יכול האדם לומר לנפגע: "אני עכשיו איתך".
2. ע – עידוד – האדם המסייע מעודד את מקבל הסיוע לפעולה ישירה בעצמו, תוך הפעלתו וחילוצו ממצב של חוסר אונים למצב אקטיבי, וממצב של קורבנות למצב של פעולה אקטיבית. לדוגמא, יכול המסייע לעזור למקבל הסיוע להחליט על רצף פעולות, ולהגיד לפליט בו מטפל: "עכשיו אתה אחראי לקחת את הילדים לכתובת הזו שבה יארחו אותך, שם תארגן ותסדר את הדברים בחדר, ותתקשר למתנדב הזה שיראה לך את השכונה אליה תגיע" .
3. ש- שאלות המחייבות מחשבה – המודל מציע למסייעים לנהל את התקשורת בערוץ שכלי ולא בערוץ רגשי, על ידי הפעלת מחשבה בניגוד לרגש. כך לדוגמא, לפי המודל אין לעודד הבעת רגשות בהקשר לאירוע אלא חשיבה שכלית, לדוגמא: "תנסי לספור את מספר המכוניות האפורות שאת רואה בדרך, או עם כמה תיקים הגעתם. בואי נספור".
4. ה- הבניית רצף האירוע – היבט זה מכוון לסייע למקבל הסיוע להבנות את סיפורו. לדוגמא, המטפל יכול להגיד "היית בעיר שלך כאשר הופגזה, ויצאת למסע ארוך, עכשיו הגעת לישראל ויש לך אשרת עלייה. לכן עכשיו אתה בטוח ותוכל להישאר פה בביטחה".

אסטרטגיה נוספת, אשר פותחה בישראל על ידי מרכז חוסן ואומצה על ידי משרד החינוך, נקראת עש"ן ד"ק⁵ וכוללת חמישה שלבים (לאור, ורסנו-אייסמן, חמיאל ושות', 2014). האסטרטגיה שימושית במצבים של חרדה ממושכת וכרונית וגם במצבים של התערבות במשבר ומתן עזרה נפשית ראשונה. היא כוללת את השלבים הבאים:

• ע – "עצור" - לקיחת פסק זמן, מעצור למחשבות העכשוויות ונתינת פקודה לעצמי "עצור".
• ש – "שרירים" - העברת המיקוד לגוף ולשרירים. כיווץ קבוצת שרירים אחת (כמו האגרופים) תוך כדי לקיחת נשימה עמוקה ושחרור השרירים עם הוצאת אויר איטית.
• נ – "נשימה איטית" – שתיים או שלוש נשימות איטיות עם דגש על הוצאת אויר איטית.
• ד – "דיבור פנימי מרגיע" - ניתן לנסח מספר אמירות כאלה עם מקבלי הסיוע. לדוגמא: "אני יכולה להתמודד עם המצב". שיום רגש ו/או תזכורת של הערכים שבגללם אני רוצה לעצור את תגובת ברירת המחדל שלי ולבחור את תגובתי.
• ק – "קדימה" – חזרה לפעולה ולתפקוד על פי ערכיי.

המודל, שפותח במרכז חוסן ומהווה את אחת ההתערבויות השימושיות בעבודה עם ילדים, בני נוער ומבוגרים, נבחן גם במסגרת של אסונות הומניטריים ומלחמות בארץ ובעולם ונמצא כיעיל לפיתוח חוסן נפשי ומניעת הפרעה פוסט טראומתית (Wolmer et al., 2011a,b).

3. שלב החיבור (LINK)

שלב החיבור במודל ה-PFA מתייחס לשלב השלישי בו יש לחבר את האדם למשאבים פנימיים של חוסן, תקווה, רוחניות ואמונה (במידה והדבר מתאים לאדם ולרקע), יכולות וכישורים. בנוסף, יש לחבר את האדם לגורמי תמיכה חיצוניים וחברתיים קיימים, במידה ויש בני משפחה בארץ, ולגורמים וארגונים שיכולים לסייע בארץ בנושאים שונים. במידה והמטפל/ת אינה מודעת לגורמים המתאימים, היא תוכל לברר בהתאם לצרכים שעולים, וליצור קשר בהמשך עם מבקש הסיוע על מנת לספק את הפרטים.