פסיכולוגיה ופסיכותרפיה - מחוזות ידע וחוויה,ללא מבחן התוצאה
דוד קיטרון
כדי להשיב לשאלה בה נתבקשתי לדון, בדבר מדידותה של הפסיכותרפיה, אזכיר בראש וראשונה שעיסוקה של הפסיכותרפיה הוא בסבל והמינוח "פאציינט" נגזר מהשורש 'סבל' בלטינית. מושג הסבל הינו מושג סובייקטיבי, שאינו ניתן לכימות ולמדידה. בדומה לגישתו של הבודהיזם מאמינה גם הפסיכותרפיה שהסבל קיים, שלסבל ישנה סיבה ושניתן - על ידי מציאתה של הסיבה- להביא את הסבל לקצו. אמנם הדרך להשגתה של תוצאה רצויה זו בעזרת טיפול פסיכותרפויטי אינה זהה למתודה הבודהיסטית, אך גם היא איננה מדעית, מדויקת או מדידה. נוסף על כך, גם הפסיכותרפיה, כמו 'דרך האמצע' של הבודהיזם, מבקשת למצוא את המסלול אל הטוב במגוון ממדי חיים ויכולה הייתה, מבחינה זו, לאמץ את שמונת עקרונות 'השביל הנעלה' של הבודהיזם: נקודת מבט נכונה, חשיבה נכונה, דיבור נכון, ריכוז נכון, פעולה נכונה, דרך חיים נכונה, מאמץ נכון וחוכמה נכונה.
וכי ניתן למדוד השגתם של כל אלה או של מקצתם?
פרויד בזמנו, - כיציר של תקופה מודרניסטית-פוזיטיביסטית (שלהי המאה התשע-עשרה ותחילת המאה העשרים) - רצה בכל מאודו לפתח את הפסיכואנליזה כמדע ולהקנות לה הכרה ומעמד כמדע. לשיטתו, בדימוי אותו שאל מליאונרדו דה וינצ'י, משולה את העבודה הפסיכואנליטית לפיסול, הנעשה בדרך של גילוף (PER VIA DI LEVARE) - גריעה או הסרה), ולא לציור, הנעשה בדרך של הוספה (PER VIA DI PORRE) .הגילוף משמעו עבודה מדויקת, החושפת את קווי המתאר של הפסל. במובן המטפורי עושה זאת הפסיכואנליזה על ידי הסרת עיוותי ההשלכות, הפנטזיות, וההדחקות. על מישור דומה המשיל פרויד את עבודת המטפל האנליטי גם לעבודת הארכיאולוג, המסיר את השכבות המסתירות וחושף את השכבות הקדומות יותר, דהינו מגלה את הנסתר והחבוי, או לחילופין את האמת הבסיסית והראשונית.
לא כך הם פני הדברים היום, בתקופתנו הפוסט-מודרניסטית, שאינה מקדשת יותר ערכים מוחלטים, פוזיטיבסטים ואוביקטיביים. כיום אנו נוטים מבחינה אונתולוגית, לראות את הפסיכואנליזה יותר כמחוז אפיסטמולוגי (REGION EPISTEMOLOGIQUE), כהגדרת מישל פוקו – מחוז של ידע אשר במהלך הזמן התפתח ורכש את האוביקטים , את המתודולוגיה ואת מגוון המודלים התיאורטיים שלו.
בהתאם גם נמצא גשה שונה לחלוטין בתיאוריות פסיכואליטיות עכשוויות , בין אם נתייחס לתאורית העצמי של קוהוט ולדמויות מפתח כויניקוט ובאלינט, היכולים להיחשב כמקדימיו ובין אם נתייחס לתאוריות התיחסותיות ואינטר-סוביקטיביות ,כפי שהוצגו על ידי סטיבן מיטשל ואחרים. תאוריות אלה תתיחסנה לטיפול, אם נחזור לדימוי, דווקא כמו לציור, הבא להוסיף יותר מאשר לגלף. במלים אחרות, הטיפול נתפס עתה כבא לתקן את המעוות ולמנות את החסרון יותר מאשר להסיר את המעוות ולחשוף את המודחק . הפסיכותרפיה על פי הגשות הללו, נתפסת כמתן מענה לצרכים וחוסרים . מדובר במענה אמפתי לחוייתו הסובייקטיבית של המטופל, במסגרת של מפגש בין- אישי.
זאת ועוד, לתפישה זו השלכות אידיאולוגיות עמוקות ואף מהפכניות: הגילוף פרשני איננו יותר המטרה, המסתייעת באינטראקציה הטיפולית ככלי. אלא להפך- האינטראקציה הטיפולית היא המאפשרת החזקה(ויניקוט), הכלה(ביון), הבנה אמפטית(קוהוט), כלן חוויות מתקנות ומרפאות, שהפרוש אינו אלא מכשיר המסייע בעדן.
תפישה שכזו בהכרח גם אינה מקדשת כלל וכלל אובייקטיביות מדעית ואינה תרה אחר מציאות אובייקטיבית, מדידה ומדויקת . במדת מה ניתן אף לומר שנהפוך הוא, בראש מעיניה דוקא עמדה סובייקטיבית, מעורבת ואמפתית. עמדה זו נמדדת אך ורק ברגישותה ותרה אחר האמת הסובייקטיבית והתשובות הסובייקטיביות עבור כל מטופל ומטופל, באופן שמשתנה אף מנקודת זמן אחת לשניה. משמעות הדבר במישור המטא-תיאורטי היא ניתוקו של כל ניסיון לקשור בין פסיכולוגיה לבין תצפיות אוביקטיביות , אקספרימנטליות ומדידות, כפי שניסו לעשות פסיכולוגים התנהגותים כמו ווטסון בתחילת המאה העשרים. לעומת זאת, ובחזרה לפסיכואנליזה, קוהוט הדגיש שלא ניתן לצפות בעולם הפנימי בעזרת איברי החושים שלנו: שכן, מחשבות, משאלות, רגשות ופנטזיות אינם נגישים לחושי השמיעה, הריח או המישוש. אין להם קיום במרחב הפיזיקלי אלא רק קיום נפשי. בהתאם אנו יכולים לצפות בהתרחשותם בזמן נתון לא בדרך של אקסטרוספקציה (תצפית חיצונית) אלא רק בדרך של אינטרוספקציה(התבוננות פנימית) - כשמדובר בעצמנו, ובדרך של אמפתיה - אותה קוהוט מגדיר כאינטרוספקטציה שילוחית או מתווכת - כשמדובר באחרים. כלומר, בעוד שניתן להתייחס לתופעות פיזיקליות כשהמכשיר המרכזי בשיטות התצפית הוא החושים שלנו, הרי שבמקרים של תופעות פסיכולוגיות המכשירים העיקריים הנם האינטרוספקציה והאמפתיה.
לפני שנחזור להשלכות ראיה מטא-תיאורטית זו נפנה עתה להיבט אחר של העמדה הסובייקטיבית, הנוגע להתיחסותנו למושג העצמי ולשאלת היותו יחיד או מרובה :
לא ניתן להתייחס יותר, כבעבר, לחשיפתה של אמת אחת ויחידה, מגובשת ומזוקקת של הפרט ( או של המטופל), אם איננו מאמינים יותר כי קיים עצמי אמיתי, אחד ויחיד, סופי ומוחלט. גישות עכשוויות נוטות להאמין בקיומם של מצבי עצמי שמשתנים לאורך זמן, שהנם תלויי נסיבות חיים, שלבים ותהליכים תוך אישים ובין אישים. מכאן שלא ניתן להגדיר וכל שכן למדוד, זהות עצמית מסוימת. העצמי בפני עצמו הופך למושג יחסי, משתנה, בלתי רציף, ורב מופעי. ככזה מטרת הטיפול לאפשר לו להתבטא ברבדיו ומופעיו השונים ולאו דווקא, כפי שניסח זאת ויניקוט, לאפשר את צמיחתו ויציאתו לאור של העצמי האמיתי האחד והיחיד, החבוי מאחורי מחסה ומסתור של העצמי הכוזב.
ובאשר להשלכות העקרוניות של ההיבט הראשון, מן הראוי להזכיר שכבר ב- 1954 הזהיר רוי שייפר מפני הפכים והמוקשים בהם אסור למאבחן הפסיכולוגי להיכשל.כשלים אלה כוללים את העמדה האוטוקרטית- סמכותית ורודנית, העמדה האורוקולרית-נבואית ויודעת כל והעמדה המלאכית-כל יכולה ומיטיבה. אזהרה זו רלוונטית למגבלותיה של הפסיכולוגיה כמדע מדויק בכלל, כפי שהדבר מתבטא בעובדה שיכולת ההסבר שלה עולה לאין ערוך על יכולת הניבוי.זאת לאור כל אותם משתנים בלתי צפויים ובלתי ניתנים לבקרה מדעית הכרוכים בנפש האדם ובחייו הבין אישים.
משתמע מכל זאת שמבחינה אונתולוגית הפסיכולוגיה פועלת בהכרח על פי עקרון אי הוודאות אותו טבע הפיזיקאי הייזנברג - אותה תפישה בסיסית של תורת הקוואנטים, הקובעת גם שהצופה משפיע על הנצפה(על תוצאות התצפית)..קוהוט הסיק מכך את עקרון הייחסיות הדיאגנוסטית וטען שאף האבחנה של המטופל – מידת החומרה של הפרעתו- הינה יחסית ותלויה ביכולתו של המטפל העומד מולו להבנה אמפטית שלו.
נוכל גם להפליג למחוזות פילוסופיים שונים לגמרי ולשאול ממושגיהם של מרטין בובר ושל עמנואל לוינס. אז נציע שהמפגש הטיפולי הינו בהכרח מפגש "אני -אתה". דהיינו מפגש מעורב, מפגש שהפרט נושא בו באחריות אתית להכרה מכוננת של זולתו. בתור שכזה בוודאי שאין הוא יכול להיות בגדר מפגש "אני-לז" מרוחק יותר הניתן לבקרה של כלי מדידה מדויקים.
המסקנה המתבקשת מכל זאת היא שרק עמדה של פתיחות ושל קירבה מצד שני המשתתפים במפגש הטיפולי - המטפל והמטופל כאחד - ונכונות של שניהם למאמץ, באווירה של אמון הדדי ועל תשתית של אמונה בשינוי, מאפשרת טיפול אמיתי ופורה.. הפרקטיקה הפסיכותרפויטית צריכה לנבוע מהמקורות האותנטיים של העצמי של המטפל, המנחה אותו במאמציו לעזור למטופל להגיע למימוש העצמי שלו. רק המטופל יכול לדעת באמת מהי תוצאת הטיפול. מבחינתו של המטפל, העדות המוכחת ביותר להצלחה הינה דווקא המטופל שלא שב, כאותה היונה מתיבת נוח שמצאה קרקע בטוחה ולעולם לא שבה יותר.
אם כך, אין ולא יכול שיהיה בידינו מעקב מסודר, שיטתי ומהימן אחר התוצרים של עבודתנו .
ובכלל, אם לחזור לתחילת המאמר,כיצד נוכל למדוד הצלחה בהשגתה של מטרה המוגדרת כעזרה לאנשים לסבול פחות, להיות באופן יחסי מאושרים יותר ולמצוא משמעות אותנטית לחייהם. כיצד נוכל למדוד את השינוי ברגשות , בחוויות, בפנטיות של המטופלים? כיצד נמדוד את אי השימוש לרעה בתלות הנוצרת, את סיומו של הטיפול בזמן המתאים ובדרך השלמה והמעובדת ביותר? ומה בדבר הדרישות המוסריות והאתיות מהמטפל- כיצד נעריך ונמדוד סיפוק לא נאות של צרכינו שלנו (חוץ ממצבים ברורים ובוטים כמו ניצול מיני וקבלת טובות הנאה),ואת מדות הסבלנות, היושרה, הרצון הטוב; את העמדה לא שיפוטית או את הכבוד למטופל?
לנוכח כל חוסר הוודאות וחוסר המדידות הללו כלנו זקוקים לאמונה.
המטופלים זקוקים כמובן לאמונה שאפשר לעזור להם ולהפחית את סבלם.
כמטפלים אנו זקוקים לאמונה בעצמנו, בתהליך, בלא ידוע. האמונה היא זו המאירה את דרכינו במשכים ארוכים של חשיכה ושל אי ידיעה במפגש עם המטופל ועולמו הפנימי. אקט האמונה, כפי שניסח זאת וילפרד ביון, משמעו הכרה בקיומם של אמת ומציאות אולטימטיביים גם אם לא ניתן להגדיר אותן באופן אובייקטיבי ולפרוט אותן לפרוטות מוחשיות ומדידות . ביסוד אקט האמונה עומד גורם לא מדיד נוסף – אינטואיציה, שוב כלי טיפולי השייך לשדה הפסיכולוגי ולא לשדה המדעים המדויקים.
גם מיקל אייגן (אשר ראיון עמו פורסם בגיליון אחר של כתב העת) נותן מקום רב למימד הרוחני ואף המיסטי שבפסיכולוגיה ולאמונה. הוא מציע אתיקה של רגישות, של מפגש, בניגוד לאתיקה של הישגיות ושאיפה להצטינות הנמדדת על פי ציון ועל פי דרוג. הרגישות אינה ניתנת למדידה ולהערכה מן החוץ ומבוססת על עמדה פנימית של היענות כבחירה של הפרט. לולא האתיקה של האמונה והאתיקה של הרגישות היינו נותרים עם אתיקה הישגית שכל עיקריה מושתתים על רציונליות וריאל-פוליטיק ומחושבים עד תום. הסכנה שבאתיקה כזו מתגלמת באדם ה'נורמופת' – הסובל מנורמליות יתרה ושהתנהלותו מכניסטית, משמימה ונעדרת נשמה. על כך כבר אמר ויניקוט: "דלים אנחנו אם איננו אלא שפויים".
לסיום, תמיד יהיה מן המסתורין בנפש האדם. זאת נוכל לקבוע גם מבלי לזלזל בידע הקיים ובגילויים החדשים והמרתקים הנחקרים במדעי הנפש השונים, כולל תחום הידע החדש יחסית של הנוירו-פסיכואנליזה. שום הבנה אותה נרכוש לגבי אדם כלשהו אינה מבטיחה את ישימותה המלאה והמדויקת לגבי אדם אחר, או אף לגבי אותו אדם בזמן ובהקשר אחר.
מכאן שהבנתנו כפסיכולוגים הנה מוגבלת. מכאן גם שיכולתנו כפסיכותרפיסטים איננה מדידה וכך גם הצלחתנו , פשוט משום שמטופלינו הנם בני אדם ונפשם של בני האדם אינה ניתנת למדידה. כך הוא וטוב שכך.
