הפרדוכסליות הגלומה בטיפול מונחה ראיות
מאת יאיר פלמוני
טיפול מונחה או מבוסס ראיות תופס בשנים האחרונות יותר ויותר מקום בחשיבה ובפרקטיקה הפסיכותרפויטית. במאמר זה אתייחס לבעייתיות הגלומה בנושא זה, אשר נובעת מכך שאנו פועלים בשדה שאין בו אפשרות להגיע להגדרות מדויקות – ולכן כנראה גם לא לראיות. זהו לדעתי מצבנו כיום; יתכן אמנם כי ביום מין הימים בעתיד נהיה רשאים להתייחס לתחומי עבודתנו באופן מדעי ומוכח , אולם איני רואה עדיין יום זה באופק.
הפסיכולוגיה בכלל, והטיפול הפסיכולוגי בפרט, הם תחומי עיסוק שהזהות המדעית שלהם במצב שעדיין רחוק מלספק תשובות למרבית התְהִיוֹת. במילים אחרות, אנו רחוקים עדיין מפיצוח חידת האדם ."ארגז הכלים" שלנו, בו אנו משתמשים להיטיב הבנתנו את עצמנו, קל וחומר את זולתנו, הוא מוגבל ביותר. על כן עלינו להיות צנועים בזהותנו המדעית. בהמשך אדגיש שתי סיבות עיקריות ובסיסיות המסבירות את המִגבלות שלנו להבנת "החידה".
אולי כאן המקום להיעזר בדברי דניאל כהנמן (Kahneman 2011) פסיכולוג ישראלי החי בארצות הברית, חתן פרס נובל לכלכלה לשנת 2002, אשר בהקדמה לספרו המרתק Thinking Fast and Slow מתייחס לחשיבה הסטטיסטית בכלל ואומר:
מגבלה מעוררת הרבה עניין של שכלנו [היא] הביטחון המופרז שלנו במה שאנו מאמינים שאנו יודעים, וחוסר היכולת שלנו להיות מודעים להיקף המלא של בורותנו וחוסר הוודאות של העולם בו אנו חיים. אנחנו נוטים להעריך יתר על המידה את הבנתנו את העולם ובנוסף לכך, להעריך פחות מידי את תפקיד המקריות בהבנת האירועים. ביטחון יתר (מופרז) ניזון מהוודאות אליה אנו מגיעים בניתוח "מבט לאחור" – אך ודאות זו היא אשלייתית. (עמ' 14)
נדמה לי שהדברים רלבנטיים מאוד למידת הוודאות שלנו בידע שאנו אוספים.
יתכן כי הנטייה לדבר על טיפול מונחה ראיות היא ביטוי למשאלה של "הִתְמָדְּעוּת" הדיסציפלינה שלנו. אני נזכר כי לפני כ-40 שנים, כאשר התחלתי בלימודי המקצוע, החוג לפסיכולוגיה היה שייך למדעי הרוח. לאחר אי אלו שנים הועבר למדעי החברה, ואולי בעוד זמן קצר תיפול החלטה להעבירו לבית הספר לרפואה, או למדעי הטבע?! כנראה שניתן לראות בתהליך זה, שהוא מנהלי לכאורה, כזה המשקף הלך רוח בקרב אנשי המקצוע העוסקים בתחום. אולי השאיפה של האקדמיה היא לראות את תחומי עיסוקנו כשייכים לקטגוריות מדעיות, דהיינו כתחומים בהם הגדרת נתונים, איסופם ומדידתם נעשים כביכול ברמת דיוק גבוהה. אך האם אנו עצמנו רשאים לראות את תחום עיסוקנו ככזה?
נתעכב ונתבונן לרגע במושג הרְאָיה. ראשית נאמר כי המילה "ראָיה" נגזרת משורש רא"ה, ובמילים אחרות – היא דבר שאנו רואים, כלומר יש בו ודאות מאוד גבוהה. מילון אבן שושן מבאר "ראָיה" כ"הוכחה, מופת, או עובדה המראה כי אמנם הדבר כן הוא". אם כן, ראָיה היא כאסמכתא מוכחת להסבר שניתן. לכן במושג זה אפשר לראות כעין שלב במבחן אמיתות. באנגלית נעשה השימוש במילה Evidence, שפירושה לפי ה-" American Heritage Dictionary of the English Language" "הנתונים (data) עליהם יתבססו שיפוט או מסקנה". ועוד נאמר כי על נתונים אלה תתבסס הוכחה. בתחום המשפט, הראיה תכלול את הנתונים (מסמך, הצהרה מילולית, אובייקט וכדומה) שיוגשו לבית המשפט לשם הוכחת הטיעון של אחד הצדדים. ואכן, בתחום המשפט נצפה לנתונים מוסכמים שאין עליהם כמעט עוררין. אך בתחום עיסוקנו קשה להגיע למצב מוסכם, כיוון שיש קושי עצום בהגדרות ובמדידות עצמן של הנתונים הללו.
האם אנו, בתחום הפרקטיקה שלנו, הגענו לכך שאנו יכולים לדבר בוודאות של נייר לקמוס על מה ולמה עובד בקשר הטיפולי? ואם נסכים על הפרמטרים שעובדים בטיפול, האם נסכים על משקלו הסגולי של כל אחד מהם? ומה באשר לאבחנה? האם אכן המושגים בהם אנו משתמשים לתיאור הפרעות שונות אכן נגזרים ממצב הניתן למדידה והגדרה מוסכמת ? הלוא תיאורי ההפרעות ומרכיביהן השונים כפי שמתוארים ב-DSM מבוססים ברובם המכריע על התרשמויות שלאורן אנו מנסחים בזהירות את אבחנותינו – אבחנות שהתוקף שלהן לא תעמוד כמדומני במבחן המדעים המדויקים. במילים אחרות, אותה תמונה קלינית תקבל לעתים אבחנות קליניות שונות, על ידי אנשי מקצוע שונים.
נכון, ישנן אולי מספר הפרעות בעלות מבנה פתולוגי שאולי מובחן טוב יותר, לדוגמא PTSD, פוביות ו-OCD; אלו הן הפרעות שאולי מוגדרות מעט יותר, ואנו סבורים לעתים כי נוכל להבין את הדינמיקה של התרחשותן. אך גם לגביהן ולדומות להן יהיה לנו לטענתי קושי להציג ראיות של ממש, ולפיכך נתקשה להסכים על פרוטוקול יחיד של התערבות. על כן לדעתי מתאים יותר לדבר על המלצות על דרכי טיפול שעשויות להיות יעילות יותר, אך עדיין לא על הנחיות חד-משמעיות לאופן טיפול המבוסס לכאורה על ראיות ועובדות.
ומה בדבר החלק הארי של עבודתנו, שהוא הטיפול בבעיות חיים מצויות למדי,שהמשותף להן הוא הקושי הטבעי והמאוד אנושי של האדם לבצע שינוי שהוא מאוד רוצה בו, גם אם הוא בו בזמן ירא ממחיר אובדן הביטחון הקיים? אכן, מטופלים רבים יפנו לטיפול מתוך ביטוי ברור של רצונם לצאת לדרך שונה, אך הם מלווים באמביוולנטיות אופיינית המסמלת מחד את רצונם העז לשינוי ומאידך את חששם המשמעותי מתהליך של יישום רצונם זה. אני סבור כי תקיעות בחיים היא אחת הסיבות השכיחות לבואם של מרבית מטופלינו אלינו. מיותר להוסיף שסיבות מעין אלו אינן כרוכות בהכרח בפסיכופתולוגיה כלשהי, ולכן אינן יכולות להתאים לטיפול מבוסס ראיות.
כשאני מתבונן בדור הצעיר של אנשי המקצוע שלנו, אני שם לבי לכך שאנשים טובים אלה מוצאים עניין רב בטכניקות טיפוליות (כשמדובר בפסיכותרפיה) ובתוכנות פענוח של מבחנים פסיכולוגיים המראות עושר רב של פרמטרים (כשמדובר בפסיכודיאגנוסטיקה).
האם אפשר להניח כי המגמה בשנים האחרונות היא ללמד את הדיסציפלינה שלנו ככזו הניתנת לניתוח עובדתי באִזמל מדעי? השאיפה הזו בקרב אנשי המקצוע למדעיותה של הפסיכולוגיה והפרקטיקה הפסיכולוגית היא אולי לגיטימית, אך נראה לי כי היא גורמת לכך שאנו הפסיכולוגים מאמצים בגלוי או באופן סמוי גישה הרואה באדם שלפנינו ישות כמעט אובייקטיבית, הניתנת אולי למדידה בכלים מדויקים. אני מבין את המשאלה האנושית למצוא את החוקיות בַּכול – כולל בהתנהגותו של האדם. ודאי שמשאלה זו היא כוח מניע לסקרנותנו הברוכה – וטוב שכך. אך האם בלכתנו בדרך זו אין סכנה להתמעטות או שמא אובדן עתידי של המרכיב האנושי שלנו? אני מציע שנהיה יותר זהירים כשאנו מנסים לנסח חוקיות להתנהלות אנושית בכלל ובתחומי טיפול בפרט. שהרי כאן אנו עוסקים באדם כישות פרטית, שהִנה גם ייחודית.
הספק האנושי הוא הרקע למחקר המדעי והוא גם הביקורת התמידית על אותו מחקר. כשאנו באים לחקור אדם, עלינו להרחיב ולהעמיק את הספק פי כמה, כיוון שהאדם והתנהגותו הנראית לזולת – וקל וחומר זו שאינה נראית לעינינו – כל אלו מצויים בתחום שלא שייך לקטגוריות הניתנות לניתוח עם רמת ביטחון גבוהה דיה. לכן אני סבור כי נתקשה מאוד להתייחס אל המחקר הפסיכולוגי במונחים מחקריים רגילים, דהיינו נתקשה מאוד להגיע למסקנות אופרטיביות כלליות, ועוד יותר מכך למסקנות פרטניות, לגבי אדם מסוים, זה היושב איתי בחדר הטיפולים.
כפי שציינתי לעיל, אני רואה שתי סיבות עיקריות ובסיסיות המצויות במרכזו של הקושי להגיע להבנת חידת האדם. בעטיין נתקשה מאוד לנסח מסקנות אופרטיביות כפועל יוצא של מחקרים בתחומי עבודתנו.
הסיבה הראשונה: היות האדם ישות חופשית. בניסוחו של סארטר, האדם נידון לחירות, כלומר אין לו אופציה חלופית לחירות. כיוון שהאדם הוא חירות, נגזר מכך שהוא ישות הבוראת עצמה כל רגע ורגע. אפשר אולי לנסח זאת באופן שונה ובמונחים שגורים בפינו, ולומר כי האדם מצוי כל העת במצב דינאמי, דהיינו בתנועה ושינויים תמידיים. לכן נתקשה מאוד להגדירו. האדם יוצר עצמו כל רגע והוא אינו ישות גמורה; אבל גם מי שלא יסכים לאמירה זו לא יוכל להתעלם מכך שמצב רגשי שבו אני מצוי בזמן נתון ישפיע על התרשמותי והתנהלותי מול גירוי חיצוני כלשהו, וכי בזמן אחר יכולה התרשמותי מאותו גירוי להיות שונה ביותר. כמו כן, נסכים כי קיימת שונות רבה בין תגובות אנשים והתנהלותם, כאשר הם עומדים בפני מצבים וגירויים דומים. חכמינו בעבר לימדונו כי אמנם "הכול צפוי" (ובמקור הכוונה היא לרצונו והחלטתו של האל הקובע גורלות); אך הוסיפו ואמרו "והרשות נתונה". דהיינו, מחד האדם כבובה על חוטים שכוח עליון מושך בהם, אך מאידך יש לאדם חופש פעולה – לכן קשה לצפות פוֹעלוֹ מראש. מה שאולי ניתן ללמוד מכך הוא שהניסיון שלנו לדעת אל נכון ולהסביר התנהלות אדם, ניסיון זה חייב לשים לעצמו סייגים של ענווה.
הסיבה השנייה: גם החוקר\המטפל\המאבחן הוא עצמו אדם המשתנה כל רגע ורגע. הוא עצמו מצוי כל עת בהשתנות עקב הדינאמיות של קיומו האנושי, המתבטאת בהשפעות תדירות עליו ועל תפקודו. יהיו אלו השפעות שמקורן מחוץ לו, כמו גם כאלו שמקורן בתוככי עצמו. מכאן נובע שעליי להיות מודע מאוד למה שמתרחש בי פנימה, לעניין שלי או לחוסר העניין בדברים מסוימים ולעמדות ודעות שגיבשתי לעצמי בנושא הנדון. בוודאי שמודעותי כחוקר או מטפל לרגשותיי, לעמדותיי, לערכי ולאג'נדה שלי היא חיונית מאוד, אך האם בכך אני תמיד יכול לנטרל ההשפעות הלא רלבנטיות למטופל ולעתים נוגדות צרכיו, אלו הבאות ממצבי שלי, כדי שלא תהיינה חלק מהטיפול שאני מעניק באותו רגע? אני מניח מראש שאנו כאנשי מקצוע קרוב לוודאי בעלי מודעות מפותחת במיוחד – כיוון שזהו בסיס עבודתנו ואף התנאי ההכרחי לזהירותנו המקצועית. אך האם אנו יכולים להבטיח מצב בו האג'נדה שלנו, או מצבנו ברגע נתון כחוקרים או מטפלים, לא ישפיעו באופן לא הולם על צרכיו של המטופל, על התהליך המקצועי בו אנו מעורבים ומנהלים, ועל תוצאותיו?
אמנם מחקרים בתחום התנהגות אדם נעשים מתוך ניסיון לשמירה מתודולוגית קפדנית, אך לאור הנאמר עד כאן, נשאל עצמנו האם אנו שלמים עם הניקיון המתודולוגי של מחקרינו? ועל כן נשאל האם אנו שלמים עם תוצאותיהם ובעיקר עם יכולתנו להסיק מסקנות אופרטיביות ממחקרים אלו? לצערי אנו עדיין במקום שלא נוכל לתת תשובות חיוביות לשאלות אלו. האם למרכיבים רבים של אישיות המטפל, וזו של המטופל ולדינמיקה המתרחשת במרחב הטיפולי ביניהם, האם לכל אלה אין תפקיד משמעותי במיוחד ביכולת הטיפול להביא לכדי שינוי אצל המטופל?
התמונה האנושית המצויה בחדר הטיפולים מאופיינת כאמור בדינאמיות רבה, ומכיוון שכך, יצירת חוקים לעבודה טיפולית נכונה (למשל אודות מידת התערבות המטפל בשעה הטיפולית) או קביעת כללי "עשה" ו"אל תעשה" בטיפול, היא דבר מאוד מסובך ואולי לא נכון כשלעצמו, אלא במקרים קיצוניים, בהם נחוצים כללים למען מניעת נזק למטופל במהלך טיפול.
השאיפה שלנו כחוקרים היא להבין אל נכון את המרכיבים בטיפול ואת תרומתם לתוצאות הטיפול. שאיפה זו הביאה לשפע של מחקרים. כפי שכותב Wambold (2010) בהקדמה לספרו "The Great Psychotherapy Debate: Models, Methods and Findings": "אם נבקש חוקרים בעלי שם לערוך רשימה של העקרונות הפסיכותרפויטיים המבוססים מדעית והמקובלים על ידי רוב החוקרים בתחום, הרשימה תהיה קצרה מאוד" (עמ' 1). איך יתכן ריבוי כזה של מחקרים המניבים כה מעט ממצאים מבוססים מדעית? התשובה כמדומני מצויה בכך שהתחום הנחקר אינו ניתן להתייחסות מדעית כתחומים אחרים. בספרו מגיע המחבר למסקנה שהפסיכותרפיה אינה יכולה כנראה להתאים למודל הרפואי אלא למודל ההקשרי (Contextual). הוא מסכם כי עיין בהרבה מאוד מחקרים, וכי תוצאות המחקרים תומכות בדרך כלל בראיית המודל ההקשרי, כביתו הטבעי יותר של הטיפול הנפשי. מדובר במודל השם דגש על המשותף בין הטיפולים – בעיקר היחסים בין מטפל למטופל, בעוד המודל הרפואי מתמקד יותר בהתאמה ספציפית של טיפול לאבחנה.
למרות שמחקרים רבים בנושא יעילות טיפול לא לקחו בחשבון את המטפל המסוים כמשתנה, נראה שבמרבית הטיפולים נמצא כי המטפל כאדם הוא הסוכן המרכזי בתהליך השינוי אשר יתרחש בטיפול (Norcross 2002). Norcross טוען כי המכלול האנושי של האדם המטפל הוא כנראה מרכיב מרכזי בין המשתנים שעשויים להשפיע בטיפול. השפעתו של המטפל כאדם תהא גדולה יותר ממרכיבי השיטה או הטכניקה הטיפולית בהן הוא פועל. המחבר מביא מפרסום משרד הבריאות הבריטי ב-2001 שאומר כי יעילות כל סוגי התרפיות תלויה ביחסי העבודה הנוצרים בין המטופל למטפל. זו טענה הנשמעת מובנת מאליה, ואף מוכרת לרובנו; הבה לא נשכחנה...
המטפל, כך ניתן לראות גם בהרבה מחקרים, יתאים את התנהלותו למטופל ולא יפעל על פי האבחנה בלבד. Norcross מוסיף בסיום כי "מחקרים אמפיריים רבים מדגישים באופן עקבי ומאוד משמעותי את תמיכתם במרכזיות היחסים הטיפוליים כגורם העיקרי לעניין התרומה לתוצאות הטיפול" (עמ' 17). אכן, נראה כי יש פחות מדי התייחסות למשתנים המשותפים למרבית התרפיות,והלוא אלו הם המשתנים המסבירים את מרבית השונות בתוצאות טיפולים (Lilienfeld 2004-5): מחקרים בנושא השפעות משתנים שונים על תוצאות טיפול מראים כי גורמים חוץ-טיפוליים יסבירו כ-40% מהשונות; הגורמים המשותפים לרוב הטיפולים (אמפתיה, חום, אמונה בטיפול, דיסקרטיות, קבלה וכד') כ-30%; טכניקת הטיפול 15% ;ואפקט פלסבו 15%. על כך אוסיף, כי עצם התרכזות מטפל בטכניקה הטיפולית עלולה לגרוע מטיב היחסים הטיפוליים ולכן מתוצאות הטיפול.
לסיכום הדברים בנושא תרומתם של מחקרים הבודקים גישות וטכניקות טיפול שונות, ברצוני להדגיש כי מאותן סיבות שהבאתי עד כאן והמסבירות את הקושי לראות במחקרים ובתוצאותיהם ראיות ליעילותן של דרכי טיפול, כך עלינו להתייחס בהסתייגות גם למחקרים המציגים עמדות וממצאים שוללים ומנוגדים.
מה בכל זאת יכול להנחות אותנו, אם לא ראיות המתיימרות להיות מוכחות מדעית? בנוסף לכללי האתיקה המקצועית שלנו, נוכל בוודאי להסכים על כללים המבטאים את עקרונות ההתערבות הטיפולית, כמו אלו הכתובים בשבועת הרופאים שנכתבה לפני כ-2400 שנים ומיוחסת להיפוקרטס, או ככתוב בשבועה העברית המקבילה שנכתבה בשנת 1952 על-ידי פרופ' הלפרין מבית החולים הדסה, ששנה אחר כך זכה לקבל את פרס ישראל. בחרתי בשלושה משפטים מהשבועה העברית הנוגעים לדברי כאן:
א. "אל תמהרו להוציא משפט ושקלתם את עצתכם במאזני החכמה הצרופה בכור הניסיון" – כלומר פעלו בזהירות בהחלטות לגבי הטיפול, כיוון שאין בידינו תשובה אחת נכונה וכי ידיעתנו את תמונת הבעיה ומחולליה רחוקה מלהיות שלמה, לכן ללא זהירות בבחירת אופן ההתערבות, הרי זו עלולה אף להזיק למטופל.
ב. "והשכלתם להבין את נפש החולה ולשובב את רוחו בדרכי תבונות ובאהבת אנוש" – מדובר כאן באותם גורמים משותפים למרבית הטיפולים: יחסים אנושיים חמים ואמפתיים המושתתים על אהבת האדם. זהו ודאי עיקרון מוסכם ומובן, כמעט בנאלי, אך הוא עלול להישכח בעת לכתנו בדרך ה"מדעית" העלולה לפגום ביחס האנושי.
ג. "יחכם לבבכם גם לבריאות הרבים, להעלות אֲרוּכָה למדווי העם" – הושיטו עזרה ותרמו מהידע והניסיון שלכם לכל אדם ולחברת בני האדם ולא רק למוגדר כחולה, כיוון שאדם בהיותו בן אנוש חווה באופן טבעי מצוקה וכאב, כחוויה מוכרת ושכיחה ואף בלתי נמנעת בחייו.
לסיכום
הבה נזכור כל העת את המגבלות שלנו להבין עצמנו ושכמותנו, שכן כפי שכתב כהנמן, "האשליה שאנו מבינים את העבר, אשליה זו מעודדת ומעוררת ביטחון יתר ביכולתנו לנבא את העתיד" (Kahneman 2011, p. 218).
אני מאחל לכולנו העוסקים בחקר האדם ומבקשים לסייע לו בנתיבות חייו, שבמקביל לשאיפתנו לפתור את החידות האנושיות נדע לזכור כי הקרקע עליה אנו עצמנו דורכים אינה מאוד ברורה ישרה ויציבה. אני בטוח כי נמשיך לשאוף להבנת עצמנו וזולתנו ומקווה שנשמור על זהירות וצניעות בדרכנו.
המטפל הטוב הוא אדם, ולפני הכול אדם בעל אמפתיה מפותחת לאחר. בהיותו איש מקצוע האמון על העבודה הטיפולית, הוא יבחר את דרך הטיפול הנכונה המתאימה לאדם שלפניו. המטפל הטוב בדרך כלל יימנע מהדגשת הסימנים המבחינים בינו לבין המטופל אשר בא לקבל את עזרתו המקצועית, שהִנה קודם לכל אנושית. הוא אדם שאינו שונה עקרונית מהאדם היושב מולו. הנחת עבודה זו חיונית היא לטיפול נכון וטוב. היא אף נגזרת מהבסיס האנושי המשותף לכולנו כבני אנוש.
מקורות
Kahneman, D. (2011). Thinking, Fast and Slow. Penguin Books.
Lilienfel, Scott O. (2004-5). The Safety and Efficacy of Psychotherapy. The Scientific Review of Mental Health Practice 3 (2).
Norcross, J. C. (2002). Psychotherapy Relationships that work: Therapist Contributions and Responsiveness to Patients. Oxford University press.
Wampold, B. E. (2001). The great Psychotherapy Debate: Models, Methods and Findings (Counseling and Psychotherapy: Investigating Practice from Scientific, Historical and Cultural Perspectives). Lawrence Erlbaum Associates Publishers.
