פסיכולוגיה עבריתפסיכולוגיה עברית

×יצירה מאת Adam Hillman
Adam Hillman ©
זכור אותי

טיפול מחוץ לחדר הטיפול – עם הפנים לאחר, עם הפנים לקהילה

היציאה מחדר הטיפולים המוגן והבטוח אל בתיהם של המטופלים היא מהלך מורכב ומאתגר. עם זאת, במקרים מסוימים הרחבת מסגרת הטיפול המקובלת טומנת בחובה פוטנציאל אדיר לריפוי ולהחלמה. במאמר זה אני מבקשת לשתף את חברי למקצוע בפעילות פרויקט טיפולי הבית שמתקיים במסגרת היחידה לילד, לנוער ולמשפחה במרכז הקהילתי לבריה"נ, ת"א-יפו. אני מבקשת להביא לקדמת הבמה את האפשרות של טיפול-בית, שלמרבה הצער עדיין לא מיושמת מספיק במערך הנוכחי של בריאות הנפש בארץ.

מאמרים | 23/7/2013 | 28,138

תגיות:

 

טיפול מחוץ לחדר הטיפול – עם הפנים לאחר, עם הפנים לקהילה

 

מאת דינה מסתאי

 

פרטי המקרים המתוארים הוסוו לשם שמירה על פרטיות המטופלים ובני משפחותיהם.

 

במסכת מגילה בתלמוד הבבלי נאמר: "המביא דבר בשם אומרו מביא גאולה לעולם". אמנם קטונתי מלהביא גאולה, אך במאמר זה ארצה גם לספר על מי שנתן לי השראה לרעיון בו אעסוק. לפני כתשע שנים פגשתי בכנס השנתי של הפסיכולוגים הקליניים בגינוסר פסיכולוג בשם ד"ר פגירסקי שסיפר לי על עבודתו הטיפולית. הוא סיים את הדוקטורט בפסיכולוגיה בארה"ב וכשחזר לארץ הקים בבית החולים אברבנאל יחידה לטיפולי-בית של חולי נפש כרוניים. ביחידה זו, הוא עובד כפסיכולוג ואיתו עובדים אחות ופסיכיאטר, וצוות צנוע זה מעניק למטופלים מעקב רפואי וטיפול רגשי ושיקומי, לאחר שהשתחרו מאשפוז, בביתם, בסביבה המוכרת להם. לשם כך הם נודדים ונוסעים מבית לבית, תוך שהם מוותרים על הנוחות ועל ההגנה שמעניק בית החולים, ומגיעים אל המטופלים שלהם. פסיכולוג, אחות ופסיכיאטר יוצאים לדרך ועושים תהליך של reaching out במובן העמוק והרחב ביותר של המילה. עבודה יחודית זו משמרת את ההישגים אליהם הגיע כל מטופל בסיום האשפוז ומונעת רה-הוספיטליזציה של מטופלים אלה שהם, כאמור, ברובם חולי נפש כרוניים. הנכונות של המטפלים לצאת החוצה ולהגיע אל המטופל, שברה את מעגל הקסמים של האישפוזים החוזרים. הרעיון, הנכונות והגמישות, ובעיקר המחווה האנושית עוררו בי סקרנות והתפעלות רבה. עצם הכניסה של הצוות הטיפולי לביתו של חולה הנפש והרחקתו הממשית מבית החולים איפשרה החלמה יציבה וממושכת. כיום יש נתונים מחקריים משמעותיים המצביעים על ירידה דרסטית באשפוזים החוזרים ועל עלייה משמעותית ביכולת התפקוד בחיי היומיום ובהתקדמות התהליך השיקומי בזכות הטיפול בבית (נתונים על עבודת היחידה נאספים באופן קבוע ואף נעשו ניתוחים סטטיסטיים המצביעים על תוצאות חיוביות). אף על פי כן, למרבה הצער, עדיין לא אימצה המערכת הפסיכיאטרית בארץ את הרעיון הנפלא והכלכלי הזה ולא הפיצה אותו הלאה. היחידה הקטנה הזו היא עדיין פרויקט יחידני, יוזמה של אדם אחד, ד"ר פגירסקי, שממשיך לדווש על אופניו, באהבה רבה, מבית לבית, תוך שהוא מטפל בכ-30 מטופלים ברי-מזל שלראשונה בחייהם, לא חזרו להתאשפז במשך מספר שנים.

מפגש זה השאיר בי חותם עמוק. משהו ביציאה הזו החוצה דיבר אלי מאוד, אך במקביל גם עלו בי מחשבות על העמדה שלי כמטפלת וכמדריכה ועל המורכבות והקושי לצאת מחדר הטיפול המוגן והבטוח אל החוץ, אל בתים אחרים. תהיתי אם ניתן ליישם ולהרחיב את הרעיון של טיפולי הבית גם לאוכלוסייה של ילדים ונוער במרפאה לבריאות הנפש בה אני עובדת מזה שנים. אמנם עבודתם החשובה של החונכים הטיפוליים, שמתקיימת במרפאות שונות וכן הייתה קיימת במרפאה בה עבדתי, כוללת מפגשים של החונכים הטיפוליים עם הילדים בבתיהם, אך פעמים רבות ההתייחסות לתהליך העבודה של החונכים הטיפוליים לא היה כאל טיפול פסיכודינמי מרכזי ולווה במקביל בהתערבות טיפולית במרפאה עצמה.

כדי לבדוק את האפשרות לשלב טיפולי בית במסגרת המרפאה היה צורך בקריאת חומר תאורטי, כך שתתאפשר הבנה מעמיקה יותר של הנושא וכן כדי למצוא הצדקה משמעותית בחירה בדרך זו. העבודה ביחידה לטיפולי בית של בי"ח אברבנאל, התבססה על שיטת טיפול בחולים פסיכיאטרים שהתפרסמה במהלך שנות השמונים בארה"ב. שטיין ושותפיו כתבו מאמר (Stein & Santos, 1988) על שיטת טיפול חדשה במטופלים כרוניים שנקראת Assertive Community Therapy (בראשי תיבות: ACT). לפי שיטה זו, מטופלים פסיכיאטרים כרוניים שסבלו מרה-הוספיטליזציה והתקשו להשתקם ולהחלים, הוחזרו לביתם בקהילה וניתן להם טיפול מקיף ורב מקצועי בבית, כך שנמנעה מהם ההגעה החוזרת לסביבת בית החולים. הטיפול בבית כלל טיפול תרופתי, שיקום תעסוקתי וטיפול רגשי-תומך, תוך שימת דגש על הכוחות של המטופל וזמינות גבוהה של הצוות המטפל שהיה רב תחומי (עו"ס קליני, אחות, פסיכולוג ופסיכיאטר). בארה"ב נעשו מחקרים רבים על היעילות של ACT ונמצא כי אחוז גבוה ומשמעותי מבחינה סטטיסטית של המטופלים שטופלו בביתם, לא חזרו להתאשפז גם בתום התהליך הטיפולי והשתקמו והשתלבו בחזרה בקהילה. מאז שנות ה-80 ישנם מקומות רבים בארה"ב ובמערב אירופה שאימצו את שיטת ה-ACT בטיפול בחולים פסיכיאטרים.

שאלתי את עצמי אם ניתן למצוא רציונל אחר ומשמעותי עבור טווח רחב יותר של מטופלים שאינו מתבסס בעיקר על הניסיון למנוע רה-הוספיטליזציה. חיפשתי חומר תאורטי נוסף שעוסק בפסיכולוגיה קהילתית ולצערי המגוון לא היה רחב במיוחד. אחד המאמרים שכן עורר בי עניין כלל סקירה של פרויקטים טיפוליים בדרום אפריקה, שמטרתם הייתה להגיע לקבוצות באוכלוסייה שאין להם נגישות למטפלים בתחום בריאות הנפש. מכיוון שבדרום אפריקה ישנה אוכלוסייה כפרית המתגוררת במקומות נידחים וסובלת ממצב כלכלי קשה ומחוסר יכולת להתנייד, אחד הפרויקטים המרכזיים כולל רכבת שנודדת ברחבי המדינה ומביאה עִמה צוות טיפולי רב-תחומי לאיזורים שכוחי אל. הרכבת בנויה ממספר קרונות ישנים שנתרמו על ידי חברת הרכבות של דרום אפריקה, ועברו הסבה והתאמה כדי לשמש כחדרי טיפול. הצוות כלל רופא, אחות, פסיכולוג, עו"ס ופסיכיאטר. הרכבת חונה בכל כפר למשך מספר ימים, וברציף נוצר מעין חדר המתנה זמני. בזמן החנייה של הרכבת בכפר מתקיימות סדנאות מניעה חוויתיות, טיפולים קצרי מועד, התערבויות בזמן משבר והערכות פסיכיאטריות ומעקב תרופתי. הרכבת פעילה כל השנה ומדי כמה חודשים, חוזרת שוב אל המקומות בהן הייתה בעבר – למעקב ולהמשך טיפול (Vogelmam et al, 1992). מדובר לא רק במחווה הומינטרית, אלא בשינוי באופן שבו נתפסת הפסיכותרפיה. שינוי זה מתבטא גם בתכנית הלימודים באוניברסיטאות בדרום אפריקה המשלבות את עקרונות הפסיכולוגיה הקהילתית וכן במחקר שנעשה בתחום. בארץ פעילה קבוצה הנקראת "הקבוצה הישראלית לפסיכולוגיה קהילתית", שנוצרה ביוזמתם של פסיכולוגים ואקדמאים שאימצו את הגישה הקהילתית ועוסקים בטיפול בקהילה וכן בעבודת מניעה והסברה.

עם כל זאת, למרות ההתפעלות הגוברת והולכת שלי מהיצירתיות ומהגמישות שנחשפתי אליהן דרך הקריאה על פרויקטים קהילתיים מעין אלה, תהיתי אם באמת ניתן לשלב בין שיטות הטיפול השונות וליצור מסגרת של עבודה טיפולית המתבססת בעיקרה על חשיבה והבנה דינמית ואנליטית, תוך שימוש בכלים ובטכניקות טיפוליות מגוונות הכוללות אלמנטים בין תחומיים. חיפשתי מודל משולב מעין זה ומצאתיו בעבודתה של סלמה פרייברג ושותפיה המתוארת במאמר "Ghosts in the Nursery" (רוחות רפאים בחדר הילדים, Fraiberg et al, 1975). במאמר מתוארת שיטת עבודה קלינית-טיפולית באימהות צעירות ובילדיהן המערבת עבודה אנליטית, התפתחותית ואלמנטים מתחום העבודה הסוציאלית. העבודה הטיפולית, הדיאדית הבין-תחומית, התהוותה ללא תכנון מוקדם במהלך הניסיון ליצור קשר עם נערות במצוקה שהפכו לאימהות בגיל צעיר ביותר ובשל מצבן הנפשי לא הצליחו לטפל בתינוקות שלהן וסיכנו את התפתחותם. אותן נערות-אימהות התקשו ביצירת קשר טיפולי משמעותי עם המטפלים במרפאה ולכן, בדיעבד, הפסיכולוגית שהגיעה אליהן הביתה לצורך הדרכה בנושא התפתחות התינוק והטיפול בו, הפכה להיות המטפלת שלהן. כך מפגשי ההורה-ילד שנערכו בבית הפכו לפגישות טיפוליות ונוצרה פסיכותרפיה ב"מטבח" – עבודה אנליטית מוכרת בסֵטינג לא מוכר. במאמר מתוארת עבודה תרפויטית עם האם (פירוש, ביסוס יחסי העברה) ובמקביל גם הכוונה באמצעותה למדה האם הצעירה לזהות את צרכי ילדתה ואת הסימנים שהיא נותנת לה ודרכם היא מתקשרת איתה. מתוארות פגישות טיפוליות מורכבות ומרתקות בהן המטפלת מכוונת בו זמנית לאם ולתינוקת ולכל מה שמתרחש ביניהן במהלך הפגישה, ובמקביל היא מקיימת שיחה טיפולית שנעה בין עבר להווה, בין הנגיעה בפצעי הילדות ובטראומות המשתחזרות לבין ההתמודדות הנוכחית של המטופלת כאם טריה. במקרה המתואר במאמר הישגי הטיפולי היו מרשימים. לאחר ארבעה חודשי עבודה בלבד הפכה התינוקת להיות בריאה ומגיבה ויצאה מכלל סכנה. ההתקשרות שלה לאם הפכה להיות מותאמת ותקינה למצופה בגילה. האם נעשתה גאה ומגיבה, אך עדיין דיכאונית. לא הושג ריפוי מלא, אך האם שלטה במחלתה באופן שלא יפגע בבִתה. נדרשה עוד שנה של טיפול כדי לסייע לאם בקשייה.

הרקע התאורטי הצנוע חיזק את החלטתי לנסות ולהטמיע רעיונות אלה אצלנו ביחידה לילד, לנוער ולמשפחה במרכז הקהילתי לבריה"נ, ת"א-יפו. חשבתי כי הרעיון של עבודה טיפולית מחוץ לחדר הטיפול יכול להשתרש דווקא ביחידה זו מכמה סיבות. ראשית, קיומה של אוריינטציה קהילתית ורב תרבותית שהכרחית במרכז קהילתי השוכן על קו התפר בין דרום ת"א ליפו, מקום שהוא מעין "ארץ אחרת". זוהי ה"חצר האחורית" של מדינת ישראל בה מצטופפים בינות לעזובה ולעוני משפחות וילדים בני לאומים שונים, יהודים, מוסלמים ונוצרים, מהגרי עבודה ופליטים. כדי להגיע אליהם ולהבין את הפסיפס האנושי המגוון והמורכב הזה, צריכה להתגבש ההבנה כי יש להרחיב את מנעד ההקשבה והשפה, יש להבחין בצרכיהם ובמשאלותיהם של המטופלים, ללמוד ולתרגם אותם, כדי שיווצר בסופו של דבר דיאלוג טיפולי משמעותי. יש להיות פתוחים לאחר, יותר מבדרך כלל, לעמוד עם הפנים לאחר במובן העמוק ביותר של המילה. ידעתי שכאן, במקום המיוחד הזה, זה אפשרי. מנהלי היחידה, ד"ר קרל רובינרויט וזהבה מאיר, פתחו בעבור הפרויקט הזה, ובעבור יוזמות רבות נוספות, דלת רחבה ביותר המאפשרת להגשים חלומות מעין אלה.

בנוסף לגישה הבסיסית של פנייה לקהילה ולאוריינטאציה הרב תרבותית, התגבשה ההכרה כי מפגשים טיפוליים מחוץ לחדר הטיפול יכולים להוות פתח לפתרון בעיות שונות שאיתן אנו מתמודדים ביחידה במשך שנים. אחת הבעיות המרכזיות היא האחוז הגבוה של אי ההגעה לפגישות שנקבעו ביחידה, כ-30% מהפגישות לא מתקיימות בשל אי הגעה רציפה של המטופלים למפגשי הטיפול. הרבה פעמים אי ההגעה לא מבטאת רק acting out או חוסר יכולת להתחייב לקשר טיפולי, אלא פעמים רבות מדובר בקושי מציאותי להגיע באופן פיזי למפגשים, כמו אי יכולת לממן נסיעה באוטובוס. טיפולי הבית, עבור אותם מטופלים שמסיבות שונות לא מצליחים להגיע באופן רציף ועיקבי למפגשים הטיפוליים ביחידה ומתקשים לבסס בשל כך קשר טיפולי משמעותי, לא נועדו להיות חלופה לטיפול במשחק באוריינטציה דינמית בחדר הטיפול, אלא מעין הרחבה של האפשרות לקיים קשר טיפולי משמעותי גם כאשר התנאים רחוקים מלהיות מותאמים לצרכי תהליך הטיפול. מקרב רשימות ההמתנה האינסופיות מצאנו מועמדים רבים שיוכלו להשתלב בפרויקט ולהנות מקשר טיפולי בביתם. יציאה מחדר הטיפול היא מהפכנית ולא פשוטה, אך למרות החששות והספקות הייתה תחושה שכדאי לפחות לנסות.

נזכרתי בהקשר זה במסר המשמעותי שהנחיל ויניקוט לגבי חשיבות ההצטרפות של האנליטיקאי אל מטופליו, בעיקר הקטנים שבהם. גישה זו קראה תגר על המבנה הקלאסי של האנליזה הפרוידיאנית על פיו המטפל ספון בכורסתו, נטרלי ואינו פונה אל האחר במובן הרחב יותר של המילה: "אבל אם יקום הפילוסוף מכורסתו וישב על הרצפה עם המטופל שלו, יווכח לדעת שיש מרחב ביניים" (ויניקוט, 1971). חשבנו שאולי דווקא הצעירים שבינינו, הנמצאים בשלבים ראשוניים של הכשרתם כמטפלים לעתיד, יוכלו לצאת למסע זה ביתר קלות. בשל כך, יצרנו קשר עם שתי אוניברסיטאות, בר אילן ותל- אביב, כדי לגייס סטודנטים לפסיכולוגיה שמעוניינים בהתנסות ראשונית בעבודה קלינית-טיפולית, שיעבדו ביחידה שלנו כמטפלים בפרויקט טיפולי הבית ויבססו קשר טיפולי עם ילדים ובני נוער דרך קיום מפגשים טיפוליים בביתם. הפרוייקט קרם עור וגידים ותוך חודשים ספורים יצאנו לדרך.

בישיבות הצוות שהוקדשו להכנת הפרויקט עלו שאלות רבות – אלו מטופלים כדאי להפנות לטיפול-הבית? כיצד יתמודדו הסטודנטים עם ביסוס הסטינג הטיפולי ועם סוגיות של גבולות בטיפול? מה תהיה מסגרת ההדרכה? ועוד. הוחלט שההפניה לפרויקט של טיפולי הבית תעשה על-פי מספר קריטריונים ותשמש אלטרנטיבה למטופלים שאינם מצליחים לבסס קשר טיפולי במסגרת היחידה מסיבות שונות – בעיות כלכליות, היעדר כוחות, מחלה וכו'. כמו-כן מטופלים שטופלו ביחידה בטיפול פרטני שהיה מלווה בהדרכת הורים וזקוקים להמשך טיפול יוכלו גם הם להיות מטופלים במסגרת הפרויקט. בנוסף, כאשר יש במשפחה ילד אחד שמטופל ביחידה וההורים נמצאים בתהליך של הדרכת הורים ובמהלך הטיפול יש התרשמות שגם אחד מהאחים או מהאחיות זקוקים לקשר טיפולי, ניתן להפנות את האח או האחות לטיפול-בית ובכך לסייע להורים שככל הנראה לא יצליחו להגיע ליחידה מספר פעמים בשבוע עם כל ילד.

הוחלט כי המטפלים שיעבדו בפרויקט יהיו סטודנטים לפסיכולוגיה בשנה השלישית של התואר הראשון, ושעבודתם כמטפלים בילדים בבית תעשה במסגרת קורס "לימודי שדה". נקבע כי הקשר הטיפולי ימשך לאורך שנת הלימודים האוניברסיטאית (מנובמבר ועד יולי) בתדירות של אחת לשבוע. משך הפגישה הוארך עד לשעה וחצי בגין הזמן שנדרש עד לביסוס הסטינג והתחלת המפגש הטיפולי (שיחת קצרה עם ההורה שנמצא בבית, פינוי מקום בבית עבור המפגש וכו'). מסגרת ההדרכה היא קבוצתית, עד חמישה סטודנטים בקבוצת ההדרכה, כך שתהיה אפשרות לליווי צמוד ומעקב אחרי התקדמות הקשר הטיפולי. הרציונל שעמד מאחורי ההחלטה לערוך הדרכה קבוצתית היה לא רק לחסוך בכוח אדם של מדריכים, אלא בעיקר לאפשר למידה הדדית במהלך ההדרכה, של הסטודנטים זה מזה, תוך שהם משתפים אחד את השני בתהליך הטיפולי וכן כדי לבנות קבוצת השתייכות ותמיכה לאורך השנה. הנקודה האחרונה התגלתה כנחוצה ומשמעותית ביותר, בעיקר מכיוון שעבור רובם הייתה זו ההתנסות הקלינית הראשונה.

פרויקט טיפולי הבית פועל ביחידה מזה שמונה שנים, וכעת בשנה התשיעית פועלים ביחידה 18 סטודנטים-מטפלים שמודרכים ב-4 קבוצות הדרכה. לפני שלוש שנים נפתחה לראשונה קבוצת סטודנטים-מטפלים יחודית לגיל הרך באוריינטציה התפתחותית, שמונחית ע"י פסיכולוגית התפתחותית מומחית ומדריכה. בנוסף, נפתחה קבוצה קטנה, חלוצית, של סטודנטים-מטפלים שדוברים שפת סימנים, ואליהם מופנים מטופלים מתוך היחידה לליקוי שמיעה הפועלת ביחידה לבריאות הנפש. המדריך של אותם סטודנטים הוא עו"ס קליני ופסיכותרפיסט, דובר שס"י ומומחה לעבודה עם לקויי שמיעה.

במסגרת ההדרכה בפרויקט, לומדים הסטודנטים המטפלים את עקרונות היסוד של הטיפול במשחק (ביסוס סטינג, גבולות, שאלות לגבי חשיפת המטפל, העברה והעברת נגד, שיקוף ופירוש, תרגום שפת המשחק למונחים של עולם פנימי, מושגי יסוד בטיפול כמו הזדהות השלכתית, התקה ועוד וכן עבודה על תהליכי פרידה). כמו-כן הם מוזמנים להביא וורבטים מהפגישות כדי להתעמק בטכניקה הטיפולית לצד סוגיות אתיות של דיווח, סודיות וכו'. הטיפול הוא פרטני ואת הדרכת ההורים וניהול המקרה מול גורמי הרווחה והחינוך עושים המטפלים ביחידה שנמצאים בקשר עם המשפחה והם אלה שמפנים את הילד או הילדה לטיפול-בית. במקרה ומדובר בהמשך טיפול והמטפל הקודם כבר לא נמצא ביחידה, המדריך של הסטודנטים המטפלים בפרויקט לוקח על עצמו את עבודת ניהול המקרה והקשר עם ההורים, בתדירות שנקבעת על-פי הצרכים היחודיים של כל משפחה.

תהליכי הטיפול שנוצרים הם משמעותיים ביותר ולעתים דווקא בגלל הסטינג הפרוץ והיציאה מחדר הטיפול והכניסה אל תוך הבית, שהם אספקטים בעייתים לכאורה, התאפשרו תהליכים ומצבים שלא יכלו להווצר בסטינג המוכר והידוע לכולנו, בחדר הטיפול. חוסר הניסיון של הסטודנטים המטפלים והעובדה שהם צעירים ועבור רובם זוהי התנסות קלינית ראשונה, גם הם לא היו להם לרועץ. אולי אפילו להיפך. אי הידיעה איפשרה הצטמצמות וענווה, תכונות שהן חלק מתפיסת עולם לגבי טיפול המוצאת חיזוקים בכתביו של ויניקוט, ובפילוסופיה הבודהיסטית וכן בתורת האתיקה של לוינס. ויניקוט מדבר על שאיפתו להצטמצמות כתוצאה מהתפכחות והבנה שלא די בידע האנליטי כדי לבסס קשר טיפולי משמעותי, תוך שהוא מתייחס בעיקר לחשיבות יכולתו של המטפל לשחק במובן הרחב של המילה. "אנליטיקאי שאינו יודע לשחק אל לו להיות אנליטיקאי. המשחק עצמו הוא התרפיה" (ויניקוט, 1971). כלומר, אולי דווקא גילם הצעיר של המטפלים, עצם היותם סטודנטים, מאפשרת להם נגישות ל-playfullness, לצד הילדי שבהם. ויניקוט מוסיף ואומר:

"איני צריך להרחיק כדי למצוא פסיכותרפיסט מנופח, יש אותי... למדתי להיות פסיכואנליטיקאי והרגשתי שעם קצת יותר הכשרה, קצת יותר מיומנות וקצת יותר מזל, אוכל להזיז הרים ממקומם באמצעות הפירוש הנכון ברגע הנכון, אבל במוקדם ובמאוחר מתחיל תהליך ההתקטנות והוא כואב בהתחלה עד שמתרגלים".

לגישה זו נקודות השקה עם הפילוסופיה הבודהיסטית העוסקת בחיזוק יכולתו של האדם להתרוקן מעצמו, תוך שאיפה להפחית את אחיזתו בעצמי האישי. גם הפילוסופיה של לוינס הרואה באחר את מרכז העצמי מדברת על ההנמכה של העצמי. ה"פנים המדברות" של לוינס אומרות כל הזמן את מצוקתו של האחר וניתן להגיע אל פגיעותו של האחר רק על די כך שהאדם מאפשר לעצמו גם להיפגע. כלומר, ההגעה האמיתית אל האחר דורשת הושטת יד, הכוללת סיכון מסוים.

בהקשר זה איני יכולה שלא להיזכר ברב שלמה קרליבך זצ"ל, שנהג לומר על עצמו "אני הרבי של הרחוב" ואכן הוא יצא מהבית החם של הישיבה התורנית אל החוץ, היכן שישנן הרבה נשמות אבודות שהיו זקוקות לתמיכה וליד מכוונת. יהדותו הייתה לא רק של "בשבתך בביתך" אלא עיקר אמונתו הייתה "ובלכתך בדרך". אמר ועשה ונדד ולא נרתע מעולם גם ממגע עם אנשים, חולים, מוזרים או חסרי בית, הוא היה מדבר על כך בעינים בורקות (הלברשטאם-מנדלבאום, 1995):

"אם אתה רוצה למשוך אדם מתוך בוץ טובעני, לא די שתעמוד למעלה ותושיט לו את ידך. אתה מוכרח לרדת למטה, בעצמך, אל תוך הבוץ והזוהמה, לאחוז בו בשתי ידיך ולמשוך אותו ואת עצמך החוצה, אל האור".

ואולי גם כאן, הייתה מבחינתי ומבחינת שותפיי לדרך, יציאה החוצה, לרחוב, ירידה אל תוך הבור, פגישה עם הפנים של האחר, הנמכת העצמי המקצועי ונסיון לפגוש את המטופל היכן שהוא תוך הגעה אליו. עבורי הפרויקט היווה מעין סגירת מעגל, מפגש בין חלקים שונים של העצמי, שילוב של השקפת העולם המוסרית, האמונית, החברתית והמקצועית, ואני רואה בזאת זכות גדולה שנפלה בחלקי .

כדי להמחיש את העבודה הממשית שנעשית במסגרת הפרויקט בשנים האחרונות ולהציג מספר שאלות מהותיות וקשיים קונקרטיים איתם התמודדנו ועדיין מתמודדים עד היום, אציג כעת קטעים מתוך תאורי מקרה אחדים. הפרויקט עדיין בהתהוות ובכל שנה אנו לומדים משהו חדש ומרחיבים את הידע והניסיון שלנו. אני מקווה שהתהיות והשאלות ימשיכו להעסיק אותנו כדי שבכל פעם נוכל להניח עוד אבן דרך במסע זה.

הקשר בין נדב (שם בדוי), נער כבן 15, למטפל שלו הוא מסע אל תוך מצודה חתומה של אבל וחרדה שככל הנראה לא היה ניתן לבקע את חומותיה בדרך אחרת, פרט לכניסה אל תוך הבית ומפגש ישיר עם הצללים השוכנים בו. נדב הוא בן שני למשפחה שהיתה בת ארבע נפשות: זוג הורים ושני בנים. הוא הופנה ליחידתינו על ידי העו"ס המטפלת במשפחה כאשר היה בן עשר לערך, בעקבות טרגדיה איומה שפקדה את משפחתו של נדב. אחיו הבכור, נפל מגובה רב במהלך מריבה עם נדב, ופגיעה זו גרמה מיד למותו. עד היום לא ברור אם הוא אכן מעד או שמא קפץ אל מותו. המשפחה כולה, כפי שניתן לצפות, הייתה בתהליך אבל ארוך ומתמשך וההורים לא חזרו לתפקד, כפי שתפקדו לפני האסון. אביו של נדב הפסיק לעבוד, חזר בתשובה והחל לבלות את מרבית שעות היום בלימוד ובתפילה בבית הכנסת השכונתי. האם, שעוד קודם לכן אובחנה כאישה בעלת אינטליגנציה גבולית הסובלת מקשיים בתפקוד, נכנסה לדיכאון עמוק והפסיקה לתפקד בכלל. היא אושפזה מספר פעמים מאז האסון בשל רגרסיה במצבה הנפשי. נדב הופנה לטיפול ביחידה לילד, לנוער ולמשפחה במרכז הקהילתי לבריאות הנפש בשל הימנעות וחרדה חברתית ודפוס התקשרות תלותי ביותר עם הוריו. הוא לא השתתף בשום פעילות חברתית עם בני גילו, לא יצא לטיולים בבי"ס, נמנע מכל פעילות מחוץ לכיתה וחש חרדה עזה ודאגה בקשר להוריו ולכן לא העז להיפרד מהם. מאז האסון ליווה אביו את נדב לכל מקום ולא הרשה לו להיות בגפו, לא בבית ולא מחוצה לו. גם כאשר נדב רצה לצאת, לעתים נדירות, לשחק כדורגל מתחת לבניין בו הם גרים, אביו ליווה אותו וישב סמוך אליו והשגיח עליו בזמן ששיחק.

לאחר הפנייה ליחידה, נעשה נסיון להתחיל טיפול פרטני עם נדב ובמקביל לקיים עם ההורים פגישות של הדרכת הורים, אחת לשבועיים. שיתוף הפעולה של ההורים היה חלקי ביותר. הם מיעטו לשתף ברגשותיהם, לא היו מוכנים לשום שינוי בדפוסי האבל הפתולוגי של המשפחה וכן הם לא הגיעו למרבית הפגישות שנקבעו להם. נדב מצדו, גם כן הפגין אמביוולנטיות ועמדה הימנעותית בחדר הטיפול. מחד, אמר שקשה לו בבית ושהיה רוצה יותר חופש ועצמאות, אך מאידך התקשה מאוד ליצור יחסי אמון ולבסס קשר טיפולי משמעותי עם המטפלת. הוא החסיר פגישות רבות, נהג לאחר וגם כאשר היה נוכח בחדר היה מאוד מסויג, כמעט לא יצר קשר עין ולא דיבר. התהליך הטיפולי היה "תקוע". המשפחה המשיכה לסבול, אך לא הייתה אפשרות לסייע להם. בשלב זה, לאחר כשנתיים שבהם נעשו ניסיונות חוזרים לבסס קשר טיפולי, הפנתה המטפלת של המשפחה את נדב לפרויקט של טיפולי-הבית ביחידה, מתוך תקווה שהגעת המטפל אליו הביתה, אל נדב, תאפשר לו אולי מרחב בטוח יותר ליצירת קשר משמעותי.

הסטודנט-המטפל של נדב, היה איש צבא-קבע, בעל תפקיד מסווג, שלימודי הפסיכולוגיה היו עבורו מעין "פרק ב" מבחינה מקצועית. הוא חש את עצמו כמי שרגיל להתמודד עם מצבים מאתגרים והיו לו שאיפות גבוהות ואמונה חזקה שהטיפול "יעבוד", ושבתום שנת הטיפול נדב יצליח להשתחרר ולהתרחק בהדרגה מהוריו ויחזור לתפקד כנער מתבגר. למרות הנחישות, הוא היה גם מצויד בהרבה רגישות, כך שהכניסה שלו לבית שבו שררה חרדת מוות אימתנית ואבל עמוק ומתמשך, הייתה הדרגתית ומותאמת.

בפגישות הראשונות, ישב המטפל עם נדב ועם הוריו בסלון. הם סירבו להפרד מבנם על אף שהמפגש הטיפולי היה אמור להתקיים בתוך הבית, בחדר הסמוך. עד כדי כך הם חרדו לשלומו. באופן אטי והדרגתי רכש המטפל את אמונם והם התרצו ואיפשרו לו ולנדב, בנם, לשבת בחדר נפרד, כאשר הדלת פתוחה למחצה. למטפל הסתבר, מה שלא היה ידוע כלל במהלך הטיפול ביחידה, כי מאז האסון יש נתק ביחסים בין ההורים. האם ישנה במיטתו של בנה הבכור שאיננו ומסרבת לצאת משם, ממאנת להתנחם. ואילו האב עבר לישון עם נדב בחדרו, במיטה זוגית, כדי "לשמור עליו" גם במהלך הלילה. נדב החל להיפתח ולספר למטפל על הבדידות שלו, על הנתק מחבריו ועל הרצון שלו לצאת מדי פעם מהבית לסיבוב לבד, בלי הוריו, מה שלא מתאפשר לו מאז האסון. המטפל הבין שכדי לאפשר לנדב התפתחות של נפרדות הוא חייב לבסס יחסי אמון עם האב, כך שיתן לו אישור להתפתחות הקשר הטיפולי. בשל כך, החלו להתקיים פגישות דיאדיות מחוץ לבית, בסביבה הקרובה (פארק, מגרש כדורגל) שבהן המשולש של אב-בן-מטפל איפשר יצירת דיאלוגים משמעותיים סביב האפשרות לנפרדות, כאשר בכל פעם יש אינטראקציה בין שניים מתוך השלושה, והשלישי הוא בעמדת צופה-מתבונן. נדב היה מאושר מהאפשרות המחודשת של יציאה מהבית ומתחושת האבל המחניקה ששררה בו, אביו של נדב הרגיש הקלה מעצם העובדה שהוא יכול להרפות מעט מהשמירה ההדוקה על בנו, והמטפל הצליח לבסס קשר טיפולי משמעותי ויכולת למשחק משותף. לאחר מספר פגישות משולשות מעין אלה, חזרו המפגשים הטיפוליים להתקיים בחדרו של נדב, כאשר האב מאפשר זאת ואף יוצא לבית הכנסת לשיעור בזמן המפגש. האם המדוכאת, ה"אם המתה", המשיכה לישון בחדר בנה המת וסירבה לקחת חלק בתהליך. נדב שיתף לראשונה, מאז האסון, את המטפל בתחושות הקשות שלו של חרדה, אשמה, געגועים עזים וכן כעס על המשא הכבד של הבן שנשאר. נדב החל לבטא את עצמו בכתיבה וכתב מכתבים לאחיו המת, שירים, והרהורים הנוגעים לתחושות הפנימיות שלו, תוך שהוא משתף את המטפל בסודותיו. הוא תיאר חוויות מעורבות של חנק לצד בדידות גדולה ולראשונה הביע רצון לצאת לטיול השנתי בבי"ס לבדו, ללא הליווי של אביו. במקביל, הרחיב האב את התובנות שלו והסכים לצאת ממיטת בנו ועבר לישון בסלון, תוך שהוא מקבל את הצורך של בנו המתבגר לישון במיטה נפרדת. גם האם, יצאה יותר ויותר ממיטת בנה המת והחלה לתפקד יותר ולנהל את משק הבית, מדי פעם בישלה, ניקתה את הבית ואף יצאה לקניות לבדה. כניסת המטפל הביתה הייתה כמשב רוח רענן, והטיבה עם כל בני המשפחה.

לקראת סיום המפגשים הטיפוליים חל שיפור עצום במצבו של נדב. כאמור, אביו יצא ממיטתו, המיחושים הפסיכוסומטים שפקדו אותו בתדירות גבוהה הלכו ופחתו, הביקור בבי"ס הפך להיות סדיר וקבוע וכן נדב החל להשתתף בפעילויות חברתיות שונות, ואף הצטרף לחוג כדורגל. לראשונה מזה מספר שנים הוא העז לצאת מהבית ללא ליווי של אביו ואף קיבל לכך אישור מאביו (ללכת עם חברים לים למשל). המטפל שליווה אותו לאורך השנה בנה מעין גשר בין הבית הסגור שהיווה מצודה של אבל וחרדה לבין החוץ. העבודה על הפרידה מהקשר הטיפולי הייתה מורכבת ולא פשוטה, אך איפשרה חוויה מתקנת של פרידה מעובדת והדרגתית השונה כל כך מהפרידה האיומה והטראומטית שנכפתה על נדב והוריו באופן פתאומי, מספר שנים קודם לכן.

מקרה נוסף, של קשר טיפולי במסגרת פרויקט טיפולי הבית, בו עצם הכניסה לבית הניעה שינוי עצום, הוא הטיפול באלי (שם בדוי), בן ה-14, שהופנה ליחידה בעקבות קשיים רגשיים וקשיים בלימודים והעדר קשרים חברתיים משמעותיים עם בני גילו. אחיו של אלי טופל ביחידה בטיפול פרטני והאם השתתפה בפגישות הדרכת הורים. אביו של אלי ניתק כמעט לחלוטין את הקשרים עם המשפחה והוא כמעט ולא התראה עימו. אמו של אלי סיפרה כי הוא מתעמת באופן תדיר עם אחיו ואינו מקבל את סמכותה וכי הוא עצבני מאוד ומתפרץ לעתים קרובות. לאם היה בן זוג באותה תקופה, אך לא היה ידוע עליו הרבה עד אשר החלו המפגשים של אלי עם הסטודנט המטפל בביתו.

המפגש הראשון של המטפל הצעיר עם אלי היה לא פשוט. הוא ראה מולו נער מרוגש ומיוזע ביותר למרות מזג האוויר הקר של נובמבר, בגדיו מוכתמים ומלוכלכים והוא נבוך ביותר. לאחר ההכרות הראשונית שנערכה על מפתן הדלת, הם נכנסו יחד הביתה והמטפל תיאר תחושות של "הלם". הבית היה כאוטי, מלוכלך, מוזנח ומכל פינה עלה ריח חזק של שתן. החלונות היו סגורים והאוויר היה דחוס. בסלון עמדה מיטת קומותיים ומסביבה ערימות של חפצים ובגדים. הקירות לא היו מסוידים, בגדים היו זרוקים על הרצפה וארבעה חתולים מתרוצצים וקופצים בין הספה המלוכלכת למיטות. המטפל ההמום שאל את אלי אם הוא רוצה לשבת בסלון או בחדר שלו, ואלי ענה: "זה החדר שלי". על הספה היו כלי מיטה, כלי אוכל וספרי לימוד. אלי נאלץ לפנות חלק מהחפצים כדי ששניהם יוכלו לשבת על הספה. המטפל תיאר איך תוך מספר דקות הוא חש שמכנסיו נרטבו ומאוחר יותר הבין ששתן חתולים נספג בהם. בנוסף התברר כי בבית מתגורר בן זוגה של האם, מכור לשעבר, ועוד דיירת שהאם אספה אל ביתה, מחוסרת בית שקיבלה חדר משלה כאשר הבנים המתבגרים חולקים מיטה בסלון. הפגישה הראשונה התקיימה בתנאים בלתי אנושיים אלה, ובפגישת ההדרכה תהיתי אם בכלל יהיה ניתן להמשיך את המפגשים. נדהמתי לגלות ששום דבר מתוך זה לא היה ידוע לנו ביחידה על אף שאחיו הגדול של אלי טופל אצלנו במשך שנה וחצי. החולי והזוהמה הוסתרו ולא הגיעו לחדר הטיפול במרפאה.

הדילמה הייתה קשה – כיצד אשמור על המטפל, שזוהי בעבורו התנסות קלינית ראשונה, בסביבה כל כך טראומטית? האם ניתן לבסס כך סטינג טיפולי? האם זהו מצב של סיכון ולמי צריך לדווח? ומנגד עמדה בעיני רוחי דמותו של אלי הנבוך המפנה מקום למטפל על הספה המושתנת, שאמר בתום הפגישה הראשונה כי הוא מאוד מחכה לפגישה הבאה ואף חזר בדקדקנות על כל התכנים שעלו בפגישה, כאילו רצה להוכיח עד כמה שקדן וטוב הוא כדי שלא ינטש. קבוצת ההדרכה הייתה סוערת מאוד ובסופו של דבר החלטנו לקיים פגישה נוספת לפני שנקבל החלטה לכאן או לכאן. המטפל של אלי חזר לקבוצת ההדרכה מהפגישה השנייה מופתע לא פחות וסיפר לכולנו: "פגשתי אלי אחר". בפגישתם השנייה, אלי היה מקולח ולבש בגדים נקיים ובהירים והבית היה מסודר יותר באופן ניכר. נראה היה שהושקעו שעות של עבודה בקיפול הבגדים הזרוקים וכן בזריקה של חפצים רבים. הספה כוסתה בשמיכת צמר עבה ואדומה שהרגיעה מאוד את המטפל. אלי זיהה את ההתפעלות שלו מהשינוי, חייך ואמר "ככה יהיה לנו יותר נעים". וזו הייתה רק ההתחלה של תהליך ארוך ומרגש שאין די זמן להציגו כאן. מעבר לקשר הטיפולי האמיץ שנרקם בין המטפל ובין אלי, עצם כניסתו לבית, ההגעה שלו עד לשם, הניעה את אלי לגייס את כל בני משפחתו לתהליך של שיקום והתנקות מהטינופת והעזובה בה חיו שנים. הבית הלך והפך נקי ומסודר יותר, לשלושה מתוך ארבעת החתולים נמצאו בתים אחרים והחתול הנותר למד לעשות את צרכיו בארגז המיועד לכך, הדיירת המוזרה עזבה בשלב מסוים את הבית, ואף החלו שינויים בסדרי השינה בבית. הניקיון היסודי היה חיצוני ופנימי כאחד ואיפשר מגע עם חלקים משמעותיים בעולם הפנימי של אלי שעד כה היו מכוסים ומוסתרים. לראשונה הוא התעסק בשאלות של זהות ודימוי גוף ובעובדה שהוא חולה בסכרת נעורים ועל הקושי שלו סביב זה בעיקר בשל החרדה שלא ירצו לגייסו לצבא. עד לאותו הרגע סוגיה זו לא עלתה בטיפול של אחיו או בהדרכת ההורים של האם, ולראשונה התברר כי אלי חולה במהלך פגישות הטיפול שהתקיימו בבית.. בנוסף החל אלי בהדרגה להביא תכנים ממציאות חייו בבי"ס ובשכונה, והתברר עד כמה הוא חש את עצמו "חריג" ושונה ולא רצה שחברים יבואו אליו הביתה בשעות אחר הצהריים. לקראת סיום הקשר הטיפולי, בשלהי החופש הגדול, העיז אלי לראשונה להזמין חבר הביתה, אל הבית שהפך להיות מקום שאליו היה יכול להרגיש שייך ולא להתבייש בו.

בפילוסופיה הבודהיסטית מדובר על כך שצורת הבית וארגונו מזמנים את התוכן והמשמעות, מהחוץ אל הפנים, ואכן היה נראה כי השינוי המתרחש הוא עיקבי, יסודי ועמוק. גסטון בשלאר, פילוסוף צרפתי, פנומנולוג מהזרם הסטרוקטואליסטי המוקדם, התייחס למשמעות של הבית דרך מחקרו פורץ הדרך על אודות האופן בו המרחב והסביבה משפיעים על התפתחותינו העצמית ועל הבנת החברה בה אנו חיים. בשלאר מתייחס לבית כמקום מוחשי וגם כמרחב חלימה. הבית מהווה מקלט מכוחות העולם החיצון ומאפשר מרחב של חשיבה. הוא ראה את הבית, את המרחב בו אנו חיים, כמשהו פעיל שמשפיע עלינו ומסייע לנו להגדיר את עצמנו. הוא אמר כי כדי שנוכל להתייחס למקום כאל בית, צריכה להיות תחושת שייכות. בספרו, "הפואטיקה של המרחב" (Bachelard, 1969), הוא טען כי בתכנון המרחב בו אנו חיים צריך להתחשב בחוויות האנושיות שיווצרו או שיכחדו כתוצאה מהשהות בו. בשלאר הגדיר באופן פיוטי את המשמעות העמוקה של הבית עבור האדם "בטרם האדם מושלך אל העולם הוא מונח בעריסת הבית". בשלאר התייחס למרחב לא כשם עצם קבוע, אלא כאל פועל, משהו שמשתנה ומתפתח בהתאם לצרכים האנושיים: "בין אם הוא בתוכנו או מחוץ לעצמנו, הגודל, המרחב, הוא אף פעם לא אובייקט". ואולי כאן, בתהליך הטיפול הצנוע שעברו אלי והמטפל שלו, אכן הבית לא נשאר אובייקט קבוע, אלא גדל והתפתח והשתנה, ובאופן הדרגתי הפך להיות מותאם יותר לצרכים האנושיים של הגרים בו. עצם הכניסה אל הבית, באופן פיזי, היוותה את הטריגר לשינוי הממשי והקונקרטי, שהתרחש במקביל לשינוי במרחב הפנימי ולהתפתחות הקשר הטיפולי.

היו גם מקרים בהם ביסוס הסטינג הטיפולי בתוך הבית איפשר תהליך של מודלינג והכוונה של האם, גם כאשר הדבר לא נעשה באופן ישיר ולא במסגרת פגישות של הדרכת הורים. עצם נוכחותו של המפגש הטיפולי בבית, שמירת הגבולות של זמן ומקום, יצירת מכל עבור התוצרים של הילד או הילדה המטופלים (קופסה משלו), שימשו הדגמה לתהליך של הנכחת הילד במשפחה. אנסה להדגים זאת דרך תיאור הקשר הטיפולי עם דנה (שם בדוי).

דנה, בת 7, אחות תאומה למוחמד ומתגוררת ביפו בשכונת עג'מי עם אמה, אחיה התאום והאחים הקטנים שלה, בבית סבתה. אביה באותו הזמן ריצה תקופת מאסר ארוכה בכלא בגין סחר בסמים. דנה הופנתה ליחידה בשל השמנת-יתר, התפתחות הפרעת אכילה והרטבת לילה משנית. אחיה התאום של דנה, מוחמד, טופל ביחידה במסגרת טיפול פרטני על רקע קשיים רגשיים וקשיי התנהגות. ההתרשמות במהלך האינטייק הייתה כי דנה חשה את עצמה מקופחת ומתקשה למצוא מקום משל עצמה שכן מוחמד, אחיה התאום, הוא דומיננטי ומקבל את מלוא תשומת הלב הן מאמה והן מאביה, בזמן ששהה בבית טרם המאסר. המטפלת של דנה, סטודנטית דוברת ערבית, איפשרה לה להיות מטופלת בשפת האם שלה. הקשר הטיפולי בין דנה למטפלת נוצר במהירות ונראה היה כי דנה משתמשת במרחב הטיפולי שנוצר בחדר קטן בביתה, משחקת ויוצרת ומבטאת את עצמה באופן ויטלי. אחד הדברים הראשונים שדנה ביקשה מהמטפלת שלה הייתה להכין קופסה, בה יוכלו לשים את כל מה שהן יוצרות בפגישות, כך שמוחמד לא יוכל לקחת לה את זה. הקופסה הוכנה וקושטה במשך פגישה שלמה כאשר דנה מאוד שמחה והייתה גאה על כך, אך בפגישה הבאה הסתבר שהקופסה לא שרדה. מוחמד שיחק בה ודאג לכך שכל הקישוטים יפלו ולאחר מכן חילקה האם את הצבעים שהיו בתוכה לאחים הקטנים. דנה הייתה עצובה וסיפרה על כך למטפלת בעיניים דומעות וביקשה שיכינו קופסה חדשה. דנה לא ויתרה על המשאלה ליצור עבורה מקום בתוך הבית, מעין חדר משלה, לפחות באופן סימבולי. המאבק על הנוכחות והנפרדות היה דרמטי עוד יותר בשל היותה תאומה שחווה את עצמה כמאוד לא שוות ערך לאחיה. כאשר יצרה מפלסטלינה כדורים המייצגים דמויות במשפחה, יצרה כדור גדול מאוד למוחמד וכדור קטן מאוד שייצג אותה. הקופסא השניה אותה הכינו דנה והמטפלת שלה בצוותא שרדה טוב יותר ודנה שמרה בה את יצירותיה מכל מפגש ומפגש. לאחר מספר שבועות אמרה האם למטפלת, כשהיא נבוכה מעט, שרק עכשיו היא מבינה כמה דנה צריכה משהו משלה, ושהיא תעזור לה לשמור על הקופסה במהלך השבוע, בין פגישה לפגישה. היכולת של דנה לקבל את התוצרים שלה (ולא לזרוק אותם לפח כפי שעשתה בפגישות הראשונות), לשמור אותם ולהעניק להם ערך, וההתבוננות של האם בתהליך ההנכחה של דנה, איפשר לדנה להרגיש את עצמה כבעלת ערך. כתוצאה מכך הייתה דנה מסוגלת לוותר בהדרגה על האוכל כמקור עיקרי להרגעת תחושת הרעב הרגשי והריקנות. בפגישות האחרונות, לקראת הפרידה, בתום שנת הטיפול בבית, יצרה דנה שוב כדורי פלסטלינה כמייצגים דמויות במשפחה והפעם הכדורים הגדולים יצגו את ההורים והכדורים הקטנים יותר את הילדים. דנה, אולי לראשונה, יכלה לחוות את עצמה כלא פגומה ולא קטנה וחסרת ערך, אלא כשווה בגודלה, המטפורי והממשי, למוחמד אחיה התאום. הכדורים שלה ושל מוחמד היו באותו הגודל, אך בצבעים שונים. היא יכלה לחוות את התאומות שלהם, אך גם את הנפרדות והיחודיות של כל אחד מהם. לקראת סוף השנה, חלה הטבה משמעותית בסימפטומים, הרטבת הלילה נפסקה והאכילה הפכה להיות מווסתת הרבה יותר. אמה של דנה סיפרה בהתרגשות למטפלת בפגישה האחרונה כי הם קנו לדנה שידה קטנה עם מגירות שיהיו רק שלה, ובכך למעשה האם נתנה תוקף מעשי ומוחשי למקום של דנה בבית.

דוגמות אלו הן רק חלקים מתיאורי מקרים רבים, וכאמור, קצרה היריעה מלהכיל את כולם. כמובן שבצד התהליכים הטיפוליים המרגשים והייחודים, אנחנו מתמודדים גם עם לא מעט קשיים. למרות שאחת ממטרות פרויקט "טיפולי הבית" היא לאפשר קשר טיפולי רציף, ללא ביטולים, נוכחנו לצערנו לדעת שגם כאשר הטיפול נערך במסגרת הבית, כאשר קיימת התנגדות או אמביוולנטיות מצד ההורים, יתכנו ביטולים של פגישות ומתקפות על הסטינג ועל התהליך הטיפולי. לעתים אנו מתמודדים עם אימהות שמתקשות מאוד לתפקד ועל אף שהצהירו על כך שהן מעוניינות שילדיהן יטופלו במסגרת הבית, בדיעבד, הן לא איפשרו זאת. אחת מהמטפלות בפרויקט הגיעה לבית דל ומוזנח שלא היה בו חשמל, בחודשי החורף הקרים כאשר מחשיך מוקדם היא נאלצה לקיים את הפגישה הטיפולית בחדר המדרגות, שהיה לפחות מואר. גם לאחר שנערך ביקור בית על ידי המטפלת המפנה מהמרפאה והמצב דווח לגורמי הרווחה המטפלים במשפחה, לא חל שינוי מיידי ובשלב זה הבית לא הפך להיות מקום שניתן להפגש בו. מכיוון שלא רצינו לוותר על ההזדמנות לקשר טיפולי עבור אותה ילדה שמאוד הייתה זקוקה לטיפול, הוצע לאם לקיים את הפגישות בחדר טיפול נעים ומאובזר בקופ"ח פלוטקין הסמוכה למקום מגוריה. נעשה מאמץ ניכר לפנות את החדר בעבור המפגשים, אך גם לשם האם לא הצליחה להביא את בתה באופן סדיר ולבסוף התהליך הטיפולי הופסק באמצע השנה בשל אי שיתוף פעולה. כלומר, היד הרחבה המושטת מאפשרת לחלק מהמשפחות להיאחז בה ולהיעזר כדי לקבל תמיכה וטיפול, אך לא תמיד זה מספיק ויש ילדים ובני נוער שלא מצליחים להיעזר בתהליך טיפולי מעין זה מסיבות שונות. למרות זאת, יש חשיבות גדולה, מוסרית ואנושית, להמשיך ולנסות גם היכן שהסיכויים קלושים ולא לוותר מראש – כפי שאנו מבקשים בתפילת נעילה במוצאי יום הכיפורים "פתח לנו שער בעת נעילת שער כי פנה היום".

במסגרת פרויקט "טיפולי הבית" טופלו כ-100 ילדים ובני נוער בשנים האחרונות, בזכות המעוף והפתיחות ובעיקר בזכות הנכונות של הצוות הטיפולי במרפאה להקים פרויקטים קהילתיים מעין אלה. אני מקווה שהצלחתי להביא בפניכם היום משהו מהמסע המופלא הזה שאני ושותפיי לדרך, המדריכים בפרויקט והמטפלים הצעירים, זוכים להיות שותפים בו.

 

מקורות

ויניקוט, ד.ו (1971) משחק ומציאות. תל-אביב: 'עם עובד', 2009.

יוטא הלברשטאם-מנדלבאום (1995). הרבי מקרן הרחוב. עפרה: הוצאת "רשימו", תש"ע.

Gaston Bachelard, The Poetics of Space, Boston: Beacon Press, 1969.

Fraiberg S, Adelson E, Shapiro V., Ghosts in the nursery. A psychoanalytic approach to the problems of impaired infant-mother relationships. Journal of the American Academy of Child Psychiatry. 1975 14 (3):387-421.

Stein, L.I., Santos, A.B., Assertive Community Treatment for People with Severe Mental Illness, 1988, New York, W.W.Norton & Company

Vogelman L, Perkel A, Strebel A. Psychology and the community: Issues to consider in a changing Africa. Psychology Quartery. 1992. Vol.2, no.2, pp 1-9.

לקריאה נוספת על גישות המשתלבות עם הרציונל של טיפולי בית:

ויניקוט, ד.ו (1963) עצמי אמיתי עצמי כוזב. תל-אביב: 'עם עובד', 2009.

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

מסתאי, ד. (2013). טיפול מחוץ לחדר הטיפול – עם הפנים לאחר, עם הפנים לקהילה. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3001

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

סיגל חיימוביץ'סיגל חיימוביץ'17/8/2013

מדהים!!!.

יהודית פרידמןיהודית פרידמן16/8/2013

מאמר מדויק ומרגש.. אנחנו כבר 10 שנים במרכז שיא נפגשים עם הלקוחות ( מבוגרים)במציאות חייהם ולא בקליניקה . חשוב לנו המסר כי אנחנו 'פועלים במרחב החיים האמתיים' ולא בקליניקה -' מדברים על החיים האמתיים' .
סטינג זה מאפשר גמישות, סימולציות, ודיבור בגובה עיניים .
יחד עם זה הסטיגנג דורש גמישות מצד איש הטיפול כך שאינו מתאים לכל אחד, כמו כן קונטראינדיקציה לסטינג זה הם תכנים מיניים, קשיי קשב וריכוז, ותחושות פראנאודיות .

רות רגולנט-לוירות רגולנט-לוי12/8/2013

לטפל בבית ולהגיע למי שמתקשה להיעזר או ל"דבר" עם הממסד הטיפולי. שלום כפיר
אתה צודק - יש הרבה אבטלה סמויה בשירות הציבורי - ואת זה חשוב לשנות. יש גם מערכות רבות שתפקידן to reach out אך הן נמנעות ממנו, שכחו לדבר בשפה הזו, או נדמה להן שסוג כזה של עבודה יפגע במקצועיותן או בהתייחסות הרצינית מספיק של הפונים אליהן.
אני גם מסכימה אתך שבנושא האלימות אפשר ללמוד כללי זהירות ולנהל סיכונים - ושאלימות עשויה דווקא לפרוץ במקומות הביורוקרטיים יותר כמו מחלקות הרווחה או חדרי המיון שבהן חווה המטופל את עצמו כחלק מ'סדרה' לא אישית וטכנית של מטופלים. אך עדיין יש ללמוד אותה ולהיזהר ממנה - וזה אינו סותר עבודה בבית המטופל. יחד עם זאת לא הייתי מקלה בה ראש - מטפלים נרצחו (פסיכולוגים, עוס'ים ואחיות)...
צר לי שאתה שומע התנשאות בדברי - כי גם אני עוס'ית (שעושה עבודה בבית, ומדריכה סטודנטים לע'ס על עבודה מסוג זה לפי צורכי המטופל).
אני חושבת שאנו צריכים להפנות חלק מהביקורת אל עצמנו - פנימה.
אנו עושים דברים רבים בגובה העיניים עם מטופלינו וזה חלק מייחודנו המקצועי (שבו אני גאה), וזה כולל גם עבודה בבית.
אך לצערי איננו כותבים על כך מספיק ולא מגייסים ספרות מקצועית עדכנית כדי להציג עבודתנו ולחשוף אותה בצורה מספיק שוויונית ומקצועית ביחס למקצועות הטיפוליים האחרים.
לעיתים - יצירת פרויקט מאפשרת גיוס המשאבים הכספיים והאנושיים כדי להתחיל מחדש או לחזק דפוס עבודה שנזנח או נשחק. וחשוב לי לפרגן גם לעמיתינו הפסיכולוגים, למרות שאני סבורה שהם ספגו חלק מן הרוח הערכית והמקצועית שמאחורי פרויקטים כאלה מאתנו, העוס'ים - בעוד אנו למדנו הרבה מגישות טיפוליות חשובות ומעמיקות הנמצאות תחת הכותרת הרחבה 'טיפול פסיכולוגי'. מקווה שהצלחתי להסביר את עצמי.

כפיר בכפיר ב11/8/2013

רותי. אני שומע בתגובתך את ההתנשאות המאפיינת פסיכולוגים כלפי עו'ס.

אני באופן אישי לא מתוסכל ולא כועס שזו עבודת העו'ס , נהפוך הוא. אני כועס שהשירות הציבורי מפרסם 'עבודות' ו'פרוייקטים' שאמורים להיות כחלק אינטרגרלי של השירות ולא היוצא דופן. אני אישית ראיתי במרפאות אנשי צוות שיותר טיילו במרפאה וקיבלו הדרכות רבות ומשונות, אפילו מנהלת מרפאה אחת אמרה שפסיכולוג מוגבל ל 6!!!! מטופלים בשבוע ועו'ס לקצת יותר, רק שלא אלה ולא אלה לוקחים .

כל זה כדי להציג מצג שווא שהמרפאות והשירות הציבורי נמצאים בקריסה טוטאלית. עובדה שיש מרפאות ומרכזי ברה'ן שחושבים מחוץ לקופסה בנוסף לגב' מסתאי שהיא לא היחידה, לא היוצאת דופן והם עושים זאת בשקט מופתי ואפילו מתוך הבנה שזו הנורמה ולא היוצא דופן.

אילו הפסיכולוגים והעו'סים במרפאות היו יותר מטפלים ופחות מבזבזים את הזמן של עצמם (שעליו כולנו משלמים ממיטב כספי משלם המיסים), הרי שהתורים היו מתקצרים בקצת, לא בהרבה, אבל היו מתקצרים.
הערתי הייתה שהפסיכולוגים במרפאתה של מסתאי, הסטודנטים במרפאה לע'ס ולפסיכולוגיה העובדים הסוציאלים במרפאה לא ילכלכו את ידיהם כי מסוכן מידי לשבור סטינג, מעניין שאף עו'ס לא חוותה אלימות בבית הפונה (להוציא אירועי הוצאת ילד מביתו בצו שופט שבמקרה כזה מתלווה אליה משטרה), עו'ס חוות אלימות בלשכה, כמו שעו'ס שלמה בחייה במרפאה, המרפאה, חדר המיון, לשכת הרווחה, המחלקה הפנימית וגם המחלקה הפסיכיאטרית, המרפאת חוץ בבי'ח כללי מסוכנים יותר לצוות מאשר בית הפונה.

דווקא בביתו, הפונה מתייחס לצוות כאל אורחים, ומכבד את האורחים כפי שאירוח מיטבי יכול להיעשות. לא פעם בשירותי השיקום, רואים אדם עם קשיים חברתיים משמעותיים שכשמגיעה המדריכה או העובדת הסוציאלית או מתאמת הטיפול, הוא משתנה ומארח למופת וכך הוא לומד מודלינג ליחסים חברתיים .

קורים מצבי חירום, יש החמרות במצבים של משתקמים, אבל אז השכל הישר מנחה אותנו בניהול סיכונים וזה לא אומר סיום שירות, ואפילו לא הפסקת שירות בזמן החירום, אלא ממשיכים עם השירות תחת הסיכון תוך מזעור הסכנה למטפל כאדם, יש קווים אדומים , שבעת גילוי אלימות הביקור מופסק, ולעתים הרבה לפני הסלמת המצב לאלימות. במקרי חירום של ממש על רקע של החמרה פסיכוטית, העו'ס מזמינה צוות מד'א לפינוי המתמודד ונעשים מאמצים לשכנעו לאשפוזבדיקה וגם אז תחת מינימום סכנה.

כולנו נמצאים בסיכון, כשאת נמצאת במרפאה, התקרה יכולה ליפול עלייך (כבר הייתי עד לכך במרפאת ילדים בה הייתי מטופל), המנורה יכולה ליפול עלייך, בדרך למרפאה, יכולה להתרחש תאונת דרכים ובמרפאה יש סיכוי רב יותר לאלימות מאשר בבית הפונה.

רות רגולנט-לוירות רגולנט-לוי11/8/2013

עבודה בשירות הציבורי במיטבה. המאמר כתוב באופן חי ומרגש, ומשלב גישה תיאורטית עם ההתנסות בפועל.
הפרויקט חשוב ביותר ויש להרחיבו...
אני שומעת את הכעס/ התסכול של העובדים הסוצייאלים המגיבים למאמרך על כך שמדובר בכלי המשמש בעבודה סוציאלית כבר שנים רבות. חשוב לי להדגיש שהדברים אינם גורעים אחד מן השני - חשיבותו של הפרויקט הוא ביציבותו ובעקביותו ובכך שהוא מאפשר נוכחות טיפולית מנובמבר עד יולי - טווח זמן המאפשר למטופל היקשרות, עבודה ופרידה ראויה.
ולעובדים הסוציאליים - בואו נעמיק את עשייתנו הביתית את מעורבותנו הערכית והמקצועית בתחום זה.
רותי

אביגיל באביגיל ב4/8/2013

פשוט מרתק..

אילן שריףאילן שריף4/8/2013

הבית של הנפש או הבית של העובד. דינה. תודה. כתבת יפה. שילוב של תיאוריה ומעשה ונכונות לצאת מקופסאות החשיבה והבטון.
כעובד סוציאלי גם אני מרים כמו כפיר גבה. הרי מדובר בפרקטיקה שגורה בעבודה סוציאלית מזה שנים. אני זוכר בתחילת שנות התשעים את עצמי כסטודנט צעיר, עושה טיפולים כאלה בבתים. עד היום ברור לי שמה שרואים משם, לא יכולים לראות מתוך המבנים שלנו. לצערי אני יודע שבמרבית הארגונים אין עידוד מספיק לכלי העבודה המדהים הזה, ולדעתי הסיבה לכך אינה קשורה לסיכון אלא לכך שניתן להכניס פחות טיפולים ליום עבודה. סיבה נוספת היא באמת הדימוי של המטפל המנותק מהעולם, ספון בחדרו ופותח את הדלת רק כדי להגיד שלום בכניסה וביציאה, וחייו מסודרים במשבצות של חמישים דקות.

אלעזר פרקלאלעזר פרקל3/8/2013

יציאה אל מחוץ למרחב האישי. מדהים ומרגש. מאמין שמאמר זה יהווה עוד נדבך חשוב, מסגרת והשראה ליציאה של כול אחת ואחד מאיתנו אל מחוץ לגבולות הבית האישי/מקצועי שלו באשר נלך.... תודה!

כפיר בכפיר ב31/7/2013

הכוונה עירית=עטרת.

כפיר בכפיר ב31/7/2013

עירית, בריאות הנפש לא יודעים לאיית את המילה שיקום. הרבה מהם לא יודעים את ההבדל בין דיור מוגן להוסטל, בין בודדים לדיור קבוצתי, החלמה מבחינתם זו בדיחה מצחיקה.
המצחיק הוא, שגם שירותי עבודה סוציאלית בתחומי הרפואה הכללית (טיפול בית) עושים זאת ברצון ובהצלחה מרובה, שירותי רווחה חדשנים מבצעים טיפול בית, אבל הם לא פסיכולוגים אז הם לא נחשבים , כי הם לא פסיכותרפיסטים....

אבל הכי מצחיק שיש בית חולים דרומי שמנסה להיות מוכוון החלמה , ואותו בית חולים מאפשר אשפוזי בית בחינם אין כסף.
אני חושב ששירות טיפול בית אינו חדשני, אינו מקורי, אלא שירות שמלכתחילה המרפאות לברה'ן לא רצו לעשות משיקולים שלא להתלכלך ולא ללכלך את הסביבה הטיפולית. הפסיכיאטריה בבסיסה מאמינה בOUTREACH , הפסיכיאטריה הקהילתית (שאינה מפותחת דיו בארץ, נקודה לדיון אחר) מאמינה שהטיפול חייב להינתן בקהילה וגם במחיר של טיפול ביתי.
אפילו פרויד האמין בטיפולים בסביבה הטבעית כגון הטיפול בחרדה של הנס הקטן מהסוס , כמו הטיפול בנערה תוך טיול בכפר,
טיפול משפחתי בהיסטוריה שלו ועל אחת כמה וכמה המקצוע עבודה סוציאלית התפתח מהמקומות האלו של טיפול בקהילה ובבית הפונה - כמו-כן גם מקצוע הסיעוד התפתח כך. משום מה , המקצועות בארץ התפתחו אחרת ולכן נדמה לכולם שזה חדשני, מקורי.
זה בעיקר יפה, מעורר מחשבה, אבל מעורר לא מעט שאלות...
השירות הוא לא צריך להיחשב לחדשני אלא לסטנדרטי, אך מאותן סיבות שהגב' מסתאי כתבה , המערכת רואה בזה מותרות- למרות וזה הכי עצוב, שבנהלי בריאות הנפש יש לבצע את זה, זה לא נעשה בשל עצלנות נטו- כי עובדה שזה אפשרי ע'י צוות בכיר בב'ש , ע'י פסיכולוג בודד באברבנאל (וגם פסיכיאטרית שעושה זאת גם מאותו בי'ח- כך שהוא לא בודד), הם מספרים שזה קשור לתקציבים, אבל אם זה היה קשור לתקציבים, אז צוותי השיקום היו חייבים לקבל במשרדים- דבר שבחלק מהמחוזות מנוגד במדיניות!!!

עטרת רוזנפלדעטרת רוזנפלד31/7/2013

שירותי השיקום בבריאות הנפש עושים עבודה כזו כבר שנים. מדהים כמה גדול הנתק בין התחומים ואנשי המקצוע, כשאפשר היה ללמוד כל כך הרבה זה מזה, ולהעריך אלה את עבודתם של אלה.

רעיה שרידרעיה שריד30/7/2013

בעיני זה עניין של תפיסה תאורטית. אם משהו הוא נכון בעיני אני אלך איתו עד הסוף בעצמי, ואני מכירה עוד פסיכולוגים שחושבים כך. אם הייתי עובדת במרפאה הזו ומשתכנעת שזה הדבר הנכון לעשות הייתי הולכת לשם בעצמי ולא משאירה את זה בידי סטודנטים לתואר ראשון. אני חושבת שלתת לסטודנטים לתואר ראשון לעשות מה שאנחנו כפסיכולוגים מגדירים כטיפול זה בעייתי, ומרוקן ממשמעות את המסלול המקצועי שלנו. אם משהו הוא נכון בעינינו תאורטית אז אין פה פחיתות כבוד בלעשות אותו, להפך, יש בזה חלוציות. זה לא סותר את העבודה המדהימה שהסטודנטים עשו שם.

כפיר בכפיר ב30/7/2013

רעיה אין חשיבה כזו. מאחר והפסיכולוגים היו הינם וימשיכו להיות ספונים לקליניקות והמרפאות הציבוריות.

לצערי הרב, גם העו'סים שם, שאם הפסיכולוגים 'מומחים' מעצם מקצועם ומומחיותם בפסיכותרפיה ואבחון , הרי שהעובדים הסוציאליים 'מומחים' בתפיסה הוליסטית- מערכתית, אדם בתוך סביבה ותפיסות קהילתיות נוספות, אמורים לדעת וגם לבצע מיפוי מערכתי , מיפוי סביבתי, אקולוגי, ביקורי בית ואפילו טיפול ביתי. אבל העובדים הסוציאלים במרפאות מעדיפים להיות דומים לעמיתיהם הפסיכולוגים ולהיות ספונים ל'חדר הטיפול'.
עבודה סוציאלית קלאסית, שאינה באה לידי ביטוי במרפאות הציבוריות כיום (ברובן לפחות) היא עבודה סוציאלית למיצוי זכויות, טיפול בפונה היכן שהוא נמצא עם דגש על כוחותיו , עבודה הוליסטית עם המשפחה כמערכת ואפילו רחמא ליצלן, סנגור מול מערכות אחרות, וביקורי בית וטיפול בית.

השירות הסוציאלי היום מתחבא מאחורי המערכת הפסיכיאטרית (הרפואית) לא נדיר לשמוע במרפאות ובבתי החולים לבריאות הנפש מילים כגון :'חולה פסיכיאטרי' (גם כשהוא מטופל במרפאת חוץ), 'עצלן' 'לא מעוניין בטיפול' 'פאסיבי' דווקא מהעובדים הסוציאליים. מכתבים למערכות אחרות לעתים נעשים בעבירות חמורות על חוק העו'סים ועל חוק זכויות החולה בכל הקשור לסודיות של הפונה והעברת מידע ללא ידיעתו לגורמים 'טיפולים' שמחוץ למרפאה וללא ידיעתו.

כשאני הולך לאורתופד מהקופה, הוא חייב לתת לי סיכום ביקור רפואי לפי בקשתי, ואם הוא או אני חושבים שכדאי לי להגיש תביעה לבטל'א הוא יכין מכתב מסודר בנושא. בנושא ברה'ן - פסיכיאטר יכול לכתוב מכתב מסודר ויש כאלו שכותבים מכתבים כאלו, אך לעומתם יש עו'סים שמבקשים לכתוב את המכתב ישירות לבטל'א ללא שיתוף המטופל (רק בידיעתו ואישורו) הוא לא יכול לדעת מה כתוב שם כאילו זה מסכן את מצבו - מדובר בניצול ציני של חוק חולי נפש 1991, כי ההגדרה למי הוא חולה היא שנויה במחלוקת בחוק, ועדיין ההלכה אומרת שיש לפעול לפי חוק זכויו החולה.

לכן אין חשיבה של סינגור, הנגשה, תיווך , גישור , בתוך השירות הסוציאלי ברוב המרפאות שבמרכז ובצפון, אז למה את מצפה מפסיכולוגים שזה בכלל לא במיינד שלהם לעשות את זה?

קיים טיפול ביתי ע'י עובדים סוציאלים בשירותים אחרים ולא קורה להם שום דבר, אף עו'ס לא נפגעה מאלימות (כפי שאיילת ודינה מנסות לרמוז) אף עו'ס לא נפגעה מסיכון כזה או אחר בבית ואף סטודנטית לעו'ס לא נפגעה בנסיבות אלו- מדובר בשירותי רווחה חדשנים, שירותי טיפול בית של הקופות, שירותי שיקום של משרד הבריאות, שירותים לקשישים, ואפילו יש ביה'ח פסיכיאטרי אחד שמאפשר אשפוזי בית שכל יום מגיע איש צוות אחר לבקר את המטופל בביתו.
יש שירותי רווחה שמקימים מעון או מסגרת דומה רב מקצועית בתוך הבית של הפונה . ואפילו צוותי שיקום של ילדים כגון ילדים בעלי צרכים מיוחדים מגיעים לבית- רק כשזה מגיע למי שרגיל לא לצאת מחדרו -פתאום מדברים על סיכון.

סיכון יש גם בקליניקה וגם במרפאה הציבורית ועובדה שגם המרפאה וגם לשכת הרווחה וגם חדר המיון הפסיכיאטרי לא מגנים מהסכנה הזו , בגלל זה ההנחייה שבמקרה חירום מגיעים בזוג ובמקרה שגרה לבד.

רק בבריאות הנפש פוחדים מזה ולכן מפילים את זה על סטודנטים לתואר ראשון לפסיכולוגיה ללא הדרכה פרטנית ללא ורבנטים כדי לברוח מאחריות... אם הפרוייקט כה מצויין - במשך 8 שנים!!! דינה עצמה והצוות של הפסיכולוגים, העובדים הסוציאלים, הסטודנטים לפסיכולוגיה בMA והסטודנטיות לעבודה סוציאלית, המתמחים בפסיכולוגיה, כל אלו לא יתלכלכו בעבודת טיפול בית?

דינה מסתאידינה מסתאי30/7/2013

תגובה לרעיה. לרעיה שלום, מקווה שהפעם אצליח להגיב אחרי שני נסיונות שווא.. ראשית, גם סטודנטים לפסיכולוגיה , כאשר הם מקבלים הדרכה מקצועית וצמודה , יכולים לעשות עודה טיפולית נהדרת. למעשה, לחלק מהם יש נסיונות טיפוליים כאלה ואחרים של התנדבות במחלקות ובודה עם הפרעות קשות עוד יותר, כי סטודנטים שמעונינים להמשיך למגמה הקלינית, כידוע לך, מתחילים בהתנדבות במהלך התואר הראשון. בנוסף,אנחנו עורכים ראיונות והכרות ראשונית ומי שלא מתאים , לא נשאר ועובד בפרויקט. אני מדריכה שנים פרקטיקנטים לתואר שני מתמחים, עו'ס, מטפלים באומנויות וגם מדריכים, ולא מצאתי הבדל באיכות הטיפולים, ממש לא. כנראה שהמפתח הוא הבסיס של החשיבה הדינמית וההדרכה המאוד מושקעת וצמודה (סיכומי פגישות, ורבטים, עבודה בקבוצות קטנות של הדרכה, דילמות אתיות , רקע תיאורטי רלוונטי ועוד). הפרקטיקנטים בתואר שני הרבה פעמים , מבחינת ניסיון ובשלות, בשלב מאוד דומה לחבריהם בסוף התואר הראשון בפסיכולוגיה (שחלקם כבר בתהליכי הרשמה לתואר שני ). בנוסף, הלוואי והיו פסיכולוגים מומחים ומדריכים שהיו מוכנים לוותר על החיק הבטוח של הקליניקה והמרפאה כדי לצאת לדרך הארוכה אל ביתו של המטופל. את מכירה כאלה? אני מכירה רק אדם אחד , פסיכולוג קליני מדריך בכיר שעושה זאת במשך שנים, ד'ר פגירסקי מבית חולים אברבנאל. מעניין לחשוב על כך..

רעיה שרידרעיה שריד30/7/2013

עבודה מדהימה. אני תוהה לגבי הבחירה בסטודנטים. לתואר ראשון, שהם עדיין לא פסיכולוגים.
מה מה המשמעות בכך שהמטפלים כאן אינם מטפלים מוסמכים? האם אנחנו מוכנים לצאת ולומר בפה מלא שאנו בוחרים לתת לפסיכולוגים קליניים לטפל בבית, חרף כל מה שאנחנו יודעים על סטינג וגבולות? האם זה שהמטפלים אינם פסיכולוגים עדיין לא מותיר אותם בגדר חונכים, שלהם קל לנו יותר לתת לגיטימציה להיכנס לבתים? האם בשלב הבא יש מחשבה להכניס פסיכולוגים לבתים?

איילת הלראיילת הלר29/7/2013

לכפיר לגבי הסיכון. אני מסכימה בנושא הסיכון לעמדה שתיארה יפה כותבת המאמר במאמר ובתשובותיה להערות.

כפיר בכפיר ב28/7/2013

איילת. מעניין שלא התייחסת להערתי בנושא הסיכון.

לדעתי מדובר רק בלסכן ללכלך את הידיים ברפש שאחרים כבר שוחים בו.

יותר נחמד לשבת במשרד הממוזג ולקבל פציינטים, אם הם אלימים לוחצים על כפתור המצוקה או קוראים למאבטח...

אבל רוב שירותי השיקום המתמודדים בדיור מוגן (בבית המתמודד) אין למדריכה שכפ'ץ ולעו'ס אין שוקר, משרד הבריאות לא ממן את זה, והאמת גם לא צריך, מעניין, מוזר, לא?
איך עו'ס עושה התערבות טיפולית בתוך הבית של המתמודד? אחת לשבוע?

עמדה חרדתית לאלימות בבית המטופל כי הוא בטוח שם, יצא לי לשמוע גם מפסיכיאטרית בכירה, שרק מתיאור הבקשה לבצע ביקור בית בזוגות , מראה מתי לאחרונה היא עצמה עשתה ביקור בית .

אני מסכים עם אותה פסיכיאטרית על מצבי חירום - שבמצבי חירום, חשוב להגיע כצוות רב מקצועי לפחות בזוג, אבל בביקור בית שגרתי יכולים לעשות אותו גם הצוות הבכיר במרפאה ושום שיקול תקציבי לא אמור להרתיע אתכם להתלכלך ברפש שאחרים כבר שנים מתלכלכים בו. זה לא דיון על הסטינג הטיפולי, זה דיון על OUTREACH יעיל ונכון שרבים מאנשי בריאות הנפש במרפאות מתרחקים ממנו כמו מאש.

איילת הלראיילת הלר28/7/2013

לכפיר.
לטעמי, חשיבות המאמר היא בעצם הצגת הסטינג כשאלה ,כלומר, הסטינג זה לא משהו נוקשה זה משהו לחשיבה וכאן יש דוגמא מצויינת לחשיבה אודותיו וטוב שכך:)

נעמה רוזמריןנעמה רוזמרין27/7/2013

השפעה טובה מאוד לטיפול וסיוע לילדים, גם במקרים של קושי בבנית יחסי אמון.

ריי שרףריי שרף27/7/2013

תודה לך יפה ומחזק.

עוזית דגןעוזית דגן27/7/2013

עוד יתרונות לטיפולים בבית. כמי שעורכת למעלה מעשר שנים טיפולים זוגיים ומשפחתיים גם בבתי האנשים, להלן מספר יתרונות לטיפולים בבית:
1. כפי שדינה מציינת קיימת ניראות חיצונית לשינויים הפנימיים שקורים. (באחד המקרים אקווריום שניצב ריק ונטוש בתחילת הטיפול התמלא בסיומו במיים ובדגים צבעוניים...)
2. ניתן להיעזר בספרים/תמונות/דיסקים של המטופלים שזמינים עבורם בבית ובכך להעשיר את הטיפול. (למשל ספר 'החטא ועונשו' שהיה מונח במשך כמה פגישות על השולחן בסלון הוביל לגילוי סוד משפחתי לא מדובר).
3. עצם היכולת לפגוש בני בית אחרים במהלך הטיפול ולראות מקרוב את האינטראקציה איתם חשובה ביותר.

חזקו ואמצו בנכונותכם להתאים את הטיפול לצרכי המטופלים כפי שטיפול אמור להיות...

נעמה רוזמריןנעמה רוזמרין27/7/2013

מאמר מעשיר וחשוב מאוד. אני מאמינה מאוד בשיטה. בתור אחת שהתנסתה בהנחית משפחה במסגרת הביתית, אני מבינה כעת עד כמה המיקום אכן סייע להם.

שרית ברבששרית ברבש27/7/2013

מאמר מרתק מעורר מחשבה והשראה..

עירית סדןעירית סדן26/7/2013

מחוץ לקופסה. פרוייקט מקסים! כתוב כל כך יפה ורגיש. הצלחת להעביר את המסר החשוב של חיבור טיפול וקהילה. מקווה שעתידינו החברתי והמקצועי יהיה יותר ויותר ברוח הדברים של יציאה מחוץ לקופסאות של כולנו.

דולי חותםדולי חותם26/7/2013

ביקור בבית המתאמן במסגרת התוכנית לאימון פסיכולוגי, אוני' ת"א. בתוכנית לאימון פסיכולוגי, ביחידה ללימודי המשך, ביה'ס לעו'ס, אוני' ת'א, אנו מגלים גמישות בנוגע למיקום פגישות האימון. הן יכולות להתרחש בקליניקה, ('אימוניה'), בבית קפה שקט, ואף במקומות ציבוריים כמו חוף הים במקרים מסויימים.
לא פעם עלתה השאלה בנוגע לקיום פגישה בביתו/ה של המתאמנ/ת, (או אף במקום עבודתו / העסק שלו) ואנו רואים שלפגישות כאלה יש השפעה חיובית, הן מקדמות את המתאמן, והוא מתפתח קדימה וצומח.
הביקור בבית המתאמן רומז לו שאנו הולכים לקראתו הן ברמה המעשית והן מבחינה רגשית, ואנו רואים אותו, (ראייה כמו שמתאר אולי קייסמנט בספרו 'ללמוד מן המטופל' בו הוא כותב :' לכל אדם שתי מציאויות: חיצונית ופנימית. המציאות החיצונית נחווית לאור המציאות הפנימית, דהיינו לאור חוויות העבר והנטייה לראות את חוויות ההווה לאורן. על המטפל להתוודע לשתי מציאויות אלו של המטופל ולאינטראקציה המתמדת שביניהן.) ומכבדים אותו כפי שהוא בסביבתו הטבעית. פגישה בבית המתאמן, אפילו אם היא יחידה, והשאר מתקיימות במקומות אחרים, מסייעת לביסוס 'ברית טיפולית' בין המאמן למתאמן. המאמן/ת גם יכול/ה להתרשם באופן בלתי אמצעי, באמצעות תצפית, שאינה מוסתרת מהמתאמן, ולתת למתאמן/ת משוב על התרשמותו. אולי כל זה מתאפשר בזכות / בגלל ההכשרה השונה והפתוחה יותר בנוגע ל'סטינג' ובתוכו לקשר בין המאמן למתאמן. תודה.

כפיר בכפיר ב26/7/2013

איילת ,. מעניין שרק בתחום בריאות הנפש הקלאסית, מדברים על מודלים של סטינג ...

ברפואה מידי יום נעשים ביקורי בית של רופא (כללי או פסיכיאטר).
בעבודה סוציאלית מתבצעים ביקורי בית של הרווחה במקרים הקלים או במקרים הלא קלים של עו'ס לחוק הנוער....
מידי יום נערכות פגישות פר'ח ושאר חונכויות בבית.

כשזה מגיע לטיפול פסיכותרפי , פתאום יש סיכון למטפל....

ולדינה מסתאי- המודל מתאים לסטודנטים לעבודה סוציאלית , מדוע לא להרחיב אותו לסטודנטים בעבודה סוציאלית שיקבלו הדרכה פרטנית כמקובל במקצוע לדוחות נרטיבים?

גם חונכים בפר'ח, חונכויות אחרות נוער מתנדב , מתמודדים עם השאלות הקשות של דיווח, סודיות ואפילו סיכון לחונך. הנושאים האלו מטופלים לרוב בהדרכה.

אני לא כ'כ מבין למה למשוך את האדם לחדר הטיפול , כשהוא יכול? מי קבע שהמפגשים במרפאה הם נורמה?

בנוסף, צריכה להישאל מדוע אין היום שירות ציבורי כזה בשאר המרפאות, לאוכלוסיית מבוגרים, קשישים ונכים שכן חלק גדול מהמרפאות הציבוריות או שאינן נגישות לאוכלוסיות אלו או שעקב המצוקה הרגשית הם לא יכולים להנות משירותי טיפול. (יותר קל להאשים שיש להם קושי להתחייב לטיפול, יותר קל להאשים בACTINGOUT) . יש אוכלוסייה שלא מתאימה לטיפולי בית, אבל מי שלא מגיע למרפאה , מדוע לא להנגיש את השירות?

כי הצוות פוחד לצאת מ4 אמותיו ומבקש על כך תשלום שלא ישלמו לו, עובדה שאפילו התוכנית המוצעת כאן לא מבוצעת ע'H המטפלים או המתמחים ביחידה אלא ע'י כ'א חינמי שמקבלים מהאוניברסיטה .

דינה מסתאידינה מסתאי26/7/2013

תגובה לאיילת :. איילת יקרה,
כמובן שאנחנו בודקים באופן קפדני שלא נשקפת סכמה למטפלים בפרויקט של טיפולי הבית. אנחנו פוגשים את ההורים, מוודאים לגבי עברם הרפואי והנפשי ועושים הערכה פסיכולוגית מקיפה לפני תחילת כול טיפול. בבתים בהם יש הורים/אחים/ או בני משפחה אחרים שהתנהגותם עלולה להיות מסוכנת או אלימה , אין כניסה של מטפלים הביתה. יש מטופלים שלא מסוגלים להגיע למרפאה של בריאות הנפש ושעבורם זו הדרך היחידה להיות מטופלים ולכן אין מטרה להעביר את הפגישות למרפאה. ילדים , בני נוער שיכולים להתרם מטיפול במודל הקלאסי של טיפול פרטני חד שבועי והדרכת הורים אחת לשבועים במרפאה, יטופלו באופן זה ולא בטיפול-בית.

איילת הלראיילת הלר26/7/2013

מאמר מרתק. אני מוצאת את הטיפול בבית במקרים מסוימים לעתים הכרחי שבהם הנער לא יגיע אלי אם אני לא אגיע אליו, יש בזה הרבה יתרונות גם בהיבט האבחוני ( יחסים במשפחה, מצב הבית וכו')אבל , בהמשך, חשוב לי שהטיפול יעבור במידת האפשר ובמהירות האפשרית לקליניקה גם אם זה ייקח חצי שנה.... נקודה חשובה להולכים לבתים של מטופלים- יש חשיבות גדולה בעיני לבדוק לפני שמגיעים לבית של מטופלים שאין בבית עצמו משום סכנה למטפל כאדם. למשל- התנהגות אלימה של מישהו מבני הבית, התנהגות עבריינית שהמטפל עלול להיחשף אליה ולשאת במידה מסוימת של אחריות של דיווח.

לינור דלפרי בר-אוןלינור דלפרי בר-און24/7/2013

עבודת קודש המתרחשת במרפאה לילדים ונוער ביפו. דינה יקרה, הצלחת לפרוס במילים כל כך רגישות ומדויקות את העומק והעוצמה של הפרוייקט המופלא הזה. אני מודה לך על הכתיבה ועל כך שהצלחת 'להוציא' אל החוץ את הדבר המתחרש בין החדרים ביפו.

ליאור גרנותליאור גרנות24/7/2013

מרתק ומרגש מאד. דינה יקרה, התרגשתי לקרא את המאמר המרתק שלך על הפרוייקט הכל כך משמעותי הזה.
אני חושבת שבטיפולים המתקיימים בתוך הבית יש משהו שמערער על תחושת הידיעה, הביטחון והשליטה של המטפל; הוא כעת זה שנכנס למרחב חדש, בלתי מוכר שחוקיו והנורמות בו אינם מוכרים לו. הערעור הזה מאפשר בעיני להפגין כלפי חוץ חלקים פגיעים יותר של המטפל: נבוכים, חסרי ביטחון... נראה לי שהמפגש הטיפולי שעשוי להיווצר באופן זה מאופיין באותנטיות ובקרבה, בתחושה של מפגש אנושי ראשית כל. מעבר לכך, אני חושבת שהמאמץ של המטפל והנכונות שלו לבוא לבית המטופל- עשויים לתרום בביסוס תחושת אמון וביטחון ולתרום ליצירת ברית טיפולית מיטיבה. עצם המוכנות להיות במקום בלתי ידוע, להינתן לאי הודאות ולהימצאות במקום חשוף יותר - כבר יש בהן משהו שמוציא את המטפל מאזור הנוחות המוכר של חדר הטיפול, וזו יכולה להיות תרומה גדולה וייחודית לקשר הטיפולי. מרגש היה לקרוא את תיאורי המקרה, את ההתפתחויות המשמעותיות שחלו ואת הדברים שנחשפו וננגעו- בשילוב של עדינות, אנושיות ואומץ- רק בתוך הבית. תודה רבה לך על השיתוף והכתיבה. תמשיכו בעשייתכם היצירתית והברוכה.

דולי חותםדולי חותם24/7/2013

תודה. דינה, תודה על מאמר מרתק ומרגש, המדגים התקדמות וצמיחה של מטופלים, התקדמות שייתכן שהתרחשה בעיקר בזכות הושטת היד וקיום המפגשים בסביבתו הטבעית של המטופל. גישה זו 'מתכתבת' עם התפיסות של עבודה סוציאלית וטיפול משפחתי- גישות ענוות. תודה רבה.

אין גם איןאין גם אין23/7/2013

מאמר מרתק. נהניתי מאד. תודה..