פסיכולוגיה עבריתפסיכולוגיה עברית

×יצירה מאת Adam Hillman
Adam Hillman ©
זכור אותי

שינוי דרישות ההתמחות ולימודי הליבה בפסיכולוגיה קלינית – שובה של המלחמה בשדה הקליני או האם לא הגיע סוף כל סוף הזמן להיפרד כידידים?

מסמך השינויים בלימודי הליבה ובדרישות ההתמחות הקלינית שפורסם לאחרונה על ידי הוועדה המקצועית לפסיכולוגיה קלינית, עורר מאחורי הקלעים דיונים סוערים בקרב חלק מאנשי השדה. רפאל יונתן לאוס, מתמחה בפסיכולוגיה קלינית, קרא את המסמך וראה בו נקודת ציון נוספת ב 'מלחמה' הניטשת בשדה הקליני בין הגישה הדינמאית לזו הקוגניטיבית- התנהגותית. לאחר סקירה קצרה של חלק מהשינויים המוצגים במסמך ונוגעים לפסיכותרפיה ובעיקר לדרישות האבחון, מבקש רפאל-לאוס לדון בסוגיות המרכיבות בעיניו מגמה כללית של פגיעה בלגיטימיות של הטיפול וההכשרה הדינאמית במערכת הציבורית. בסיום טור דעה נוקב וכואב לפרקים, תוהה הכותב האם הפרדה מובנית בין שתי הגישות ויצירת התמחויות נפרדות היא הפיתרון הנכון.

דעות | 27/10/2013 | 32,792

תגיות:

 

שינוי דרישות ההתמחות ולימודי הליבה בפסיכולוגיה קלינית 

שובה של המלחמה בשדה הקליני - או - האם לא הגיע סוף כל סוף הזמן להיפרד כידידים?

מאת רפאל יונתן לאוס

 

 

 

לפני שבועות מספר ולאחר דיונים ארוכים, פרסמה הוועדה המקצועית לפסיכולוגיה קלינית מסמך המפרט את השינויים בלימודי הליבה ודרישות ההתמחות בפסיכולוגיה קלינית. שינויים אלה צפויים להיכנס לתוקף כבר באוקטובר 2014 (למי שיתחיל אז את ההתמחות? למי שיגיע להיבחן בבחינת ההתמחות?) וזאת בכפוף לשינוי התקנה על ידי שר הבריאות ולאישור המל"ג במה שנוגע לשינוי בלימודים האקדמיים לתואר שני.

מיד לאחר מכן פרסם המטה המשותף לפסיכולוגים הראשיים במוסדות בריאות הנפש ולגופים בפסיכולוגיה הקלינית תגובה ראשונית, שהועברה במייל לחברי הפורום ולמכותבים נוספים. הנקודות המרכזיות שהועלו הן: 1. בניגוד למשתמע מהמסמך ההמלצות המפורטות בו סותרות את המלצות תתי הוועדות ועמדת השדה. 2. כל עוד המסמך לא קיבל את התייחסות הפסיכולוגית הארצית ומנהלת פנקס הפסיכולוגים ויו"ר מועצת הפסיכולוגים, הוא בגדר המלצות הוועדה המקצועית בלבד ואיננו בבחינת מסמך מוגמר. 3. המסמך מבליע שינויים קרדינליים בהתמחות שאינם מקובלים על אנשי השדה.

ב- 10.10.13 התקיימה אסיפה מורחבת וסוערת בהשתתפות פסיכולוגים ראשיים, מומחים ומתמחים ממוסדות ההתמחות, שעסקה בגיבוש דרכי התמודדות עם המצב. מאז שקט הסער ודיון או שיח בהשלכות המשמעותיות של השינויים המוצעים במסמך, או במעמדם החוקי והמחייב (או הלא מחייב) לא נרשם במרחב הציבורי.

כשניסיתי לברר עם מכרים הנמצאים בשלבים שונים בהתפתחותם המקצועית – סטודנטים, מחפשי התמחות, מתמחים וגם מדריכים, מה עמדתם לגבי השינוי הדרמטי הזה שהולך ומתרגש עלינו, גיליתי כי כמעט איש לא שמע עליו וגם מי ששמע אינו מודע למשמעויותיו. אולי ככה זה כשמדובר בכותרת אפורה וביורוקרטית כדבעי וריבוי של תתי סעיפים והצהרות פומפוזיות המרדימות את כל מי שלא חייב מתוקף תפקידו לעיין בהם.

בטור זה אינני מבקש לעבור על המסמך סעיף-סעיף. אחרי שאפתח בסקירה של חלק מהשינויים המרכזיים המוצגים במסמך , אבקש לנסות ולהתעלות מעל ה'עצים' - פרטי המסמך וריבוי הנושאים הנדונים בו - בכדי להצביע על ה'יער' - המגמה הכללית כפי שמצטיירת בעייני במסמך המדובר. אני מקווה שבעקבות הדברים שיובאו כאן להלן, יוכלו כל אחד ואחת שיחושו שהעניין בנפשנו הוא, לפנות אל המסמך בכוחות עצמם, לפרש ולהבין אותו בשום שכל.

 

'העצים' והפרטים - אז מה נשתנה?

בכל הנוגע לדרישות ההתמחות, אפשר להצביע על שני מוקדי שינויי מרכזיים - האחד נוגע לפסיכותרפיה עצמה והשני לתחום האבחון. עד היום נדרש המתמחה לבחור גישה קלינית אחת מרכזית בה יתמחה, כשאליה תתווסף התמחות בסיסית בלבד בגישה נוספת, שתיהן לפי בחירתו. על פי הדרישה החדשה המוצגת במסמך, התמקצעות מלאה אחת אינה מספיקה וכל מתמחה בפסיכולוגיה קלינית יידרש להתמחות באופן מלא ומעמיק בלפחות שתי גישות מתוך הגישות הבאות: הגישה הדינאמית, הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית וזו המערכתית-משפחתית1.

בתחום האבחון מרוכזים כמה שינויים טכניים כביכול אך בעלי משמעויות מרחיקות לכת. כבר בדברי הפתיחה לפרק זה בולט משפט ובו מילים מודגשות על ידי מחברי המסמך2:

"תנאי לשימוש בכלים שייכללו בתהליך ההכשרה באבחון והערכה הוא שלכלים תהיה מהימנות ותוקף (למטרה שלשמה מעבירים את האבחון) מוכחים."

ניתן להבין שחלק גדול מהשינויים המרוכזים בפרק זה מושתתים על הקביעה הכללית הזו, שגם על משמעותה אפשר כמובן לדון לא מעט, בעיקר לאור זאת שהיא אמנם מודגשת, אך לא מובהרת: האם ישנה כאן רמיזה לכך שבעבר היה שימוש במבחנים שאינם בעלי תוקף ומהימנות? (ובכן, כל המבחנים הקודמים נשארו קבילים בצורה כזו או אחרת גם על פי ההחלטות החדשות) או האם הכוונה היא שהשימוש במבחנים הקיימים חרג מעבר ל'מטרות' שלפיהן נבחנו והוכחו תקפם ומהימנותם?.

כיום הדרישה מן המתמחה היא העברת 15 אבחונים מלאים, (מינימום של 3 בשנה) כאשר כל בטריית אבחון כוללת לפחות את מבחני ווכסלר , בנדר, ציורי HTP ,T.A.T ורורשאך. ידוע לי שהוועדה המקצועית הקודמת אישרה גם מבחני התמחות באבחון המותאמים לגישה העיקרית של המתמחה כך שמתמחים נבחנים שהיו מעוניינים בכך, נבחנו על כלי אבחון שאינם חלק מהבטריה הקלאסית אלא שאלוני דיווח עצמי שבהם נהוג להשתמש ב CBT. אפשרות זו ביטאה בעייני מידה של פלורליזם והבנה של הצרכים האבחוניים השונים של המתמחה, בהתאם לגישה בה התמחה .

החלק במסמך המתייחס לשינויים בדרישות האבחון מרובה בפרטים, אך כתוב בעמימות מה שמקשה על הקורא התם להבין את ההשלכות המעשיות המדויקות של הסעיפים השונים. עם זאת, להבנתי3, השורה התחתונה של השינוי בתחום האבחון, היא שמעתה פסיכולוג דינאמי יידרש להתנסות בהעברת מגוון של אבחונים שונים ומשונים שלא נדרש אליהם קודם כגון: שאלוני דיווח עצמי, ראיונות חצי מובנים ומובנים, ארבעה אבחונים להפרעת קשב וריכוז ובנוסף יחויב להתייחס להיבטים נוירופסיכולוגיים4 בחלק משמעותי מהמקרים , כל זאת בלי קשר לאוריינטציה שלו ולצורך שלו כמטפל. לעומת זאת, את מטלת הרורשאך הדינאמית יש להעביר חמש פעמים בלבד, ואין כל חיוב להיבחן עליה בבחינת ההתמחות. אחת המשמעויות המעשיות של תקנות אלו הן שגם מי שבחר בגישה הדינאמית כאחת משתי גישות הטיפול והאבחון בהן יתמחה (שהרי בוטל החופש לבחור בגישה עיקרית) , לא יהיה חייב להיבחן על הרורשאך ויוכל למשל להבחן על מקרה שבו הועברו: ריאיון קליני, בנדר ושאלון דיווח עצמי בלבד.

 

היער – שלילת הגישה הכוללנית לנפש האדם, לטיפול ולתהליך ההתמחות

רגע לפני שאפרש את רוח הדברים הנושבת ממסמך השינויים, כפי שאני מבין אותה, אגיד בתמציתיות שבעיני מבחני דיווח עצמי הם לחלוטין לא רלבנטיים בסטינג קליני דינמי. ההכרח להשתמש בהם, וזאת ללא תלות בגישה הטיפולית בה בוחר המתמחה להתמקצע, הוא בפשטות חוסר הכרה בלגיטימיות של טיפול דינמי. כמובן שבאופן דומה, המידע שניתן לאסוף ממבחני הרורשאך, הציורים והTAT, בתורם, אינו רלבנטי למטפל הקוגניטיבי התנהגותי. בנוסף, מופגנת במסמך התעלמות מוחלטת מכך שסוג האבחון והמידע הנאסף במסגרתו, נובעים מהגישה בה המטפל תופס את המטופל ובה בחר לטפל ולא מוליכים אליה5. עם זאת הנקודה המהותית בעיניי היא הספציפיות שמאפיינת את הגישה לאבחון העומדת בבסיס הנחיות חדשות אלו, ובסוגיה זו אדון כעת.

 

ממומחים לאנשים למומחים להפרעות

הגישה עליה מושתתים שאלוני הדיווח העצמי היא שמבחן מסוים אמור לאתר הפרעה או בעיה מסוימת. מדובר במבחנים חלקיים שאינם מתייחסים אל האישיות כמכלול ואינם כוללים את הלא מודע כחלק שהכרתו (או ההכרה בו) רלבנטית להבנת מצבו של המאובחן, ובהמשך גם לטיפול ולריפוי6 .

מפת האבחון החדשה דורשת מהמתמחה לצבור מעין 'רשימת מכולת' של אבחונים - סך התנסויות או טכניקות מסוימות שצריכות להילמד במהלך ההתמחות. לעומת דרישה זו עומדת גישה המכוונת לשימוש באבחון כמסייע בהשגת הבנה רחבה יותר של נפש האדם, כזו שניתן לעשות בה מאוחר יותר שימוש גמיש בהתאם לצרכים של המתמחה והמטופל - הן משום שהידע שנצבר לגבי מנגנונים דינאמיים ואישיותיים משפר את ההבנה הטיפולית הכללית של המתמחה ונתפס מסורתית כקשור בקשר עמוק ואינהרנטי ללימוד פסיכותרפיה, והן באופן ממוקד יותר - משום שהידע הרחב הנאסף במסגרת האבחון הדינאמי כפי שנערך נכון להיום, יכול לסייע למאובחן ולמטפלים עתידיים בהיבטים רחבים ובדרכים מורכבות יותר גם בנוגע לשאלות טיפוליות שתתעוררנה בהמשך.

לאורך המסמך מושם שוב ושוב דגש על שימוש באבחון כשלב מקדים לבחירה ותכנון הטיפול. בחירה, תכנון וניהול ושוב בחירה ותכנון, כך שלרגע אפשר לחשוב שבאמת יש כל כך הרבה וודאויות בתחילת טיפול וכל כך הרבה אפשרויות בעולמנו המקצועי. לי זה נשמע כאילו מישהו מנסה לשכנע את עצמו שאם רק נסדר את הכל בקטגוריות, סכמות ותרשימי זרימה של 'בחירה', כמו במקצועות רפואיים "אמיתיים" יותר, אז גם אצלנו התמונה תהפוך סוף כל סוף לחד משמעית וצייתנית.

בעוד שעד כה הגישה לטיפול הייתה כוללנית: חשוב להכיר את האדם לפני שאנחנו מתייחסים לבעיה שממנה הוא סובל; היעד שאליו המלצות הוועדה מכוונות מבטא גישה רדוקציוניסטית לנפש האדם – יש לאתר את ההפרעות שלו, ולא להבין את מכלול עולמו הרגשי ואת המצוקות על רקע מכלול זה. השלב הבא עלול להיות התמחות בהפרעות גם בפסיכותרפיה ולא רק באבחון. לפי ההיגיון הזה יש לדרוש בתחום הטיפול גם שימוש בטכניקות נוספות כגון SE (Somatic Experience) , EMDR והיפנוזה כמו גם טיפולים דינאמיים שונים בהם תשלוט אוריינטציה תאורטית שונה. בשלב לאחר מכן, תהיה אולי דרישה לטיפול בסך כזה או אחר של הפרעות, ולא של אנשים – למשל - נדרוש טיפול בלפחות 4 מקרי חרדה... 4 הפרעות אישיות שלפחות שתיים הן אובדניות. מקרה אחד של פרנויה ולפחות שני מקרים של דיכאון שטופלו בפרוטוקול קצר מועד.

בעוד שעד כה פסיכולוג נתפס כ'מומחה לאנשים' ולאינטראקציה מסוג מסוים שיכולה להטיב עמם, מעתה הוא יהיה מומחה להפרעות. ממטפל יהפוך הפסיכולוג למנהל. בסך הכל מציעים לנו קידום, באמת, על מה יש להתלונן?.

 

אבחונים ספציפיים וצרכי המערכת

בעייתיות נוספת שנובעת מהספציפיות המאפיינת את גישת האבחון החדשה היא (אי) ההתאמה לצרכי המערכת. כפי שעלה בכנס שעסק ברפורמה בבריאות הנפש רק לאחרונה , קופות החולים שעתידות 'לספק' שירותי בריאות נפש לזקוקים להם במקום משרד הבריאות, לא קיבלו על עצמן אחריות להכשרת מתמחים. הן תשתמשנה בהם כל עוד הם יספקו את דרישות המערכת. כבר כיום בעידן שלפני כניסת הרפורמה, המערכת מתקשה להכיל את האנרגיה הרבה המושקעת על ידי המתמחים באבחון וסוד גלוי הוא שחלק גדול מהעבודה על האבחונים נעשית מעבר לשעות ההתמחות. עד כה, הבטרייה האבחונית הייתה כללית ולכן יכלה לענות על שאלות שונות ורחבות בין אם מדובר היה בטיפול במסגרת מרפאתית, באשפוז יום או מלא ובין אם מדובר היה בילדים או מבוגרים. המערכת התייחסה לאבחונים כמשאב שימושי ומשמעותי ומניסיוני גם פסיכיאטרים ועובדים סוציאליים מכירים בערך הרב של המידע שמבחנים פסיכולוגים יכולים לתת ומפנים מטופלים לאבחון מתוך רצון להבין טוב יותר את המטופל ולשפר את העזרה המוצעת לו.

כעת כאשר לכל מתמחה תהיה 'טבלת משימות' שעליו 'למלא', תיווצר חוסר הלימה בין האינטרס האישי שלו שתלוי בשלב שבו הוא מצוי בהתמחות, לבין צרכי המערכת והמטופלים. הרפורמה מחד וההמלצות המוצגות במסמך מאידך, 'סוגרות' על היתכנות המעשית של האבחון במערכת הציבורית משני כיוונים מנוגדים: מצידה של הרפורמה, יורדת המחויבות הפורמאלית של המוסדות המכשירים ועמה המוטיבציה להכשרה ומהצד השני, בעקבות ההמלצות החדשות, ההכשרה מתנתקת לה אל עולם דמיוני שבו מועברים המוני שאלוני דיווח עצמי ואבחוני הפרעת קשב וריכוז.

פער זה יגרום בהכרח גם לקושי אתי. למשל, הצורך של כל מתמחה לסיים את מכסת אבחוני הקשב והריכוז אליה הוא נדרש, יכול בקלות להוביל לאבחון גם במקרים של ספק קל, כאלה שבעבר לא היו מגיעים כלל לאבחון. בנוסף עלולה להיווצר הטיה לאבחון חיובי, זאת משום שהוא מעיד על היכולת לאבחן ומצביע על ניסיון עם 'הדבר עצמו' ולא עם העדרו7.

 

המתמחים כ'מטפלים לעתיד'

עניין אחר שנגזר בעייני מהגישה המוצגת במסמך, לפיה על המתמחה להתנסות בריבוי אבחונים וגישות טיפוליות וכי יש 'לעודד' אותו לראיה כזו או אחרת, נוגע לתפיסת המערכת את המתמחים ואת מעמדם בתוך המערכת. אם משווים את התפיסה ה'לימודית' המבצבצת בין שורות המסמך לבין המצב היום בשטח, בו מתמחים אינם רק 'בהכשרה' אלא בעיקר מטפלים לכל דבר ועניין (ולא תהיה זו הגזמה לומר שהמתמחים הם אלה המתפקדים כעמוד השדרה של הפסיכולוגיה ציבורית), יכולה להיווצר תחושה שזזנו שלב התפתחותי אחד לאחור. הרגרסיה הזו באופן שבו נתפסים המתמחים ונתפסת ההתמחות, מובילה לכך שהדרישות המציאותיות של המערכת שעל צרכיה אנחנו כמתמחים עונים, נזנחות לטובת אידיליה נטולת תפוקות ודאגות. ההשלכה השנייה של תפיסה זו היא דחיפה של המתמחים, שסיימו כבר שני תארים והוכשרו במסגרת הפרקטיקום, להמשיך ולהתנסות ב'טעימה' והתלבטות. או כפי שכתוב במסמך עצמו:

 

"המיומנויות שנרכשו במסגרת ההכשרה תאפשרנה למתמחים, כמטפלים לעתיד, לבחור את המשך התפתחותם המקצועית בהתאם לרקע, להעדפות ולערכים שלהם.... עמדת הועדה היא כי יש לעודד את המתמחה לראיה רב ממדית של החוויה האנושית".

 

ובכן, רבותיי, כמה מילים טריוויאליות לגבי המתמחים בפסיכולוגיה קלינית שכולנו יודעים אבל ככל הנראה אין מנוס מלהזכיר, לגבי המתמחים בפסיכולוגיה קלינית: רובנו בשנות השלושים לחיינו. חלק גדול מאתנו נשוי ובעל משפחות. כמעט כולנו, ללא יוצא מן הכלל, עובדים כבר שנים בעוד עבודה אחת או שתיים. כולם ללא יוצא מן הכלל בעלי ניסיון טיפולי רלבנטי שקדם ללימודי התואר השני, כאשר אצל לא מעט מאתנו מדובר בתפקידים תובעניים לאורך שנים. אחרים הוסיפו עוד שנה או שנתיים של ניסיון בין סיום התואר השני לתחילת ההתמחות. רובנו מטפלים בפועל בפסיכותרפיה בין 3 ל- 6 שנים (תלוי כמובן בשלב בהתמחות). חלקנו לאחר הסבה מקצועית, חלקנו בעלי תואר שלישי רלבנטי (בפרקטיקה או בתיאוריה) או במהלכו. החברים בני גילנו נמצאים כבר עמוק-עמוק בתוך הקריירה שלהם. מי שעבר את מחצית ההתמחות שלו רשאי לטפל (תחת הדרכה) באופן פרטי ורבים רבים אכן עושים כן. הרוח הזו שמבקשת לחשוף אותנו לעוד ועוד גישות היא פטרונית, מתנשאת ולא מחוברת למציאות. מעבר לכך, אם ההתמחות תהיה עוד זמן להתלבטות, מתי לכל הרוחות אנחנו אמורים לגדול? מתי נוכל להעמיק ולהתמחות בגישה (או בגישות הטיפוליות) שבחרנו? האם יעלה על הדעת שהתמחות במשפטים או ברפואה תעסוק בחשיפה, טעימה והתלבטות?

 

המסמך מדבר לא מעט על פלורליזם (כפי שהוא מדבר באופן לא מחייב גם על ראיית האדם כמכלול ועל חשיבות הכרת תהליכים לא מודעים), אך לתחושתי הדרך שבה הוא הועבר והרוח הנושבת בו היא רוח של עריצות. הוא כופה התמחות בשיטה טיפולית שנייה על אבחוניה ומבחניה. מי שמבוגר ממני בכמה שנים אולי לא יבין על מה אני מדבר, אבל המציאות השתנתה ברמה כזו שאני כמעט צריך להתנצל על כך שבחרתי להיות מטפל דינמי. החופש לחשוב ולומר את מה שאני מאמין בו ללא צנזורה, הוא חלק מתפיסת עולמי האישית והמקצועית. אני לא מתלבט, אני לא מהסס. אין לי רגשות נחיתות ואני לא מפחד ממילים כמו תוקף, מהימנות, מובהקות ומונחה ראיות גם כשהן מודגשות בשחור בולט.

אפשר בקלות להניד את הראש ולומר שדרישות ההתמחות החדשות האלה הן לא נוראיות כל כך בעצם, הרי מדובר בעוד כמה מבחנים שאפשר פשוט לעשות ולשכוח דקה אחרי. אפשר לטעון שהן אפילו מאפשרות להקל בתחומים מסוימים, הרי מספר האבחונים ירד מ15 ל12 וכשריאיון קליני עם בנדר נספר כאבחון, זה יכול לחסוך שעות רבות של עבודה. עם זאת, אני חש כי יש גבול לכמה שנים ניתן פשוט לעבור עוד שלב ועוד שלב למרות שמדובר בשלבים לא רלבנטיים רק כי 'ככה זה'. המשמעות של עיסוק ב'טפל' לאורך כל הדרך היא חוסר הפניות ללמוד, להתעמק ולהתמחות בעיקר.

רציתי להיות פסיכולוג קליני דינמי וזה מה שהלכתי ללמוד. בתואר הראשון למדתי בעיקר סטטיסטיקה. האזכור היחיד ששמעתי לגישות דינמיות היה שהן לא מדעיות, היחיד. עשיתי מתא"ם ואפילו הצלחתי בזה לא רע, אבל עד כה לא שמעתם מילה על משהו מהדברים שבגללם הגעתי ללמוד פסיכולוגיה. עבדתי בהוסטל לנוער בסיכון ובין לבין עשיתי מילואים כקצין בחי"ר. בתואר השני התעניינתי גם בגישות אחרות, מילאתי את 'חובי לחברה'. לקחתי כל קורס בחירה שעסק בCBT. טיפלתי בCBT תחת הדרכה (נהדרת אגב), קראתי את הפרוטוקולים וגם את הספרים התיאורטיים, העברתי ראיונות מובנים וחצי מובנים ולמדתי בעל פה חלקים שלמים מה DSM-IV-TR . למדתי על מחקר בפסיכותרפיה בדגש, כן, תאמינו או לא, על טיפול קוגניטיבי התנהגותי ואפילו כתבתי על זה סמינר.

אני בן 31. קבלתי כמה החלטות משמעותיות בחיי, גם כאלה שערבו חיים ומוות ויש מאחוריי כבר לא מעט שנים של עיסוק בתיאוריה ופרקטיקה בטיפול. אני דוקטורנט ומאמר מפרי עטי עומד לראות אור בכתב עת פסיכואנליטי ונמאס לי, פשוט נמאס לי להתנצל. אני רוצה להתמחות בגישה הטיפולית (והאבחונית) בה בחרתי בדעה צלולה. ההרגשה היא שמישהו שם מניח שאם רק ניחשף 'לכל הטוב הזה' עיני עיוורים תיפקחנה ונראה את האור, 'תינוקות שנשבו' שכמונו. ראינו, נחשפנו, שחררו, כי באמת די. ד"ר קורניצר פרסם בעבר מאמר דעה8 שבו הוא קרא להדברות. אני מאמץ בחום את הקריאה הזו ומזכיר שכדי לדבר כל צד צריך להכיר בלגיטימיות של הצד האחר ולא לנסות בכוח להמיר את דתו הטיפולית.

 

If you love her let her go

המלחמה הזו שוב חוזרת וכולנו כבר עייפים ממלחמות. כמו אתאיסט ומאמין שיצפו ביחד בבריאת העולם וכל אחד יראה משהו אחר ויישאר בשלו, כך בדיוק הם ניסיונות כיפוף הידיים הנוכחיים . המאבק הוא לא על עובדות אלא על גישה לחיים לאדם ולעולם. הפסיכואנליזה טוענת שיש יותר ממה שאנחנו רואים, שלדברים יש יותר מסיבה אחת. או שזה מתאים לכם או שלא, כנראה שלשכנע אי אפשר.

אני יודע שיש לא מעט מטפלים קוגניטיביים התנהגותיים שהרגישו בעבר משהו שדומה לתחושות שעולות בי עכשיו - השדר שהם קיבלו מהממסד הייתה שהם לא לגיטימיים, שהם לא בסדר. אני לא חושב שזה היה בסדר אז ואני לא חושב שעכשיו, כש'אתם' הממסד, אתם צריכים לנהוג באותו האופן. כמו קשר זוגי לא מוצלח שמתנפץ שבוע אחרי שבוע בעקבות אי ההסכמות וחוסר תיאום בציפיות הבסיסיות, כך השדה הקליני מתעורר חדשות לבקרים לריבים בין ההורים. לדעתי כבר הגיע הרגע להבין שכנראה זאת לא תהיה אהבה גדולה. עדיף לסיים את זה בטוב ולהישאר ידידים. המציאות כפי שהיא כיום - בה שתי גישות שתפיסת העולם הבסיסית שלהן, הדרך שבה הם רואים את הנפש האנושית ואפילו מטרות הטיפול והגדרת הבריאות הנפשית (והחולי) שלהן שונות בתכלית - משתמשות באותו כתר ונאבקות מי בראש, אינה מטיבה עם אף אחד מהצדדים.

אפשר לקחת את המתרחש באקדמיה כדוגמה טובה לבעייתיות עליה אני מדבר – המציאות היום באקדמיה היא כזו בה לא קיימת אבחנה בתקנים המוצעים לחוקרים ומרצים בין אנשי אקדמיה דינאמיים לכאלה בעלי אוריינטציה קוגניטיבית-התנהגותית. לצד זאת, בניגוד לעבר, לא קיים כיום תקן אקדמי קליני לאנשי מקצוע המגיעים היישר מן השדה. שתי עובדות אלה גם יחד יוצרות יתרון מובנה לאנשי ה- .CBT טיפול ממוצע בCBT לוקח שלושה חודשים בעוד טיפול דינמי לצורך מחקר לוקח כשנה. ברור שקל יותר ומהיר יותר לחקור טיפול קוגניטיבי התנהגותי ולכן מה שקורה בפועל הוא שבשנים האחרונות כמעט אך ורק אנשי סגל קוגניטיביים התנהגותיים מצטרפים למחלקות. אם המגמה תמשך, הקרע בין האקדמיה לשדה רק יגדל. כדי שגם בעתיד תהיה אפשרות ריאלית לפסיכולוגים לבחור ללמוד ולגדול להיות מטפלים דינמיים, גם האקדמיה צריכה לתת דריסת רגל לאנשי השדה בתחומה.

במבחן המציאות הישראלי, הניסיון לטעון שאנחנו סוג של אותו הדבר כשל לחלוטין. אם פלורליזם, אז באמת. אני מציע שכל מתמחה יוכל לבחור באיזו גישה הוא רוצה להתמחות בפסיכותרפיה ובפסיכודיאגנוסטיקה גם יחד ושההתמחות תירשם באופן נפרד בפנקס. 'פסיכולוג קליני דינמי' ו'פסיכולוג קליני קוגניטיבי התנהגותי'. חיי שכנות טובה. לא עוד מלחמות ירושה אדיפליות.

 

הצעה לשלום - האבחון הדינאמי כמקרה מבחן

הסעיפים העוסקים באבחון בלימודי הליבה ארוכים ומלאי מליצות על: " דו"ח פסיכולוגי מקיף, היבטים התפתחותיים, תחומים מרכזיים של מבני האישיות, קוגניציה, תפקוד, נוירופסיכולוגיה, פסיכופתולוגיה והפרעות ספציפיות ." עולם ומלואו ממש. אלא שהנחייה קונקרטית ומחייבת, ולו אחת, אין שם לרפואה. היות שהגישה הדינמית, גם אליבא דכותבי המסמך, היא לכל הפחות אחת מהשלוש המרכזיות בטיפול, מדוע לא יוגדר באופן ברור ומחייב פרק זמן או נ"ז שבהם יילמד אבחון דינמי מהלך התואר השני (כשיטה אבחונית מקיפה ולא רק את הרורשאך ככלי אבחוני ספציפי, בדיוק כפי שראיונות מובנים אינם חלופה להכרת הDSM, אלא הם כלי בכדי להגיע לאבחון מסוג זה), ובהמשך גם ייכלל כחלק מבחינת ההתמחות9?

המכונים הפסיכואנליטיים בארצות הברית הוציאו לאור לאחרונה את ה- Psychodynamic Diagnostic Manual -10PDM -  שנועד להשלים את הDSM ולאפשר המשגת מקרה בשפה אחידה וברורה המשתמשת בכל התיאוריות הדינמיות המרכזיות, תוך שימת דגש על תיאור התפקוד הבריא באופן המכוון לסייע למטפל הדינמי. אבחון פסיכיאטרי DSM כשמו כן הוא. רלבנטי יותר לפסיכיאטר ופחות למטפל הדינמי. אם סעיף אבחון והערכה בלימודי הליבה אכן יכלול כהמלצת הוועדה 8 נ"ז ויקיף את הגישות המרכזיות בתחום, מתבקש כי האבחון הדינמי המשלים ל DSM יהיה חלק משמעותי בו. אם תרצו – אפשר להתייחס להכללת האבחון הדינמי בלימודי הליבה כנייר הלקמוס לבדיקת המחויבות לאותו פלורליזם הטיפולי אליו מכוונים כותבי המסמך.

 

סיכום

הפסיכולוגיה הקלינית כמקצוע עומדת, זה תקופה, בפני לחצים רבים ותביעות לשינוי אופיה. לחצים אלו נובעים ממקורות רבים, ביניהם ניתן למנות את האינטרס הכלכלי של המדינה וקופות החולים שיתפקדו כחברות ביטוח לכל דבר ועניין, יריבויות אידיאולוגיות בתוך המקצוע ותחרות על יוקרה ומעמד בתוך מקצועות משיקים בתחום בריאות הנפש ועם התמחויות אחרות בפסיכולוגיה. השינויים באופי המקצוע אינם עוד בגדר אפשרות עתידית - חלקם כבר התרחשו (העמדה הרווחת באקדמיה והנתק עם השדה, שינוי חוק הפסיכותרפיה) וחלקם קורמים כעת עור וגידים בדרך להתגשמות מלאה. האקדמיה ברובה הפכה למעוז קוגניטיבי התנהגותי והלגיטימציה לשיטה הדינמית כמו גם ההכשרה הדינמית במגמות הקליניות, הולכת ופוחתת. הרפורמה בבריאות הנפש עומדת להיכנס לתוקף, כאשר המונח פסיכולוג קליני אינו מופיע כלל בהסכמים בין המדינה לקופות החולים - אין שום חיוב לכלול אותנו בצוותים ואיננו מופיעים עוד ברשימת בעלי ההכשרה המורשים לנהל מרפאה. מסמך הוועדה המקצועית שבו דנתי מהווה נדבך משמעותי נוסף בשינויים לרעה שמתרגשים עלינו.

העמדה הנפשית והמעשית המאפיינת את הממסד הקליני מזה שנים, זו של 'שומרי הגחלת', נכשלה כישלון חרוץ. נכון להיום, חוסר יוזמה והתבצרות בקיים נתפסות בעייני סביבתנו כהתנהלות ארכאית של מי שלא מסוגלים להתאים את עצמם לרוח הזמן ומסרבים לקבל את השינוי, גם כאשר הוא מתרחש לנגד עיניהם. לטעמי יש להיכנס לתהליך של מאבק, מו"מ או הדברות ולהעלות לדיון הצעות פרקטיות שיש בהן כדי לשפר את השירות ולתת מענה מערכתי לדרישה לשינוי, בלי לוותר על המאפיינים הייחודיים של המקצוע שלנו.

לאור האתגר עמו אנו מתמודדים אני מציע כי:

  1.  יש להתעקש על החופש לבחור התמחות עיקרית בגישה טיפולית אחת.
  2.  בחירת התמחות בגישה טיפולית צריכה לקבל ביטוי ברישום וברישיון המוצג לציבור. הגיע הזמן להיפרד, מטפלים דינאמיים ממטפלים קוגנטיביים-התנהגותיים, כדי שנוכל לשמור על האוטונומיה הנדרשת לליבה של הכשרה מעמיקה ומשמעותית בכל אחת מהגישות.
  3.  יש לדרוש מהאקדמיה לקיים את חלקה בפלורליזם בין הגישות השונות ולהחזיק אנשי סגל דינמיים שיוכלו לתת הכשרה ראויה במהלך התואר השני.
  4.  עם השינוי הצפוי בלימודי האבחון יש לדרוש כי האבחון הדינמי PDM יקבל מקום משמעותי, מעבר לאבחון הפסיכיאטרי העוסק רק ברובד הנצפה של התופעות הנפשיות ואינו מתאר את המנגנונים הנפשיים של התפקוד הבריא.

זוהי עת לתמורה בטרם פורענות.

---

הערות

1. כמה מקומות התמחות באמת בנויים ומשרתים קהל יעד באופן שבו בחירה בהתמחות בגישה מערכתית-משפחתית בכלל תהיה אפשרית?

2. טקסט המצוי בתוך גרשיים הוא כזה שמצוטט מתוך המסמך כשההדגשות והמילים בלעז מופיעות במקור

3. מציע שוב לעיין במסמך המקורי.

4. תמהני מה יחשבו על כך פסיכולוגים ורופאים שתחום מומחיותם הוא נוירופסיכולוגיה..והאם זו לא גישה שמובילה לצמצום או ביטול הייחודיות של ההתמחויות השונות? לעומת זאת, אם די בבנדר כדי שכולנו נהפוך לנוירופסיכולוגים לא ירחק היום שגם קורס ליבה בפסיכופתולוגיה והתנסות מעשית קצרה בטיפול תהפוך אל כל הפסיכולוגים לקליניים.

5. כפי העולה מן הכתוב במסמך: "המתמחה יתנסה וילמד כיצד הגורמים הנ"ל משפיעים על בחירה, תכנון וניהול הטיפול.....בכל אבחון ייבחרו כלי ההערכה המתאימים ביותר לצרכי המטופל והטיפול...כשהאבחון יעשה לצרכים שונים: אבחנה ואבחנה מבדלת, הפניה לפסיכותרפיה או לטיפול אצל אנשי מקצוע מתחומים משיקים, חוות דעת משפטית, הערכת מסוגלות הורית, וכד'."

6. יש להבהיר - במסמך הצהרות הפוכות רבות כגון: " על ההכשרה להיות מגוונת ומקיפה ולהתייחס לאדם כמכלול .... פיתוח היכולת של המטפל לראות כל מטופל כאינדיבידואל..... יש לעודד את המתמחה לראיה רב ממדית של החוויה האנושית....נושאים הכוללים תהליכים לא מודעים" אך נראה כי בכל מקום ב מופיעה  הנחייה מעשית,הכיוון הפוך לגמרי ולהבנתי יש דיסוננס צורם בין ההצהרות הכלליות לבין המשמעות המעשית של ההנחיות המחייבות.

7. ההחרגה והחיוב המיוחד לערוך אבחוני קשב וריכוז באופן נפרד, בעייתיות מסיבה נוספת - בעוד שבפועל אבחון של הפרעת קשב וריכוז רלבנטי בעיקר לילדים ונוער, לא כל המתמחים עובדים במסגרות בהן מטפלים בילדים או בני נוער ובעקבות כך עלולים למצוא את עצמם בבעיה פרקטית. נכון להיום, שלא כמו בפסיכיאטריה, גם מי שלמד תואר שני במגמה הקלינית של הילד יכול להתמחות בטיפול במבוגרים ולהפך. הדרישה לערוך אבחוני קשב וריכוז תיצור הבחנה מעשית בין המתמחים במסגרות השונות שעלולה להפוך בהמשך לבסיס לשינוי מהותי יותר - ככל שהדרישות תהפוכנה יותר ויותר ספציפיות תגדל הסבירות להפרדה חוקית גם על בסיס זה. 

8. 'מה קורה לנו? אנא באנו ולאן פנינו מועדות? על המאבק העכשווי בשדה הפסיכולוגי הקלינית' / ד"ר שמעון קורניצר

9.  כיום ישנה דרישה פורמלית בבחינת התמחות להגיע לאבחנת DSMולאבחנה דינמית כתוצר של בטריה אבחונית. עם זאת אין הגדרה מה היא בעצם אבחנה דינמית והPDMיכול להוות פתרון טוב גם לשאלה זו.

10. Psychodynamic diagnostic manual (PDM). Alliance of Psychoanalytic Organizations, 2006.

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

יונתן לאוס, ר. (2013). שינוי דרישות ההתמחות ולימודי הליבה בפסיכולוגיה קלינית – שובה של המלחמה בשדה הקליני או האם לא הגיע סוף כל סוף הזמן להיפרד כידידים?. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3040

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

רפאל יונתן לאוסרפאל יונתן לאוס15/12/2013

דוד אנא הסבר למה אתה מתכוון.... מה אתה טוען ומה אתה מציע?

דוד בקדוד בק15/12/2013

ההכשרה לפסיכולוגיה קלינית שיוצרת מלחמה על המקומות וחוסר הגיון ובשיתוף וחברות צובעת את המקצוע. ההשפעות מרחיקות לכת על יכולת השיתוף בהמשך בין הפלגים השונים ועם מקצועות סמוכים. חבל.

אברהם ביטקיןאברהם ביטקין3/12/2013

עודד, אתה יודע מה,. אני נזכר שכשנכנסתי לתואר א׳ בעובודה סוציאלית, ידעתי שעתידי יהיה בתחום בריאות הנפש ואין בכוונתי לעבוד ולו ליום אחד ברווחה.
לכך, עם תחילת הקורסים הראשונים שאלתי את עצמי מדוע אוני׳ בנתה את הלימודים באופן כזה שמקנה לסטודנטים חשיבה של עו״ס לשכת הרווחה? המגמה הזו הייתה כל כך בולטת, כל כך דוחפת ואגרסיבית שלא יכולתי שלא לדבר על כך. הייתי מדבר על כך בשעורים, והמרצים רק התמוגגו מנחת לראות בי ״מנהיג של מהפכה החברתית״... :)))

בכל אופן, זה מה יש. נכון שאנו משלמים בשביל מוצר א׳ ומקבלים מוצר ב׳ - גם זה לא חדש בארצנו.
״בעלי האג׳נדה״ (בכל סוגי המקצועות) בונים את הדור הבא ומנסים לעצב אותו בהתאם להשקפתם הפרטית*. אתה תשלם על הקורסים, תבזבז ממיטב שנות חייך ותלמד את מה שהם היו רוצים. זה מה שיש כרגע. האם לא חבל על המאמצים?
אגב, מה המצב בחו״ל?


* בעלי האג׳נדה בעולם הפסיכולוגי - הלא הם הגילדה הפסיכואנליטית, אינה שונה מ״מעצבי הדור הבא של עו״סים״. רק שהאחרונים עושים זאת על סמך אידיאל ההזוי שלהם, וחברי ה״גילדה״ - על מנת שלא יהיו יותר מידי פסיכולוגים קליניים בשטח. סוג של ״רגולטור״.

עודד אופנהייםעודד אופנהיים3/12/2013

תגובה מקצה שרשרת המזון - סטודנט לתואר ראשון.. למה אני רוצה להיות פסיכולוג ?/סטודנט לפסיכולוגיה

כבר לאחר השנה הראשונה בתואר, שמאחורי 8 נ״ז בסטטיסטיקה, התחלתי לחשוד שלמישהו שם למעלה יש אג׳נדה. אחרי תרגיל בשיטות מחקר כבר לא היה לי ספק.
אני בן 28, התחלתי ללמוד בגיל 25 אחרי 7 שנים של חיפוש עצמי והתנסות במגוון רב של ״שיטות״, ״תורות״ ו״טכנולוגיות״ הקשורות בדרך זו או אחרת (בעיקר אחרת) לעולם הטיפול. ביניהן: טיפול התנהגותי-קוגניטיבי,קאוצ׳ינג,סיינטולוגיה,ימימה,בודהיזם,נפלאות המדיטציה ועוד.
החיפוש הגיע לשיאו כאשר נחשפתי לעולם הפסיכותרפיה הדינמית, או כמו שאני אוהב לקרוא לו ״עולם הרגש״.
מעבר למציאת מזור לדאגותיי והתחברות לרגשותיי האישיים, הבנתי כי ברצוני להיות פסיכותרפיסט בעצמי. חלמתי ושאפתי לקחת חלק במסע המרתק הזה יחד עם אנשים אחרים ולגלות איתם את השורשים הרגשיים העומדים בבסיס אישיותם וחייהם (אגב רדוקציוניזם לתחום - לאו דווקא בבעיותיהם). ואז עדיין לא ידעתי מה ההבדל בין פסיכותרפיה דינמית לפסיכותרפיה התנהגותית-קוגניטיבית.

השנה אני מסיים את התואר הראשון, בואי קדימה לתואר שני בפסיכולוגיה קלינית של הילד(או כך לפחות אני מאחל לעצמי). אך העתיד כבר לא נראה לי כל כך ורוד, ולפרקים הוא אפילו נראה שחור וקודר. המכשולים הסטטיסטיים והביולוגיים שהייתי צריך לצלוח, אף שמעולם לא שאפתי להיות חוקר באונ׳, לא היו פשוטים, אבל אני שמח על כך שנחשפתי אליהם.אפילו לרגעים האונ׳ בדרכיה המתוחכמות ואולי אף הדורסניות הצליחה לשכנע אותי כי ייעודי בחיים הוא להיות חקר במעבדה. אבל אני מודה שקריאת ספרות,כתיבה אקדמית,עריכת ניסויים, ניתוחים סטטיסטיים והתחנפות לז׳ורנלים מדעיים is not my cup of tea. ולא בשביל זה הגעתי ללמוד פסיכולוגיה. אבל כמאמר המשפט ״כל האמצעים מקדשים את המטרה״ אני מוכן לעשות זאת. לא רציונלי, אבל ממש לא במקרה. זאת הדרך בארץ אותה נדרשים לעבור לו שמעוניינים להיות בעתיד מטפלים דינמיים, לא יודע מי החליט זאת אבל אני עדיין בתואר ראשון ואינני מרגיש שאני צריך להיות זה שיערער על כך.

הרפורמה שעובר בימים אלו עולם הפסיכולוגיה רק מוסיפה, לפי דעתי, חטא על פשע.
מעכשיו והלאה גם בהתמחות יידרש השואף להיות פסיכותרפיסט דינמי להרכין את ראשו בכניעה ולהמשיך ללמוד דברים שאינם בראש מעייניו ואין לו רצון להעמיק בהם מעבר להעשרה והכרת השפה.

זה לא שיש לי משהו נגד טיפול CBT, נהפוכו, טיפול CBT זה אחלה דבר, באמת :)
השנה אני לוקח חלק בשני פרויקטים, אחד מחקרי והשני מעשי, העוסקים בטיפולים מסוג זה, התנסויות אלו מעשירות אותי ומרחיבות את אופקי. ואני מודה לאונ׳ על ההזדמנות לצאת לשטח ולראות מה מתרחש בטיפולים אלו בפועל.
אך הדבר המרכזי אותו הבנתי במהלך הזמן הוא שטיפולי CBT הם יעילים כאשר הם ממוקדים.
במיוחד הרשימו אותי האינטגרטי והכנות של המטפלים בשיטה זו, כאשר הם מגדירים לעצמם גבולות גזרה צרים לסוג האוכלוסיה והבעיות איתם הם יכולים להתמודד והסימפטומים עליהם הם מסוגלים להתגבר.
אבל מה לעשות שאני עדיין מתעקש לפנות לכיוון אחר ?!
אני עדיין רואה בפסיכותרפיה כגישה שאני הכי מתחבר אליה.
אני שואף שהיא תהווה את הבסיס שלי כמטפל בעתיד. אני רוצה ללמוד ממנה כמה שיותר, לעבור הדרכות דינמיות במסגרות התנדבותיות,לעבור טיפול פסיכותרפי בעצמי ובסופו של דבר להשקיע שנתיים של תואר שני ועוד 4 שנים של התמחות.
אני רוצה להשקיע את כל כולי בהתמקצעות בתחום אחד עיקרי ולטעום מעוד עולמות טיפוליים אחרים.
אני רוצה לדעת שאותם מקבלי החלטות בעלי נסיון ישבו וחשבו עבורינו הסטודנטים הטריים, אילו תחומים נוספים הכרחי שנכיר ומה מידת ההעמקה הנדרשת על-מנת שאלו יפתחו וישיפרו אותנו כמטפלים לעתיד, אך בו זמנית, אני מבין שכדי להיות טוב במשהו צריך להעמיק בו ולפי דעתי חשוב שאותם מקבלי החלטות שאני סומך עליהם, לא יצרו מצב של ״תפסת מרובה, לא תפסת״, ובמיוחד שלא ייכנסו שיקולים זרים נוספים להחלטה על התמהיל הנכון להשכלה של סטודנט המעוניין להיות מטפל דינמי או קוג׳-התנהגותי, או לצורך העניין כל גישה טיפולית אחרת.

הפלורליזם עליו מדבר הכותב רלוונטי לא רק לענייניו, אלא לכל עולם החינוך, שללא ספק האונ׳ היא חלק מאוד משמעותי בו. עולם זה עובר תהפוכות רציניות בשנים האחרונות, עם ההבנה שאנחנו עושים משהו לא בסדר בדרך בה אנו בוחרים לחנך את ילדינו בבי״ס (ולא צריך להעמיק יותר מדי מספיק לראות את הרצאותיו הרבות של סר קן רובינסון באתר TED ואפילו את ציטוטיו על-ידי שר האוצר שלנו).
אולי כדאי לנו ללמוד מהתפיסה הביקורתית הזו ולבדוק אם הדרך בה מקבלי ההחלטות בוחרים לחנך ולהכשיר את דור העתיד של המטפלים, היא הדרך הטובה ביותר.ולא לפחד להגיד שאנחנו לא יודעים. זה הדבר הראשון שלמדתי מהמטפלת שהדריכה אותי כאשר התנדבתי במחלקה פסיכיאטרית, להחליף סימני קריאה בסימני שאלה. אבל האם אתם עושים זאת בעצמכם ?


נ.ב. - לאחר כתיבת הקטע, שמתי לב שהוא תפס כיוון אחר ממה שחשבתי שיתפוס ופחות עסקתי בשאלת הרדוקציוניזם לנפש האדם שמשתמעת מהכיוון אליו מובילה הרפורמה. בעניין זה רק חשוב לי לציין שלפי דעתי כיוון זה יסחוט מעולם הפסיכותרפיה את קסמו ויעילותו עבור אנשים רבים כל כך, וביניהם אני. למדתי שתפקידו של המטפל הוא מורכב, רב-תחומי, איבחוני, מדעי ודורש להיות מעודכן בנעשה בעולם האקדמיה ובתחומי ידע חופפים כמו עבודה סוציאלית,פסיכיאטריה וכו׳. אך בו זמנית גם למדתי שהמטופל הוא סובייקט, וזה יהיה נרקסיסטי מצדי לחשוב שאני יודע יותר טוב ממנו מה יעזור לו, שאני יכול למצוא לו פתרון לבעיה עוד לפני שהכרתי אותו ולפני שהצלחתי להזדהות עם איך זה להיות בנעליים שלו. אני לא חושב שאיבחונים ושאלונים יכולים להכיל זאת, אלא רק להעשיר את התהליך.למה אני רוצה להיות פסיכולוג ?/סטודנט לפסיכולוגיה

כבר לאחר השנה הראשונה בתואר, שמאחורי 8 נ״ז בסטטיסטיקה, התחלתי לחשוד שלמישהו שם למעלה יש אג׳נדה. אחרי תרגיל בשיטות מחקר כבר לא היה לי ספק.
אני בן 28, התחלתי ללמוד בגיל 25 אחרי 7 שנים של חיפוש עצמי והתנסות במגוון רב של ״שיטות״, ״תורות״ ו״טכנולוגיות״ הקשורות בדרך זו או אחרת (בעיקר אחרת) לעולם הטיפול. ביניהן: טיפול התנהגותי-קוגניטיבי,קאוצ׳ינג,סיינטולוגיה,ימימה,בודהיזם,נפלאות המדיטציה ועוד.
החיפוש הגיע לשיאו כאשר נחשפתי לעולם הפסיכותרפיה הדינמית, או כמו שאני אוהב לקרוא לו ״עולם הרגש״.
מעבר למציאת מזור לדאגותיי והתחברות לרגשותיי האישיים, הבנתי כי ברצוני להיות פסיכותרפיסט בעצמי. חלמתי ושאפתי לקחת חלק במסע המרתק הזה יחד עם אנשים אחרים ולגלות איתם את השורשים הרגשיים העומדים בבסיס אישיותם וחייהם (אגב רדוקציוניזם לתחום - לאו דווקא בבעיותיהם). ואז עדיין לא ידעתי מה ההבדל בין פסיכותרפיה דינמית לפסיכותרפיה התנהגותית-קוגניטיבית.

השנה אני מסיים את התואר הראשון, בואי קדימה לתואר שני בפסיכולוגיה קלינית של הילד(או כך לפחות אני מאחל לעצמי). אך העתיד כבר לא נראה לי כל כך ורוד, ולפרקים הוא אפילו נראה שחור וקודר. המכשולים הסטטיסטיים והביולוגיים שהייתי צריך לצלוח, אף שמעולם לא שאפתי להיות חוקר באונ׳, לא היו פשוטים, אבל אני שמח על כך שנחשפתי אליהם.אפילו לרגעים האונ׳ בדרכיה המתוחכמות ואולי אף הדורסניות הצליחה לשכנע אותי כי ייעודי בחיים הוא להיות חקר במעבדה. אבל אני מודה שקריאת ספרות,כתיבה אקדמית,עריכת ניסויים, ניתוחים סטטיסטיים והתחנפות לז׳ורנלים מדעיים is not my cup of tea. ולא בשביל זה הגעתי ללמוד פסיכולוגיה. אבל כמאמר המשפט ״כל האמצעים מקדשים את המטרה״ אני מוכן לעשות זאת. לא רציונלי, אבל ממש לא במקרה. זאת הדרך בארץ אותה נדרשים לעבור לו שמעוניינים להיות בעתיד מטפלים דינמיים, לא יודע מי החליט זאת אבל אני עדיין בתואר ראשון ואינני מרגיש שאני צריך להיות זה שיערער על כך.

הרפורמה שעובר בימים אלו עולם הפסיכולוגיה רק מוסיפה, לפי דעתי, חטא על פשע.
מעכשיו והלאה גם בהתמחות יידרש השואף להיות פסיכותרפיסט דינמי להרכין את ראשו בכניעה ולהמשיך ללמוד דברים שאינם בראש מעייניו ואין לו רצון להעמיק בהם מעבר להעשרה והכרת השפה.

זה לא שיש לי משהו נגד טיפול CBT, נהפוכו, טיפול CBT זה אחלה דבר, באמת :)
השנה אני לוקח חלק בשני פרויקטים, אחד מחקרי והשני מעשי, העוסקים בטיפולים מסוג זה, התנסויות אלו מעשירות אותי ומרחיבות את אופקי. ואני מודה לאונ׳ על ההזדמנות לצאת לשטח ולראות מה מתרחש בטיפולים אלו בפועל.
אך הדבר המרכזי אותו הבנתי במהלך הזמן הוא שטיפולי CBT הם יעילים כאשר הם ממוקדים.
במיוחד הרשימו אותי האינטגרטי והכנות של המטפלים בשיטה זו, כאשר הם מגדירים לעצמם גבולות גזרה צרים לסוג האוכלוסיה והבעיות איתם הם יכולים להתמודד והסימפטומים עליהם הם מסוגלים להתגבר.
אבל מה לעשות שאני עדיין מתעקש לפנות לכיוון אחר ?!
אני עדיין רואה בפסיכותרפיה כגישה שאני הכי מתחבר אליה.
אני שואף שהיא תהווה את הבסיס שלי כמטפל בעתיד. אני רוצה ללמוד ממנה כמה שיותר, לעבור הדרכות דינמיות במסגרות התנדבותיות,לעבור טיפול פסיכותרפי בעצמי ובסופו של דבר להשקיע שנתיים של תואר שני ועוד 4 שנים של התמחות.
אני רוצה להשקיע את כל כולי בהתמקצעות בתחום אחד עיקרי ולטעום מעוד עולמות טיפוליים אחרים.
אני רוצה לדעת שאותם מקבלי החלטות בעלי נסיון ישבו וחשבו עבורינו הסטודנטים הטריים, אילו תחומים נוספים הכרחי שנכיר ומה מידת ההעמקה הנדרשת על-מנת שאלו יפתחו וישיפרו אותנו כמטפלים לעתיד, אך בו זמנית, אני מבין שכדי להיות טוב במשהו צריך להעמיק בו ולפי דעתי חשוב שאותם מקבלי החלטות שאני סומך עליהם, לא יצרו מצב של ״תפסת מרובה, לא תפסת״, ובמיוחד שלא ייכנסו שיקולים זרים נוספים להחלטה על התמהיל הנכון להשכלה של סטודנט המעוניין להיות מטפל דינמי או קוג׳-התנהגותי, או לצורך העניין כל גישה טיפולית אחרת.

הפלורליזם עליו מדבר הכותב רלוונטי לא רק לענייניו, אלא לכל עולם החינוך, שללא ספק האונ׳ היא חלק מאוד משמעותי בו. עולם זה עובר תהפוכות רציניות בשנים האחרונות, עם ההבנה שאנחנו עושים משהו לא בסדר בדרך בה אנו בוחרים לחנך את ילדינו בבי״ס (ולא צריך להעמיק יותר מדי מספיק לראות את הרצאותיו הרבות של סר קן רובינסון באתר TED ואפילו את ציטוטיו על-ידי שר האוצר שלנו).
אולי כדאי לנו ללמוד מהתפיסה הביקורתית הזו ולבדוק אם הדרך בה מקבלי ההחלטות בוחרים לחנך ולהכשיר את דור העתיד של המטפלים, היא הדרך הטובה ביותר.ולא לפחד להגיד שאנחנו לא יודעים. זה הדבר הראשון שלמדתי מהמטפלת שהדריכה אותי כאשר התנדבתי במחלקה פסיכיאטרית, להחליף סימני קריאה בסימני שאלה. אבל האם אתם עושים זאת בעצמכם ?


נ.ב. - לאחר כתיבת הקטע, שמתי לב שהוא תפס כיוון אחר ממה שחשבתי שיתפוס ופחות עסקתי בשאלת הרדוקציוניזם לנפש האדם שמשתמעת מהכיוון אליו מובילה הרפורמה. בעניין זה רק חשוב לי לציין שלפי דעתי כיוון זה יסחוט מעולם הפסיכותרפיה את קסמו ויעילותו עבור אנשים רבים כל כך, וביניהם אני. למדתי שתפקידו של המטפל הוא מורכב, רב-תחומי, איבחוני, מדעי ודורש להיות מעודכן בנעשה בעולם האקדמיה ובתחומי ידע חופפים כמו עבודה סוציאלית,פסיכיאטריה וכו׳. אך בו זמנית גם למדתי שהמטופל הוא סובייקט, וזה יהיה נרקסיסטי מצדי לחשוב שאני יודע יותר טוב ממנו מה יעזור לו, שאני יכול למצוא לו פתרון לבעיה עוד לפני שהכרתי אותו ולפני שהצלחתי להזדהות עם איך זה להיות בנעליים שלו. אני לא חושב שאיבחונים ושאלונים יכולים להכיל זאת, אלא רק להעשיר את התהליך.למה אני רוצה להיות פסיכולוג ?/סטודנט לפסיכולוגיה

כבר לאחר השנה הראשונה בתואר, שמאחורי 8 נ״ז בסטטיסטיקה, התחלתי לחשוד שלמישהו שם למעלה יש אג׳נדה. אחרי תרגיל בשיטות מחקר כבר לא היה לי ספק.
אני בן 28, התחלתי ללמוד בגיל 25 אחרי 7 שנים של חיפוש עצמי והתנסות במגוון רב של ״שיטות״, ״תורות״ ו״טכנולוגיות״ הקשורות בדרך זו או אחרת (בעיקר אחרת) לעולם הטיפול. ביניהן: טיפול התנהגותי-קוגניטיבי,קאוצ׳ינג,סיינטולוגיה,ימימה,בודהיזם,נפלאות המדיטציה ועוד.
החיפוש הגיע לשיאו כאשר נחשפתי לעולם הפסיכותרפיה הדינמית, או כמו שאני אוהב לקרוא לו ״עולם הרגש״.
מעבר למציאת מזור לדאגותיי והתחברות לרגשותיי האישיים, הבנתי כי ברצוני להיות פסיכותרפיסט בעצמי. חלמתי ושאפתי לקחת חלק במסע המרתק הזה יחד עם אנשים אחרים ולגלות איתם את השורשים הרגשיים העומדים בבסיס אישיותם וחייהם (אגב רדוקציוניזם לתחום - לאו דווקא בבעיותיהם). ואז עדיין לא ידעתי מה ההבדל בין פסיכותרפיה דינמית לפסיכותרפיה התנהגותית-קוגניטיבית.

השנה אני מסיים את התואר הראשון, בואי קדימה לתואר שני בפסיכולוגיה קלינית של הילד(או כך לפחות אני מאחל לעצמי). אך העתיד כבר לא נראה לי כל כך ורוד, ולפרקים הוא אפילו נראה שחור וקודר. המכשולים הסטטיסטיים והביולוגיים שהייתי צריך לצלוח, אף שמעולם לא שאפתי להיות חוקר באונ׳, לא היו פשוטים, אבל אני שמח על כך שנחשפתי אליהם.אפילו לרגעים האונ׳ בדרכיה המתוחכמות ואולי אף הדורסניות הצליחה לשכנע אותי כי ייעודי בחיים הוא להיות חקר במעבדה. אבל אני מודה שקריאת ספרות,כתיבה אקדמית,עריכת ניסויים, ניתוחים סטטיסטיים והתחנפות לז׳ורנלים מדעיים is not my cup of tea. ולא בשביל זה הגעתי ללמוד פסיכולוגיה. אבל כמאמר המשפט ״כל האמצעים מקדשים את המטרה״ אני מוכן לעשות זאת. לא רציונלי, אבל ממש לא במקרה. זאת הדרך בארץ אותה נדרשים לעבור לו שמעוניינים להיות בעתיד מטפלים דינמיים, לא יודע מי החליט זאת אבל אני עדיין בתואר ראשון ואינני מרגיש שאני צריך להיות זה שיערער על כך.

הרפורמה שעובר בימים אלו עולם הפסיכולוגיה רק מוסיפה, לפי דעתי, חטא על פשע.
מעכשיו והלאה גם בהתמחות יידרש השואף להיות פסיכותרפיסט דינמי להרכין את ראשו בכניעה ולהמשיך ללמוד דברים שאינם בראש מעייניו ואין לו רצון להעמיק בהם מעבר להעשרה והכרת השפה.

זה לא שיש לי משהו נגד טיפול CBT, נהפוכו, טיפול CBT זה אחלה דבר, באמת :)
השנה אני לוקח חלק בשני פרויקטים, אחד מחקרי והשני מעשי, העוסקים בטיפולים מסוג זה, התנסויות אלו מעשירות אותי ומרחיבות את אופקי. ואני מודה לאונ׳ על ההזדמנות לצאת לשטח ולראות מה מתרחש בטיפולים אלו בפועל.
אך הדבר המרכזי אותו הבנתי במהלך הזמן הוא שטיפולי CBT הם יעילים כאשר הם ממוקדים.
במיוחד הרשימו אותי האינטגרטי והכנות של המטפלים בשיטה זו, כאשר הם מגדירים לעצמם גבולות גזרה צרים לסוג האוכלוסיה והבעיות איתם הם יכולים להתמודד והסימפטומים עליהם הם מסוגלים להתגבר.
אבל מה לעשות שאני עדיין מתעקש לפנות לכיוון אחר ?!
אני עדיין רואה בפסיכותרפיה כגישה שאני הכי מתחבר אליה.
אני שואף שהיא תהווה את הבסיס שלי כמטפל בעתיד. אני רוצה ללמוד ממנה כמה שיותר, לעבור הדרכות דינמיות במסגרות התנדבותיות,לעבור טיפול פסיכותרפי בעצמי ובסופו של דבר להשקיע שנתיים של תואר שני ועוד 4 שנים של התמחות.
אני רוצה להשקיע את כל כולי בהתמקצעות בתחום אחד עיקרי ולטעום מעוד עולמות טיפוליים אחרים.
אני רוצה לדעת שאותם מקבלי החלטות בעלי נסיון ישבו וחשבו עבורינו הסטודנטים הטריים, אילו תחומים נוספים הכרחי שנכיר ומה מידת ההעמקה הנדרשת על-מנת שאלו יפתחו וישיפרו אותנו כמטפלים לעתיד, אך בו זמנית, אני מבין שכדי להיות טוב במשהו צריך להעמיק בו ולפי דעתי חשוב שאותם מקבלי החלטות שאני סומך עליהם, לא יצרו מצב של ״תפסת מרובה, לא תפסת״, ובמיוחד שלא ייכנסו שיקולים זרים נוספים להחלטה על התמהיל הנכון להשכלה של סטודנט המעוניין להיות מטפל דינמי או קוג׳-התנהגותי, או לצורך העניין כל גישה טיפולית אחרת.

הפלורליזם עליו מדבר הכותב רלוונטי לא רק לענייניו, אלא לכל עולם החינוך, שללא ספק האונ׳ היא חלק מאוד משמעותי בו. עולם זה עובר תהפוכות רציניות בשנים האחרונות, עם ההבנה שאנחנו עושים משהו לא בסדר בדרך בה אנו בוחרים לחנך את ילדינו בבי״ס (ולא צריך להעמיק יותר מדי מספיק לראות את הרצאותיו הרבות של סר קן רובינסון באתר TED ואפילו את ציטוטיו על-ידי שר האוצר שלנו).
אולי כדאי לנו ללמוד מהתפיסה הביקורתית הזו ולבדוק אם הדרך בה מקבלי ההחלטות בוחרים לחנך ולהכשיר את דור העתיד של המטפלים, היא הדרך הטובה ביותר.ולא לפחד להגיד שאנחנו לא יודעים. זה הדבר הראשון שלמדתי מהמטפלת שהדריכה אותי כאשר התנדבתי במחלקה פסיכיאטרית, להחליף סימני קריאה בסימני שאלה. אבל האם אתם עושים זאת בעצמכם ?


נ.ב. - לאחר כתיבת הקטע, שמתי לב שהוא תפס כיוון אחר ממה שחשבתי שיתפוס ופחות עסקתי בשאלת הרדוקציוניזם לנפש האדם שמשתמעת מהכיוון אליו מובילה הרפורמה. בעניין זה רק חשוב לי לציין שלפי דעתי כיוון זה יסחוט מעולם הפסיכותרפיה את קסמו ויעילותו עבור אנשים רבים כל כך, וביניהם אני. למדתי שתפקידו של המטפל הוא מורכב, רב-תחומי, איבחוני, מדעי ודורש להיות מעודכן בנעשה בעולם האקדמיה ובתחומי ידע חופפים כמו עבודה סוציאלית,פסיכיאטריה וכו׳. אך בו זמנית גם למדתי שהמטופל הוא סובייקט, וזה יהיה נרקסיסטי מצדי לחשוב שאני יודע יותר טוב ממנו מה יעזור לו, שאני יכול למצוא לו פתרון לבעיה עוד לפני שהכרתי אותו ולפני שהצלחתי להזדהות עם איך זה להיות בנעליים שלו. אני לא חושב שאיבחונים ושאלונים יכולים להכיל זאת, אלא רק להעשיר את התהליך. מה גם שלפני שנים רבות הומצאה שיטה שכבר הוכחה כיעילה ביותר להיכרות, יצירת קשר והזדהות - קוראים לה ״שיחה״.



אולגה בס לינצ'וקאולגה בס לינצ'וק5/11/2013

היהורי בנושא. להערכתי על פסיכולוג קליני או כל פסיכולוג אחרשמתכוון לטפל באנשים להכיר יותר משיטת טיפול אחת במהלך התמחותו ולא רק 'השיטה'. להערכתי טוב שיש שינוי תפיסתי והולכים להרחיב כי יש מצבים בהם השיטה הדינאמית מתאימה ויש מצבים בהם השיטה ההתנהגותית מתאימה ויש מצבים בהם גשטלט מתאים וחשוב שמתמחה יכירו לפחות שתי שלוש גישות כדי להתאים את טיפול למטופל ואלו שלא מתאימים לטיפול שבו הוא מתמחה להפנות לאנשי מקצוע אחרים. וכן אמירתך אריאלה על שני שלושה עו'סים או מטפלת באומנות לעומת פסיכולוג אחד ( אריטמטיקה מוזרה אני חייבת להגיד!) נראית לי מתנשאת ולא במקום בלשון המטה.

אראלה צבי עמיאלאראלה צבי עמיאל4/11/2013

כפיר. מכיוון שפנית אלי באופן אישי, אני מרגישה צורך להגיב, למרות שאני רואה בכך סטיה מעיקר הנושא שעליו נכתב המאמר.
ושוב, אני חוזרת, הדיון בסוגית הטיפול והגישה הטיפולית הוא חשוב, אבל זה אינו ליבת העניין.
על הפרק עומדות דרישות ההתמחות של הפסיכולוגים הקליניים, שבסופו של יום יעצבו את דמות הפסיכולוג הקליני. על כך הדיון. לכן לטעמי השאלה מהו טיפול פסיכולוגי, מה כולל הטיפול הפסיכולוגי, ואיך נראה טיפול, צריכה להתקיים בתוך מסגרת הפרופסיה.
המשפט יותר זול לקחת וגו' אינו מופנה כלפי העו'סים, אלא כלפי מקבלי ההחלטות בבריאות הנפש, אותם אלו שהחל משנות ה80 שחקו באופן משמעותי את מעמד הפסיכולוג הקליני, צמצמו תקנים, הקפיאו שכר ודרגות. אותם אלו שמצעידים קדימה רפורמה שתדרדר עוד יותר, אולי תעלים לגמרי, את המטפל הקליני. אנחנו זן נכחד, כפיר.
לגבי איפה הייתי- אולי לא הבנת, אבל כפסיכולוגית קלינית זה עתה סיימתי התמחות. בשנים שלפניכן עבדתי בעיקר בשרות הציבורי, ואהבתי מאד את עבודתי, למרות שהיה בלתי אפשרי להתפרנס ממנה.
ברשותך, אני מבקשת לפרוש מהדיון- את שהיה לי לומר אמרתי, ואני כולי תקווה שעמיתי למקצוע יתגייסו להגיב.
יום טוב.

כפיר בכפיר ב3/11/2013

אראלה. אני נזהר בדבריי,
לא אני ולא אברהם דיברנו על תהליך ההתמחות של הפסיכולוגים.
ניכר שגם את חוטאת בקריאת מחשבות והנחת הנחות...

מי שהחלה את ההתנצחות והזלזול זו היית את, אז לפחות הייתי מצפה להתנצלותך, שגם אם אינך רוצה לדבר על התכנים שהעליתי בשם עצמי ולא בשם עבודה סוציאלית, כי כך אני מאמין שהטיפול צריך להתנהל... ללא קשר למקצוע בו אני מוכשר...

לצערי , את באה בטענות דווקא לעובדים סוציאלים כאילו אני ואברהם באנו בטענות על תהליך ההכשרה שלכם, אני טענתי כבר את טענותיי ולא אחזור עליהם. אבל בנוגע להכשרה, ההתמקצעות של העובדים הסוציאלים, תתפלאי אבל אין הנחיות מסודרות להתמקצעות. וזה פותח פתח לבעיות שרק לחלקן את יכולה להיות מודעת, למשל שמנהל ביה'ח פסיכיאטרי לא רואה את השירות הסוציאלי כחלק אינהרטי מהנהלת בית החולים לעומת מנהל אחר מבי'ח אחר שרואה בשירות הסוציאלי זרוע ביצוע. למה הכוונה? שמנהל ביה'ח שהוא רופא בהכשרתו מתערב בהחלטות מקצועיות של העובדים הסוציאליים.
ברווחה לא פעם, מתערבים גורמים מקצועיים ולא מקצועיים בהחלטות העו'ס ומביעים את דעתם, ובתחומים אחרים שלפסיכולוגים בדר'כ אין נגיעה אליהם - זקנה, שיקום נכויות, צרכים מיוחדים (מבוגרים), שירות התקון, לא פעם מוטחת ביקורת מקצועית ולא מקצועית כלפי ציבור העו'ס. למעשה ניתן לומר שהחברה מעצבת את תפקידינו המטפלים בכל המקצועות החל מייעוץ חינוכי, הוראה ועד לפסיכיאטריה. מה שחושב לנו עלינו הציבור ההדיוט ברחוב לעתים רחוק מאוד ממה שקורה בשטח, העבו'ס עוסקת בשינוי חברתי ובשינוי המציאות. ומעט מאוד מהעו'סים נמצאים בבריאות הנפש. אנחנו לעומת זאת מנסים לצמצם את ההפניות למרפאות, לא בגלל שאנו כל יכולים, היינו הרבה פעמים מעדיפים שהשירותים לבריאות הנפש אכן יבצעו את תפקידם, שהרווחה כשירות ראשוני תבצע את תפקידה, אך המציאות היא שבין המרפאות ובין המחלקות לשירותים חברתיים ולעתים בין ערים שונות , יש שירות ונכונות שונה.

כשאנחנו מטפלים באוכלוסיות שיקום בבריאות הנפש, והאיש קשר היחיד מהמרפאה הוא הפסיכיאטר במקרה הגרוע, במקרה הטוב גם האחות מהמרפאה, זה אומר המון דרשני על הצוות הפרא רפואי במרפאות. כשאני פוגש אנשים שהיו זקוקים להתערבות פסיכותרפית מלאה ומסודרת , והם הופנו למרפאה והמרפאה גרמה להם לא לחזור אליה, זה מכעיס אותי ככפיר, כאדם ואח'כ כאיש מקצוע לעתיד.

תחשבי על המשפט שלך 'ניקח מטפל לריקוד שני עו'סים שלמדו CBT וDBT ונקים צוות רב מקצועי', יש עו'סים המומחים בבריאות הנפש , אחרים למדו, הוכשרו הודרכו ומודרכים בפסיכותרפיה דינאמית וחלקם אף הוכשר בפסיכואנליזה.

מעט מאוד מהעו'ס בכלל עוסקים בבריאות הנפש, ודווקא רוב העשייה שלנו לא פעם מוכתבת ע'י הסוכנות בה אנו נמצאים ולעתים קרובות מידיי יש אנשים לא מהמקצוע שמנהלים את הסדר יום שלנו, אנו כן פתוחים לביקורת כלפי עצמנו וגם כלפי הסוכנויות שלנו.

אנחנו לא יותר טובים מכם , ואתם לא יותר טובים מאיתנו, פשוט לכל אחד יש תחומי התמחות והתמקצעות שהוא מקצועית חזק בו יותר. הסיבה שכתבתי את ביקורתי כאן היא לגופו של המאמר ולא לגופה של ההכשרה או ההתמחות. חבל שאת לא פתוחה לדיון עם בעלי מקצועות שכנים, ויותר חבל שאת 22 שנים בתחום הפסיכולוגי ואת מספרת כמה שהתחום קשה, ומשפיל, אני אשאל בהפוכה, איפה כל יפי הנפש האלו שגובים 300 ש'ח וצפונה לפגישה, שרוב הפונים למרפאה וגם לשירותי 'הטיפול המשלימים' לא יכולים להרשות לעצמם? יש כאלו שגם הסכום 160 ש'ח שגובות הקופות הוא יקר להם, איפה את וחברותייך הייתן כשהמערך החל להתייבש? מה עשיתן, חוץ מלפתוח קליניקות ומכונים פרטיים?

אראלה צבי עמיאלאראלה צבי עמיאל3/11/2013

חבל שהדיון הופך להתנצחות.. אין כאן עניין להעליב או להעלב, וודאי שלא להתנשא.
יש לי כבוד רב לעבודה הסוציאלית כפרופסיה, ולאורך השנים עבדתי ולמדתי בצוותא עם קולגות במלא הכבוד וההערכה.
הנקודה כאן היא הזהות המקצועית שלנו כפסיכולוגים קליניים, וכפי שהעוס'ים לא היו רוצים שהפסיכיאטרים, או רופאי המשפחה, או הפסיכולוגים, יגדירו את זהותם המקצועית, לעניות דעתי, ואני אומרת את זה במלא שיפלות הרוח, רצוי שהפסיכולוגים הקליניים ורק הפסיכולוגים הקליניים יגדירו את זהותם בעצמם.
בתוך השדה הקליני עומד להעשות מהלך עם השלכות קשות. לכך מגיב יונתן, בצורה מאד מפורטת וברורה. מי שצריך להשיב לנקודות שהוא מעלה הם כותבי המסמך והאנשים שאמונים על יישומו. בהכירי את השדה שיונתן פועל בו, ושאני עצמי עומדת תוהה ובוהה בתוכו, צריך אומץ רב לעמוד בעמדת מתמחה ולשים את הדברים על השולחן.
על הטענות שהעלו עמיתינו כפיר ואברהם אני בוחרת שלא להשיב, על אף חשיבותם, וזאת משום שאין בי רצון להפוך את הדיון לעימות. אולי בהזדמנות אחרת, ובודאי שברוח אחרת.
לגבי קריאה לפעולה- יונתן, אם לצטט את הכוזרי- מצאת מקום כאבי. אם יש משהו שהפסיכולוגים הקלינים לא יודעים לעשות, זה להתאגד, לשים את הנרקסיזם קצת בצד, ולהיות קולגיאלים. משהו בחינוך הלקוי שקיבלנו, אני חוששת. אם בכל זאת ימצא מישהו שירצה להרים את הכפפה- אני כל-כך בעד. פשוט שלא רואה את זה קורה.

אברהם ביטקיןאברהם ביטקין3/11/2013

או שאינך מכיר בו ;) {פרשת שבוע}. אולי זה יוצא בהשגחה פרטית שפרסמת את מאמרך זה בשבוע שבו בבתי הכנסת קוראים את הפרשה על יעקב ש״סובב״ את עשיו וגם לקח לו ברכה. טענת עשיו: ״הכי קרא שמו יעקב... ויעקבני זה פעמיים - את בכורתי לקח, והנה עתה לקח ברכתי״

אגב, הבסיס של שנאת אחים (קין והבל, יעקב ועשיו ועוד) הוא הכי קלאסי ומוחשי למי שמעיין בו. חבל שפרויד לא הכיר את עמו ואת תורתו, היה חוסך הליכה ארוכה למיתוסים היווניים.

בהצלחה.

אברהם ביטקיןאברהם ביטקין3/11/2013

לא מכריח אף אחד. וכבר אמרתי שאין לי חוו״ד לגבי ההתמחות. מתמחים הקליניים לא צריכים להיות מחוייבים להתמחות ב-CBT באותה מידה שלא חייבים להתמחות ב-NLP ועוד הרבה כלים חדשניים הנותנים מענה למי שמעוניין.

כל כניסתי לנושא הזה אינו קשור להתמחות אלא לדבר על בסיס לעויינות. מה הפלא שהנימה המזלזלת עלתה (פחות אצלך, יותר אצל התומכת השניה) מה שמשקף את רוח הדברים.

מי שמזלזל בגישה הדינמית עושה זאת מצד בורות גרידא, איננו ״מיינסטרים״ ומייצג את עצמו בלבד (גם אם ישנם עשרות כאלו). מעולם לא שמעתי התבטאויות כאלו מחברי איט״ה למשל.

רפאל יונתן לאוסרפאל יונתן לאוס3/11/2013

ושוב לאברהם - אין לי אחות. אתה מוכיח שוב ושוב את הנקודה העיקרית שלי. המשך של מאבקי בכורה אדיפליים. אין לי אח קטן או גדול קוגניטיבי התנהגותי.

רפאל יונתן לאוסרפאל יונתן לאוס3/11/2013

לאברהם. לא סולד מאף אחד ולא רואה בטיפול הזה אויב, שומר לעצמי את הזכות שלא להתמחות בו.

לא מתכוון לנקוב בשמות אבל חיפוש קצר באינטרנט יראה לך שההתנשאות ואי ההכרה בערך של הטיפול הדינמי הוא הנורמה.

הודרכתי על ידי האיש הבכיר ביותר בתחום בארץ, קראתי את הספרים המרכזיים בתחום כולל כמה כמה וכמה תיאורי טיפול אני לא מומחה אבל גם לא בדיוק בור. השקעתי בזה מספיק כדי לדעת שזה לא בשבילי וגם לא חלופה לטיפול דינמי.

בעיקר אני לא מבין מה מפריע לך שאני לא רוצה להתמחות בזה-ואני מדבר פה על אני רחב יותר מעצמי. לא מכריח אותך להתמחות בשום דבר שלא מעניין אותך ואין לך כוונה לעשות ואני בסה'כ מבקש את הזכות הזו לעצמי. מה כל כך קשה לך לשאת בזה שאני מטפל דינמי ולא מתכוון לטפל אחרת?

ברמה האישית לטפל בגישה קוגניטיבית התנהגותית זה בעיקר משעמם אותי ואני משתדל לא לעשות בחיים דברים שלא עושים לי טוב.

מזכיר לך שוב שמדובר על דרישות ההתמחות בפסיכולוגיה קלינית, שעליך כלל לא חלות.

אברהם ביטקיןאברהם ביטקין3/11/2013

כפיר, רפאל,. התמונה נראית ממש דינמית:
תינוק חדש נולד במשפחה והאח הבכור שמתאבל על איבוד ה׳כתר׳...
זה עשרות שנים שהזרם הפסיכולוגי ה׳דינמי׳ הרגיש ש״אין עוד מלבדו׳, ניכס לעצמו את הנישה הטיפולית וחש שהוא ה-דבר הכי מובן מעליו.
והנה עתה נולד אח צעיר, שיווק את עצמו בזריזות, דחק ונכנס בשערי המרפאה הציבורית. אחיו הבכור הדינמי אינו מסוגל לשאת את העובדה שעליו שוב לצאת לשוק ולשווק את עצמו על מנת להמשיך להתפרנס. והוא כבר לא המובן מעליו.

רפאל, לא חוויתי דעה לגבי אופיה הנכון של הכשרה הקלינית. אין לי הבנה בדבר ואין לי כוונה להתבטא בנידון.
עם זאת, שני דברים לסיום:
1. הכעס שלכם אינו מובן בדרך שכלית. והבשורה הטובה היא, שאפשר לעבוד עליו בטיפול דינמי.
2. הגילדה הפסיכולוגית יורה לעצמה ברגל, כי בהתנשאותה וזלזולה באפיקי מקצוע האחרים היא פוסלת את עצמה במומה, ואינה ראויה לדיון במרחב הטיפול הציבורי שכל כולו מבוסס קודם כל על כבוד הדדי (וזה אין).
3. בחרת לעבור ב״Via Dolorosa״ של התמחות. הקלינית? טפח לעצמך על הכתף. זהו הישג האישי שלך, ולא מגיע לך כבוד נוסף בשל כך, לא מצוות. המרפאה ולא מהמטופל.
הגישה הרווחת ב׳גילדה׳ שהיות ש״למדתי המון, שילמתי המון, עליתי מעלה-מעלה וכעת מישהו צריך לשלם על כך״ לא תחזיק זמן רב.
אף אחד לא חייב לכם יחס מועדף של תקנים נוספים למתמחים ׳דינמיים׳, מקומות התמחות הנוספים ועוד. (אגב, מי שאשם במחסור מקומות ההתמחות הוא ה׳גילדה׳ עצמה, הדואגת שלא יהיו יותר מידי פסיכולוגים קליניים).

אברהם ביטקיןאברהם ביטקין3/11/2013

רפאל,. ״כפי שלא ניתן לטעון שכל טיפול הוא דינמי. טיפול CBT הוא ממש לא״
הוא הדבר אשר אמרתי: אין טיפול דינמי, יש טיפול. ועל המטפל להכיר (ברמת ידענות כזו או אחרת) מה עולה במרחב הטיפולי, להתייחס לכך הטיפול (גם אם הוקצבו 12 פגישות) ולעשות בזה שימוש פעיל.

״...טיפול CBT הוא ממש לא״
״המשפט שלי התייחס ישירות למה שכתב אברהם שבמסלול אצלו לא לומדים טיפול דינמי אבל כן לומדים תיאוריות ולעניות דעתי (גם אם היא אותך מרגיזה ומקוממת) זה לא מספיק כדי שזה ייקרא בסיס דינמי״
אמת. ויש גם להבדיל בין מי שהוכשר ל-CBT במשך שנתיים תמימות (לא כולל טיפול תחת הדרכה קבוצתית + פרנטית), לבין מי שלמד על סיביטי מתוך ״קורסים לבחירה״, ומה הפלא שהרושם שלו על CBT מסתכם בשאלונים, ראיונות מובנים ועוד כל מיני ״כלים שימושיים״...

רפאל, אין לי מושג מי הדריך אותך ב-CBT, אבל אם יש כאן מטפלי סיביטי - בבקשה תסבירו לי, איך אפשר לטפל בהמנעויות בלי לשים על השלחן את ההתנגדויות?!
איך אפשר לדון על הקושי לבצע מטלות בית בלי לדבר על ההגנות? מבלי שתהיה שם אפילו העברה אחת?
כיצד לא נחווה העברה נגדית כנגד המטופל שמתסכל אותנו? וכיצד לא יבלוט המטופל המנסה לרצות את המטפל?

רפאל, ראיה לקויה זו היא ה-בסיס לסלידה מפני אוייב אלומוני שמנסה לאור יום לנגוס בעוגה הטיפולית. ״דע את האוייב״, ואולי תגלה שכלל אין כאן אוייב.
החלוקה ל״אתם״ ״ו״אנחנו״, האשמה הקטנונית ״אתם התחלתם!״ (להתנשא, לאיים על הדחתנו ממרחב הטיפול הציבורי) והכרזת ״ברוגז״ בהול שיש לטפל בו בנמרצות - כל אלו משחקים לידי ״המערכת״, המנסה להוזיל את ערכו של טיפול ולפגוע בו. אני חוזר ואומר: יש לפסיכולוג קליני והדינמי המון מה לתת. תרומתו לעולם הטיפול היא בלתי נתפסת. עם זאת, המלחמה האמיתית כעת היא על עתידו של ׳טיפול׳, ומי שלא רואה את האוייב האמיתי - יורה לעצמו ברגל.

״שנים ש'אתם' טוענים שאתם טובים יותר, מהירים וחזקים יותר. למה לכם להתעקש על להשאר איתנו הנבעכים אלו שבעוד רגע קט יהפכו להיסטוריה?״
אנא ציין שמות של מרצים ובתי״ס CBT שאמרו את כל הדברים הללו והתנשאו כל כך.
בהסתייגות מפרמטר של ״מהירים״ - מה לעשות שלקוח הסובל התקפי פאניקה מעדיף להכנס לדלת הקליניקה שמשם אפשר לצאת תוך פחות זמן. זה גם יותר זול (לכאורה) לו או למערכת, וזה בולט מאד בעידן הכלכלה המודרנית, ויוצר העדפות ברמת ״עובדה בשטח״. (ועם כל הכבוד, אין הרבה מטפלים דינמיים שנותנים מענה ראוי לחרדה תוך 15-20 מפגשים).

רפאל יונתן לאוסרפאל יונתן לאוס3/11/2013

תודה אראלה, מחשבות להמשך. אראלה תודה רבה על התגובה. גם אני הופתעתי שאף אחד מכותבי המסמך לא פרסם תגובה ולא בחר להתייחס. בטור לא התייחסתי לנקודות בעייתיות נוספות שניתן לראות מקריאה תמה. הרמה המקצועית של המסמך היא בגדר פארסה. אין התייחסות לשיטות ציינון של המבחנים השונים או אפילו לגרסאות מחייבות. לדעתי זה מעיד על על זלזול בציבור הפסיכולוגים. אין שום צורך להסביר לו או להוועץ בו ומנגד ביטחון ששום תסיסה בקרב אנשי המקצוע לא תבשיל לכלל פעולה של ממש. ביום שלישי יש מפגש של אנשי הוועדה עם הפסיכולוגים הראשיים. למי שציפה לדיון והדברות נכונה אכזבה. ההזמנה היא למפגש של דיון על יישום ההנחיות. לדעתי כל מי שהדבר קרוב ונוגע לליבו צריך לחשוב כיצד הוא יכול להשפיע. מכתבים לשרת הבריאות, למנכ'ל או ליו'ר הוועדה הן דרך אחת. אולי עצומה או אפילו רחמנה ליצלן הפגנה של ממש...

כפיר בכפיר ב3/11/2013

אראלה. אני לא מפקפק בתהליכי ההכשרה של הפסיכולוגים ואף לא מתערב בהם. אם היית מעריכה את המקצוע עבודה סוציאלית לעומקו, אני מניח שהמשפט האחרון בדברייך לא היה נכתב.
לפסיכולוגים יש ידע שאינו רק בפסיכותרפיה , שאין לנו כעו'ס, בדומה לכך שלנו יש התמקצעות והתמחות בשדות שלכם אין זיקה אליהם.
המרפאות אינן המקום היחיד בו יושבים עו'סים. המרפאות היא אחת הסוכנויות שבה יש שירות סוציאלי או פסיכו-סוציאלי. אחת מתוך רבות ומגוונות.
בפסיכיאטריה עברו המון מים בקביעת ההתמחות לתמהיל שקיים היום. האם הפסיכיאטרים הצעירים הם יותר טובים מהמבוגרים שהתמחו בעבר? לדעתי מהצד כן. פסיכיאטר צעיר הוא ייטה יותר למתן פסיכותרפיה ולהפנות לפסיכותרפיה בעת הצורך, טיפול תרופתי כשילוב בין זרועות.

המצב בעבודה סוציאלית מאוד מורכב , מאחר והמקצוע אינו מכשיר אנשי מקצוע למקום יחיד, בניגוד לפסיכולוגים ספציפים המטפלים בנפגעי ראש, אחרים המטפלים בארגונים, אחרים בשאלות תעסוקתיות, אחרים בנושאים רפואים ואחרים בנושאים של בתי'ס ולקויות. ההתמקצעות בעבו'ס נעשית לא פעם בשדה ובלימודי ההמשך . כך מובנה ובנוי המקצוע.

ההערות שלי לא היו כלפי התמחות דינאמית או קוגניטיבית או התערבות בהליכי ההתמחות או ההתמקצעות, אלא על שני דברים עצובים :
1. ההיבט שרק גישה אחת טובה וצריך להיפרד כידידים... ואסור לשלב . והטיפול הוא 'קדוש'.
2. הטיפול הציבורי לא טוב, הטיפול הציבורי לא בסדר, הרפורמה לא בסדר. אבל מי אומר את זה? מי ש'תרם' במשך השנים להיווצרות המצב שהצריך רפורמה, תורים עמוסים , ציבור שעשה הפרד ומשול בקבלת מטופלים לפי אבחנות , אותו ציבור מקצועי שמזלזל באנשי מקצוע אחרים, אותו ציבור שראה את עצמו כמומחה ביותר להתנהגות האדם, ואותו ציבור שרץ לפתוח מכונים וקליניקות פרטיות למתן פסיכותרפיה.

השכר זעום, נכון. התנאים בלתי נסבלים. אבל במרפאה שהציבור הפסיכולוגים והמתמחים חזק בה והגיע ל6 מטופלים בשבוע, ויש בה כמה עציצים, וככה זה בכל מרפאה, יש את העציצים התורנים שלה בזמן שאחרים מפרפרים מטופלים, הגיעה השעה לבצע רפורמה .

טיפול חייב להינתן למי שנמצא במצוקה. כיום המצב הוא ששירותי הרווחה מקיימים התערבויות טיפוליות ולעתים קרובות קיים ויכוח מי אמור לטפל במי? האם המרפאה הטובעת לבריאות הנפש? הלשכה העמוסה לשירותים חברתיים? או הגורם השלישי או הרביעי שאליהם מופנים הפונים?

מרפאה היא לא מכון פסיכואנליטי, למרפאה מגיעים אנשים קשיי יום, שלעתים קרובות גם עלות הנסיעה לפגישה יקרה להם, מצוקות חיים קשות מאוד, אז במרפאה צריכים להיות כל גישות הטיפול מונגשות למטופל ולא לפי אוריינטציה של המטפל אלא לפי החליפה שהמטופל זקוק לה.

התמחות ארוכה ככל שתהיה , היא נון של הפסיכולוגים שלא דורשים תמורה להתמחותם. גם רופאים מתמחים בתשלום, לאף רופא המרוויח שכר מינימום גם לאחר השביתה הגדולה, אין לו התנגדות להתמחות ותכניה. לא מזמן שונתה ההתמחות לרפואת משפחה , שהיא מאוד נוגעת לבריאות הנפש, היחידים שפצו פיהם בנושא, היו הפסיכיאטרים, כי בעבר חלקם יכלו להתמחות באלקטיב בפסיכיאטריה, היום אף אחד לא מקבל התמחות כזו, המצב יהיה שהרופאים יבצעו אינטייק, מסוכנות לאובדנות, רישום תרופה וכל זה ב7 דקות הבדיקה הממוצעת של רופא המשפחה.

לגלות לך סוד קטן, המטרה בהתמחות המקצועית של הרופאים ושל הפסיכולוגים היא לפתח אנשי מקצוע . רופא פנימאי יכול לבחור התמחות על, ובתוכה עוד ועוד התמחויות על באותה תת התמחות. כך גם בכל מקצוע אחר. פסיכיאטר אמור לדעת בתום ההתמחות הממושכת שלו ובחינות ההתמחות (במשרה מלאה כמדומני כולל תורנויות), את כלל הגישות הטיפוליות , השיקום והתרופות, גישה פסיכותרפויטית אחת וידע להפנות לגישות אחרות בעת הצורך. ועדיין חלקם מתמחה בתתי פסיכותרפיות בבתי'ס לפסיכותרפיה.

התפקיד העיקרי של הפסיכולוג הקליני הוא להיות פסיכולוג, לאבחן , למיין ולטפל. הגישה צריכה להתאים למטופל ולא למטפל. לכן הגישה שיהיו פסיכולוגים קלינייים דינאמיים לחוד והתנהגותיים לחוד, תעשה יותר נזק מתועלת , כי הציבור לא ידע מה עושה כל אחד מהם, ועלול לפנות לגורם הלא נכון (למשל לקוגניטיבי כי אמרו לו שהוא יותר מהיר אבל הוא זקוק לדינאמי). ויש היום המון פסיכולוגים שמשלבים בין הגישות

אני אישית מאמין שיותר כלים מסייעים לנו לתפור את החליפה המתאימה ביותר, התמקדות בכלי אחד עלולה לגרום לתופעה הפסולה של 'התאמת הפונה לטיפול, למטפל ושיטתו'.

אראלה אני חושש שזלזול בין אנשי המקצוע לא יביא אף אחד מאיתנו לעתיד טוב יותר... או כפי שפסיכולוגית בכירה ותיקה ומדריכה אמרה לי, שאין כ'כ הבדל בין אנשי המקצוע, אלא רק השקפת העולם . אבל העשייה היא דומה.

אראלה צבי עמיאלאראלה צבי עמיאל3/11/2013

מעט הערות בשולי הדברים. קראתי את הדברים שכתב יונתן, ואת התגובות אליהם, ומצאתי את הדברים מעוררי מחשבה.
הזדהתי עם מרבית הדברים שכתב יונתן, ואני מתפלאת שלא זכית לתגובות רבות יותר, גם ממתמחים וגם מאנשי המקצוע שעמלו על כתיבת המסמך, האם אין הם עומדים מאחורי ההמלצות?
עוד, תהיתי על כך ששני עובדים סוציאלים טרחו וענו לך. אני לא בטוחה שפסיכולוגים היו ממהרים לנקוט עמדה ביחס לדרישות ההתמחות של העובדים הסוציאלים. גם לא להסביר להם שככה זה אצלינו, וכדאי לכם גם.
עניינית, ביחס לדרישות ההתמחות. אני נמצאת בשדה הפסיכולוגי 22 שנים. חלקן כנוירופסיכולוגית, חלקן כפסיכולוגית חינוכית מומחית, לאחרונה סיימתי-ועברתי את המבחן- כפסיכולוגית קלינית. ממקום זה אני יכולה לומר, שלהערכתי אין דרך להשיג ידע ברמת מומחה בהתאם לדרישות ההתמחות החדשות, בשום תחום. הדבר היחיד שאני יכולה להבין מהמסמך זה שמישהו החליט להתאים בין השכר הנמוך, התנאים המחפירים והיחס המשפיל, לדרישות. אם עד כה מה שנותר למתמחה בסיום התהליך היתה גאווה על כך שצלח את דרך החתחתים, וסיים כבעל מקצוע- אף כתר זה ניטל ממנו. הדרישות החדשות הופכות את הפסיכולוג הקליני לברווז צולע, שיודע מעט מכל דבר, ובעצם לא יודע כלום.
בניגוד ליונתן, הפתרון בעיני הוא לא להיפרד, אלא לדרוש תנאים הוגנים למתמחים, הגדלת תקנים, הגדלת מקומות התמחות, הרחבת ההזדמנויות להתמקצע. תשלום הגון שיאפשר לאנשים להתעמק במקצוע, ולא למלצר/למסגר/לחלק עיתונים וכו' על מנת להתקיים. מוגזם? תשאלו את הפסיכולוגים החינוכיים כמה זמן אורכת התמחות ממוצעת.
כנראה שעל הפתרון הזה לא חשבו, כי אין באמת צורך. למה להשקיע בפסיכולוגים? יותר זול, וגם יותר מתאים לרוח התקופה, לקחת מטפל בריקוד, 3 עו'סים שלמדו CBT או DBT או משהו, ומלווה רוחני, להקים צוות רב מקצועי ולהניע את המרפאה. המטופלים כנראה לא ירגישו בהבדל. החברה בארץ אולי כן, אבל למי יהיה איכפת? יש דברים חשובים יותר על הפרק.

כפיר בכפיר ב3/11/2013

ראשית אינני טועה. אולי מנהלת מרפאת ברה'ן קהילתית שבה בצעתי ההכשרה, טועה והטעתה? קשה לי מאוד להאמין. היא טענה כי ע'פ תקני ביה'ח שאליו משתייכת המרפאה, היא כמנהלת מעדיפה אנשי צוות לא פסיכולוגים מאחר והם יעילים יותר בגלל שהפסיכולוגים מוגבלים ל6 מטופלים פרטניים בשבוע, את הקבוצות באותה מרפאה אפשר לספור על כף ידי האחת ועדיין ישארו אצבעות פנויות (שאכן אחת מונחית ע'י הפסיכולוג הבכיר במרפאה).
אני מסכים עימך שלימוד מספר תיאוריות ואפילו מספר קורסים הם לא בסיס לשיטת טיפול, אפילו לא הכשרה כפרקטיקום טיפולי. אבל ויש אבל, יש מטפלים שאינם פסיכולוגים שלומדים רבות בבתי'ס השונים לפסיכותרפיה במסלולים מלאים והידע שהם רוכשים לא פחות ערך משל הפסיכולוגים בגישות הדינאמיות, אף שבאותן תכניות לומדים גם פסיכולוגים.

למה? כי לפסיכולוג יש תפקידים נוספים מלבד מתן פסיכותרפיה, כמו שלכל איש מקצוע במרפאה ובמחלקה יש יכולת מקצועית טובה יותר בתחומים אחרים מלבד הפסיכותרפיה. לעו'ס יש מיומנות של רישות, תיווך, סינגור, ראייה מערכתית של הקהילה והמשפחה ויצירת מענים הולמים (אם כי יש מרפאות שגם הפסיכולוגים מתכננים מענים לקהילה למניעה וטיפול). העו'ס אמור לבצע ביקורי בית, אמור לבצע הפניות לגורמי קהילה נוספים וגם אמור להתמחות בגישור ניהול מקרה ומיצוי זכויות. להגיד שכל העו'סים במערך בריאות הנפש בעלי מיומנות זהה? רחוק מאוד הדבר . ולעתים הם הראשונים להיות בורים בשירותי השיקום הניתנים בקהילה.
למרפאה בעיסוק יש ידע על חזרה לתפקוד, שיקום, תכנון תוכניות שיקום , עבודה עם משפחות ועוד . וכך הלאה.

כל אלו לא אמורים למנוע ממך ללמוד גישה דינאמית בלעדית. אבל כמי שאמור להישאר בשירות הציבורי, כאשר השירות הציבורי ממן ומכשיר אותך, צריכה להישאל השאלה , לא אם דינאמי או קוגניטיבי או שניהם, אלא האם הפתרון שאתה מוכשר אליו הוא הטוב ביותר , המועיל ביותר, והיעיל ביותר במונחי משאבי המטופל (כסף לפגישות, נסיעות, זמן מצוקה, חזרת המצוקה לאחר הטיפול ). לגלות לך סוד קטן, הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי לא כזה 'שוס' כמו שחשבו בעבר, הרבה מהטיפולים שבוצעו אצל טכנאים טיפולים נכשלים. אני בודק יעילות טיפול לא רק בריפוי או העלמת הסימפטומים אלא גם בעמידות , האם ולאחר כמה זמן המצוקה חזרה? בCBT בניגוד לטענה המפורסמת שלהם, יש חזרה למצב האפס.

סימני הקריאה שעליהם הלנת, לא כוונו אליך , אלא לגב' אפק. היא פסיכולוגית שעוסקת באופן פרטי בלבד, הקימה את הקליניקות שלה באופן פרטי וצר לה שהמרפאות יתנו טיפול גרוע. אני תוהה איפה היא הייתה ב1998, כשהמשבר במרפאות הגיע לנקודת רתיחה ראשונה בשביתת הפסיכולוגים המפורסמת? איפה חבריה היו? הספינה לא החלה לטבוע כשחתמו על הרפורמה לפני שנה, היא החלה לטבוע איפה שהוא בשנת 1995 כאשר אושר חוק ביטוח בריאות ממלכתי. באותה עת , היה צריך לצעוק גוועלד ולא לחכות 17 שנים ולצעוק חמס על הטיפול הציבורי.

לאברהם, הסיבה שהמרפאות לא מפרסמות את עצמן , זה בגלל שתי סיבות עיקריות:
א. אבטלה סמוייה במרפאות, יש מטפלים בכירים שכירים על חשבון משרד הבריאות שיותר מטיילים במרפאה מאשר מטפלים הלכה למעשה.
ב. המרפאה בשל ייבוש תקציבים רב, ביטול תקנים ואף אי איוש תקנים קיימים יוצרת לעצמה רשימות המתנה ארוכות , לעתים פיקטיביות והמטפלים ממתינים לפרקטיקומיסטים ולעתים רשימות המתנה מוצדקות אבל ארוכות מאוד כי מספר התקנים לא תואם את האוכלוסייה בפועל.

רק שתדע שבאזור מחוז מרכז דרום, במקום שרוב המרפאות שייכות לבאר-נס, קיים פרסום טוב, רוב הזקוקים לשירות יודעים עליו, הקופות מפנות לשירותים אלו שנמצאים בתפוצה יחסית טובה, הבעיה מתחילה בזמינות השירות לעומת תקנים נמוכים בשירות. גם לשכות הרווחה מודעות למרפאות בקהילה ורופאי הקהילה יודעים להפנות למרפאות ולשירותי המיון בשני הקמפוסים.
מעבר לעומס לפסיכותרפיה, קיימת בעיה קשה במערך הילדים והנוער ובעיה נוספת היא שאין התמקצעות והתמחות על איזורית בדומה לנעשה בב'ש. למעט יוזמות אנקדוטותיאליות בנושא חרדה חברתית אחת לשנה , או מרפאה אתנו-פסיכיאטריה ליוצאי אתיופיה, ומערך הפסיכיאטריה המשפטית.

בעומס בעיות אלו, דרוש אבחון נכון והתאמת טיפול מועיל ויעל לפונה. הלוקח בחשבון את כל מה שניתן לסייע לו בזמן הנתון עם מינימום המתנה וסבל. אומר יותר מזה, זה לא הזמן לדבר על חלומות של מתמחים להיות מוכשרים כדינאמים או התנהגותיים בלבד, אלא עליהם לדעת את כל אופציות הטיפול הנפשי וסל כלים רחב ככל שיהיה. אם אתה רפאל רוצה בהמשך להתמחות כפסיכולוג בעל גישה דינאמית עיקרית- זכותך, על חשבונך, בדיוק כמו שפסיכיאטרים בוחרים להרחיב את הידע שלהם בפסיכותרפיה דינאמית או התנהגותית בבתי'ס לפסיכותרפיה. כל עוד אתה מקבל הכשרה על חשבון המדינה ובמימונה עליך לדעת את הגישות העכשוויות (בכל תחומי הפסיכותרפיה) כדי לתת סיוע מיטבי בשירות בו אתה מתמחה.

רפאל יונתן לאוסרפאל יונתן לאוס2/11/2013

שוב לכפיר- על ריבוי סימני קריאה והחופש לבחור. ריבוי סימני קריאה הוא לא אינדיקטור לצדק או אפילו שכנוע עצמי עמוק.

כמטפל במגזר הציבורי אני עובד בצוות משולב הכולל גם עו'סים, פסיכיאטרים, מרפאים בעיסוק באומנות וכדו'. כל זה לא גורע כהוא זה מזכותי לעסוק ולטפל בגישה שאני בחרתי ולא מראש אומר שכל מטופל לא יכול להעזר בי עד שיוכח אחרת.

מטפלים בכירים כזוטרים במגזר הציבורי ממש לא מטפלים ב 6 מקרים בשבוע, אתה טועה ומטעה. גם אני באופן אישי מטפל במסגרות קבוצתיות כמה פעמים בשבוע. ושוב כל זה לא אומר שאסור ובלתי אפשרי עבורי יהיה להתמחות בטיפול דינמי כגישה עיקרית ולהשאיר לבעלי מומחיות או אף מקצוע אחר לעסוק בגישות אחרות.

לא טענתי שדווקא פסיכולוגים צריכים להיות מטפלים או שהם טובים יותר. אני כן יודע מניסיון שההכשרה והמסלול הם בעלי מאפיינים יחודיים שאני באופן אישי מעדיף. אני בחרתי במסלול הזה וזכותך לבחור באחר.

המשפט שלי התייחס ישירות למה שכתב אברהם שבמסלול אצלו לא לומדים טיפול דינמי אבל כן לומדים תיאוריות ולעניות דעתי (גם אם היא אותך מרגיזה ומקוממת) זה לא מספיק כדי שזה ייקרא בסיס דינמי ובטח שזה לא המודל שהייתי רוצה לראות בהכשרה הקלינית.

כפיר בכפיר ב2/11/2013

אורנה ורפאל. אתם שניכם נאבקים על היות הטיפול בלעדי - דינאמי או CBT או כל דבר לבדו...
אורנה כמטפלת בשוק הפרטי מבקשת שיהיה טיפול טוב במסגרות הציבוריות. סליחה, אני מתאפק לא לתקוף אישית, אבל זו אמירה צבועה מאין כמוה!!!
המערכת הציבורית היא ספינה טובעת , מה יהא עליה בימי הרפורמה? ימים יגידו, כבר קרה שניסו להעביר רפורמות שלגביהן היו נבואות שחורות ובסוף הכל היה טוב יותר ולהיפך... יש בעיות קשות במבנה הרפורמה הנוכחית- נכון. אז איפה הייתם כל המטפלים הפרטיים ה'חברתיים' פתאום, כשהמערך התחיל לטבוע? הקמתם קליניקות ומכונים פרטיים!!!
אני מתקשה להבין מדוע יש התנגדות כה גבוהה מכם לשילוב בין גישות, בין טכניקות מה שבעברית נקרא 'טיפול אינטרגרטיבי'. העולם הפלורליסטי של היום אינו דיכוטומי לדינאמי וקוגניטיבי, וגם את המטופלים קשה לחלק בהתאם לדרישות או למיומנויות המטפל הזמין.

יעילות טיפול ומועילות טיפול, הם מדדים מאוד חשובים , שקצת צר לי שכל המטפלים באשר הם , פוחדים להעריך ביחד עם המטופל.

ועוד משהו, בין השורות בתגובות נשמע גם הויכוח היותר נושן , מי רשאי לטפל? לדעתי , מי שמתאים ומומחה לטיפול בסוכנות הרלוונטית. בתגובתך רפאל, פספסת לגמרי את הכוונה שלי להתאמת הטיפול למטופל- הרי אבחון רב מקצועי נעשה כיום דווקא ב... מכונים פרטיים שיושבים מספר מטפלים ממספר גישות יחד עם פסיכיאטר וקובעים תכנית טיפולית. את הרעיון הזה שמעתי דווקא מפסיכיאטר שעיקר התמחותו היא במתן תרופות, וגם תחומים נוספים, והביקורת שלו לגבי מה שקורה במרפאות לדעתי מוצדקת, האם לכל אדם מתאים כל התערבות טיפולית? מה עם ההתייחסות למעגלי חיים רחוקים יותר מהחדר , שמאוד נפוצים דווקא בקרב המגיעים למרפאות הציבוריות? (התמודדות המשפחה, שיקום, התמודדות עם קושי כלכלי, אבטלה , עוני ועוד ). הטיפול הפסיכולוגי הוא אחד מכמה זרועות שיש להפעיל בטיפול כוללני וטוב. האם כולם זקוקים לכל הזרועות? ממש לא. האם כולם זקוקים לדינאמי? ממש לא. האם כולם זקוקים לCBT ומתאימים לו, ממש לו.

לידיעתך, המודל הזה כבר קיים במרפאות לטיפול מיני שהאינטייק נערך ע'י רופא ומטפלת מינית בהתאם למין גניקולוגית או אורולוג, ולעתים מוזמן לאינטייק פסיכיאטר או מעורב בהמשך. מודל של אינטייק רב מקצועי מתקיים בהרבה מרפאות פנימיות שקשורות בקשר הדוק לגופנפש, למשל בהרבה מרפאות עייפות כרונית, מרפאות כאב, לא נדיר למצוא את הרופא המטפל בסמוך לעו'ס, במכון גסטרו גדול ביחידות להפרעות תפקודיות יושבות העו'ס, הדיאטנית והרופא בסרט נע באותו יום ולעתים באותו ביקור. במרפאת גריאטריה, התהליך יכלול הערכה ודיון רב מקצועי של כלל המקצועות הקשורים בגריאטריה - עו'ס, גריאטר, אחות (להערכת מדדים סיעודים רבים בזקנה כולל הסיכון לנפילות), מרפאה בעיסוק, קלינאית תקשורת, פיזיותרפיה ודיאטנית.
במרפאות הפרעת אכילה, המעקב לא יהיה שלם ללא הדיאטנית, האחות , הפסיכולוגיתעו'ס והפנימאית, זה דוגמא לקליניקות רבים.

המודל של קליניקות רבים קיים כיום באבחון ואף בטיפול (כדוגמא של הפרעות אכילה). מה לעשות שברפואה ראשונית (רפואת משפחה) יש עו'ס הנקראת למצבי מחלה ששינו את התפקוד הפסיכו-סוציאלי, או להיפך, מצוקה פסיכוסוציאלית ש'מתורגמת' למחלה. לצערי בשל עומס רב על העו'ס, היא לא מתפנה לבצע התערבויות אלו, ולכן היום ההתערבות בעיקר ממוקדת באוכלוסיות של זקנה או מחלות כרוניות המושפעות מדחק נפשי, כדי לשפר היענות לטיפול.
מה קורה עם האנשים המגיבים סומאטית? הם מגיעים שוב ושוב לרופא המשפחה שלהם, שמפנה אותם לייעוצים רבים, שלא מגלים דבר, בסוף מפנים אותם למרפאה ושם הם מחכים בין 1/2 שנה במקרה הטוב ועד שנה וחצי במקרה הפחות טוב, בין לבין יהיו גם ביקורים במיון הכללי והמיון הפסיכיאטרי, אבל המתמחים והמטפלים הבכירים בפסיכולוגיה ימשיכו לטפל ב6 מטופלים בשבוע... יקבלו מיליון הדרכות .... והמטופל ימשיך לסבול... בזמן שיכל לקבל פתרון רחמא לצילן 'קבוצתי', 'טיפול במשבר', שיונחה רחמא ליצלן ע'י עו'ס או מתמחה בפסיכיאטריה.

אגב אורנה, בזכות הפסיכולוגים ולא בזכות אף מקצוע אחר, המטופלים המורכבים שמוגדרים בפי הרבה אנשי צוות מהמרפאות 'חולים פסיכיאטרים קשים' קרי אנשים הסובלים מסכיזופרניה והפרעה בי-פולארית הודרו והם לא מקבלים כיום שום טיפול למעט מעקב חודשי אצל הפסיכיאטר וגם זה אם לפסיכיאטר שלהם יש אדיבות וסבלנות. רובם , קולם לא יישמע במרפאה, ואסור להם להתלונן על הפסיכיאטר במרפאה ועל יחסו הגרוע אליהם. למה? כי המטפלים הניחו הנחה שגוייה וסמוייה שהם לא ברי טיפול ולא יוכלו להיתרם ממנו...
בCBT מצאו טכניקות לטיפול בפסיכוזה פעילה קלה עד בינונית, הדינאמיים פוחדים מהם מאוד...

אין יותר טוב או יותר חזק, יש יותר מתאים ולעתים דווקא השילוב בין הגישות נותן את הפתרון הטוב ביותר...

אגב, אברהם הוא לא נציג הCBT, ולכן לומר לו 'אנחנו לא רואים בכם...' זוהי התנשאות שאינה במקומה, יש מקום לכולנו במקצוע. ואם אינך מבין את תגובתו, רפאל, עדיף לשאול מאשר להניח ולפרש, זה שיעור הראשון בטיפול פסיכודינאמי.... גם לומר כמה קורסים זו אי הבנה וזלזול במי שלמד בבתי'ס לפסיכותרפיה ואינו פסיכולוג.

או כמו שאמר פרופ' הרמן בכנס הפסיכותרפיה האחרון: 'לא כל פסיכיאטר או פסיכולוג מתאימים להיות פסיכותרפיסטים, פסיכולוג זה לא תפקידו העיקרי לתת פסיכותרפיה , יש בעלי מקצועות אחרים שלעתים לפי כישורים אישיים יותר מתאימים'

חומר למחשבה.

אברהם ביטקיןאברהם ביטקין2/11/2013

מסכים איתך, אורנה. גם אני לא הרגשתי בנח עם האמירה שלי לגבי הצמיחה בביקוש לטיפול הפרטי. זו עובדה, אם כי לא נעימה מההיבט הזה של התנערות המדינה מתמיכה בפרט.
לא אחת יוצא לי להשתתף בפורומים לקהל הרחב. ולצערי רבו המקרים שבהם אנשים מוותרים מראש על טיפול כי פשוט לא מודעים לאפשרות להיות מטופלים בתחנת בריאות הנפש הציבורית במימון המדינה. התחנות אינן מפרסמות את עצמן וכמה שזה נשמע לפלא, המידע אודותן לא חשוף לציבור הרחב. (על קופות חולים אני לא רוצה לדבר).

מסכים גם שלא ניתן לאפשר ערבוביה בין שני סוגי הטיפול.

אורנה אפקאורנה אפק2/11/2013

לאברהם. אני חייבת להגיב באופן מוזר דווקא על ההערה שלך שאומרת שהורדת איכות הטיפול תביא לצמיחה בביקוש לטיפול פרטי. זה מפריע לי יותר מכל השאר: אני פסיכולוגית שעובדת אך ורק באופן פרטי, אבל..אני רוצה שיהיה לאנשים כתובת טובה, אני מדגישה טובה, לפנות למקומות ציבוריים. אחרת, אנשים שאין להם אפשרות כלכלית, לא יקבלו מענה. מגיע לאנשים לקבל טיפול נפשי, כמו שמגיע להם לקבל טיפול רפואי לגוף.
חוץ מזה, אני שמחה שאתה מטפל סיביטי, שמאמין בהבנה דינמית כבסיס חשוב לטיפול סי.בי.טי. בעיני זהו מטפל הסיביטי, שהייתי סומכת עליו ומפנה אליו, כאשר טיפול דינמי לא מתאים או פחות מומלץ. עם זאת, הטיפול עצמו, לא יכול להיות ערבוביה של טיפול דינמי וסיביטי, עם ההסתייגות שגם בטיפול דינמי ישנם אלמנטים קוגנטיבים ותמיכתיים

רפאל יונתן לאוסרפאל יונתן לאוס2/11/2013

לאברהם ביטקין. בקצרה: לא כל טיפול הוא דינמי ובדיוק על הזכות הזו להגדרה עצמית אני כותב ונאבק. נוסף על כך אני לא מבין מה ההתעקשות על לא להיפרד ומה הזעזוע? שנים שמטפלים קוגניטיביים מספרים לעולם שהם עושים משהו אחר, טוב יותר, מהר יותר, חזק יותר. מה הפחד מלעמוד אל מול העולם בלי להתלות בשולי הבגד של הטיפול הדינמי?
באריכות רבה יותר:
תודה על תגובתך.
ראשית אם להודות על האמת, לא הבנתי איך מרבית דבריך מתקשרים לטור הדעה אנסה להתייחס לדברים כפי שהם.
אתה כותב אליי ברבים כאל 'המטפלים הדינמיים' ולי חשוב להדגיש שלאחר שפשפשתי במה שאני יודע ואיני יודע על טיפול ובכלל, רק על עצמי לדבר ידעתי. אין דבר רחוק ממני יותר מרגשי נחיתות בהקשר של היותי מטפל דינמי. אין לי רגשות כאלה כלפי מטפלים קוגניטיביים התנהגותיים בדיוק כפי שאני לא בעמדה הזו גם כלפי בעלי מקצועות אחרים: רואי חשבון, עורכי דין ומורים. מאמין שכל אחד צריך לבחור לעצמו עיסוק שהוא אוהב, שעושה לו טוב ושהוא טוב בו. שנים כבר שמקובל לאמר שטיפול דינמי הופך להיסטוריה ולא כך היא. למעט שינוי עמדה באקדמיה (שמהתחלה התקשתה לקבל את הפסיכואנליזה) לא הרבה בנפש האדם השתנה. אין לי שום חשש לגבי עתידי המקצועי. כתבתי על דרישות ההתמחות בפסיכולוגיה קלינית משום שיש לי חשש לגבי איכות ההכשרה. אני חושש מאוד מההצעה והגישה שלך שלפיה כל מי שלמד כמה קורסים על גישות דינמיות מייד יש לו בסיס דינמי. אני באופן אישי מרגיש די חזק בתיאוריה, בטיפול לעומת זאת אני מרגיש שהדברים הרבה יותר מורכבים. שזה לגמרי לגמרי לא מספיק להבין. שלא פעם קשה להפריד את מה שמרגישים ממה שחושבים ושזה דורש הרבה זמן , הרבה הדרכה והרבה עבודה קשה.

לא כל טיפול הוא דינמי. אלמלא כן לא הייתה משמעות למושג 'טיפול דינמי'. אני מסכים איתך שהבנה דינמית רלבנטית לא רק בסיטואציה הטיפולית. למעשה היא רלבנטית כמעט בכל אינטראקציה. יש חוקרי ספרות ותרבות המביאים איתם הבנה פסיכואנליטית ולהבדיל גם ברגע יום יומי כמו קניית כרטיסים לאוטובוס או תגובה על טור דעה פועלים מרכיבים דינמיים כמו השלכה, לא מודע והעברה. גרינסון בספרו הקלאסי מ1967 explorations in psychoanalysis כותב על הספקטרום שנע בין יחסים אמיתיים (real relationships) לבין יחסים שהם העברה לחלוטין (transference) . זה לגמרי לא קטגורי - מציאותי או מעוות. ולדעתי בצדק הוא טוען שכל מערכת יחסים מערבת מרכיבים העברתיים. עם זאת לא ניתן יהיה לטעון בעקבות כך שכל מערכת יחסים היא טיפול דינמי בדיוק כפי שלא ניתן לטעון שכל טיפול הוא דינמי. טיפול CBT הוא ממש לא.

אני לא מצליח להבין למה רעיון ההפרדה הזוי בעיניך או למה לדבריך מתנגדים אליו כל כך אצלך במרכז? שנים ש'אתם' טוענים שאתם טובים יותר, מהירים וחזקים יותר. למה לכם להתעקש על להשאר איתנו הנבעכים אלו שבעוד רגע קט יהפכו להיסטוריה?

לגבי הגדרה חיובית של מה הוא טיפול דינמי, חשוב לי לציין שדווקא אורך הטיפול אינו מאפיין הכרחי. יש טיפולים קצרים שהם דינמיים לכל דבר ועניין. אז מ הוא בעצם טיפול דינמי? אני מצטט כאן מתוך משהו שכתבתי ברגע של פשפוש במה שאני בכל זאת יודע: 'על השאלה הזו ניתן לענות בכמה אופנים: זווית תיאורטית המגדירה מה נכלל בתוך המסגרת, זווית סוציולוגית המקבלת את ההגדרה העצמית של המטפלים הדינמיים או זווית פנומנולוגית טכנית- כזו המתייחסת להגדרה הסוציולוגית כבסיס לאפיון של ההתרחשות בטיפול שמוגדר דינמי. יאלום (Yalom, 1980) מציע הגדרה המבוססת תיאוריה ומגדיר פסיכותרפיה דינאמית ככל טיפול המתבסס על המודל של הכוחות הלא מודעים שעומדים בבסיסה של הפעולה המנטאלית. גונדרסון וגברד (Gunderson & Gabbard, 1999, p.685) מגדירים טיפול דינאמי על ידי תיאור של הפנומנולוגיה, ככזה הכולל תשומת לב רבה ליחסי המטפל מטופל תוך תזמון מחושב של פירוש ההעברה וההתנגדות של המטופל המשולבים בהערכה מתוחכמת של תרומת המטפל לשדה הבין אישי (תרגום שלי). כפי שביברינג (Bibring, 1954) שם את הדגש על פירושי ההעברה. בלגיס והילסנרות (Blagys & Hilsenroth, 2000) אף הם מתייחסים לתופעה הנצפית והם בודדו מספר מרכיבים טכניים שמאפיינים את הטיפול הדינאמי. 1- התמקדות באפקט והבעה של תחושה 2- חקירה של ניסיונות להתעלם ממדים מסוימים של החוויה 3- זיהוי של נושאים חוזרים ודפוסים 4- דיון בחוויות עבר 5- התמקדות ביחסים בין אישים 6- התמקדות במערכת יחסים הטיפולית 7- חקירה של משאלות, חלומות ופנטזיות. מקוויליאמס (McWilliams, 2004) הגדירה פסיכותרפיה דינמית ופסיכואנליטית לפי המקור של ההתפתחות התיאורטית-היסטורית. כל שיטה שהתפתחה מהרעיונות של פרויד וממשיכיו נכנסת לקטגוריה. היא תיארה את המשותף לכל הגישות האלה מהבחינה התיאורטית: המרכיב הבסיסי בהן הוא התובנה כי ככל שתגדל הכנות העצמית בהכרת המניעים הלא מודעים כך יגדל הסיכוי לחיים מלאים. '

אברהם ביטקיןאברהם ביטקין2/11/2013

היי רפאל י.!. ראשית, דבריך חשובים כהגדרת הדברים שחשוב לקרוא להם בשמם. אולם, לפעמים השיחה על הבעיה יוצרת בעיה גדולה יותר, וכדלקמן.
1. אני עו״ס ופסיכותרפיסט CBT ממוקד טראומה. בוגר ״המרכז הישראלי לטיפול בפסיכוטראומה״.
הזכרתי את מקום לימודיי לשם אבחנה מבדלת - יש CBT ויש CBT. תלוי איפה למדת וע״י מי הודרכת.
אני יודע שבמרבית מסגרות טיפול CBT מחנכים ׳טכנאי סיביטי׳, אך אצלנו במרכז לא יכלו לסבול את החלוקה ״זה דינמי או לא דינמי״ ולא מסיבה שאתה (מן הסתם) חושב: אצלנו אין את החלוקה הזאת, הטיפול הוא טיפול, עם כל ההיבטים שלו, החל מפנימיים ביותר (כמקובל בשלל גישות הדינמיות שנלמדו אצלנו כחלק אינטגרלי מהטיפול) וכלה בחווייה היומיומית ותפיסת המחלה ע״י המטופל. בטיפול מכל סוג שהוא על המטפל קוגניטיבי-התנהגותי להיות ער להעברה, העברה נגדית, השלכות וכל שאר התהליכים ה״דינמיים״, אחרת הטיפול פשוט מתפספס!
ובעיניי, מי שמנסה להעביר גבול בין ׳דינמי׳ או ׳לא דינמי׳, כדאי לפשפש בידיעותיו ותפיסותיו לגבי עצם המושג ״טיפול״.
לפועל: אני מזהה את עצמי כמטפל CBT בעל אוריינטציה דינמית (עם כל הסלידה שלי מהמינוח).

2. משום כך, כל ההצעה של ״נפרדים לשלום״ לא פחות מאשר הזויה בעיניי, מאחר וללא background דינמי הטיפול חסר בסיס, והנסיון להפריד בין הגישות פוגע גם באיכות הטיפול שבגישה קוגניטיבית התנהגותית.

3. האמת לחוד, והתקציב לחוד. אין זה חדש שמשרד האוצר מנסה לצמצם, ומשרד הבריאות פוזל לכיוון טיפולים ״קצרים״. מכאן שתי ברירות לאחיי המטפלים הדינמיים: (אני מתנצל מראש על הורדת הכפפות):
א. או שתפסיקו להתנצל על עצם קיומכם (ובכך להעמיק את הפער בין הגישות לרעת שתיהן), תשלבו את הידיים עם הזרמים ה׳שפויים׳ ב-CBT (שכפיר ב. הזכיר את חלקן, ולשם אני משתייך), ותובילו מהלך להכרת הראיה הדינמית כבסיס הבלעדי לטיפול ותכריחו את משרד הבריאות להכיר בראיה הדינמית כחלק בלתי נפרד מהטיפול;
ב. או שתמשיכו להתאונן על הדחיה האיטית מהעולם הטיפולי, תעמיקו את הפערים עד כי תהפכו להיסטוריה (למורת רוחי ורוח הדור הישן של מטפלים קוגניטיביים התנהגותיים).

כמובן שקיימת עוד אופציה, ודווקא בזכות הרפורמה. הרי היא מביאה איתה גם הזדמנויות חדשות, למשל: הורדת איכות הטיפול תביא לצמיחה בביקוש לטיפול פרטי (אגב, מעין זה קורה כבר היום).

צר לי על המחלוקת שפוגעת בטיפול באשר הוא. ותקוותי שיציאה ממקומות המתנצלים תביא לשינוי התפיסה לגבי המושג ״טיפול״ כשלעצמו.

בהצלחה,
אברהם ביטקין

רפאל יונתן לאוסרפאל יונתן לאוס1/11/2013

לכפיר. ואולי גם יהיו באבחון הרב מערכתי שאתה מציע נוירולוג ואסטרולוג ומטפל בהיפנוזה. או שבכלל נתנתק מהמציאות ואם כך אנחנו דורשים בקושי נפשי אולי נדרוש ממערכת הבריאות צוותים רב מערכתיים גם אצל רופא המשפחה עם מכשיר FMRI צמוד ואקו לב לכל דורש, ואולי גם עןבד סוציאלי שיוודא שהמחלה היא לא ביטוי לקושי סוציאלי או מציאותי במקום העבודה. אתה יודע אולי עדיף שבכלל לא נטפל, רק נעסוק בהגדרת בעיות וגורמים אפשריים לבעיה ודרכים אפשריות לטיפול.

בנוסף אין חיה כזו שבחו'ל לא חוקי לטפל בהפרעות מסויימות בטיפול דינמי. ב2008 פורסמה מטא אנליזה של שדלר שמראה שלטיפול דינמי יש גדלי אפקט לכל הפחות כמו של טיפולים חלופיים (לא רק CBT). מאז גוף הידע הזה רק גדל. יש אנשים שטוענים שזה כמעט לא אתי לטפל באנשים עם הפרעות מסויימות בטיפול דינמי, בין זה להין חוק יש מרחק גדול גדול. ובנוסף כפי שכתבתי במאמר עצמו אנחנו לא מטפלים בהפרעות אנחנו מטפלים באנשים. במציאות כמו שאני מכיר אותה אין כמעט דבר כזה הפרעה אחת בלי קומורבידיות כמו שבמקביל יש המוני אנשים בלי שום אחנה או הפרעה פסיכיאטרית שזקוקים ויכולים להעזר מאוד מטיפול דינמי.

עצם ההשוואה בין הגישות היא שגויה. קצת כמו להשוות תפוחים לנעליים. אלו לא שיטות שונות לעשות אותו דבר. אלא שיטות שונות שנועדו מראש ומשיגות בפועל דברים שונים מאוד. ההבחנה היא שונה. התפיסה של בריאות וחולי נפשי שונות. בגישות פסיכואנליטיות כמעט ואין קטגוריות שאם אתה עובר אותן אתה חולה ואם לא אתה בריא. כפי שכתב פרויד 'הבריאות הנפשית היא פיקציה תיאורטית'. ואמירה כמו גם זה לעומק יכולה להיות נכונה אם רק נודה באמת שזה עומק מאוד מאוד אחר.

כפיר בכפיר ב1/11/2013

העניין הוא קצת שונה ואחר.... הויכוח הניטש בין הדינאמי לקוגניטיבי התנהגותי , שולל את מה שיש לשילוב בין הגישות להציע...
הויכוח בין הגישות השונות (כולל אלו שהועדה לא התייחסה אליהן כגון גישות לטראומה, EMDR ,SE ועוד), גורם לכך שהמטופל נשאר בודד במערכה, לא תמיד מבין מה מציעים לו, ויש כאן בעיה קשה של הסכמה מדעת (שחוק זכויות החולה חל גם על טיפולים נפשיים).
פסיכיאטריים מחויבים כיום בבחינת ההתמחות לדעת את הגישות הטיפוליות השונות אך הם בדר'כ בוחרים גישה אחת לפסיכותרפיה. אני חושב שהאבחון צריך להיות מזמן 'קלינקות ברבים' ולא כמו המצב היום שהמטופל מופנה במקרה הטוב למי שפנוי, במקרה הגרוע גם לאופי ההתערבות הקיים במרפאה, לא תמיד התואם את הקושי או התלונה.
אני לגמרי לא מסכים עם הגב' אפק שהטיפול ההתנהגותי הוא סימפטומטי, הוא טיפול שיכול להיות מעמיק ורוחבי בדיוק כמו הטיפול הדינאמי, יש כיום בתוך הגישה הCBT זרמי טיפול העוסקים בקבלה ACT, מדיטציה (DBT ומיינדפולנס) ואפילו טיפול אישיותי באמצעות סכימה תרפיה וזאת מבלי להציג את המודלים החדשים שמערבים גם נקודות מבט דינאמיות.
המטרה ב'קליניקות רבים' הוא לאבחן את הבעיה בכל הרמות האפשריות : האם הבעיה היא ביולוגית, נוירולוגית? האם הבעיה היא בעלת השפעה משפחתית? האם לבעיה יש השפעה פסיכוסוציאלית (וזה רחוק ממה שהעו'ס במרפאות חושבים שהם עושים היום...)? האם לבעיה יש השפעה פסיכולוגית? אם כן, מהי? האם במצב שיש לנו את כל הכלים להציע, נציע טיפול דינאמי שבחו'ל אסור לטפל בו לחלק מההפרעות? האם נציע טיפול פרטני לבעיות בינאישיות? האם נציע טיפול קוגניטיבי התנהגותי למי שבעיותיו רחבות מאוד ואפילו דיפוזיות? האם לכל מקרה טראומה נטפל בPE? EMDR? אני חושב שלאף אחד אין כלי גדול מאשר לאחרים....
חובה על כולנו, בכל הסוכניות (לא רק במרפאות, לא רק אצל פסיכולוגים, אלא לדעתי, גם רופא משפחה, עו'ס בשלל הסוכנויות בהן מועסקים, בתי'ח כללים ועוד) להכיר את שלל הגישות הטיפול, לא לסתור או לזלזל בהן בגלל חוסר ידע, אלא להתאים לכל אדם את החליפה הייחודית והמתאימה לו ביותר.

כאשר תהיה 'קליניקות ברבים', ויבוצע באמת 'אינטייק רב מקצועי' שבו ינכחו, עו'ס שיהיה אמון על האבחון הפסיכוסוציאלי, פסיכיאטר שיהיה אמון על החלק הביולוגינוירולוגי, מטפל משפחתי, פסיכולוג, ומטפל CBT, ושלפחות לכל איש מקצוע תהיה הבנה נוספת בגישה נוספת (טיפול באמנות, SE EMDR טיפול קבוצתי על גישותיו השונות), ויוכלו לבנות לכל פונה את התכנית הטיפולית המועילה והיעילה ביותר במונחי משאבים וזמן . (למשל CBT לא יעיל , אם מטופליו חוזרים לאחר שנה של טיפול למרפאה), ואולי הגיע הזמן לאמץ טיפול אינטרגרטיבי שלוקח את כל בני המשפחה ביחד ולא חושב שיש למישהו יותר גדול....

רפאל יונתן לאוסרפאל יונתן לאוס1/11/2013

לעידו. חושב שפספסת את הטענה העיקרית וטענת בשמי משהו שאני ממש לא אומר. אני לא מתנגד לטיפול קוגניטיבי.
אני שמח מאוד שהוא קיים ושמח מאוד שלמדתי אותו והתנסיתי בו.
אני רק טוען שאי אפשר להתמחות בהכל. אני לא מתיימר להיות ספר, רקדן , מורה למתמטיקה או נוירולוג למרות שאולי אני מבין משהו בכל אחד מהתחומים האלה. יש מטופלים שצריכים עזרה בססטיטיקה ולמרות שאני יכול לעזור להם בזה זה לא ממש התפקיד שלי או החוזה שלי איתם. כנ'ל לגבי טיפול קוגניטיבי.

עידו צדרעידו צדר1/11/2013

אני דווקא חושב שזה מצויין שכל מטפל לעתיד יכיר לעומק יחסי.... שיטה אחת דינמית ושיטה אחת התנהגותית.

בתור סטודנט לתואר ראשון איני יכול לומר הרבה, אבל בתור מטופל, יכול גם יכול. אני חושב שמטפל דינמי שכל מה שהוא יודע לעשות זה ליצור מרחב פסיכואנליטי, הוא מוגבל ביותר. בתור מישהו שהגיע לטיפול דינאמי עם התקפי פאניקה, לא היה קורה כלום אם היו עושים איתי תרגולי נשימה ושליטה עצמית, או אפילו תקופה של כמה טיפולים של שליטה בסימפטומים, שהיו מחזקים גם את תחושת האונות - אחת הראשונות להעלם לאחר התקפת פאניקה. בנוסף, המטופל יכול דווקא להעזר באבחון שהוא יודע שהוא מתוקף בכדי לשכך את חרדת ההתפרקות/מוות העולה ברבים אם לא בכל התקפי הפאניקה.

למרות המשוכנעות של המטפל הדינאמי בעוצמות כליו, המטופל אינו יודע זאת, וראוי להסביר לו מהו טיפול דינאמי ומה הכלים האחרים הרווחים ״בשוק״ והעומדים לרשותו, במקום להתייחס למה שהוא עושה כקדוש ולאחרים כ״מהירי תגובה״. אנחנו חיים בעולם שרוצה תשובות ברורות ומיידיות, ויותר מכך - עצמאות ואינדיבידואליות. לא יקרה כלום אם המטופל יהיה שותף פעיל יותר בהבנת העולם הטיפולי.

בקיצור, בתור מישהו שמתעתד ללמוד תואר שני קליני, ויצויין שמאוהב לחלוטין בראייה הדינאמית, אני מאוד שמח על זה שפסיכולוגים יהיו חייבים להכיר לעומק את כל מה שיש בשדה, ולא רק שיטה אחת. ממילא מי שרוצה באמת להתעמק בפסיכודינאמיות ימצא את עצמו בלימודי פסיכותרפיה אנליטיים באחד המכונים.

מה שכן היה אפשר לעשות זה לפצל את מסלולי התואר הראשון לקליניים, רפואיים/שיקומיים, ומחקריים. כך ההתמחות מרובת השיטות היתה קורית בתואר הראשון, ובשני היית כבר לומד רק את אחת מהגישות. או אז כבר לא היה נכון לקרוא לכולם ״פסיכולוגים״ כתואר כללי אלא לציין במה הוא מומחה.

הכל לטובה

אורנה אפקאורנה אפק27/10/2013

ניכר שהדברים נכתבו בדם ליבך רפאל!. אכן קיימת תחושה שהולכת ומתגברת של דה לגיטימציה לטיפולים הדינמיים, חיפוש אחר תרופות קסם קצרות טווח, לעיתים שיטחיות במקרה הטוב וחישובים כלכליים ציניים על גבו של המטופל במקרה הרע. אמרתי יותר מפעם אחת, שלדעתי, אף אחד לא צריך ללמוד טיפול דינמי אם הוא לא רוצה. בעיני, אחרי שנים רבות של ניסיון, הטיפול הדינמי מרתק ויעיל בצורה לא רגילה ובעזרתו נוצרים שינויים דרמטיים בחייהם של מטופלים. פסיכולוג קליני יכול להיות התנהגותי קוגנטיבי, אם זה מה שמתאים לו, אך שיהיה ברור שזה תחום מומחיותו - טיפול סימפטומטי בדרך כלל. מצבים רבים דורשים הבנה מורכבת יותר, מעמיקה יותר, הבנה דינמית במילים אחרות. אני מאמינה לגמרי, שישנם מקרים שעדיף טיפול התנהגותי קוגנטיבי ואני שמחה שהטיפול הזה קיים, מתפתח ומאפשר לסייע למצוקותיהם של אנשים. הטיפול ההתנהגותי הקוגנטיבי אינו האוייב של הטיפול הדינמי, אלא השימוש בכוח פוליטי כנגד הטיפול הדינמי, בשל אינטרסים זרים. כתבת דברים חשובים גם ברמה האינפורמטיבית, דבר חשוב המגביר את המודעות למה שמתרחש במציאות סביבינו.