פסיכולוגיה עבריתפסיכולוגיה עברית

×Avatar
זכור אותי

גלובליזציה של הנפש: הצד האפל של הסטנדרטיזציה של הסבל הנפשי

מאמרים | 20/10/2015 | 9,452

במאמר זה מוצג החופש כמטרה טיפולית וכאידיאה של בריאות נפשית אל מול תפיסה של נורמליות המגולמת במדריכי האבחון הפסיכיאטרי. הטענה לאוניברסליות של ההפרעות הנפשיות מאותגרת מתוך התייחסות להפרעות תלויות תרבות, ומולה מועלית הטענה הנגדית כי אין הפרעה נפשית שאינה תלוית תרבות. כמו כן נעשה שימוש במודל הפרוידיאני של בחירה לא מודעת בסימפטום כדי להציע הסבר לתופעה שבה דווקא מודעות לקיומה של הפרעה נפשית מעלה את מספר הסובלים ממנה. כפועל יוצא מכך מועלית התהייה האם פסיכואדוקציה ותיוג פסיכיאטרי אינם עוד דרכים למשטור הסבל ולכפייה תרבותית ממסדית של צורות ביטוי מסוימות שלו.

 

גלובליזציה של הנפש: הצד האפל של הסטנדרטיזציה של הסבל הנפשי

 

מאת רפאל יונתן לאוס

 

 

הדיון הציבורי שמתחולל לאחרונה בנושא ההתניה של טיפול נפשי ציבורי באבחנה פסיכיאטרית – שנוצרה בעקבות הרפורמה בבריאות הנפש – העלה בי התרחשות נשכחת. לפני כמה שנים, כשהייתי במהלך התואר השני, עבדתי כעוזר במחקר שהציע טיפול חינמי להפרעת פאניקה. התקשרתי למוסד אקדמי מוכר וביקשתי אישור לפרסם מודעה שמסבירה מהי הפרעת פאניקה, ומאפשרת למי שמזהה את עצמו כסובל ממנה לפנות ולקבל טיפול. לאחר שהועברתי בין כמה אנשים, דיברה איתי בכירה שנושאת תואר אקדמי נכבד למדיי והשיבה בשלילה. "אני לא רוצה להכניס לסטודנטים רעיונות לראש", היא אמרה. "הם יקראו את הסימפטומים ופתאום כולם יצטרכו טיפול". בזמנו התקשיתי להבין מניין נובעת עמדה כזו, אולם כעת אני סבור שלא ניתן לפתור את החשש שלה בהבל פה.

במאמר זה אני מבקש לשאול האם בכל זאת היה משהו באינטואיציה שלה, והאם ייתכן שלשימוש שאנו כאנשי מקצוע עושים בתיוג פסיכיאטרי ובהעלאת המודעות להפרעות נפשיות יש גם צד פחות מואר ומתקדם. אתייחס באופן כללי בלבד לביקורת על אבחנות פסיכיאטריות כמייצגות קטגוריות אוניברסליות, ואנסה להציע הסבר לאופן שבו חשיפה לאבחנה יכולה ללמד את צורת הסבל המסוימת הזו. אשתמש במודל הפרוידיאני הקלאסי לבחירה הלא מודעת של הסימפטום, וכן בפורמולציה שהציגה גולדין של תסריטי סבל נפשי או הסבל כמציאות פסיכו-חברתית.

תסמונות תלויות תרבות

ההכרה בכך שישנן בעיות נפשיות הייחודיות לתרבות מסוימת קיימת לכל הפחות מהמאה ה-16 (Prince & Thebaud, 1987). עם זאת, המושג "תסמונות תלויות תרבות" (cultural bound syndrome/cultural bound reactive syndromes) נטבע רק ב-1967 על ידי פוו-מנג יאפ (Yap, 1967), שבמאמר מוקדם יותר כינה אותן "הפרעות מוזרות" (Yap, 1951). כותבים אחרים העדיפו את המונח "הפרעות אקזוטיות" (Meth, 1974). שני הניסוחים האחרונים מייצגים תפיסה הרואה את העולם במשקפיים מערביים, כאילו התרבות המערבית איננה תרבות ככל התרבויות אלא מעין ברירת מחדל של המציאות.

מה שמשתמע מהקטגוריה של הפרעה תלוית תרבות הוא שישנן הפרעות נפשיות אוניברסליות שאינן תלויות תרבות. לא די בכך שהפרעות נפשיות מוגדרות בין השאר על ידי חריגות סטטיסטית, ישנן הפרעות שאפילו ביחס לחריגויות הן מוזרות או אקזוטיות. דיכאון למשל זוכה למעמד קנוני, שמקובל להעלות השערות ביולוגיות בנוגע לאטיולוגיה שלו (למשל השערת הסרוטונין המפורסמת,1 ובהתאם לכך להציע פתרונות תרופתיים. לעומת זאת האמוק (התפרצות אלימה המתרחשת במסגרת אפיזודה דיסוציאטיבית, שכיחה בקרב גברים בלבד) או הביליס (אפיזודה של כאבי ראש, הפרעות בתפקוד מערכת העיכול, רעד וצרחות, ולעתים אף אובדן הכרה הנובעים מחוויה של כעס) משויכים לתרבויות המלזית והלטינו-אמריקנית בהתאמה. זירת המחקר העיקרית שלהן היא האתנו-פסיכיאטריה, וגם במסגרת זו ישנן מחלוקות בנוגע למידת הספציפיות לעומת האוניברסליות שלהן (Blue & Gaines, 1992).

למרות הביקורת על תוקפן של האבחנות הפסיכיאטריות מצד תיאורטיקנים מסוימים, הנובעת מהתעלמותן הנאיבית מהתפיסות התרבותיות המערביות ומהנטייה להתייחס אליהן כאילו הן אוניברסליות (Cassidy, 1982), המהדורה הרביעית של ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקני, DSM-IV-TR, וספר האבחנות של ארגון הבריאות העולמי, ICD-10, עושים שימוש במושג "תסמונות תלויות תרבות" (APA, 2000; WHO, 1992). בכך הם מקבלים במובלע את ההנחה שהאבחנות הפסיכיאטריות ה"רגילות" הן חופשיות מתרבות ואוניברסליות בטבען.

העמדה הרווחת (או לכל הפחות המשתמעת) בדבר האוניברסליות של ההפרעות הנפשיות, המופיעות במדריכי האבחון, ספגה ביקורות רבות בין השאר משום שהיא אינה עולה בקנה אחד עם הידע שנצבר בדבר חוסר האחידות בין הבעיות הנפשיות הנפוצות בתקופות ובמקומות שונים, וכן בשל השינויים שחלו באופן שבו הפרעות מוכרות באות לידי ביטוי. ג'דהב (Jadhav,1996) ערך סקירה מקיפה של הביקורת על התוקף האוניברסלי של דיכאון מהזווית של ההיסטוריה של הרגשות. מסקנתו היא שדיכאון, בניגוד לאופן שבו הוא מוצג פעמים רבות, איננו ישות יציבה מהעת העתיקה ועד ימינו. כמו כן, הוא אינו זהה בין תרבויות, ובהגדרתו הנוכחית הוא משקף ביטויים ומושגים המתאימים לאפיסטמולוגיה מערבית ונושאים משמעות היסטורית ספציפית. הוא מציע לקרוא לדיכאון המתואר במדריכי האבחון "דיכאון מערבי".

השינוי שחל בהפרעות הנפשיות במשך הזמן בולט למשל כשחושבים על ההיסטריה והנוירואסטניה, שנותרו בעיקר בתיאורי המקרה מאירופה של שלהי המאה ה-19 ותחילת המאה ה-20. גם סכיזופרניה קטטונית הייתה נפוצה למדיי בבתי החולים הפסיכיאטריים בשנות ה-60 של המאה הקודמת, אך עם השנים חלה ירידה ניכרת בשיעור החולים בה, עד כדי העלאת התקווה להיעלמותה (Stompe et al., 2002). דוגמה נוספת היא אנורקסיה נרבוזה. ההפרעה הוכרה לראשונה כבעיה רפואית בסוף המאה ה-19, וזוהתה בקרב נערות מהמעמד הבינוני-גבוה בבריטניה ובצרפת.2 עד לפני כ-40 שנה היא הייתה מוכרת בעיקר למומחים בתחום, אך במהלך העשורים הללו עלו שכיחותה של ההפרעה, כמות המחקרים המדעיים העוסקים בה, וכן הייצוג שלה בתקשורת ההמונים. כמו כן, נמצא כי יש שוני באופן שבו נחווה ומתואר הסבל הכרוך בהפרעה בין נערות אמריקניות לנערות ישראליות (גולדין, 2002).

הספציפיות שלה לחברות מתועשות ועשירות, כמו גם ההקשר התרבותי של אידיאל הרזון והיופי הנשי, הובילו למחקרים רבים על ההיבטים התרבותיים של ההפרעה ואף להמשגתה כהפרעה תלוית תרבות מערבית (Prince & Thebaud, 1983). בנספח למפרט הססטיסטי האבחוני של האגודה הפסיכיאטרית האמריקנית מצוין: "כמה מצבים והפרעות הומשגו כסינדרומים תלויי תרבות תעשייתית (בהם אנורקסיה נרבוזה והפרעת זהות דיסוציאטיבית), בהינתן שהם נדירים או לא קיימים בתרבויות אחרות" (APA, 2000, p. 898). בהערת אגב הופכת לרגע קט גם התרבות המערבית התעשייתית והמודרנית לעוד תרבות; אחת מיני רבות, שגם לה יש תפיסה מסוימת של הנפש האנושית ושל הדרכים שבהן אמור להתאפיין סבל נפשי.

השפעת התרבות על עיצוב הסבל קיבלה הכרה במהדורה החמישית של ה-DSM: "הפרעות נפשיות מוגדרות ביחס לנורמות ולערכים תרבותיים, חברתיים ומשפחתיים. התרבות מהווה עדשה פרשנית המעצבת את הסימפטומים ואת הביטוי של הסימפטומים וההתנהגויות שהם הקריטריונים של האבחנה" (APA, 2013, p. 14). אולם המסקנות הנגזרות מכך הן שיש לבחון עד כמה החריגות תואמת את הנורמה המשפחתית או החברתית של המאובחן, וכן לעשות הערכה כוללת של מאפייניו התרבותיים-חברתיים. למעשה, אין בכך הכרה אמיתית בבסיס התרבותי שמעצב את הסבל הנפשי לסוגיו, ובכך שהאבחנות הפסיכיאטריות משקפות סבל שגם הוא תלוי תרבות ספציפית.

גישה דומה, המצמצמת את המסקנות הנובעות מהביקורת להכרה בכך שהטיפול צריך להיות רגיש תרבות, ניתן למצוא במאמר "תסמונות נפשיות תלויות תרבות בישראל" של ויצטום ומרגולין (2013). הסתירה הפנימית הכרוכה בהכרה כי כל סבל נפשי מעוצב על ידי מעגלים חברתיים ותרבותיים ברמות שונות, ובהחזקה במקביל בעמדה שהסבל המערבי הוא אוניברסלי, באה לידי ביטוי בציטוט הבא הלקוח מתוך המאמר: "מבחינה פנומנולוגית קשה לסווג הפרעות אלו (הכוונה לתסמונות תלויות תרבות – רי"ל) בהתאם לסיווג פסיכיאטרי קיים ומוכר אשר מבוסס על ניסיון והבנה קליניים של הפרעות פסיכיאטריות שכיחות בחברות מערביות. בסיווג שכזה, אין לרוב התייחסות מתאימה למצבים פסיכיאטריים שהם פחות שכיחים בחברות אלו ומופיעים בקרב אוכלוסיות בעלות רקע תרבותי ייחודי" (ההדגשות אינן במקור). הייחודיות, כאמור, שמורה לחברות לא מערביות.

סטנדרטיזציה של סבל נפשי

העיתונאי איתן ווטרס, בספרו "משוגעים כמונו: הגלובליזציה של הנפש האמריקנית" (2010), טוען טענות רדיקליות. על עטיפת הספר שלו מופיעה מפה של העולם ובה שמות של הפרעות פסיכיאטריות המיוצאות כביכול מארצות הברית. הטענה הבסיסית שלו היא שההפרעות המופיעות במדריכי האבחון המערביים מבטאות רק את האופן שבו הסבל הנפשי נתפס במערב. טענה נוספת היא שהתרחבות השימוש ב-DSM למדינות ולתרבויות אחרות יוצר השתלטות של תפיסת הנפש ותפיסת הסבל הנפשי האמריקנית בתהליך דמוי גלובליזציה. עצם השימוש במדריך והגברת המודעות לקטגוריות המופיעות בו מביאים לקנוניזציה ולסטנדרטיזציה של אופני המצוקה ולהגדלת מספר הסובלים מההפרעות המצוינות בו.

הוא מדגים טענה זו באמצעות כמה תיאורי מקרה. אחד מהם הוא קמפיין שהושק בהונג קונג להעלאת המודעות לאנורקסיה נרבוזה ולשימוש בהתערבויות מניעתיות. אחרי הקמפיין נרשמה עלייה דרמתית במספר הסובלים (בעיקר הסובלות) מההפרעה. דוגמה נוספת היא קמפיין שערכה חברת תרופות ביפן להעלאת המודעות למחלת הדיכאון. הקמפיין כלל ביטויים נגד הסטיגמה שלכאורה הייתה קיימת ולמען טיפול תרופתי במחלה. לפי המתואר בספר, בעבר לא היה מוכר ביפן דיכאון בצורתו המערבית, וסוג אחר של עצבות ופרישה מן החיים היה נדיר למדיי. לעומת זאת לאחר המאמץ השיווקי, דיכאון והטיפול בו הפכו לנפוצים. כיצד החשיפה והשיווק של צורות הסבל המופיעות במדריכי האבחון מגבירים את כמות הסובלים מההפרעה? מהי בעצם המשמעות של שיווק ופרסום של מצוקות נפשיות כאילו היו מוצר צריכה?

התפיסה השלטת בשיח הפסיכיאטרי רואה בצורות שונות של סבל נפשי מחלות לכל דבר – לרוב מחלות של המוח. לתפיסה זו יש משמעויות פוליטיות בכך שהיא הופכת את הזירה הרפואית ואת המודל התרופתי ליחידים הרלוונטיים, או לכל הפחות למרכזיים ולמשמעותיים ביותר לאבחון ולטיפול. בשנים האחרונות, בעיקר לנוכח הרפורמה בבריאות הנפש, אנו שומעים פקידים, פוליטיקאים, חברי עמותות ופסיכיאטרים המחזקים את המיתוס הזה, לכאורה כחלק מקמפיין נגד סטיגמה. דיכאון מוצג כמחלה השווה לכל מחלה אחרת כגון דלקת ריאות או סוכרת. במסגרת תפיסה זו, ממצאים כגון אלו של ווטרס יידחו על הסף בטענה שהדיכאון ביפן היה קיים גם קודם לכן, אבל בשל בושה או חוסר מודעות הוא לא אובחן ולא טופל. סביר להניח שהעובדה שמספר רב יותר של אנשים נמצאו סובלים מדיכאון תיתפס באופן אבסורדי כהישג: יש יותר אנשים שיודעים מהי המצוקה שהם סובלים ממנה, הם אינם מתביישים בה ואף צורכים את הטיפול הרפואי המתאים.

מודל הבחירה הפרוידיאני והחופש כתוצר האולטימטיבי של טיפול אנליטי

בחיבורו "תרבות ללא נחת" הציג פרויד (1930) את הקונפליקט בין הפרט לבין החברה או הציוויליזציה כגורם עיקרי לסבל הנפשי. בכך הוא העמיד את התרבות ואת המציאות החברתית כזירות התרחשות עיקריות שבהן מתעצב הסבל הנפשי הפסיכולוגי של היחיד. ב"פסיכופתולוגיה של חיי היום יום" (1901) הוא בעצם מוחק את הקו מפריד בין הפתולוגי לנורמלי ומעמיד את המושגים "בריאות" ו"חולי" כפיקציה תיאורטית.

ב"הרצאות המבוא לפסיכואנליזה" (1916) הוא טוען שלוש טענות בנוגע לסימפטום הנוירוטי, שניתן להרחיב אותן לתצורות של סבל נפשי בכלל:3 (1) הוא בעל משמעות; (2) הוא משרת מטרה; (3) הוא נובע מהתנסויות בחיים של המטופל. אם כן, הסבל הנפשי שונה באופן מהותי מהסבל הנגרם ממחלה גופנית. אולי ההיבט המשמעותי ביותר בהבדל שבין השניים הוא הבחירה. הסימפטום, או תצורת הסבל הנפשי הספציפית, נבחר על ידי הסובל באופן לא מודע. לעומת זאת איש אינו בוחר בדלקת ריאות, ולרוב גם אינו מרוויח ממנה דבר.

אוסיף ואומר שבמידת מה אלמנט הבחירה, כשהוא משמש לסיווג ולהבחנה בין סוגי מצוקות, עומד בפני עצמו, במנותק מהחלוקה שבין מצוקות נפשיות לבעיות גופניות. זאת משום שההבחנה בין גוף לנפש לכשעצמה היא פיקציה שקשה להצדיק ולהסביר, שכן גם המצוקות הנפשיות והרגשות לסוגיהם נחווים בגוף ומתבטאים דרכו. עולם התופעות הפסיכוסומטי נמצא באותו הצד שבו ניצבות המצוקות הנפשיות "הטהורות": גם כאן מדובר בפיקציה תיאורטית, משום שכל מצוקה נפשית נחווית בגוף. לפיכך, ההגדרה של מצוקה נפשית היא כזו שהמקור שלה הוא נפשי במובן זה שיש אפשרות של בחירה לא מודעת באופן הביטוי שלה. איך בכך כדי להפחית מהרווחים האפשריים שבעיה גופנית – או ליתר דיוק בעיה שהפרט אינו מסוגל לבחור בה – יכולה לספק.

פרויד (1922) משתמש בטרמינולוגיה של בחירה לא מודעת בנוגע לחלק באנרגיה הנפשית שהופך להיות סימפטום, או בפשטות בחירה של הנוירוזה, כפי שעולה מהכותרת של המאמר "הנטייה לנוירוזה כפייתית, תרומה לבעיה של בחירת הנוירוזה"4 (1913). מהאופן שבו הוא מגדיר את מה שטיפול מאפשר – הפיכת הסבל הנוירוטי לאומללות אנושית רגילה – ניתן לגזור גם את המהלך ההפוך שגורם את המצוקה. כלומר המצוקה הנוירוטית היא בעצם המרה של אומללות אנושית רגילה הנובעת מהתנסויות בחיים של המטופל באופן שבו יש גם רווח עבורו (הסבל משרת מטרה).

לצורך ההדגמה אעשה שימוש בתיאור המקרה המפורסם של לוסי מתוך "מחקרים בהיסטריה" (1895). לוסי הייתה מנהלת משק בית וטיפלה בשתי ילדות שאמן נפטרה ממחלה. הסימפטום העיקרי שממנו סבלה היה הזיית ריח של מאפה שרוף. הסימפטום החל חודשיים לפני האנליזה, כאשר קיבלה מכתב מאמה יום לפני יום הולדתה, והילדות ששמרה עליהן סירבו לתת לה לפתוח אותו לפני שיגיע יום ההולדת. ברקע נשרף המאפה שאת הריח שלו נשאה עמה משם והלאה. בטיפול עלה כי האופן שבו הילדות נהגו עמה היה חם וקרוב, מה שהעלה בה את הכאב על כך שהרצון שלה להתחתן עם האב ולקחת את מקום האם המתה לא התגשם במציאות. כך, הכאב המציאותי הומר בסימפטום נוירוטי. במקום לכאוב את האהבה הנכזבת, הסבל הומר לתצורה היסטרית. ברמה המודעת לוסי ניסתה להדחיק את הכאב ולשכוח ממנו. ברמה לא מודעת נעשתה בחירה של הסימפטום – או באופן רחב יותר, בחירה של תצורת סבל נפשי מקובלת חברתית. אם כן, מקור הסבל הנפשי בבחירה, ויש בו לא רק הפסד שכרוך בצער ובהשלכות של הסימפטום אלא גם רווח. במקרה הזה הוא אׅפשר ללוסי שלא להרגיש את המצוקה המציאותית.5

חשוב לסייג ולומר שבחירה היא רכיב חשוב אבל ודאי לא היחיד. באותו מאמר שבו פרויד עוסק בשאלת בחירת הנוירוזה (1913), הוא עוסק בגורמים הפתוגניים ומחלק אותם לשניים: אלו שקשורים בנטייה של האדם, שהיא מולדת או נובעת מהאופן שבו התפתח (constitutional), ואלו שהחיים מזמנים לו (accidental). אי-אפשר להניח שמרגע שהבחירה התקבלה ניתן באמצעות בחירה מודעת לחזור לאחור ולוותר על הסימפטומים (כמו שלא ניתן למחוק אירועי עבר על השלכותיהם באופן כללי). שיפוט של בחירה שנעשתה שלא במודע, בהינתן מציאות פנימית וחיצונית קיצונית, וייתכן שללא חלופות זמינות, הוא בחירה אתית ולא קלינית. עצם הטענה בדבר קיומו של אלמנט בחירה אין בה כדי להצדיק את האשמת הסובל.6

להכרה בשלב הבחירה בסימפטום והרווח מתצורת הסבל הנפשי יש משמעות רבה. מבחינה תיאורטית היא מעמידה את החופש לבחור מעל הריפוי. לנו כמטפלים אין עמדה עקרונית באיזה אופן על המטופל לבחור להיעזר בטיפול, כמו למשל עמדה א-פריורית שעל המטופל לוותר על תצורת הסבל שלו. זאת משום שאנו מכירים בכך שהיא עונה עבורו על צורך, וגם לוויתור עליה יהיה מחיר – אומללות אנושית רגילה (בדומה אולי למצב בטיפולים זוגיים, כאשר לא בהכרח טיפול טוב יביא להצלת הזוגיות, ולעתים התהליך שקורה הוא הכרה בקשיים והחלטה מודעת להיפרד). הביטוי המפורש ביותר לכך בכתבי פרויד מופיע בהערת שוליים ב"האגו והאיד" (1923): "אחרי הכול האנליזה לא נועדה להפוך תגובה פתולוגית לבלתי אפשרית, אלא לאפשר לאגו של המטופל את החופש לבחור באפשרות אחת או אחרת".7 זאת כמובן בשונה מטיפול אנטיביוטי בדלקת קרום המוח למשל.

הממצא, שלפיו העלאת המודעות לצורות של סבל נפשי (כמו למשל הפרעות פסיכיאטריות א-לה DSM) מביאה לגידול במספר האנשים החווים אותן, נראה הגיוני יותר מתוך הגישה הפרוידיאנית. כאמור, גישה זו אינה רואה בצורת הביטוי של מצוקה נפשית מחלה, ואף שמה דגש על הבחירה. בחירה נעשית תמיד מתוך האפשרויות המונחות על השולחן. פרסומות וקמפיינים לרוב מתוכננים לעשות בדיוק את זה – להגדיל את מספר האנשים הבוחרים באפשרות המפורסמת על פני חלופות אחרות. לפי מודל זה החשיפה אינה יוצרת סבל יש מאין, אלא מאפשרת המרה של אומללות אנושית רגילה, הנובעת מהמציאות האנושית האוניברסלית (ההכרה בכך שכולנו נמות, שעל כולנו מרחפת תמיד סכנה של מחלה, תאונה או אסון אחר, שלעולם לא נוכל לקבל את כל מה שנרצה, שרוב הדברים בעולם אינם בשליטתנו), בסבל נוירוטי, שהוא מה שמקובל לכנות "סימפטומים".

התפיסה כי אפשר ללמוד ממה יש לסבול וכיצד הומשגה על ידי גולדין (2015) כ"תסריט של סבל נפשי". לפי המשגה זו, סבל נפשי הוא מציאות פסיכו-חברתית הכוללת את החוויה של הפרט ואת התסריט הרחב ביותר הנמצא בדמיון הקולקטיבי של תרבות נתונה. דרך פריזמה זו ניתן לכלול גם תצורות של סבל שאינן פתולוגיות בהגדרות הקליניות המקובלות, כגון ייסורים רומנטיים. ניתוח של ההקשר התרבותי-חברתי של ייסורים אלה מציגה אווה אילוז בספר "מדוע האהבה כואבת?" (Illouz, 2012), שבו היא טוענת כי הייצוג של אהבה כמוצר צריכה בעידן הקפיטליסטי גורם להשוואות בלתי פוסקות בניסיון מתמיד להשיג משהו טוב יותר, דבר שמביא לסבל ולחיפוש מתמשכים. דוגמה נוספת היא תסריט הסבל של רווקות נשית, שניתוח של אופן ההצגה שלו במדיה הציעה אנתאה טיילור (Taylor, 2012). טיילור סוקרת את האופן שבו רווקות נשית מוצגת בסרטים, בתוכניות מציאות וברומנים, וטוענת כי גם בעידן הפוסט-פמיניסטי רווקות נשית נתפסת ומיוצגת בבסיסה כמצב שממנו אישה צריכה לצאת במאמץ ובאופן אקטיבי, ולבחור בחיי זוגיות.

סיכום

במאמר זה ביקשתי להציע הסבר לתופעה של גידול בכמות הסובלים מהפרעה פסיכיאטרית ככל שגדלה המודעות לקיומה של ההפרעה, או לקיומו של הטיפול בה. הפניתי לכמה מקומות שבהם פרויד כתב על הבחירה בסימפטום או בהפרעה, ולאור כך הצעתי כי ייתכן שלהעלאת מודעות להפרעות ספציפיות יש גם צד אפל – חינוך לביטוי של סבל בצורה מסוימת, ומתן לגיטימציה לצורות סבל אלו בלבד מתוך מגוון תסריטי הסבל הקיימים בדמיון הקולקטיבי.

בעולם הטיפול הפסיכולוגי, ההכרה בכך שאנו תמיד מטפלים באדם שמולנו ולא באבחנה היא כמעט ברורה מאליה. אנשים באים לטיפול ממגוון סיבות, אבל כמעט תמיד נמצאת שם גם ההכרה שיושב מולם אדם שיודע להקשיב, שמבין באנשים ויוכל להבין אותם. בתקופה הפוסט-מודרנית, שבה לעתים קרובות האדם חווה תחושות ריקנות, בדידות וחוסר משמעות, יהא זה עצוב אם המשמעות שאותה נציע לו כאנשי טיפול היא משטור הסבל האנושי בהתאם למדריך האבחנות הפסיכיאטריות.

השימוש במדריך האבחנות כתנאי סף לקבלת טיפול נפשי למעשה משדר לאדם הפונה אלינו את המסר הבא: "כך וכך עליך לסבול, זוהי צורת הסבל המותרת והמקובלת בחברה שלנו, והיא זו אשר תזכה להתייחסות". בכך אנו מצטרפים לסוכנויות הפרסום, לאנשי היח"צ ולמעצבי דעת קהל המכתיבים לנו מה ואיך לחשוב ולהרגיש. לעתים קרובות האדם הפוסט-מודרני מגיע לטיפול כדי למצוא את קולו אשר אבד לו בין מגוון הקולות החיצוניים. בכך שמלכתחילה אנו מכתיבים לו כיצד עליו לסבול, אנו עלולים לצמצם את מרחבי נפשו, אשר גם כך הולכים ומצטמקים, וזאת במקום לסייע לו לצמוח ולהרחיב את אפשרויות הבחירה העומדות לרשותו. מקוויליאמס (McWilliams, 2004) העלתה את החשש שכאשר אנו שואלים מטופל על רגש נוסף שאולי היה לא מודע לו, אנו בעצם גורמים לו לחוש אותו אף אם לא היה שם קודם. האם כשאנו מסבירים מהי הפרעת חרדה או מהו דיכאון לא נכון לכל הפחות להעלות את אותה שאלה?

 

 

מקורות

גולדין, ס. (2002). אנורקסיה בישראל או" אנורקסיה ישראלית"? כמה הערות על" תסמונת תלוית-תרבות" בהקשר גלוקלי. סוציולוגיה ישראלית, 105-141

גולדין ס. (2015) הרצאה שניתנה בקורס "תרבות פופולרית וסבל נפשי" בתוכנית התואר השני בלימודי תרבות באוניברסיטה העברית.

מרגולין, י. ויצטום, ע. (2013) תסמונות נפשיות תלויות-תרבות בישראל. The meical – אתר הרופאים של ישראל. נדלה ב2.9.2015.

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th text revision ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 553-557.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.

Blass, R. B. (2003). On ethical issues at the foundation of the debate over the goals of psychoanalysis. The International Journal of Psychoanalysis, 84(4), 929-943.

Blue, A. V., & Gaines, A. D. (1992). Overview of Ethnopsychiatric Studies.Ethnopsychiatry: The cultural construction of professional and folk psychiatries, 397.

Cassidy, C. M. (1982). Protein-energy malnutrition as a culture-bound syndrome. Culture, Medicine and Psychiatry, 6(4), 325-345.

Freud, S., & Breuer, J. (1895). Studies on hysteria Standard edition.

Freud, S. (1901). The Psychopathology of Everyday Life. . Standard edition.

Freud, S. (1913). The disposition to obsessional neurosis, a contribution to the problem of the choice of neurosis. Standard edition.

Freud, S. (1916). Introductory lectures on psychoanalysis. Standard edition.

Freud, S. (1923). The ego and the id. Standard edition.

Freud, S. (1922). The unconscious. Standard edition.

Illouz, E. (2012). Why love hurts: A sociological explanation. Polity.

McSherry, J. A. (1985). Was Mary, Queen of Scots, Anorexic?. Scottish medical journal, 30(4), 243-245.

McWilliams, N. (2004). Psychoanalytic psychotherapy: A practitioner's guide. Guilford Press.

Meth, J. M. (1974). Exotic psychiatric syndromes. American Hand Book of Psychiatry, 3, 723-739.

Prince, R., & Thebaud, E. F. (1983). Is anorexia nervosa a culture-bound syndrome?. Transcultural Psychiatry, 20(4), 299-302.

Prince, R., & Tcheng-Laroche, F. (1987). Culture-bound syndromes and international disease classifications. Culture, medicine and psychiatry, 11(1), 3-19.

Rofé, Y., & Rofé, Y. (2013). Conversion Disorder: A Review Through the Prism of the Rational-Choice Theory of Neurosis. Europe’s Journal of Psychology,9(4), 832-868.

Rofé, Y., & Rofé, Y. (2015). Fear and Phobia: A Critical Review and the Rational-Choice Theory of Neurosis. International Journal of Psychological Studies, 7(2), p37.

Stompe, T., Ortwein-Swoboda, G., Ritter, K., Schanda, H., & Friedmann, A. (2002). Are we witnessing the disappearance of catatonic schizophrenia?.Comprehensive psychiatry, 43(3), 167-174.

Taylor, A. (2012). Single women in popular culture: The limits of postfeminism. Palgrave Macmillan.‏

Verhaeghe, P. (2008). On being normal and other disorders: A manual for clinical psychodiagnostics. Karnac Books.

Watters, E. (2010). Crazy like us: The globalization of the American psyche. Simon and Schuster.

World Health Organization. (1992). The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization.

Yap, P. M. (1951). Mental diseases peculiar to certain cultures: a survey of comparative psychiatry. Journal of Mental Science.

Yap, P. M. (1967). Classification of the culture-bound reactive syndromes.Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 1(4), 172-179.

Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: A practitioner's guide. Guilford Press.

 

 

 

 1 ההשערה שלפיה דיכאון נגרם בשל מחסור בסרוטונין במוח ועל בסיסה ניתן טיפול תרופתי במונעי ספיגה חוזרת של סרוטונין. ראו http://jdc.jefferson.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1367&context=jeffjpsychiatry

 2 ישנם מאמרים המתחקים אחר תיעוד מתקופות קדומות יותר לקיומה של אנורקסיה נרבוזה, כמו למשל זה של מקשרי (McSherry, 1985)העוסק במארי מלכת הסקוטים, או אחרים העוסקים בקדושות הצמות בימי הביניים.המשותף לכולם הוא הרעבה עצמית של נשים, אך הם אינם כוללים התייחסות לרכיבים נוספים של ההפרעה כגון בעיות בדימוי גוף או חוסר רצון לעלות במשקל. יש בהם, כמו בניסיונות אחרים לאבחן דמויות היסטוריות או ספרותיות, מידה רבה של אנכרוניזם והנחת המבוקש בכל הקשור לקטגוריה אבחנתית נתונה. לקריאה נוספת על הקושי באבחנה רטרוספקטיבית ראו https://emotionsblog.history.qmul.ac.uk/2014/10/melancholia-and-the-problem-of-retrospective-diagnosis-post-conference-thoughts/

 3 ורהייג Verhaeghe, 2008)) מראה כי המושג "בחירת הנוירוזה", כמו מושגים נוספים ששמם מתייחס לנוירוזה בלבד בכתבי פרויד, למעשה מכוונים למצוקות נפשיות בכלל.

 4 המושג המקורי שטבע פרויד, Neurosenwahl, כולל את הפועל wahl שמשמעותו בחירה.

 5 רופא (Rofe, 2013; 2015)עשה שימוש ברעיון הפרוידיאני של בחירה רציונלית של הסבל הנפשי והרווחים הכרוכים בו, אך טען כי גם בחירת הסימפטום נעשית באופן מודע ולאחר מכן פועל מנגנון של הונאה עצמית.

 6 הכלל שלפיו למטופלים יש פעמים רבות מוטיבציה מעורבת, שהם רוצים להשתנות אך גם חוששים מכך, ושלעתים הם נאחזים ב"בעיה", מקובל למדיי גם בגישות שאינן פסיכואנליטיות. ראו לדוגמה Young et al., 2003. ההתנגדות והביקורת שמושג הבחירה עשוי לעורר רלוונטית לכלל זה באותה מידה.

 7 לקריאה נוספת בדבר החופש כמטרה טיפולית מבין מטרות טיפוליות אחרות ראו Blass, 2003.

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

יונתן לאוס, ר. (2015). גלובליזציה של הנפש: הצד האפל של הסטנדרטיזציה של הסבל הנפשי. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3337

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

מנשה כהןמנשה כהן17/6/2019

מה יש לי?. שלום רפאל. תודה על מאמר של הבנה ומחשבה על מה שלכאורה מובן מאליו. התרגלנו שלכל דבר ומצוקה יש שם, וכל הזמן יש עוד ועוד לקסיקון של מונחים למצוקות. זה כנראה עוזר לנו 'לדעת' לכאורה, ואז לא צריך עוד לחשוב ולהתייחס. גם מטופלים רוצים שיהיה שם למצוקה שלהם. 'מה יש לי?' היא שאלה רווחת בין במפורש ובין במובלע. מנקודת המבט של הסובל שם למצוקה כמו 'חרדה חברתית' מרגיע אנשים; לעומת זאת 'הפרעת אישיות' מעוררת חרדה. התהליך הזה הוא בעצם גם התהליך הפסיכותרפויטי המרפא - לתת שם לרגש, לתחושה, לכאב. התחברתי מאד לרעיון שיש סבל אנושי - קיומי, רגשי, גופני - שבני אדם בכל מקום ובכל עת חיפשו לו מובן ופשר. ומאחר שלפעמים אין מובן ופשר, אז לפחות חשוב לתת לזה שם, ובעזרת השם אולי נגיע לשורש של כל ההפרעות בחיי האנוש. אבל ההפרעות, או שמא האתגרים, של כל אדם, מתחלפים ומאד לא פשוט לקבל שינוי וטרנסופרמציה בחיינו, כי זה לא בטוח ולא ודאי, ויתעוררו מחדש שאלות כמו 'מי אני?' ו'מה המשמעות?' וכך הלאה. כשמוותרים על האחיזה בידוע, מתעוררת חרדה מהלא-ידוע. המאמר עורר בי מחשבה, ותודה לך. מנשה כהן

נעמי טאוברנעמי טאובר27/1/2016

מאמר חכם ויפה, הלוואי שיקראו מובילי הרפורמה.... ויחד עם זאת- כעובדת במערכת הבריאות הציבורית של אחרי הרפורמה- אני מבינה את הצורך לסמן איזושהי אבחנה, ולו טנטטיבית (ויש אפשרות כזו). כי אין מנוס מלשקול הטיפול במי דחוף יותר, לשקול סיכונים (אובדנות למשל) , להשתמש בידע מחקרי שבנוי על אבחנות, ועוד . אפשר להתבונן על הנושא כמתח בין קוטב של אפשרות ליחסי 'אני- אתה' בטיפול לבין קוטב של הסתכלות סטטיסטית על הפרט, הנדרשת כדי לזהות צרכים ומגמות באוכלוסיה על מנת לשרת אותה (ופרטים רבים ממנה ככל האפשר) טוב יותר, מכיוון שזה מה שמערכת ציבורית אמורה לעשות. נראה לי שהטוב (דיו) שנוכל לעשות הוא לנוע בין הקטבים בלי קיבעון. ובפתיחות מירבית.
השאלות שהועלו רלוונטיות גם לבריאות הגוף, ויכול להיות שזה המחיר של בניית רשת שירותי בריאות נגישה לכל (לפחות בארץ)
שאינה אפשרית ללא סטנדרטיזציה.

דורית שיקיירסקידורית שיקיירסקי26/10/2015

תקשורת של משמעות. מאמר מצוין - תודה! יישומו של המודל הרפואי בתחום הפסיכיאטריה משכיח שהפרעות נפשיות רבות הן צורה של תקשורת - איתות לסביבה החברתית שהמערכת הנפשית קורסת. זאת אומרת, שיבוש בתפקוד שנועד לתקשר משמעות (התנסות בלתי נסבלת) ולגייס עזרה, ולא אינדיקציה שהתשתית הגופנית פגומה (מוח חולה). הדוגמא הבולטת ביותר היא כמובן הטיפול בילדים. כל מי שעובד עם ילדים יודע שתסמינים, אפילו קשים יחסית, יכולים לחלוף במהירות כאשר הילד, ובעיקר משפחתו, זוכים לטיפול פסיכולוגי נאות. במסגרת המודל הרפואי (ובכלל זה החינוך מחדש - psychoeducation - של המטופל לקבל את הרעיון שמוחו חולה, ושעליו ליטול תרופות) האפשרות הזו אינה קיימת - יש רק מחלה שיש לה תרופה. אפשר לשער שהתוצאות המדהימות של גישת הדיאלוג הפתוח בפינלנד מתחילות מעצם ההתייחסות לכל מצוקה נפשית (כולל פסיכוזה) כביטוי (תקשורת של משמעות) למשבר התפתחותי.
אם תסמינים נפשיים ברוב המקרים אינם מציינים פגם פיזיולוגי אלא משמשים לתקשורת של משמעות, אין זה מפליא כלל ועיקר שהמופעים התרבותיים שלהם שונים. סבל נפשי הוא אוניברסלי, אולם הביטויים שלו תלויי תרבות.

אילה אילוזאילה אילוז25/10/2015

על הזכות לקבל התיחסות גם ללא אבחנה פסיכיאטרית. אני חושבת שאנחנו חיים במציאות חיים, שבה פחות ופחות יש לאנשים זמן להקשיב ולהתיחס לאחר באמת. כולם עסוקים מאוד, והרבה אנרגיה מופנית לנראות ולא למה שבאמת מתחולל בנפשם של אנשים. תרבות הנראות (פייסבוק למשל) גם מגדילה את המצוקה, כי מסביב נראה כאילו כולם רק מבלים ומשתעשעים, תמונה שהיא חלקית מאוד כמובן. בעיה מהווה דרך לגיטימית לקבל התייחסות, ובנוסף לכך, ישנו הניסיון דרך הגדרת בעיה לקבל מענה מהיר, הרבה פעמים תרופתי, כדי לא לחוש סבל. מי ששייך למערכות הטיפול, נדרש על ידי הרפורמה להעניק אבחנה כתנאי לטיפול. כל זה מעוות מאוד - מידה של עצב או פחד הם חלק טבעי מהחיים, ופעמים רבות יש להם תפקיד חשוב בהפניית תשומת הלב שלנו למה בחיינו נכון או לא נכון לנו. אנו חיים בתרבות שהולכת ומתרחקת מאותנטיות, שיתוף אמיתי והתייחסות. לחוסר זה, צריך הטיפול הנפשי להיענות, ובהחלט לא מתוך תרבות המצמצמת את החוויה האנושית לסימפטומים ואבחנה.

אורנה אפקאורנה אפק23/10/2015

מאמר מעורר מחשבה. הי רפאל, בהחלט מסכימה שבעיות נפשיות מתעצבות על פי התרבות בה אנחנו חיים. נרקיסיזם ביפן יראה למשל יותר מופנם וביישני, מאשר במערב, כך גם נרקיסיזם אצל נשים לעומת גברים. חשובה בעיני גם האמירה שלך במאמר, בעקבות הרפורמה, שכאשר אדם נמצא במצוקה, הוא לא צריך להוכיח ולהתאים לקריטריונים כאלה ואחרים. כשאדם חש מצוקה רגשית, הוא צריך לקבל מענה . נקודה.
חשוב לי להדגיש עם זאת, שאבחנות בעיני הם חשובות ביותר. וממש לא בהכרח אבחנות דיאסאמיות. אבחנות מאפשרות למטפל לראות בבהירות את הדברים ולדעת מהר יותר במה ואיך צריך לטפל. כמובן שאין זה אומר, שצריך לעשות בהם שימוש פוליטי.

מיכל הירשמיכל הירש21/10/2015

מעורר מחשבה. גם לגבי אבחנת יתר של אוטיזם למשל. תודה רפאל על כל המחשבות המעניינות האלו. הסיפור של האבחנות מאד חזק כאן בניו יורק, הצצה למה שמתחזק והולך בארץ. הכל מקוטלג מיד ומותאם טיפול ממוקד מהספר, אבל נשארים עם התחושה שהאדם שמאחורי האבחנה לא באמת הובן. אבחנה של אוטיזם למשל מאד נפוצה כאן, להרגשתי במקרים רבים של הפרעות בהתקשרות ופיגור סביבתי. ותכתוב עוד, אתה עושה את זה מצויין.