מכון רמת- אביב לפסיכותרפיה פסיכואנליטית
מכון רמת- אביב לפסיכותרפיה פסיכואנליטית

מאמרים

המטפל, המטופל וה-setting הטיפולי: בנייה הדדית של ה-setting כגורם טיפולי/ אילנה לאור, מ.א.- חלק א'

באופן מסורתי החשיבה האנליטית רואה את ה- setting הטיפולי כמוחזק על-ידי המטפל בלבד. במאמר זה אביא ראייה אחרת - ה-setting כנבנה ומוחזק על-ידי שותפי האינטראקציה המטפל והמטופל, ותהליך הבנייה המשותפת, ולא רק התוצר הסופי שלו, הוא בעל חשיבות מרכזית בתהליך הטיפולי. המאמר מתבסס על החשיבה האינטרסובייקטיבית הרואה בתהליך הטיפולי תהליך הדדי, אך לא סימטרי, בשפתו של ארון המתקיים על-ידי שותפי האינטראקציה הטיפולית. אציג את החשיבה על הבנייה המשותפת של ה-setting הטיפולי ולא רק של התהליך הטיפולי. כמו כן אתאר כיצד בנייה זו מתבצעת ומהן אבני הבניין המרכיבות אותה, ואלווה את הנאמר בדוגמאות קליניות ובדיון בהן.
תאריך פרסום: 22/4/2007

המטפל, המטופל וה-setting הטיפולי: בנייה הדדית של ה-setting כגורם טיפולי / אילנה לאור, מ.א.1

מתוך: "שיחות- כתב עת ישראלי לפסיכותרפיה", כרך כא, חוברת 2, מרץ 2007.

 

1מכון רמת-אביב לפסיכותרפיה פסיכואנליטית; התוכנית לפסיכותרפיה של הפקולטה ללימודי-המשך, בית-הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב. התכנית הדו שנתית לפסיכולוגיה התיחסותית של הפקולטה ללימודי המשך, בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

*תודות לד"ר רינה קרטש ולד"ר יונת תמיר על תרומתן, כל אחת בדרכה הייחודית, לכתיבת מאמר זה.

  

ה-setting הטיפולי הוא המבנה, המרחב, הקירות והתנאים שבהם מתקיים הטיפול. מי אמור לבנותם? מסורות בחשיבה האנליטית מתייחסות ל-setting כנבנה ומוחזק על-ידי המטפל בלבד, בין אם תפקידו לשמור עליו עבור המטופל ( 1, 2, 3, 4) ובין אם תפקידו להתאימו למטופל (7,6,5). במאמר זה אציע ראייה אחרת, לפיה הבנייה המשותפת של ה-setting, הן על-ידי המטפל והן על-ידי המטופל, מהווה מרכיב חשוב ומשמעותי בתהליך הטיפולי. זו, בעיני, נגזרת של הגישה האינטרסובייקטיבית הרואה בשני השותפים לטיפול: המטפל והמטופל,  את הבונים והמעצבים יחד של ה-setting הטיפולי ומשפיעים עליו באופן הדדי, אם כי לא סימטרי, בשפתו של ארון (8). מהי הדדיות ומהי א-סימטריות בהתייחס למסגרת* הטיפולית – על כך ארחיב במאמר זה תוך התייחסות לדוגמאות קליניות.

 

---------------------

* במאמר זה אשתמש לסירוגין במושגים setting ו'מסגרת' כמושגים דומים.

 

 

"את צריכה לקחת תשלום גם על הפגישות שאני לא מגיעה אליהן", אומרת לי דפנה (שם בדוי), מטופלת שנמצאת בטיפולי זה כמה שנים, פעמיים בשבוע, ולאחרונה היא נוסעת לחו"ל לרגל עבודתה. "זה נכון שאני מודיעה על ביטולן מראש כפי שסיכמנו, אבל זה שאת לא לוקחת עליהן תשלום גורם לי להרגיש שאני יכולה לנצל אותך, שאת לא חזקה מספיק, וזה מפחיד אותי". דפנה הגיעה לטיפול עקב קשרים עם גברים שהיא רואה אותם כעריצים, רודנים. היא מכירה ביכולתם לפגוע בה, אך גם ביכולתם להרגיע אותה. מסתבר שרק הם יכולים לומר לה ש'יהיה בסדר' והיא אף תאמין בכך.

האם להיענות לבקשתה/דרישתה או לא להיענות. ומהי למעשה היענוּת?

מיטשל (9), בספרו "תקווה ופחד בפסיכואנליזה", מחדד את ההבחנה הקיימת בספרות האנליטית בין משאלות ייצריות (instinctual wishes) לבין צורכי אני ((ego needs. לשיטתו, לראשונות מקובל שאין להיענות ולעומת זאת לצורכי אני חשוב להיענות בצורה זו או אחרת. "במודל האנליטי הקלאסי מערכת היחסים האנליטית היא מתסכלת במהותה ומכאן כוחה להביא לשינוי משמעותי [...] הסיטואציה האנליטית מעוררת דחפים בצורתם הטהורה והמוחלטת ביותר, ובכך שהיא אינה מספקת אותם, היא כופה את עלייתם למודעות, את בטוייָם המילולי ואת הוויתור עליהם בסופו של דבר" (9, עמ' 230 - 231). תיאוריות מאוחרות יותר מתייחסות להיבטים אחרים בחייהם הרגשיים של המטופלים, וממקדות את ההתבוננות על חסרים ומעצורים התפתחותיים שאין להתייחס אליהם באותו אופן שפרויד התייחס למשאלות ייצריות. ויניקוט (10), לדברי מיטשל, מנסח זאת באופן הברור ביותר כאשר הוא רואה מקום להבחין בין מטופלים שצרכיהם הראשוניים ביותר נפגעו במהלך התפתחותם והם  זקוקים למסגרת טפולית שתוכל  להתמודד עם פגיעה זו  לבין מטופלים שיכולים לשאת חסך. מיטשל גם מצטט את וויניקוט : "משאלותיו של המטופל המופרע... מייצגות יותר צורכי 'אני' ולא משאלות ייצריות. בניגוד לאלה האחרונות, יש להענות לצרכים אלה, ולספקם במידה זו או אחרת..., לפני שיוכל דבר כלשהו להתרחש" (10 עמ 288, בתוך מיטשל  עמ' 232).

נחזור לדפנה. האם דרישתה לשלם על פגישות שמהן היא נעדרה מבטאת 'צורך אני' שראוי להיענות לו, או שמא מדובר במשאלה ייצרית שמן הראוי לא להיענות לה? איך ניתן לדעת?

"כשהן נבחנות בתוך מסגרת התייחסותית, תשוקות המטופל לעולם אינן מצויות בפשטות בקרב המטופל, עם משמעות פנימית מעצם מהותן, שיש לספקן או לא להיענות להן בהכרח [...] הדבר הכי חשוב אינו סיפוק או אי-היענות, אלא תהליך המשא ומתן עצמו שבו האנליטיקאי מוצא את דרכו הייחודית לאשר את החוויה הסובייקטיבית של המטופל ולהשתתף בה, ועם זאת, גם לבסס במשך הזמן את נוכחותו ואת נקודת המבט האישית שלו, בדרך שהמטופל יוכל לחוותה כמעשירה ולאו-דווקא כהרסנית" (9 עמ' 254). קשה להניח שהמטפל, לפי מיטשל, יוכל לדעת בכל רגע נתון האם הוא עומד בפני משאלה ייצרית שאין לספקה או בפני 'צורך אני' שראוי להיענות לו, ולכן הוא טוען שהדבר המרכזי בטיפול אינו היענות לעומת אי-היענות, אלא קיומו של תהליך המשא ומתן בין המטפל למטופל.

כיצד מסייעים דבריו של מיטשל להתמודד עם בקשתה/ תביעתה של דפנה ממני? מבחינתי, הרגשתי טוב עם האופן שבו מתנהל  הטיפול  של דפנה, ולא ראיתי צורך לשנות את ה-setting שלו. בקשתה/תביעתה של דפנה תפסה אותי לא מוכנה. היא אכן נוסעת לאחרונה לחו"ל ויש בינינו חוזה שבמסגרתו אינני נוהגת לגבות תשלום עבור פגישות שמתבטלות די זמן מראש. אז למה אני נדרשת לבדוק מחדש את החוזה שלי עמה? אני מוחה בתוכי. למה אני נדרשת לבדוק אפשרות לעבוד באופן שונה מהחוזה בינינו  שנראה לי טוב וראוי? אני נזכרת בחלום הראשון שדפנה הביאה עמה לטיפול: גבר גדל מימדים, נפוח, שוכב בערסל. הערסל כמעט נקרע. הגבר מזכיר שליט אפריקאי אכזר.

האווירה בחדר הטיפול דחוסה. אני מרגישה שדפנה דוחקת בי להסכים איתה ומייד. אני לא מבינה את תחושת הדחיפות שהיא מבטאת ואני מרגישה שגם לא ברור לי בשלב זה כיצד להבין את דבריה. אני מנסה לבחון ולהבין מה פשר בקשתה/תביעתה, אך דפנה דוחה כל אפשרות להתבוננות והבנה. אני מפרשת לה את רצונה לשלם על הפגישות שהיא לא מגיעה אליהן כרצון להציב אותי בתפקיד של העריץ החזק, ואף לנסות לשמור על הטיפול ועליה בדרך היחידה המוכרת לה: חיפוש אחר דמות חזקה, עריצה שתחזיק את הערסל  שלה, ולא - היא חוששת להישמט מהטיפול. היא חוששת שמא לא יהיה לה מקום אצלי אם לא תגיע לפגישות ואף לא תשלם עליהן. דפנה מאשרת לי את פירושי, אך חוזרת ודוחקת בי לקבל תשלום על הפגישות שהיא נעדרת מהן. רק כך היא רוצה את הטיפול שלה.

אני מרגישה שכל ניסיון מחודש לבירור איתה כושל ואני אומרת לה זאת ומוסיפה כי נראה שהיא אינה רואה אלטרנטיבה אחרת לטיפול. היא מאשרת את דברי. אני ממשיכה ואומרת לה שיש לי, אם כך, רק שתי אפשרויות: להסכים עמה או לדבוק בעמדתי לגבי אי-תשלום על היעדרות מפגישה טיפולית. זה מודל של "או או". "זה נכון", היא אומרת, בטוחה ב"או" שלה. אני נוטלת מעט זמן למחשבה ומרגישה שלמרות שיש, אולי, בדרישתה כלפי משום כפייה של התנהלות טיפולית, הרי אני מוכנה לשקול אותה. בהצעה של דפנה יש משום פיתוי כלכלי וברור לי שאני רוצה להישאר חופשייה מהכוח הזה שנמצא בידיה. אני  שואלת את עצמי עם מי מעמיתי למקצוע אוכל לשוחח על הדיאלוג הזה מבלי להסתכן מקצועית. אני מרגישה קצת רדופה. העריצות שאני נתקלת בה בחייה של דפנה עוברת כנראה אלי, ומשפיעה על השיח הדמיוני שאני מנהלת עם עמיתיי למקצוע. אני מחליטה לקבל את הצעתה. מה קרה כאן בינינו? אני נזכרת בדבריו של מיטשל (9) על המשא ומתן שמאפשר מרחב טיפולי. אך במשא ומתן שלי עם דפנה לא התאפשר מרחב כזה. אם כך, האם ההסכמה שלי למסגרת הטיפולית שדפנה רוצה היא היענות לצורך שלה בבחינת ההחזקה הטובה לה? או שאולי אני מספקת משאלה שהיא נגזרת של הדחפים התוקפניים שלה? ושמא נפלתי למלכודת של הנוחות הכלכלית? איך נדע? מהו היתרון של ההתדיינות ביני לבין עצמי וביני לבין דפנה? ולמה בכלל לאפשר שיח כזה?

חולף זמן ודפנה כועסת על כך שאינני מוחה על הנסיעות שלה, ובכך מאפשרת לה לפגוע בטיפול. אני אומרת לה שקשה לה לקבל שהנסיעות שלה הן אולי צורך חיוני לה ומבטאות את התקדמותה המקצועית והיא בוחרת  לבקר את עצמה ואותי עליהן. החלק העריץ באישיותה לא מאפשר לה לחשוב שאכן היא עושה משהו טוב למען עצמה. אט אט אני חשה עצמי כאותו ערסל מחורר שעליו היא חוששת להשעין את כובד-משקלה. ושוב עולה השאלה האם נכון היה להסכים למסגרת שדפנה הציבה. מחד, ייתכן שההחזקה ההדוקה, העריצה במידה מסוימת, מאפשרת לדפנה להמשיך להתלונן על הערסל המחורר ובכך היא מעשירה את המרחב הטיפולי כי היא מאפשרת לשתינו, שוב ושוב, להתעמת עם חווית החירור ועם האופן שבו דפנה מנסה להיחלץ ממנה ולעבדם. אך אפשר גם לחשוב אחרת: ייתכן שדפנה מצפה עכשיו ממני למעשה חדש שירגיע אותה. אם כך, היא מנסה להניע אותי לעשייה שהיה צריך לשים לה גבול עוד קודם-לכן כאשר התלוננה על המסגרת הטיפולית. כבר אז היה צריך להשאיר את ה-setting באופן בו קבעתי אותו לראשונה ולהתעמת עם כעסה של דפנה על המסגרת הלא-מחזיקה בעיניה. מה מאפשר לנו תחילתו של משא ומתן זה ביני ובין דפנה? מה זה 'פותח' אצלה, אצלי ובינינו? דפנה מביאה אותי לחשוב על התהליך המתרחש בינינו לא כעל התנגדות שלה לתהליך הטיפולי ולא כעל דרישה להתחשב בצרכים שלה. היא גורמת לי לחשוב שיש בתהליך זה משום הזדמנות להבין אותה יותר, את עצמי ואת המתרחש בינינו. דפנה ואני שרויות בתוך התרחשות הדדית, אף כי לא סימטרית, לגבי אופן התשלום על הפגישות הטיפוליות שמתבטלות.

המחשבה על הדדיות וא-סימטריות בקביעת ה-setting הטיפולי מחייבת להגדיר למה אנו מתכוונים במושג הדדיות.

 

מהי הדדיות?

לואיס ארון (8) ממשיך את חשיבתו של פרנצי (11)שהצביע על הקושי הנוצר להערכתו בטפול עקב היחסים הלא הדדיים בין המטפל למטופל וערך נסויים מרחיקי לכת בטפולים שכנה אותם הדדיים. לואיס ארון ממשיך את חשיבתו הלא שגרתית והאמיצה של פרנצי אך מצא צורך להגדיר ולבחון בצורה מדוקדקת יותר את מושג ההדדיות בהקשר למעשה הטיפולי. לדבריו, מה שמאחד הרבה מהגישות ההתייחסותיות (relational) הוא הדגשת ההדדיות בין המטפל למטופל בתוך התהליך האנליטי. אבל מהי הדדיות? ארון מדבר על היבטים קליניים שונים של הדדיות (8, עמ' 123- 189). לדעתי, כדאי לאחד היבטים אלה בשלוש קטגוריות: ויסות הדדי, הכרה הדדית והשפעה הדדית. ההדדיות, מזכיר לנו ארון, אינה מטשטשת את ההבדלים המהותיים בין מטפל למטופל לגבי תפקידיהם השונים, כוחם השונה ואחריותם השונה. ואת זה מכנה ארון א-סימטריות.(לדעתו , פרנצי טעה באבחנה בין הדדיות לחוסר סימטריה)

מהם ויסות הדדי והכרה הדדית? לפי ארון, ויסות הדדי מתייחס לשליטה מתמשכת שמפעילים אנשים זה על זה כחלק ממערכת היחסים ביניהם. הוא מצטט את ביבי, ג'פה ולחמן (12), שמדווחים במחקריהם שכבר באינטראקציות של אֵם-תינוק ניתן לראות השפעות הדדיות וכן ניתן לִצפות במודל שיטתי של הדיאדה. לא רק האֵם מתאימה עצמה לצורכי התינוק, אלא גם התינוק מתאים עצמו לצרכיה. לאֵם יש, כמובן, יותר השפעה, שליטה וגמישות בהתנהלותה בהשוואה לתינוק. העבודות שלהם מנסות לקשר בין ויסות עצמי של התנהגות, לבין ויסות באמצעות אינטראקציה או ויסות הדדי. גם הוויסות העצמי וגם ההדדי רלבנטיים לפרט. הם מדגישים שוויסות הדדי ממשיך להתרחש גם במצבים של חוסר כִּוונון (misattunment). גם כשהאינטראקציה אינה נעימה או חסרת כוונון עדיין מדובר בוויסות הדדי. הם גם טוענים שהקשר אֵם-תינוק אינו מאופיין על-ידי הרמוניות וסינכרוניות, אלא על-ידי שיבושים ותיקונם. לדבריהם, אינטרסובייקטיביות קיימת רק במצב של מתח דיאלקטי בין שיבושים לתיקונם בתוך מערכת יחסים. ארון מוצא דמיון בין מחשבה זו לבין תיאורו של אוגדן (14, 13,) את הקשר הדיאלקטי בין הפוזיציות הסכיזופרנואידיות והדפרסיביות. ארון מדבר על פסיכואנליזה כמאמץ משותף של המטפל והמטופל היוצרים מערכת ייחודית שבה חל ויסות הדדי מהמפגש הראשון ביניהם. מחשבה זו תואמת את חשיבתם של סטולורוב, אטווד וברנדשפט (15) על אינטרסובייקטיביות.

הכרה הדדית, כפי שמנוסחת על-ידי בנג'מין (16) וסטרן (17), היא מושג מסובך יותר וקשה להניח, לפי ארון (8), את דבר קיומה כבר מתחילת הטיפול. להערכתו של ארון, עשוי לחלוף זמן רב עד שמטפל ומטופל יכירו איש את רעהו כאנשים נפרדים, כל אחד מהם עם הסובייקטיביות שלו. לדבריו "החוויה של האני והאחר כסובייקטים נפרדים נמצאת תמיד במתח מתמיד עם החוויה של האני והאחר כאובייקטים. כל אחד מאיתנו פועל באופן סימולטני בפוזיציה הדפרסיבית והפרנואידית כאחד" (עמ' 149). ארון טוען שבעוד וויסות הדדי הוא הנחה מושגית של התיאוריה ההתייחסותית, הרי שהכרה הדדית עשויה להיות אחת ממטרותיו ההתפתחויות החשובות של הפרט לפי תיאוריה זו. ייתכן שהיכולת להכרה הדדית היא הישג התפתחותי שלא הושג על-ידי המטופל או שזה הישג של המטופל שעלול לרדת לטמיון במצבי רגרסיה.

השפעה הדדית - מושג רחב יותר של הדדיות עולה מהחשיבה שגם המטפל וגם המטופל נוטלים חלק בתהליך הטיפולי וששניהם, הדדית, מעצבים זה את זה ומשפיעים זה על זה במודע ולא-במודע. אישיותו של המטפל והמצבים הרגשיים שבהם הוא נתון הם מרכיב משמעותי בטיפול, ובנוסף, הם חלק מהמשתנים שהטיפול חוקר. ההנחה היא שאם המטופל משפיע על המטפל באמצעות הזדהות-השלכתית וכן, למשל, באמצעות היענות לתפקיד (18), הרי גם המטפל משפיע על המטופל באותו אופן. אולי המחשבה המרכזית שמייחדת מטפלים התייחסותיים, לפי ארון (8), היא שלמרות הטיפול הממושך שעובר המטפל, הוא יהיה נתון באופן מתמיד במצבים שבהם הוא מופעל על-ידי המטופל ובמצבים שבהם הוא יפעיל אותו. ארון מניח גם שהאנליזה של ההפעלה (enactment) מתרחשת באופן הדדי כאשר המטפל והמטופל מפרשים, כמו גם מציבים התנגדויות להתערבויות ולפרשנויות. אין כאן, כמובן, משום ביטול הצורך המתמיד של המטפל לבדוק את מקורות התגובה שלו, נהפוך הוא: מחשבה זו מניחה שכל תגובה טיפולית היא בסיס לבחינתה. בחשיבה זו יש, בעיני, משום הזמנה להגדלת המרחב הטיפולי.

נחזור לדפנה. בשלב מאוחר יותר של הטיפול, דפנה מנסה להחזיר לעצמה פגישות שמתבטלות עקב נסיעותיה. היא מבקשת שננסה למצוא מועד לפגישות חילופיות ובהמשך אף מתחילה לבחון את נסיעותיה: אילו מהן הן אכן צורך חיוני לה ואילו מהן נועדו לעשות הפסקה, כלומר, 'לחורר' את הטיפול. נראה כי המסגרת הטיפולית, שדפנה נטלה חלק בעיצובה, איפשרה לה לעשות צעדים משמעותיים בטיפול שלה. אך ניתן, כמובן, לשאול מה היה קורה אילו לא הסכמתי לשתפה בקביעת המסגרת הטיפולית. אנסה להראות בהמשך שלא רק המסגרת שנקבעה, אלא גם האופן שבו היא נקבעה, היו משמעותיים להתקדמות הטיפול.

במהלך הטיפול דפנה עסוקה ביכולתה להרוויח כסף. היא מבחינה בין אנשי העסקים המרוויחים, בעלי הכוח, ה"עריצים" בשפתה, לבין ה"צדיקים". היא מעריכה את ה'צדיקים' אך הם אינם מושכים אותה. הם חלשים בעיניה. עם זאת, היא אמביוולנטית לגבי הכוח שלה. נוח לה שיהיה לצדה גבר בעל עוצמה, אבל אז להרגשתה היא תהיה תלויה בו, תהיה חלשה לצדו, וגם זה קושי עבורה. היא לא מוצאת לעצמה מנוח. נראה שהיא פותחת בהתדיינות עם עצמה מהו חזק ומהו חלש בעיניה. בעבר היא פיצלה בין החלקים ה'עריצים' בתוכה לבין החלקים ה'צדיקים', השליכה אותם על הסובבים אותה, נמשכה ל'עריצים' ודחתה את ה'צדיקים'. האם היא תוכל להחזיר את ההשלכות אליה? האם היא תוכל להכיל את החלקים ה'עריצים' וגם את ה'צדיקים' בתוכה מבלי שירמסו זה את זה ומבלי שירמסו גם חלקים נוספים בתוכה? אני מביאה שאלות אלו לקשר ביני לבינה. בהמחיזה את הדרמה שלה בחדר הטיפול, דפנה אינה מוכנה לכך שאני אהיה הצדיקה שאינה מתוגמלת על ההיעדרויות שלה ועל-כן דורשת שאתוגמל ומנסה להפוך אותי ל'חזקה'. אך ברגע שהיא קובעת את המסגרת הטיפולית היא שוב מחזיקה את הכוח בידיה, דבר המעורר אצלה את התחושה ששוב אשאר חלשה בעיניה. מצב זה, שבו היא איננה יכולה לאפשר לאף אחד, פרט ל'עריצים', להיות בעלי הכוח עבורה, תופס יותר ויותר מקום בחדר הטיפול. היא מתחילה לנסות לפרום את הדיכוטומיה בתוכה בין 'עריץ' שהוא מבחינתה גם חזק, ל'צדיק' שהוא מבחינתה גם חלש. היא נוהגת לומר שאני מטפלת 'טובה' ובכך היא מבקשת להחמיא לי, אך אני מבחינה בקושי שיש לה עם אמירה זו ומשקפת לה קושי זה. אני גם מוסיפה שבעולם שלה, שבו רק החזקים מנצחים, הטוב הוא מותרות, אינו רלבנטי. היא מנסה לבחון את הטוב שבי. היא מפרקת את הטוב לשניים: היא רואה בי אדם טוב וגם מטפלת טובה, אך גם חלוקה זו לא פותרת את הקושי  שלה. אני אומרת לה שאני שומעת בדבריה שהטוּב שלי לא פשוט עבורה. היא מודה לי על כך שאני טובה, אך גם מודה שהיא אמביוולנטית לגבי זה. בהמשך הטיפול דפנה ממשיכה לנסות לפרום את הדיכוטומיה בתוכה בין חוזק ועריצות לבין טוּב וחולשה. מתוך המקומות הפרומים ניתן היה לראות כמה חשוב היה לה לחוש שהיא בעלת השפעה, שהכוח שלה יכול לבוא לידי ביטוי בקשר שלנו מבלי להרוס אף אחת מאיתנו. כילדה, דפנה היתה נוהגת לסרב ללכת לשירותים ויכלה להתאפק זמן רב. ההתאפקות היתה בבחינת עונש לאמה על אי-יכולתה שלה להשפיע על מהלכי האם. גם בפגישות בינינו, כשחששה שאיני מבינה אותה, היא יכלה להסתגר בתוך עצמה בשתיקה ארוכה. בעקבות ההתדיינות בינינו על מסגרת התשלום, החלה דפנה להביע את עמדתה על חפצים שהיו בחדר וביקשה לשנות את מיקומם, כביכול מנסה לבחון את גבולות השפעתה.

סוגיית הניהול של המסגרת הטיפולית עם דפנה המשיכה להעסיק אותי לאורך כל הטיפול. דרישתה לשלם על היעדרותה המשיכה להעסיק אותי כאירוע שלא הובן עד תומו, גם אם לכאורה נראה שפתרנו אותו. אני מזהה בו את היותי מופעלת, אך גם את הסכמתי להפעלה זו. לחשוב שניתן לראות במוטרדות שלי, הנמשכת גם לאחר שנושא התשלום סוכם בינינו, הזדהות עם החלקים המענישים שלה, אינו מספק אותי. לחשוב שאולי היה כאן כשל אמפתי או טעות טיפולית שיצרו חוזה לא נהיר מלכתחילה, גם אלה אינם מבהירים בעיני את התמונה. אולי קשה לי עם המחשבה שדפנה חשפה 'טעות' שלי והביאה אותי להכיר בכך ואני נשארתי מבוישת ו'חלשה'. אך גם זה אינו הסבר מספק בעיני.

לימים, החוויה שדפנה יכולה להישמט ולשמוט מבלי שנבחין בכך היתה מרכזית בקשר שלי איתה, ומכאן הבנתי יותר ויותר את דרישתה ממני שלא אשמוט אותה. בדיעבד, נוכחתי לדעת שהאירוע שבו דפנה יכלה לומר לי: "אל תשמטי אותי" היה גם מפנה דרך בנוכחות הטיפולית שלה. זהו אירוע ישן וחדש בו-זמנית שנוצר במרחב שנבנה בינינו. הנדבך הישן באירוע הוא שבמהלך התפתחותה הוחזקה דפנה על-ידי מסגרות נוקשות ששמטו אותה והותירו בה חוויה של 'כבדוּת'. בחוויה זו היא נתקלה שוב ושוב בתהליך הטיפולי: היא הרגישה נשמטת ו'כבדה' כאחת בתוך מסגרת שהיא חוותה אותה כנוקשה וחלשה לסירוגין. הנדבך החדש באירוע הוא שבקשר בינינו דפנה יכלה לחוש גם אחרת: היא החלה לחוש שהיא יכולה להשפיע על המסגרת הטיפולית שלה ובכך החלה לבחון אפשרויות להחזקה אחרת, החזקה המתבטאת בניסיון לומר לי מה טוב עבורה. מבחינתי היה זה אירוע שהפגיש אותי עם הצורך לבחון את החוזה שלי עמה והייתי מוכנה לשקול זאת, לא מתוך עמדה של נוחות או הסכמה, אלא מתוך ניסיון להיות קשובה למתרחש בטיפול. מתוך ניסיון להיות קשובה לדפנה הייתי מוכנה לבחון מחדש את ההנחות שלי לגבי צורת התשלום המתאימה לה. בדיעבד, אני חושבת שבהסכמתי להיותי מופעלת על-ידה ביטאתי את מחשבותי הלא-לגמרי-מודעות לגבי יכולותיה של דפנה ויכולותי שלי. חשבתי שדפנה אכן יודעת מה טוב עבורה, גם אם היא לא יכולה לבטא זאת בשלב זה של הטיפול וגם אם לא יכולתי להבינה. האמנתי בכוחי להיות עם דפנה במקום שהוא חדש לי, עם חוזה שאיני בוחרת בו ועל פניו אינו נראה לי מתאים, אך הייתי מוכנה לבחון אותו מתוך חשיבות הקשר הטיפולי איתה. האמנתי שתהליך הקביעה המשותפת של המסגרת הטיפולית, כולל נקודות המחלוקת, הוא מהלך טיפולי חשוב.

לפני שאפנה לדוגמאות קליניות נוספות אסקור בקצרה שלוש עמדות שונות לגבי ה-setting הטיפולי.

 

ה-setting הטיפולי

העמדה הראשונה שזורה בגישה הקלאסית לטכניקה הטיפולית, לפיה נקבעים כללי/תנאי הטיפול מראש. הכללים מתייחסים בעיקר לקביעת מועדי פגישות וחופשות, דרכי תשלום ואופן הנוכחות של המטפל. פסיכואנליזה, לפי עמדה זו, היא טיפול המנוהל לפי כללים עם מטופלים שכללים אלה מתאימים להם. טוני באס (19, מסכם באופן בהיר את העמדה המסורתית ל-setting הטיפולי ואומר: "ההתייחסות ל'מסגרת האנליטית' כהיבט של גישתו של האנליטיקאי לְטכניקה [...] שיקפה בדרך-כלל טכניקה מסורתית וסטנדרטית. מושג ה'מסגרת' [...] מתייחס בדרך-כלל ל'כללי המשחק'. במיוחד אלה שבונים, מגדירים ומתחילים את התהליך" (עמ' 2). פרויד, כפי שמציין באס במאמרו, הציע את האנלוגיה של משחק השחמט להבהרת כללי המשחק הטיפוליים. בדומה לשחמט, הכללים של הצעדים הראשונים עוברים פורמולציה שיטתית וניתן ללמוד אותם בנקל בהשוואה לשלב אמצע המשחק, כשהמשחק הופך להיות מורכב ומתוחכם במיוחד, ובו המשתתפים נשענים על ניסיונם והאינטואיציה שלהם, ופחות על כללים מובְנים, כדי לכוון את העשייה שלהם. המטפל, בדומה לאמן השח, מכיר היטב את כללי המשחק, ובתפקידים האסימטריים של המטפל והמטופל, המטפל נושא באחריות לניהול המשחק.

"למרות שפרויד שם לב כי מרכיבים סובייקטיביים הנחו את הטכניקה שלו, כשהוא נוכח לדעת שהמלצותיו ייצגו תהליכים שהתאימו במיוחד לאישיותו, ושתרפיסטים אחרים עשויים לבטא העדפות אחרות ועדיין למלא את תפקידו של הפסיכואנליטיקאי – כל עוד העברה והתנגדות הם מרכזיים באנליזה – קיימת נטייה בקרב אנליטיקאים אמריקאים, שהחלו לעסוק בעליל בסוגייה של מסגרת טיפולית, לדבוק במבנה יחסית מסורתי, קבוע ומוגדר של אנליזה. מנקודת ראות זו המסגרת מוחזקת באופן אקטיבי על-ידי האנליטיקאי כבלתי משתנה, כמחזיקה את הצורה והמבנה של הטיפול האנליטי [...]. שינויים במסגרת או 'פרמטרים', כפי שהם מכונים לעתים, יידרשו באורח בלתי נמנע במקרים מיוחדים, בדרך-כלל שמורים למטופלים קשים או למופרעים נפשית יותר, כאלה שאינם מתאימים לאנליזה מקובלת, אבל תמיד עם הציפייה לנוע לקראת טכניקה 'סטנדרטית' יותר, כאשר הטיפול המותאם מביא את המטופל למצב שיוכל לעמוד בכך" (19 עמ' 2). הצורך לשמור על כללי משחק בהירים וקבועים נועד לאפשר סביבה בטוחה ופורייה להבנת ההתרחשות הטיפולית. עם התיאורטיקנים המצדדים בשמירה קפדנית על ה-setting, כדי שניתן יהיה להפיק את מירב התוכן הטיפולי הרלבנטי ולעבדו באופן מקצועי ויצירתי, ניתן למנות את אטשגוז'ן, לאנגס וקווינודוז.

העמדה השנייה הופיעה עם התפתחותן של תיאוריות נוספות ועם ההכרה שיש מטופלים שאינם יכולים לשאת את כללי המשחק הסטנדרטיים. החשיבה המובילה, לפי ויניקוט (5, 10), בגישה זו היא שיש צורך להתאים את כללי המשחק למטופל. מנקודת ראותו, חוויית ההחזקה היא חוויה מרכזית בטיפול ועליה לבוא לידי ביטוי גם באמצעות ה-setting. המטפל אמור להעניק למטופל את התנאים שבהם הוא יכול לתפקד, בדומה לאם טובה האמורה להתאים את עצמה לתינוק ולצרכיו המיוחדים. מכאן ששינויים ב-setting והתאמתם למטופל עשויים להיות חיוניים לקיום תהליך טיפולי, ואין בהתאמה זו משום סיפוק משאלה הפוגמת בהתפתחות הטיפול, אלא משום סיפוק של צורך התפתחותי המאפשר את קיום הטיפול. פרט לוויניקוט, שמצוטט כמעט בכל מאמר המדבר בזכות חשיבות ההתאמה של ה-setting לצורכי המטופל, ניתן למנות גם את קורץ (6) וגם את לינדון (7), שהשקפתם היא פיתוח של חשיבה קוהוטיאנית.

בשתי הגישות כאחת, זו המצדדת בשמירה הדוקה על ה-setting, וזו הרואה צורך לשנותו עבור המטופל, המטפל הוא זה שיודע, הוא זה שקובע, ואמור לפעול מתוך התבוננות אמפתית במטופל ומתוך הכרה נכונה של צרכיו.

העמדה השלישית אף היא מדברת על גמישות המטפל בהפעלת הטכניקה הטיפולית ובהתאמת המסגרת הטיפולית למטופל, ובכך היא דומה לעמדה השנייה, אך יש הבדל ניכר ביניהן. בגישה של העמדה השנייה, השינויים ב-setting תלויים באופן בלעדי בהבנת המטפל את צורכי המטופל, ואילו העמדה השלישית מתארת תהליך מורכב יותר של גמישות טכנית מצד המטפל (כפי שיובהר בהמשך). עמדה זו מופיעה בספרות באופן מובלע כלשהו, ועמדה זו אני מבקשת לנסח במאמר זה. זוהי עמדה המציגה את ה-setting הטיפולי כנבנֶה באופן הדדי, אם כי לא סימטרי, על-ידי המטפל והמטופל.

באס (19) מנסח מחשבה בכיוון זה, בדבריו: "למדתי במשך השנים שאין מסגרת אחת שמתאימה לכל מטופל או שמסגרת אחת מתאימה לכל אורך התהליך הטיפולי. כאשר המטופל  משתנה, לומד וצומח, כשהמטפל משתנה, לומד וצומח, מסגרת הטיפול עשויה להתגלות כקשה לתמרוּן, אם היא איננה נבנית באופן כזה שהיא תוכל להתאים לשינויים שחלו [...]. תהליך המשא ומתן לגבי שינויים במסגרת הוא חלק מהותי בתרפיה שמתייחסת ל'הפעלה' (enactment) לא כאל צירופי נסיבות פתולוגיים שצריך להימנע מהם, אלא כחלק חיוני ביצירת הסביבה הטיפולית שבה היבטים לא מעובדים ולא מנוסחים של העולם הרגשי [...] באים לידי ביטוי בדרכים חדשות בתוך החוויה המיידית המשותפת למטופל ולמטפל"  (19 עמ' 8).

גי גרינברג (20) אף הוא נוקט עמדה דומה ומציע את המושג של מטריצה אינטראקטיבית לתיאור יחסי מטפל-מטופל, כולל התייחסותם ל-setting הטיפולי. המטריצה האינטראקטיבית כוללת אמונות, מחויבויות, צרכים, משאלות של שני השותפים כאחד. הוא טוען שרק בתוך ההקשר של מטריצה אינטראקטיבית רוכשים אירועים אנליטיים את משמעותם, וזה כולל כל מה שהאנליטיקאי עושה, החל מקביעת המסגרת הטיפולית ועד למתן פירוש למה שמתנהל בתוכה. גרינברג אינו טוען שהאנליטיקאי צריך להתחשב במטריצה האינטראקטיבית כאשר הוא בונה את ההתערבויות שלו. המטריצה קיימת כי היא נגזרת של המחשבה שיש תמיד שני אנשים בחדר הטיפול. לעתים קרובות, מוסיף גרינברג, יש משא ומתן על המסגרת האנליטית: משא ומתן על מועדי הפגישות, על מועדי התשלומים, על מדיניות ביטול פגישות. גרינברג טוען, שהרבה יותר פעמים ממה שמדוּוח בספרות המקצועית מגיעים הצדדים לפשרה מכיוון שהאנליזה נמשכת שנים, וכן מכיוון שתפקידים שונים מחייבים נסיעות תכופות ועל-כן יותר מבעבר, קיימת היום דיאלקטיקה בין המטפל למטופל בקשר לתנאי הטיפול. טיפול אינו אפשרי, להערכתו, אם יש אי-התאמה גדולה מדי סביב שאלות המסגרת הטיפולית. להערכתו, המשמעות של מודל אינטראקטיבי של התהליך הטיפולי לא עברה אינטגרציה מספקת בחשיבה על הטכניקה האנליטית.

אני מסכימה עם גרינברג, אך גם חולקת עליו. אני מסכימה שהבנייה המשותפת של המסגרת הטיפולית הוא אירוע שנתון בתוך המטריצה האינטראקטיבית, אך אני חולקת על המושג פשרה. כאשר גרינברג אומר שמתקיים משא ומתן בין המטפל למטופל על המסגרת הטיפולית, והוא מסתיים לעתים קרובות בפשרה, המשמעות היא שכל צד מוותר קצת לשני כדי שהעבודה המשותפת תוכל להימשך. במקרה זה, כל צד אמור להצניע כלשהו את דרישותיו וצרכיו. אני טוענת שהאירועים של בנייה משותפת של המסגרת הטיפולית הם אירועים המאפשרים לכל צד להבליט את הסובייקטיביות שלו ולא להצניעה, ומכאן כוחם הטיפולי. ואוסיף שכדי למצות את תהליך הבנייה המשותפת יש צורך לדבר עליה ולנסחה. לא די שנכיר בכך שאנו נתונים בה, אלא חשוב לבטאה במילים ולהקנות לה משמעות. בדרך זו נמנעת התחושה הטיפולית שיש דברים שאסור לדבר עליהם, ובנוסף, תהליך ההידברות כשלעצמו מהווה הזדמנות – הן למטפל והן למטופל – להבין את המשמעויות של הבנייה המשותפת. הבנייה המשותפת של המסגרת הטיפולית והדו-שיח על תהליך הבנייה, בו שני סובייקטים באים לידי ביטוי זה לצד זה מהווים, איפוא, פוטנציאל להגדיל את המרחב הטיפולי ולהעמיקו.

 

דוגמאות קליניות נוספות

יוסי (שם בדוי)

יוסי בא לטיפול כדי לאפשר לעצמו, לדבריו, לא לשכוח את אחיו  הנערץ שנהרג לאחרונה. הוא הציג את עצמו כמי שמודע לנטייתו לא להטריד את עצמו בדברים לא נעימים לו וכמי שחושש שהקושי  שילווה אותו כשייזכר באחיו יגרום לו לנסות להרחיק זיכרונות אלה ממנו. מנגנון זה אכן הקל עליו לרוב, אך יש לו מחיר: הוא חושש להרחיק ממנו את זיכרונו של אחיו שאותו הוא גם רוצה לזכור. יוסי ביקש טיפול קצר, והוסיף ואמר כי שמע שאני מתמחה גם בסוג זה של טיפול. האם עלי להיענות לבקשתו? האם בקשתו זו משקפת את צרכיו? האם בקשתו היא נגזרת של  משאלה שאם נספקה לא נוכל להכירה לפני ולפנים? האם היא משרתת את הגנותיו? או שהוא פונה אלי בבקשה כזו מכיוון שידידתו, שהיתה בטיפולי תקופה קצרה והסתיעה מאוד, הביאה אותו לחשוב שגם לו כדאי לעבור טיפול 'דומה'. איך ניתן לדעת? אפשר לומר ליוסי שנתחיל בטיפול ונראה כמה זמן יידרש לו, אבל בכך אנו עוקפים, או לחילופין דוחים, את בקשתו.

למעשה, בין אם רציתי בכך ובין אם לא, יוסי החל במשא ומתן עמי. שאלתי את יוסי על משך הזמן שהקצה לטיפול. "שלוש עד ארבע פגישות", ענה. נדרשתי לתגובה. נוח היה לי מאוד אם לאחר כמה פגישות היינו מסכמים אם ניתן וכדאי לתחום את הטיפול בזמן. כך אני נוהגת בדרך-כלל. כך גם נראה לי 'נכון', אך יוסי גלגל הצעה לפתחי וחיכה לתשובה. הרגשתי צורך להיות זהירה איתו. תחושת סכנה עמדה באוויר. מחד, הזמנתי אותו לומר את שלו ובכך יצרתי מצב מסוכן עבורנו, של אפשרות לדחותו או למחוק את רצונו אם לא אתייחס לדבריו. מאידך, לא יכולתי לקבל את הצעתו כפשוטה מכיוון שלא נראתה לי. ניסיתי ליצור מעט מרחב להידברות בינינו כדי שלא נעמוד זה מול זה: הצעתו מול צורת מחשבתי. נטלתי צעד אחד אחורה כדי להבין את בקשתו ממני וחשבתי  שהוא רוצה טיפול קצר כדי שזה לא יכאב, כדי שלא יצטרך להאריך במחשבותיו על אחיו, ואמרתי לו זאת. הוא חייך והסכים איתי. נראה היה שנרגע מעט. עדיין נותרה בעינה השאלה לגבי משך הטיפול. בסוף הפגישה הצעתי לו שלושה עד ארבעה חודשי טיפול, והוא הסכים. האם היתה כאן הערכה נכונה שלי את הסיטואציה ואכן נעניתי לצרכיו? האם הופעלתי לתפקיד של זו שיודעת והותרתי את יוסי בתור מי שאינו יודע? תהיתי מה גרם לי לשמור על המספרים 3-4 ולהמירם מימים לחודשים. אלה מספרים שנראו לי כמשמרים גם את האפשרות להסכמה לקשר בינינו וגם לאי-הסכמה. בדיעבד, חשבתי ששמירתם הכניסה לטיפול מרכיב של משחק במשמעות הוויניקוטיאנית. יוסי ניאות להצעתי. הטיפול  נסב סביב חווייתו הרגשית ותפישתו את עצמו כחלש ומכאן גם הקושי שלו להאמין שיוכל להיות תקופה ממושכת בטיפול  שבו יצטרך להתמודד עם קשייו. הטיפול עסק רבות במקורות לחוויית החולשה: ההפנמות של יוסי את דמות הוריו ואת דמותו-הוא כפי שמשתקפת בעיניהם, המאבק האדיפלי עם דמות אחיו, והביטויים של חוויה זו בקשר בינינו. בהדרגה הלך ונחשף הקושי של יוסי להרגיש שהוא יכול לחיות בתוכו עם דמותו של האח הנערץ על כולם ולהרגיש שגם לו יכול להיות מקום לצדו. הוא חש קושי להרגיש שיש מקום לכל אחד לחוד ולשניהם יחד, כך שקיום של שניהם, זה לצד זה, יאפשר את החוויה של לחוש חזק לצד אחֵר חזק. נראה היה לי שהוא מבקש שמה שלא התאפשר להתקיים כשהאח היה חי, יתאפשר אולי לאחר מותו.

בפגישה השביעית סיפר יוסי על חלום שחלם שנראה לו זר ומוזר. הוא חלם על איש שחושב שהוא אלוהים ולעומתו עמדה דמותו של מלך אנגלי רם ונישא, וכל זה הופיע בכתבה של ה"נשיונל ג'יאוגרפיק". בהעלאת אסוציאציות לחלום הוא סיפר כי הוא ואביו אוהבים לקרוא מגזין זה וכמו כן הוא נזכר גם בשיר של פְרוֹסט ("the road not taken") על שתי דרכים שמתפצלות ביער, והמשורר, איתו הוא מזדהה, בוחר ללכת לבסוף בדרך הפחות סלולה. הוא עימת את הדרך שבחר בה עם הדרכים של אחיו ואביו וסיפר שהוא חושב להיות שופט לכשיגדל. אני קשרתי את דבריו לדרך שעשינו יחד בטיפול. הוא בחר לבוא לטיפול, כי הרגיש חלש וזקוק לעזרה. בתחילה, ניסה להתוות את הדרך (3-4 פגישות), אך כשהצעתי אחרת (3-4 חודשים) הוא שינה את הצעתו כי חשב שאני מצטיירת אולי כמו אלוהים ויש לקבל את דעתי ללא ערעור. ואילו מאוחר יותר יכול היה לחוות שהטיפול הוא עבורו דרך לא סלולה, שהוא בוחר בה לא מתוך חולשה, אלא מתוך העדפה אישית שלו. "זו דרך שיש עמה אי-ודאות רבה ונדרש כוח כדי ללכת בה", אמרתי. נראה היה כי האופן שבו יוסי שופט את עצמו כחלש הולך ומשתנה. החלום שנראה ליוסי בתחילה זר ומוזר נראה לו עתה רב-קסם.

יוסי הפתיע אותי בפגישה העשירית. הוא הגיע לטיפול והודיע לי על סיומו: "השגתי את כל מטרותי ואף מעבר לכך. אני יכול לחשוב על אחי מבלי לחשוש. אני יכול לדבר עליו עם אנשים אחרים וכך להמשיך ולשמר את זיכרונו. למדתי שאני לא תמיד מאמין בכוחותי וגם שאפשר להיעזר בטיפול כשקשה לי". להחלטה על סיום הטיפול הגיע לבדו. הוא לא רצה להיות מושפע ממני, אך הבין גם שאוכל לקבלה ולהבינה, והוסיף: "ידעתי שזה יהיה בסדר מצידך". לא כך חשבתי אני על סיום הפגישות עם יוסי. החלום ועיבודו, והדרך שעשה יוסי בטיפול, הקנו לי תחושה שיש עוד דרך מרתקת לעשות יחד. אך האם זה נכון ליוסי לסיים את הטיפול בשלב זה? אומנם הוא קורא אותי נכון בכך שהוא יודע שאוכל להבין את הצורך שלו לקבל החלטה לבד, אך עדיין לא הייתי שלמה עם ההחלטה עצמה. הצבעתי בפניו גם על מקום של אי-הסכמה ועל קונפליקט הקיים בינינו. בראשית הטיפול קיבל את הצעתי לטיפול בן 3-4 חודשים ואילו עתה הוא אמר לי שהוא, ולא אני, אמון על לוח הזמנים של הטיפול שלו. "האם אין כאן גם רצון לנצח אותי ולראות בך ולא בי כמי שיודע מה נכון לך?" שאלתי אותו. הוא חייך והודה בצורך שלו לנצח ולהרגיש חזק, אך עם זאת הוקיר את הדרך שעשינו יחד, ואמר: "וזה בטח בזכותך... וגם בזכותי". בדבריו כאן  ניכרו התקיימות והכרה של שנינו יחדיו בתוך המרחב הטיפולי. ניתן היה לראות היכן אנו מסכימים, אך גם היכן איננו מסכימים לגבי ההתנהלות הטיפולית ולגבי המסגרת הטיפולית. התהפכו היוצרות: לא עוד יוסי חלש ואני המטפלת החזקה (או החושבת שהיא אלוהים). יוסי יכול להרגיש חזק. הוא נוטל, אומנם, לבדו את ההחלטה על ה-setting שלו, אך הוא מאפשר דו-שיח על חילוקי-הדעות שבינינו לגבי החלטה זו. בנקודה זו, שבה יוסי יכול להרשות לעצמו לראות את היותנו שונים, אך בכל-זאת מסוגלים לחיות איש לצד רעהו, נראָה לי שניתן לסיים את הטיפול. בדרך זו הוא מסיים את הטיפול בהכרה ששני סובייקטים 'חזקים' יכולים לחיות זה לצד זה (הוא ואביו, הוא ואחיו, והוא ואני).

הבנייה המשותפת של ה-setting הטיפולי וההידברות עליה תרמו להיווצרות מרחב טיפולי שבו  ניתן לחוש ולדבר על דברים שונים שנראו ליוסי בתחילת הטיפול ככאלה שלא ניתן לדבר עליהם, מחשש שהוא לא ישרוד אותם. האפשרות לבנות במשותף מסגרת טיפולית, גם מתוך מצבי קונפליקט ואי-הסכמה, והאפשרות להידבר על תהליך הבנייה שלה ועל סיומו, תרמו למצב של התקיימות משותפת של שני סובייקטים המכירים ומוקירים זה את זה. יוסי בנה בתוך עולמו הפנימי את האפשרות להתקיימות משותפת שלו ושל אחיו. הוא כבר לא חש שיש צורך למחוק את האחר למען קיומו שלו. האח המת יכול להמשיך להתקיים בתוכו מבלי לחשוש להישרדותו שלו. ההתדיינות הטיפולית לגבי מיהו חזק ומיהו חלש היתה שייכת גם לתכנים שעלו בטיפול וגם לבנייה המשותפת של המסגרת הטיפולית. אני מעלה אפשרות שראוי לחשוב עליה, שאלמלא הייתי מסכימה לבנייה המשותפת של המסגרת הטיפולית, חלק ניכר ממה שהתאפשר בטיפול זה לא היה יכול לבוא לידי ביטוי. גורם המשחק, במובן הוויניקוטיאני, ששולב בטיפול מתחילתו, אִיפשר ליוסי בהמשך להתייחס אל ה-setting מאוד ברצינות, מחד, אך לא להרגיש משותק על-ידו או להתנגד לו, מאידך. המרחב הטיפולי נבנה מתוך אפשרות ההידברות גם על תוכני הטיפול וגם על המסגרת שאותה עיצבנו יחדיו.

 

פרד (שם בדוי)

במהלך טיפול שנמשך למעלה משלוש שנים, פעם בשבוע, פרד ביקש לצמצם את הפגישות לפעם בשבועיים בשל עומס בעבודה ומסיבות כלכליות. זה היה זמן קצר לאחר שבא לכנס שנטלתי בו חלק. הוא פנה אלי ואמר שיש לו הרבה דברים לומר לי לגבי הכנס, אך הוא מעדיף לא לעשות כן מכיוון שהוא רוצה לשמור על הקשר שלנו "מבלי לערב היבטים 'חוץ טיפוליים'". ניסיתי למצוא קשר בין רצונו לצמצם את הפגישות לפעם בשבועיים לבין הכנס שנכח בו, שיצרו אולי עומס רגשי עבורו. העליתי בפניו את מחשבותי שרצונו לדלל את הקשר בינינו נועד כדי לשמור על עצמו ועל הקשר עמי. הוא דחה פירוש זה וחזר לדבר על העומס בעבודה ועל קשייו הכלכליים. הסכמתי לבקשתו והתחלנו להיפגש פעם בשבועיים. הוא המשיך להיות שקוע מאוד בטיפול, כאומר לי שאין כל מקום למחשבתי שצמצום הפגישות מדלל ופוגע בטיפול. כאשר פרד חש שהוקל לו בעבודה, הוא לא חזר לדבר על האפשרות לפגישה שבועית. דיברתי איתו על כך. נראה היה לי שכל התבטאות שלי המתייחסת למסגרת הטיפולית גורמת לו לחוש שאני תוקעת מקלות בגלגלי הטיפול שלו. נראה היה שהוא חש שאלה דברים שתיאורטית אולי צריך לדבר עליהם, אבל זה אינו רלבנטי לטיפול שלו. באותה עת הוא חשב לעזוב את מקום עבודתו, לאחר שנפגע על שלא קיבל את התנאים שחשב שהגיעו לו. דיברנו על כך שתנאים אינם דבר שהוא עצמו מוכן להיכנס בשבילם למשא ומתן. כמו כן הוספתי שאני חשה שעצם הצורך להתדיין עליהם יש בו בעיניו משום פגיעה בו. העליתי בפניו את היסוסי לשוחח על המסגרת הטיפולית. מחד, זה נושא שעומד וקיים במרחב שבינינו ומכאן אני מרגישה שמן הראוי להפנות את תשומת-לבו לכך, ומאידך, החוויה שלו, שאין שום תועלת בדו-שיח, מקנה לי את ההרגשה שאני כופה עליו התנהלות טיפולית בעל-כורחו. מצב זה אכן אינו מאפשר דו-שיח. חשבתי ואמרתי לו שגם בחדר הטיפול, כמו בחיים מחוצה לו, עצם הצורך לדון על התנאים פוגע בו. הדבר דומה לילד שצריך לנהל משא ומתן עם המבוגרים סביבו כדי לקבל את התנאים שהיה אמור לקבל ממילא, ללא כל משא ומתן. אף שהסכים לפירוש שנתתי, לא ניתן היה לפתח את השיחה מעבר לכך. המחסום היה חזק. אט אט הרגשתי קושי בקיום המסגרת הטיפולית. ברגע שהתבטלה פגישה היה קשה למצוא מועד חלופי לאחרת בגלל לוח הזמנים שלו ושלי. תחילה, חשב פרד לסיים את הטיפול ואחר-כך גם אני חשבתי על כך. הרגשתי שהמצב מציק לי. מחד, חבל היה להפסיק את הטיפול, אך מאידך, לא היה ברור לי מהו הגורם החוסם ומדוע שום שיחה אינה מקילה אפילו כהוא-זה. היה לי ברור שלא ניתן לדבר על התנגדות רק אצל פרד. גם אני הרגשתי תקועה ונוקשה, טרודה וכעוסה. 'על מה אני מוחה', חשבתי ביני לבין עצמי. מחיתי בתוכי על שני דברים: על פגישה 'פעם בשבועיים' ועל אי-האפשרות לדבר על כך, ובמילים אחרות: על השתלטנות והשליטה שמנווטות אותי. אבל אולי גם אני משחקת משחק דומה של מחיקה ואי-הכרה של הסובייקט האחר? חשבתי שאולי בתוך-תוכי אני ממשיכה לשאת את המחשבה שהמסגרת הטיפולית הדו-שבועית היא מסגרת זמנית ואילו המסגרת הראויה של הטיפול היא מסגרת של פעם בשבוע. 'למה אני אוצרת בתוכי מחשבה כה נוקשה', תהיתי ביני לביני. הטיפול אינו טוב? לוח-הזמנים שלי 'מטורטר'? האני המקצועי שלי או האני-העליון המקצועי תובעים טיפול של לפחות פעם בשבוע?

ומה קורה לפרד: מה הוא פוגש בטיפול  שלו? האם אני שותפה להמחזה שלו של דמות האם שאינה רואה שהיא איננה יכולה להיות אמפתית לבקשה/למשאלה. חשבתי שאכן קל לבקר אותו בתוכי ולחשוב עליו כעל ילד לא מספק, כי יש לי, להערכתי, פיתרון טוב יותר עבורו ממה שהוא מציע. באיזו תחרות אני מעמידה את פרד ולאילו סטנדרטים הוא צריך להתאים את עצמו? למרות שנוכחתי שהוא עובד קשה, גם בטיפול וגם מחוצה לו, ומגיע להישגים מרשימים, נטיתי לתבוע ממנו עוד ועוד. המשא ומתן בתוכי אִיפשר לי לסגת וללכת לקראתו ולקראתי ואף אמרתי לו זאת. אף אמרתי לו שמכיוון שלא נראה שהוא מאפשר דו-שיח על המסגרת הטיפולית, חשבתי עליה ביני לבין עצמי. הצגתי לו את מחשבותי והצעתי גם שניפגש בשעה שנוחה יותר לו וגם לי. ההצעה נראתה לו. הטיפול נמשך והמחשבות על הצורך לסיימו לא עלו יותר. השיח על תנאי הטיפול, שהתנהל הן בגלוי והן בסמוי, לאורך תקופה ממושכת, הביא כנראה לתוצאות טובות עבורו ואפשרויות חדשות עבורי, דבר שאיפשר לו להישאר בטיפול. בהמשך הוא יכול היה להודות שיש גם משהו מעייף בכך שהוא תמיד נוטל על עצמו תפקידי ניהול וארגון ומקבל החלטות לבדו, כי הוא מאמין שרק בכוחותיו-הוא הוא יכול להבין את עצמו ולדאוג לעצמו. נראה שבהיענותי לתדירות הפגישות שהוא קבע, ושאני מצאתי להן זמנים חילופיים לטיפול, מחד, ומאידך, אי-הסכמתי לוותר על ה-setting כמרחב שמתבוננים עליו ובוחנים אותו, ולא רק מאפשרים את קיומו, החלו לעלות בדעתו מחשבות על האופן שבו הוא מנהל את המסגרות שלו. בשלב זה ניתן היה לשוחח על המסגרת הטיפולית גם בהקשר ההעברתי ולא לחוות, מצידו של פרד, את השיח על ה-setting כהפרעה, אלא כאפשרות לפתוח מרחב שמאפשר לו לבחון את התנהלותו במסגרות השונות שבהן הוא נמצא.

להמשך המאמר - - - חלק ב' 

 

תגובות

הוספת תגובה

רז אבןרז אבן28/4/2007

האם יש מסגרת לתהליך של פריצת המסגרת?.

לאילנה, שלום ותודה על המאמר המרתק!

לפתע מושגים כה ברורים ובטוחים כמו ה"מסגרת" הופכים למורכבים כל כך , ומאפשרים חשיבה  נוספת ועבודה טיפולית מזויות חדשות.

רציתי רק להעיר שתי הערות שעלו לי בזמן הקריאה: נראה לי שהמאמר מניח שהמטפל הקלאסי קובע את המסגרת, אם הבנתי נכון, בעוד שאת מציעה כמובן את הגישה האינטרסוביקטיבית  של משא ומתן גם לגבי כללי הטיפול. אבל האם המטפל בכלל קובע את המסגרת? נראה לי שרובנו שקועים בתוך  המסורת הטיפולית, שהיא זו שניסחה את הכללים במשך 100 השנים האחרונות, ויש לנו משא ומתן מורכב עם "אבותינו התיאורטים" וכל המדריכים שלנו, עוד לפני שהמטופל בכלל נכנס לחדר.

ושנית - המסגרת נותנת לנו אוירה של נוחיות ובטחון (עבורנו המטפלים). תהליך של משא ומתן עם המטופל יכול להוביל לתובנות ולהדדיות, והבלטה של הסובייקטיביות של שנינו, אבל מה נעשה אם המשא ומתן יעלה על שרטון?  האם בדקה ה- 90 נאלץ לשלוף את "חוסר הסימטריה" והסמכותיות שלנו?

ושוב, תודה על המאמר המאלף.

רז

מונה זופניקמונה זופניק28/4/2007

ה-setting הטיפולי.

 לאילנה שלום, גם נהניתי וגם הרווחתי מבחינת המטופלים שלי.

תודה,

מונה

רועי סמנהרועי סמנה27/4/2007

מאמר מרתק בנושא חשוב.

רות בלוםרות בלום26/4/2007

לאילנה, תודה על מאמרך ..

לאילנה שלום,

ההכרה בתהליכי משא ומתן פנימיים (של המטפל עם עצמו) ובינאישיים/הדדיים (מטפל מטופל), לגבי המסגרת הטיפולית, כאבני יסוד של הטיפול,

וכגורמים משמעותיים להעמקת/הרחבת/העשרת  המרחב הטיפולי, ובסופו של דבר לקידום התהליך הטיפולי,

מאירי עיניים במאמרך

תודה רבה

רותי


×Avatar
זכור אותי
שכחת את הסיסמא? הקלידו אימייל ולחצו כאן
הסיסמא תשלח לתיבת הדוא"ל שלך.