רפואת הנפש
רפואת הנפש

נוירו - פסיכואנליזה

הפרעות התנהגותיות בפגיעות פרונטליות והטיפול בהן / ד"ר ירמי הראל

האונה הפרונטאלית הינה האונה הגדולה ביותר במח האנושי, והיא תופסת כשליש מכלל ניפחו של המח. מבחינה פילוגנטית, היא מתפתחת ומבשילה ועוברת מיאליניזציה מאוחר יותר משאר חלקי המוח. האונות הפרונטליות גדלות במהלך חיינו מן הלידה עד סביבות גיל 25.
כדי לבצע כל פעילות רצונית מאורגנת יש צורך בהערכה של מצב הסביבה, אינטגרציה של הפרספציה הנוכחית עם מידע צבור מהעבר, וכן ניתוח המצב הרגשי שבו מצוי הפרט. האונה הפרונטלית מתווכת התנהגויות שהם מיוחדות לבני האדם. היא נקודת המוקד לשילוב בין מידע מהסביבה החיצונית, המיליה הפנימי של הגוף והעולם הרגשי של הפרט. האונה הפרונטלית מניעה התנהגויות שפועלות על הסביבה ומשנות אותה.
האונה הפרונטלית אחראית לטווח רחב של התנהגויות, ואי-תפקודה יגרום לבעיות תפקוד בתחומים רבים; תפקוד העצבים הקרניאליים. יכולת התנועה, שפה וזכרון וכמובן התנהגות, מוטיבציה, מצב רוח וקוגניציה .
תאריך פרסום: 21/10/2007
הפרעות התנהגותיות בפגיעות פרונטליות והטיפול בהן
   
 ד"ר ירמי הראל
 
(פסיכיאטר בכיר בבי"ח לוינשטיין. חבר החוג הישראלי לנוירו-פסיכואנליזה)
ההרצאה פורסמה בחוברת MEDICINE ותינתן במסגרת הועידה השניה לטיפול במחלות נפש.
מפורסמת באדיבות המחבר ובשיתוף עם MEDICAL_EXPO ונשלחה עבור המדור לנוירו-פסיכואנליזה).
    
שני ארועים בתולדות הרפואה המודרנית במאה וחמישים השנים האחרונות מלמדות אותנו על הקשר הרב בין האונות המצחיות של המוח והתנהגות;
  
 הארוע הראשון התרחש בשנות הארבעים של המאה התשע-עשרה, כאשר מנהל עבודה אמריקאי בשם פיניאס גייג' (Phineas Gage) נפצע, כתוצאה מפיצוץ שלא תוזמן כהלכה. מוט מתכת, פילח את ראשו, וחדר מתחת לעצם הלחי לאונה המצחית של מוחו, עבר דרכה, ויצא מבעד לגלגלת. המוט חלף במהירות רבה ופגע ברקמות הסמוכות, תוך שאין הוא גורם לנזק דיפוזי במוח. גייג' לא איבד את הכרתו, והחלמתו הגופנית הייתה מצוינת. אבל הפציעה הפכה אותו מאדם שהיה מנהל ועובד למופת, עם יכולות ניהול ותכנון מצוינות לנווד שיכור. הרופא שלו תיאר את גייג' כ"עקשן טרחן, ועם זאת גחמני, הפכפך, מתנדנד, אשר בתככנותו רוקם תכניות רבות לעתיד אשר ננטשות עוד טרם שסיים לתכננן... ילד ביכולתו השכלית, אך עם התשוקות החייתיות של גבר חזק" . הוא מסיים באומרו שחבריו ומכריו של גייג' לא מכירים כלל את האדם שנולד עם הפציעה "Gage was no longer Gage".
 
                                                    
                                            
הארוע השני התרחש בשנת 1936 בעידן שקדם להופעת התרופות הנוירולפטיות, כאשר נוירולוג פורטוגזי בשם אגס מוניז, הציג ניתוח חדשני "לויקוטומיה פרה-פרונטלית", שבהמשך כונתה גם לובוטומיה, כדרך טיפולית בחולים הסובלים מסכיזופרניה כרונית. בניתוח חותכים חתך באונה הפרונטלית ומנתקים קשרים שלה עם חלקים אחרים של המוח. תוצאת הניתוח הייתה שינוי התנהגותי בחולים וירידה בהתנהגות התוקפנית שלהם. הניתוח הפך פופולרי בשנות הארבעים של המאה הקודמת וזיכה את ממציאו בפרס נובל לרפואה שנת 1947 (בתחום הפיזיולוגיה). מעניין לציין שמוניז נורה על ידי אחד ממטופליו בעמוד השדרה וסיים את חייו בכסא גלגלים כשהוא סובל מפאראפלגיה. בהמשך, בשנות החמישים והשישים, עם הכנסת התרופות הנוירולפטיות, וההתנגדות הרבה שהובעה כנגד התהליך הזה חלה ירידה דרסטית בביצוע ניתוחים אלו.
 
 
הופמן (1949) מסכם את הקליניקה והתוצאות של ניתוחים אלו: "חולים אלו הפסיקו להיות נסערים מהקונפליקטים הנפשיים שלהם, וכן הראו יכולת מועטה בלבד לכל חוויה רגשית כלשהיא. הם מתוארים על ידי הצוות המטפל בהם כמשעממים, אפטיים, מחוסרי אנרגיה, ללא כל הנעה, שקטים ומאולפים, ילדותיים, פאסיביים, חסרי מטרה והתכוונות, ללא כל ספונטניות ותלותיים עד מאד".
 
                 
 
 
 
הפרעות בתיפקוד האונה הפרונטאלית
האונה הפרונטאלית הינה האונה הגדולה ביותר במח האנושי, והיא תופסת כשליש מכלל ניפחו של המח. מבחינה פילוגנטית, היא מתפתחת ומבשילה ועוברת מיאליניזציה מאוחר יותר משאר חלקי המוח. האונות הפרונטליות גדלות במהלך חיינו מן הלידה עד סביבות גיל 25.
כדי לבצע כל פעילות רצונית מאורגנת יש צורך בהערכה של מצב הסביבה, אינטגרציה של הפרספציה הנוכחית עם מידע צבור מהעבר, וכן ניתוח המצב הרגשי שבו מצוי הפרט. האונה הפרונטלית מתווכת התנהגויות שהם מיוחדות לבני האדם. היא נקודת המוקד לשילוב בין מידע מהסביבה החיצונית, המיליה הפנימי של הגוף והעולם הרגשי של הפרט. האונה הפרונטלית מניעה התנהגויות שפועלות על הסביבה ומשנות אותה.
האונה הפרונטלית אחראית לטווח רחב של התנהגויות, ואי-תפקודה יגרום לבעיות תפקוד בתחומים רבים; תפקוד העצבים הקרניאליים. יכולת התנועה, שפה וזכרון וכמובן התנהגות, מוטיבציה, מצב רוח וקוגניציה (ראה טבלה מס' 1).
 
 
 
 
תסמונות פרה-פרונטליות
שלוש תסמונות התנהגותיות קשורות לפגיעה באונות הפרונטליות (ראה טבלה מס' 2);
 
 
כל אחת מהתסמונות הללו מופיעה כאשר ישנה פגיעה מתאימה באזור המיוחד באונה הפרונטלית. לפעמים נראה התנהגויות דומות לתסמונות אלו בפגיעות בגרעין הקאודט, בגלובוס פלידוס ובתלמוס, שהם האזורים המקושרים לאונות הפרונטליות. לכן תסמונות אלו הינם סמנים לפגיעה גם במערכת הקשרים הפרונטליים-סוב קורטיקליים, ולא מיוחדים לפגיעה פרונטלית בלבד.
חשוב לציין שתסמונת פרונטלית מבודדת הינה נדירה. מעט מחלות גורמות לפגיעה רק באזור אחד באונה הפרונטלית. לכן לרוב נראה תסמונות מעורבות המשלבות סימנים מכל אחת מהתסמונות השונות. כמו כן במרבית המקרים ובעיקר בחבלות מח טראומטיות הפגיעה הפרונטלית הינה דו-צדדית.
 
1. התסמונת האורביטו-פרונטלית
מבחינה התנהגותית המאפיין העיקרי בתסמונת זו הוא חוסר העכבות של החולה. חולים אלו לוקים בשיפוט החברתי, מתנהגים בחוסר טאקט, ובצורה שאיננה ראויה. הם מעירים הערות לא תואמות, יכולים להתנהג באופן אנטי סוציאלי ומציגים סגנון מחוספס ולא אישי ביחסים בינאישיים. הם מפגינים אאופוריה ולפרקים עליצות וצחקנות מלאכותית (Witzelsucht). יש להם התעסקות מינית מוגברת עם ג'סטות מיניות לא תואמות והערות מילוליות מיניות לא תואמות. לרוב אין התנהגות מינית אגרסיבית. תסמונת אורביטו-פרונטלית קשורה גם עם התנהגויות חיקוי ו-) Utilization behaviorדחף בלתי רצוני לגעת ולהרים חפצים בסביבה החולה, ולהשתמש בהם, ללא כל תובנה).
חולים הלוקים בתסמונת זו לקויים ביכולתם לגלות אמפטיה לזולת, הם סובלים מלביליות רגשית ואפקטיבית, מעברים מאוד מהירים בין מצבי רוח מנוגדים, ולפרקים מצבים מאניים או היפו מאניים. אימפולסיביות וקושי בתובנה ובבקרה על ההתנהגות קיימים אף הם.
מבחיה נוירופסיכולוגית כמעט ואין פגיעה. תפקודי שפה, זכרון ויכולות קוגניטיביות לרוב שמורות. אם תהייה בכל זאת פגיעה קוגניטיבית היא תתבטא באימפולסיביות, מוסחות יתר וחוסר איכפתיות לגבי איכות ביצוע המטלות.
חולים הסובלים מפגיעה אורביטופרונטלית כתוצאה מחבלה או גידול תופס מקום, יסבלו לרוב גם מאנאוסמיה (טטרנות).
 
 
2. תסמונת ההתקמרות המצחית(Frontal Convexity)
הפגיעה באזור הדורסולטרלי תגרום להפרעות בתיפקוד הקוגניטיבי ובתיפקודים הניהוליים (Executive Functions). הפגיעה המשמעותית ביותר הקשורה בפגיעה באזור זה הינה הפגיעה ביכולת התכנון וצפיית העתיד. החולה חי את חיי הרגע ואינו מסוגל לתכנן כל מהלך חדש, לשמור אותו במוחו ולהביא אותו לידי ביצוע. הדבר מתבטא במרבית התחומים; שפה, התנהגות וחשיבה לוגית.
ברור, כיום, שאזור זה נוטל תפקיד מרכזי גם בארגון ההתנהגות בזמן. תפקיד זה מתרחב לכל הפעולות הרצוניות של בן האדם, בכל המקומות; תנועת השלד, תנועות העיניים, הדיבור וכמובן החשיבה הלוגית. בכל מקום שיש צורך לתאם פעולות, הדבר קשור לאזור הדורסו-לטרלי של האונה הפרונטלית. הדבר חשוב שבעתיים כאשר מדובר בהתנהגות חדשה, וישנם אי בהירויות בדרך.
 
האזור הדורסולטרלי הינו האזור האחראי על זכרון העבודה (Working Memory), המאפשר החזקה של מידע מגוון בו זמנית במח, ומאפשר להגיב על המתרחש בעולם החיצוני על סמך יצוגים מן העבר. זכרון העבודה, משחרר אותנו מן התלות המיידית בסביבה והופך את היצור האנושי ליותר חופשי ויצירתי.
 
3. התסמונת הפרונטלית מדיאלית
אפטיות הינה הסמן האופייני לתסמונת זו, וקשורה לפגיעה באזור ה-Anterior Cingulate Cortex. לאפטיות יש מרכיבים אפקטיביים, רגשיים, קוגניטיביים ומוטוריים. המרכיבים האפקטיביים כוללים הבעת פנים שטוחה ולא משתנה. המרכיב הרגשי לאפטיה מתבטא בהשטחה רגשית ובחוסר עניין והתרגשות או כל מרכיב רגשי אחר לגבי כל גירוי או ארוע (שלילי או חיובי). המרכיב הקוגניטיבי לאפטיה מתבטא בהפחתה של חשיבה יצירתית ויוזמת, ירידה בסקרנות, הפחתה בעיסוקים הקודמים (חברתיים, תעסוקתיים ועיסוקי פנאי), חוסר רצון ללמוד דברים חדשים, להתנסות בחוויות חדשות. חוסר עניין בעתיד בהתחייבויות הקודמות, וחוסר דאגה לשלמות הגופנית ולבריאות. המרכיבים המוטוריים לאפטיה כוללים חוסר מאמץ ופרודוקטיביות. קושי בהתמדה בפעיליות ותלות באחרים כדי להיות פעיל.
כאשר יש מעורבות של האזור ה-Supplementary Motor של האונה הפרונטלית-מדיאלית תתלווה לתסמונת זו גם אקינזיה. באקיניזיה יש הפחתה בתנועות הספונטניות של הגוף. פגעה דו-צדדית באזורים אלו תגרום ל-Akinetic Mutism.
מבחינה נוירופסיכולוגית כמובן נראה את ההשלכות של הפגיעה ביזימה ובמוטיבציה. תהיה הפחתה בהתנהגות מכוונת מטרה. פגיעה בשטף המילולי ולפרקים פרסברציות (חוסר יכולת לעצור ולשנות מטלה).
 
סימפטומים התנהגותיים משותפים הקשורים לתפקוד לקוי של האונה הפרונטלית
בנוסף לשלשת התסמונות הפרונטאליות שהוזכרו כבר קודם, יש מספר סימפטומים ותסמינים התנהגותיים שיכולים להתלוות לפגיעה באונה הפרונטאלית. לא אתייחס בסקירה זו להפרעות בשפה, זכרון אלא להפרעות בהתנהגות.
קונפבולציות ופאראמנזיה רה-דופליקטיבית הינן הפרעות שקשורות גם להפרעות בזכרון ויכולות לקרות כתוצאה מפגיעה פרונטאלית. קונפבולציות יכולות להיות משני סוגים או מן הסוג של "בושה", "רגעיות", שבהם החולה מפברק תשובה המבוססת על עברו, או מן הסוג ה"פנטסטי" שבהם החולה מעלה תוכן ביזארי. מקאברי ובלתי אפשרי. מחקרים הראו שקונפבולציות נמצאות ביותר קורלציה למצבים שבהם אין בקרה עצמית טובה, מאשר למצבי הפרעה בזיכרון אצל חולים עם פגיעה פרונטאלית.
פאראמנזיה רה-דופליקטיבית הינה הפרעה בהתמצאות המרחבית, כאשר החולה משוכנע שהסביבה הנוכחית שלו ממוקמת במקום אחר, לרוב קרוב לביתו. ברוב המקרים מדובר בפגיעה פרונטלית המשולבת עם פגיעה פריאטלית ימנית.
הפרעות במצב הרוח הינן אופיינות לפגיעה פרונטאלית, בעיקר באזור האורביטו-פרונטלי. חולים אלו יכולים להפגין אאופוריה, אישקט גליות ולביליות אפקטיבית. כמו כן אפקט לא תואם; צחקנות ועליצות מלאכותית (jocularity)
פגיעה משותפת נוספת לכל אחת מן התסמונות הללו הינה אובדן היכולת לייצר סכמה פנימית התנהגותית, המסוגלת להשתנות על פי דרישות המציאות החיצונית. לפי כך, האימפולסיביות של אנשים הסובלים מהתסמונת האורביטו-פרונטלית קורית בתגובה לארועים הבאים מבחוץ ללא יכות התבוננות על התוצאות. האפזיה הטרנס-קורטיקלית הקורית בתסמונת הפרונטלית המדיאלית היא מאופיינת בהפחתה ביכולת בדיבור ספונטני (הנוצר ביחס לסכמות הפנימית), אבל עם חזרתיות מוגברת, פרסברטיביות ואקולליה (חזרה על גירוי חיצוני). לחולים עם תסמונת דורסו-לטרלית יש יכולת שליפת מידע מופחתת ואיטית וכן יצירת רשימת מילים על פי קריטריון (הקשורה להסתכלות פנימה), בעוד שהם משמרים את יכולת הזיכרון לזיהוי על פי תמונה חיצונית ועל פי רשימת מילים (הקשורה לגירוי הבא מבחוץ). כך שכל שלושת התסמונות משתפות אובדן השליטה הרצונית והבקרה על ההתנהגות. והן יוצרות תלות בסביבה החיצונית כדי להגיב.
הבנה זו היא חשובה באספקט הטיפולי מכיוון שהכלל הראשון בטיפול בחולים עם פגיעה פרונטלית הינו הבניית המסגרת החיצונית שלהם.
 
אטיולוגיה של פגיעות פרונטליות
 
כמעט כל המצבים המשפיעים על האונה הפרונטלית כולל חבלת ראש, גידול, זיהום ודה-מיאלינזציה יכולים לפגוע בשתי האונות הפרונטליות. ולכן מרבית התסמונות הפרה-פרונטליות כוללות פגיעה דו-צדדית. גם חסימה וסקולרית המערבת את העןרק הקדמי או האמצעי יכולה לגרום לפגיעה פרונטלית חד-צדדית.
התסמונת האורביטו-פרונטלית נגרמת מנזק לחלק התחתון של האונה הפרונטלית המונח על הגג הגרמי של האורביטה. גג האורביטה משמש כרצפת החלק הקדמי של ה-Cranial fossa. הסיבה השכיחה ביותר לפגיעה באזור זה הוא חבלת מח קהה עם קונטוזיה לקורטקס המצחי התחתון. הסיבה השניה בשכיחותה לפגיעה באזור זה הינה גידול מוחי שמתחיל באזור ההיפופיזה, ה-olfactory groove או ה-sphenoid ridge. הגידול השכיח הוא מנינגיומה או אדנומה. מפרצת של העורק המקשר הקדמי יכולה אף היא לשמש כסזור התופס נפח ולוחץ על האזור הזה. כמו כן דימום ממפרצת כזו יכול לגרום לנזק באזור האוריבטופרונטלי וכן לאזור מדיאלי. דמנציה פרונטו-טמפורלית יכולה גם היא לגרום לתסמונת אורביטופרונטלית
 
 
טיפול בפגיעות פרונטליות
אין כל טיפול ספציפי להפרעות והפגיעות של האונה הפרונטלית, והתסמונות השונות שהוזכרו. בכל המקרים יש לעשות מאמץ כדי למצוא את האטיולוגיה להפרעה. במקרים של גידולים והידרוצפלוס ניתוח הוצאת הגידול או הכנסת דלף יכולים לגרום לשיפור ניכר בהפרעת ההתנהגות.
תרופות פסיכוסטימולנטיות יכולות לשפר את ההפרעות הקשביות שמתלוות לתסמונות הללו.
מספר רב של תרופות נוסו כדי לטפל בהתנהגות חסרת עכבות אצל חולים הסובלים מפגיעה אורביטו-פרונטלית; תרופות נוגדות פסיכוזה, בנזודיאזפינים, בוספירון, ליתיום טגרטול ושאר התרופות מייצבות מצב הרוח, דפירל, חוסמי בתא ותרופות נוגדות דכאון.
בחלק מן המקרים דווח על הצלחה חלקית, אבל אף מדיניות טיפול לא זוכה להעדפה.
חולים אפטיים וחסרי מוטיבציה מגיבים לתרופות דופימנרגיות כמו אמנטדין ודופיקר וכן לתרופות פסיכוסטימולנטיות כמו ריטלין. כמו כן דווח על שיפור מסוים עם תרופות נוגדות דכאון הפועלות על המערכת האדרנרגית כמו נורטילין.
הטיפול התרופתי צריך להיות משולב עם טיפול פסיכותרפי התנהגותי, שבו יש לנסות להבנות את הסביבה החיצונית של החולה, ולנסות למנוע ממנו מצבים פתוחים ומצבים שבהם נזקק לתיפקודים ניהוליים ולפתרון בעיות. כמו כן יש להעזר במידע שמסופק למשפחה, טיפול משפחתי ו/או טיפול לבן הזוג.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
טבלה מס' 1:
סימפטומים וסינדרומים התנהגותיים עיקריים הקשורים בחוסר תיפקוד האונה הפרונטלית
אזור באונה הפרונטלית של חוסר תיפקוד
שינוי התנהגותי
אזור דורסו לטרלי פרה-פרונטלי
הפרעה בתפקודים ניהוליים
הפרעות בזכרון
אזור דורסו לטרלי פרה-פרונטלי
הפרעה ביכולת שליפת המידע
פורניקס או  Medial Forebrain
אמנזיה
אזור דורסו לטרלי פרה-פרונטלי
קונפבולציות
פרונטלי ימני
Reduplicate paramnesia
תפקודי שפה
קורטקס פרה-מוטורי פרה-פרונטלי שמאלי תחתון
אפזיה של ברוקה
אזור מדיאלי או מעל אזןר ברוקה
אפזיה מוטורית טרנס-קורטיקלית
אזור ברוקה
אפמיה
קורטקס פרה-מוטורי פרה-פרונטלי ימני
דיספרוזודיה
אפרקסיה אידיאומוטורית
אזור פרה מוטורי שמאלי
אפרקסיה סימפטטית
קורפוס קלוזום
אפרקסיה קלוזלית
הפרעות נוירופסיכיאטריות
אזור אורביטו-פרונטלי
חוסר עכבות
אזור מדיאלי פרונטלי
אפטיה
אזור פרונטלי מדיאלי תחתון ימני
מניה
אזור דורסו לטרלי פרה-פרונטלי, קאודט אורביטו פרונטלי
דכאון
אזור אורביטו-פרונטלי
הפרעה טורדנית כפייתית
אזור דורסו לטרלי פרה-פרונטלי
סכיזופרניה
אזורים פרונטליים שונים ורבים
קטטוניה
שונות
אזורים פרונטליים שונים ורבים
פרסברציות
אזורים פרה פרונטליים דורסו-לטרליים ומדיאליים
הזנחה (Neglect) מוטורית
הפרעות נוירולוגיות אלמנטריות
קורטקס מוטורי
המיפרזיס
Frontal eye fields
הפרעות במבט (Gaze)
אזורים פרונטליים שונים ורבים
רפלקסים פרימיטיביים
 
 
 
 
טבלה מס' 2
מאפיינים התנהגותיים של תסמונות פרה-פרונטליות
 
הפרעה קלינית
אזור פרה פרונטלי
חוסר עכבות וירידה בבקרה העצמית על ההתנהגות
קורטקס אורביטו-פרונטלי
אימפולסיביות
התנהגות חסרת טאקט וירידה ברגישות הבינאישית
שיפוט חברתי פגום
הפחתה בתובנה וביכולת האינטרוספקציה
אי שקט
גליות אפקטיבית, היפומניה ודכאון
הגיינה עצמית ירודה הזנחה בטיפוח העצמי
הפרעה בשליפת המידע
ההתקמרות הדורסו-לטרלית
הפרעה ביכולת לשנות דפוס חשיבה כתגוב לשינוי המשימה הסביבתית
הפרעה בתכנון, בצפיית העתיד ובפתרון בעיות
ירידה ביכולת החשיבה המופשטת, קונקרטיות
הפחתה בבקרה ובשליטה הקוגניטיבית
ירידה בקשב ובזכרון העבודה
דכאון
ירידה בעניין
קורטקס פרונטלי מדיאלי
ירידה במוטיבציה ובשאפתנות
ירידה ביזימה
ירידה בפעילות, אפטיות
ירידה בהתמדה וביכולת לשמר משימות
צמצום והשטחת העניין הרגשי
קהות רגשית
 
 

תגובות

הוספת תגובה

אין עדיין תגובות למאמר זה.

×Avatar
זכור אותי
שכחת את הסיסמא? הקלידו אימייל ולחצו כאן
הסיסמא תשלח לתיבת הדוא"ל שלך.