פסיכולוגיה עבריתפסיכולוגיה עברית

×יצירה מאת Adam Hillman
Adam Hillman ©
זכור אותי
הקליניקה בשדה הפסיכוזה: מתן משענת לסובייקטיביותהקליניקה בשדה הפסיכוזה: מתן משענת לסובייקטיביות
הקליניקה בשדה הפסיכוזה: מתן משענת לסובייקטיביות

הקליניקה בשדה הפסיכוזה: מתן משענת לסובייקטיביות

מאמר זה בוחן את טיב היחסים שבין הסובייקט הפסיכוטי ובין האחר מפרספקטיבה פסיכואנליטית-לאקאניאנית. מבחינת הסובייקט הפסיכוטי דמותו של האחר היא דמות רודפנית, כל יכולה, מושלמת – וככזו היא אינה סובלת מחֵסר. סובייקט זה מונע באופן דחפי להתמקם כאובייקט של האחר, אך התמקמות זו לא רק מסבה לו סיפוק, אלא גם גורמת לסבל רב. כניסיון לתת מענה לסבל הזה אציע כמה הבנות עקרוניות לגבי המבנה הנפשי הפסיכוטי שעל בסיסן מתבררת הנחיצות של השיחה הטיפולית, ואדגים את תרומתן באמצעות תיאור של שני מקרים.

מאמרים | 21/7/2019 | 2,106

תגיות:

הקליניקה בשדה הפסיכוזה

מתן משענת לסובייקטיביות

מאת אלחנן פיניאן

 

תודה למורתי, ד"ר ציפי פרי, שהדברים שלמדתי ממנה בשיעורים שהעבירה ובמפגשים אישיים משוקעים במאמר הזה. יש זיקה בין רעיונות מסוימים במאמר זה ובין עבודת הדוקטורט שלה: "חקר הפסיכוזה: מן העשייה אל ההוויה, הנרטיב הפסיכוטי כיצירת עבר היסטורי" (2010). אני מוקיר תודה לחוכמתה ונדיבותה, שבזכותן היוו המפגשים עימה סעד לעבודה שלי עם אוכלוסיית נפגעי הנפש.

 

פתיחה – הסובייקט הפסיכוטי והאחר

לפני כשנה נכחתי בריאיון חולה שהותיר בי רושם. הריאיון התקיים בבית חולים פסיכיאטרי על ידי פסיכיאטר שראיין אדם שלקה בסכיזופרניה פרנואידית. המרואיין סיפר כי הוא מקבל פניות רבות מכל מיני אנשים: "כל אחד מנסה לפתוח איתי קווים וזה משגע לי את השכל". הוא הביע תסכול מכך שהוא לא תמיד יכול לשלוט בשאלה עם מי הוא מדבר ועם מי לא, והביע משאלה שאלוהים ישרוף את "הקווים". בנוסף לכך, המרואיין חש שכל העיתונים עוסקים בו ושכל המחשבות כולן נסובות עליו. הריאיון הזכיר לי שיחה עם אחד ממטופליי, שסיפר שהוא לא מרגיש מרוכז בסוּפֶּר שבו עבד בגלל שהוא חש "קשור" לכל החנות. הוא תיאר זאת כקושי להתנתק ולהיות עם עצמו. בשיחה לאחר מכן הוא המשיך ותיאר את המאמצים הגדולים שהוא עושה על מנת "ליצור נתק"; כששאלתי למה כוונתו במילה נתק, ענה לי שהוא בן מזל תאומים ושהוא מניח ששמתי לב שהוא אוהב להיות עם אנשים.

גם המטופל וגם המרואיין מציגים פרובלמטיקה שקשורה בסבל שלהם: המטופל ניסח את הסבל שלו כקשר עודף לפריטים בסוּפֶּר או לאנשים, קשר שיש בו "יותר מידי", בדומה למרואיין שתיאר איך ה"יותר מידי" פניות משגעות אותו. בדברי המטופל ובדברי המרואיין כאחת מופיעה נקודה משותפת חשובה: הסבל המתואר נגזר מהאיכות של פנייה בלתי פוסקת של האחר, פנייה נטולת מרווח שאינה מניחה לסובייקט והופכת להיות רודפנית בעבורו. אבל אין פה סבל בלבד: ההבנה שיש רכיב שהוא "יותר מידי" רומזת לגרעין של משיכה למשהו שמצוי בלבו של הסבל. כך למשל, בדברי המטופל מופיעים האהבה והצורך שלו בקשר אנושי בניסוח מפורש, והוא גם רואה בכך מעין תכונה המשתקפת בעובדת היותו בן מזל תאומים; אך דווקא הצורך בקשר אנושי הופך בשלב כלשהו לסבל עבורו, ל"יותר מידי" קשר. העירוב שבין הסיפוק וההנאה ובין הסבל הוא עירוב קשה ובעייתי, שבטרמינולוגיה הלאקאניאנית מכונה "התענגות", ולכך נשוב בהמשך.

האיכות ה"יותר מידיית" של הפנייה של האחר משתקפת כמובן גם ביחסים הטיפוליים עצמם. באחת השיחות תיאר למשל אחד המטופלים את ההתנגדות שלו ליחס מסוים שבו הוא נתקל מצידם של מטפלים אותם פגש בעבר: "יש מונח שקוראים לו שיחות אונס. כשמטפל לוחץ על המטופל להוציא: "ספר לי על כך וכך", "לא בא לי", "לא, אני צריך לדעת", "למה אתה צריך לדעת?". כך, בצורה יפה (גם אם לא חפה מפרנויה) המחיז עבורי המטופל את הסכנה שרובצת לפתחו של המטפל, במיוחד זה אשר מטפל באנשים שסובלים מפסיכוזה: החשש שהשיחה תיחווה על ידי המטופלים כשיחה חודרנית ופולשנית. מבעד לתיאור של הדו שיח שסיפק המטופל, אפשר לראות את האופן שבו הוא תיאר-הִבְנָה את דמותו של המטפל: דמות שמתעניינת בצורה חודרנית בעולמו של המטופל. מקרים כאלו ואחרים עוררו את סקרנותי באשר לאפשרויות העבודה עם מטופלים הסובלים מפסיכוזה ובעקבות כך חשדניים באופן עמוק כלפי האחר.

במהלך השנים התבססה אצלי ההבנה כי תצורת היחסים של הסובייקט הפסיכוטי עם האחר היא רכיב משמעותי בהווייתו, שלא תמיד מקבל את תשומת הלב הראויה לו. ה"אחר" של הפסיכוטי, כך אטען, הוא אחר רודני ורודפני, ולכן העבודה עם הסובייקט הפסיכוטי צריכה להביא עניין זה בחשבון ולהתמודד עם השאלה מה יוכל לתמוך בעצמאות הסובייקטיבית של הסובייקט הפסיכוטי ולשחרר אותו במידת-מה מהשליטה של האחר. לצורך העמקת ההבנה של המבנה הפסיכוטי אנסה לפתח תחילה את ההתבוננות על יחסי הראשית של הסובייקט הילדי עם האחר, ששופכים אור על התהוות המבנה הזה.

 

ערש ההתהוות

ראשית התהוותו של האדם, של כל אדם, מתחילה הרבה לפני הלידה הפיזית ואף לפני ההתעברות של אמו. כל בן אנוש נולד לתוך מערך רווי בפנטזיות, מחשבות, ציפיות ומשאלות, חלקן מודעות וחלקן לא מודעות. פיירה אולאנייה, פסיכואנליטיקאית צרפתייה, מתארת כי התינוק מדוּבר הרבה לפני שהוא מדבר ולמעשה גם הרבה לפני שהוא מגיח לאוויר העולם (טרואזייה, 2002). התינוק הוא צומת בין המשאלות של ההורים, וראשית קיומו הפנטזמתי נעוצה עוד בימים שהוריו עצמם שיחקו כילדים רכים בשנים ב"אבא ואמא" ואולי גם מעבר להם. מרגע שהתינוק האנושי בא לעולם, ובמהלך ההתפתחות שלו לאחר מכן, הפנטזיות השונות שרקמו אותו ונרקמו סביבו מתחילות להיפרס, ובאות לידי ביטוי בשם שמעניקים לו, בדמיון שמבקשים לראות בו (לאחות, לאבא, לדודה), בתכונות שמייחסים לו ובתגובות כלפיו. האחרים שסביבו מנסים לייחס אותו, לראות בו, להבין אותו. התכונה שסביב התינוק הרך היא הכרחית משום שהיא עוזרת להורים למקם את ה"לא ידוע" הזה שהגיע לחייהם באמצעות הניסיון לפרש ולהבין אותו, ובכך גם לאחוז בו, ומפני שהיא מסייעת לתינוק עצמו להיקשר, להיות משויך, ובהמשך גם להשתייך לעולם.

הפנטזיות של ההורים נמסרות בין היתר בפרשנויות השונות שהם נותנים לתינוק הקטן שעוד לא יודע לבטא את צרכיו במפורש: "הוא יודע מה הוא רוצה!", "רואים שהוא חכם!", "איזה חרוץ!" וכך הלאה. כל פרשנות ביחס לתינוק יכולה לבסס את הזיקה שבין הילד להוריו, אך עלולה גם לכלוא אותו בסד הפרשנות. אולאנייה מתייחסת לפרשנות של האם ביחס לצרכים של התינוק דרך המושג "אלימות ראשונית". זוהי אלימות הכרחית שהיא פרי המצב האסימטרי בין היצור חסר הישע ונטול השפה ובין האם. לדברי אולאנייה, האלימות הזו הופכת להיות שלילית ו"שניונית" כאשר במהלך ההתפתחות הילדית ההורה אינו יורד ממעמדו כיחיד שיכול לזהות ולהבין את הצרכים והמשאלות של הילד ולספק אותם.1 אפשר להתבונן על השנים הראשונות של ההתפתחות כשנים שבהן מתנהל משא ומתן בין הציפיות של ההורה ובין הנפש של הילד, שלעולם נעתרת להן ונענית לחינוך ההורי באופן חלקי בלבד. את האלימות השניונית העודפת והמזיקה נאתר לפי אולאנייה במקומות שבהם ההורים מתקשים להניח לילד לסלול את דרכו אל העצמאות והנפרדות הפיזית, כמו גם הנפשית (טרואזייה, 2002).

הפנטזיות ההוריות ביחס לילד תמיד נוכחות, גם אם צריך להטות אוזן כדי לשמוע אותן. לעתים נוכל לשמוע בסיפור של ההורים אודות ראשית התהוותו של הילד רמזים לפנטזיות המודעות שלהם ולפנטזמות2 הלא מודעות שלהם אודותיו. הורים לילדים עשויים לספר על כך שמראשית החיים הילד-תינוק גילה אופי דומיננטי וחסר מעצורים גם כאשר התינוק היה רך לימים – צעיר מכדי להיות בעל תכונות שכאלו. במקרים אחרים הפנטזמות הללו מובעות בצורה השלכתית במהלך ההתפתחות של הילד: כך למשל, ההורים עשויים להתלונן על "האופי החומרי" של בנם שגונב מהם כסף למרות שלא חסר לו דבר. לפעמים הדאגות ההוריות בנוגע לילד מספרות גם הן על משהו מהעולם ההורי שהונח על הילד: למשל, לעתים נפגוש דאגות הוריות שמא הילד יגדל להיות אדם אלים או עבריין. גם חששות מעין אלו מקיימות לא פעם קשר עם עולמו הפנימי והפנטזמתי של ההורה.

הפנטזמות אודות התינוק לא צומחות בחלל ריק. לכל הורה ולכל אדם חסר דבר-מה, והחֵסר מניע אותנו במהלכנו בעולם. אחד מבקש הצלחה כלכלית, אחר תר אחר מימוש אומנותי, שלישי מחפש אחר דרך רוחנית שתנחה את חייו. החסר הוא ערש הולדת הפנטזמה. בשלבים הראשונים לחיי הרך הנולד, הוא עצמו עשוי לכסות על החסר של אחד ההורים, אך עם הזמן הסובייקט הילדי עומד בפני ברירה – האם להתמקם כַּפרטנר חסר התחליף של ההורה, כלומר כזה שמשלים אותו או מנסה להיענות לפנטזמה שלו אודותיו, או שבמובן יסודי הוא מקבל את זה שאין באפשרותו להיות כולו זה שעונה על החסר של ההורה? שאלת ההתמקמות מול האחר היא שאלה רבת משמעות. זוהי אינה בחירה במובן הפשוט שלה, אלא הכרעה שמתרחשת בלא מודע שיש לה השפעה רבה על חיי הסובייקט. כיצד התינוק-ילד מתמקם ביחס לאחרים שהביאו אותו לעולם? באיזה אופן ובאיזו עוצמה יפעלו עליו הפנטזמות והפירושים של האחר?

 

המבנה הנפשי כתשובה לשאלת היחס אל האחר

החשיבה הלאקאניאנית מציעה באופן פרדיגמטי שלוש אפשרויות יסודיות של יחס לאיווי של ה"אחר הגדול", כלומר למה שהסובייקט תופס כמה שהאחר הגדול מבקש ומצפה ממנו (אסקה, 2005א). בטרמינולוגיה הלאקאניאנית ה"אחר הגדול" הוא לא אחר אנושי ופרסונלי, אלא מעין מאגר או אתר שמייצג את אוצר המסמנים בשפה, את המערכת החברתית ואת הלא מודע. ובכל זאת, אף שה"אחר הגדול" הוא לא אחר פרסונלי, לעתים עשויות דמויות ספציפיות לגלם את דמות ה"אחר הגדול" עבורנו. לדוגמא, המטפל יכול לתפוס עבור המטופל את המקום של ה"אחר הגדול" כאשר הוא נתפס כאילו הידע על הלא מודע של המטופל ידוע לו וכאילו הוא מכיר את המטופל טוב יותר ממנו עצמו (אפרתי וישראלי 2007). דמות נוספת שמגלמת אליבא דלאקאן את ה"אחר הגדול" היא דמותה של האם, שבראשית החיים מהווה את כל עולמו של התינוק (אוונס, 2005).

כתוצאה מהמפגש עם האיווי של ה"אחר הגדול" מתעצבות לפי לאקאן שלוש תצורות של מבנים פסיכולוגיים-נפשיים: פסיכוזה, פרוורסיה ונוירוזה. המאמר הנוכחי עוסק בעיקר בעבודה עם האוכלוסייה הפסיכוטית, ולפיכך הוא מתמקד בהבחנה בין האפשרות הנוירוטית ובין אפשרות הפסיכוטית. בשדה של הנוירוזה, כתוצאה מהמפגש עם האם או האב בראשית החיים מופיעה שאלה בסיסית: מה האחר רוצה ממני.3 זו שאלה יסודית שמלווה את הסובייקט ועולה בחדות בסיטואציות שבהן האיווי של האחר עמום ולא ברור: למשל, שמועות רוחשות במקום עבודה מסוים אודות גל של פיטורים הממשמש ובא. בעקבות השמועות מתעוררות אצל עובדי המקום דאגות שונות למקור הפרנסה שנמצא תחת איום: מה יכול להשאיר אותי בתור עובד במקום הזה? מה הציפיות של הבוס? איך אהפוך את עצמי לחיוני כך שהחברה בה אני עובד לא תוכל להרשות לעצמה לפטר אותי?

בשדה של הנוירוזה התינוק מתחיל להבחין בכך שאמו נעדרת מפעם לפעם, שהיא לא תמיד איתו, וכך נרשמת עובדת הפרידה מהאם בנפשו של התינוק. על רקע הפרידה הממשית מהאם, גם הנוכחות עצמה יכולה להיות מובחנת כחסרה: למשל, האם עשויה להיחוות כמודאגת, עצובה או מהורהרת, והתינוק-ילד מתחיל להבין שהוא לא מספק את אמו מעצם היותו בלבד. כך מתאפשר רישום בנפש התינוק של החסר באחר, כמו גם של החסר בו עצמו. דבר זה מביא אותו לתהות: לְמה אמא מתאווה, מה יוכל למלא את החסר שלה, לעניין אותה כך שהיא תישאר איתי? זהו הרקע להיווצרות של הפנטזמה, שהיא סצנה שממחיזה את הרגע שלפני הפרידה מהאחר.

למשל, ילד יכול להיכשל במבחן ולומר לעצמו "איזה מטומטם אני!". הפנטזמה שעשויה להסתתר מתחת למשפט מעין זה היא שבמידה שבה אהיה מטומטם, אימי לא תוכל להפנות לי עורף, מאחר שהיא תהיה חייבת לדאוג לי. הפרשנויות השונות האפשריות של "מטומטם" יכולות לבטא המשגות של הילד כלפי החסר באחר – למשל ככזה הקשור באינטליגנציה, ביכולת להסתדר בחיים או בטקט – וממילא כלפי הדרכים שבהן הוא יגרום לאחר להישאר איתו. כך הפנטזמה מארגנת את היחסים עם האחר, ומספקת לסובייקט אוריינטציה ביחס לציפיות האחר ממנו. מתוקף כך, הפנטזמה היא כמובן גם זו שאחראית על החזרתיות של המצוקות של הסובייקט הנוירוטי שנוטה להילכד שוב ושוב באותם תסריטים מעוררי סבל ("שוב יצאתי מטומטם...!").

 

המבנה הנפשי הפסיכוטי

בשדה של הפסיכוזה היחס לאחר שונה באופן יסודי, שכן הסובייקט דוחה את ההכרה בחסר של האחר. האחר מבחינת הסובייקט הוא אחר אלוהי, רב עוצמה אשר אינו משוסע על ידי חסר כלשהו. בשונה מהמקרה הנוירוטי, השאלה מה האחר רוצה ממני לא נשאלת, מכיוון שלסובייקט הפסיכוטי אין תהייה או ספק לגבי מה שהאחר רוצה ממנו, אלא ידיעה וְודאות בנוגע לכך. זוהי ודאות קשה בנוגע לעוינות של האחר ולכך שהוא רוצה ליהנות על חשבונו. בעולם של הסובייקט הפסיכוטי לא שוררת הפרדה בין האחר לסובייקט. הסובייקט לפות על ידי האחר, שכמו מנענע אותו, מפריע לו, ומתענג על חשבונו (אסקה, 2005ב). זו הסיבה לכך שפעמים רבות נפגוש סובייקטים פסיכוטיים שהפרשנות שלהם אודות האחר וכוונתו היא רדופה במידה רבה. חוסר ההפרדה חל גם על היחס לקול או למבט של האחר. הסובייקט הפסיכוטי רדוף לעתים על ידי הקול או המבט שעוקב אחריו באופן מתמיד. בשונה מהמקרה הנוירוטי, שבו הסובייקט עשוי לתהות: "מה היה במבט הזה של הבוס?",4 במקרה הפסיכוטי הסובייקט יחוש כי המבט רודף אותו ועוקב אחריו (ואנייה, 2003). בשני המקרים הסובייקט מייחס מבט לאחר, אלא שבמקרה הנוירוטי הסובייקט מייחס מפעם לפעם מבט מסוים לאחר שעל טיבו הוא תוהה, ואילו במקרה הפסיכוטי הסובייקט חש כי המבט של האחר דבוק אליו ורוצה ברעתו.

בדברים הבאים אתייחס למאפיינים העיקריים של הקשר עם האחר במבנה הנפשי הפסיכוטי: סירוב להפחתה במעמדו של האחר, עוצמת הדחף והכרה של הסובייקט בנפרדות. המאפיינים השונים קשורים אלו לאלו, וההבחנה ביניהם היא מלאכותית למדי, ומתבצעת בעיקר לצורך הדיון.

 

סירוב להפחתה

לפי לאקאן, הסובייקט הפסיכוטי ממוקם אפוא כאובייקט של האחר מפני שהוא לא מסכים לקבל את החסר של האחר, לקבל את הסירוס שלו.5 במילים אחרות אפשר לומר כי האחר של הפסיכוטי אינו עובר "הפחתה" ואינו יורד ממעמדו האומניפוטנטי. הסירוב להפחתה במעמדו של האחר גורר גם אי הפחתה ברמה של הדחף והסיפוק, שכן (כפי שיפורט בסעיף הבא) ההתמקמות כאובייקט של האחר קשורה גם לתנועה דחפית בעלת עוצמה רבה.

מה מקור חוסר ההסכמה להפחתה? ההכרה בחסר של האחר כחסר "משוריין" שלא ניתן למחוק או למלא אותו היא מאתגרת משום שהיא קשורה בהכרה במוגבלות הן של האחר והן של העצמי – נקודה קשה לעיכול בקיום האנושי. ההכרה בפגיעוּת האנושית, בנפרדוּת, בבדידות ובעובדת המוות הצפוי לנו כרוכה בכאב נרקיסיסטי בלתי נסבל. הקושי בהכרה הזו הוא לא רק בהשלמה עם הגורל הזה, אלא גם בהשלמה עם כך שהאחר שלנו נתון גם הוא לגורל דומה, ושאין מי שיצליח לחלץ אותנו מהכאב הזה. ההכרה בחסר של האחר מונעת מהסובייקט להתמקם כאובייקט שלו. כאשר הסובייקט אינו מתמקם כמי שנתון לאחר באופן טוטאלי, הוא חשוף לאפשרות האובדן של האחר והפרידה ממנו (כשבהקשר של ילד, נאמר שהוא חשוף לפרידה מההורה). למעשה, גם בשדה הנוירוטי קבלת החסר של האחר היא לעולם חלקית. גם הסובייקט הנוירוטי אינו מוותר באופן מלא על היותו האובייקט של האחר, וגם אצלו נותרות עקבות לאי-קבלת הסירוס.

אם כן, גם הסובייקט הפסיכוטי וגם הסובייקט הנוירוטי מתמודדים עם אותו קושי יסודי שכרוך בנפרדות האנושית, כל אחד בדרכו הוא, אך הסירוב הגורף לקבל את ההפחתה הוא ממאפייניו המרכזיים של המבנה הפסיכוטי. הסובייקט הפסיכוטי, אפוא, לא מוותר על היותו האובייקט של האחר. בשונה מפרויד וקליין, לאקאן טען כי לא החוסר או ההיעדר של האחר הוא שמעורר את המועקה, אלא דווקא חוסר האפשרות להיפרד מאותו אחר. במצב מעין זה החסר של הסובייקט נסתם, וזה המקור למועקה שלאקאן מגדיר אותה כ"חסר של החסר". מאחר שהסובייקט מושתת על קיומו של החסר, כאשר החסר מתמלא, הרי שהסובייקט נמצא בסכנת התייבשות (אפרת וישראלי, 2007).

אחד הכיוונים לעבודה הטיפולית עם סובייקטים פסיכוטיים הנגזרים מכך הוא מתן תמיכה ליכולתו של המטופל לקבל את החסר, את הסירוס והחלקיות של האחר בעולמו. תמיכה מעין זו יכולה לבוא לידי ביטוי בתפיסה של עמדה אנושית וחלקית מצד המטפל עצמו. הקשר של הסובייקט הפסיכוטי עם האחר צריך להיות מלווה בתשומת לב מתמדת מצד המטפל לא רק לצורך של המטופל בקשר ובחיבור – צרכים שלמטפל קל בדרך כלל לזהות אותם בצורה אינטואיטיבית – אלא גם לצורך של המטופל בהפרדה, באי-קשר, ובאי-מובנות.6 לסובייקט הפסיכוטי יש יכולת לשאת את החיבור עד גבול מסוים, ובהקשר הזה להתקפה שלו על החיבורים יכולה להיות פונקציה חיובית – לשמור על הסובייקט מהיעלמות והיבלעות על ידי האחר, שמבחינתו לא עבר סירוס.

 

ההתענגות, עוצמת הדחף

בשדה של הפסיכוזה הסובייקט מתמקם כאמור כאובייקט שנתון לאחר באופן אבסולוטי; לפיכך נוטה ההתענגות במבנה זה להיות בעלת עוצמה מיוחדת. על פי לאקאן, ההתענגות איננה רק הנאה, אלא קשורה בדחף שחותר להנאה ללא גבול או מעצור. דחף שכזה גורם סבל לאדם מאחר שהאדם יכול לשאת רק מידה מסוימת של הנאה, ומעבר למידה מסוימת ההנאה הופכת להיות סבל שקשור ב"יותר מידי" (אוונס, 2005). התנועה הדחפית של ההתענגות מזכירה לעתים את התנועה חסרת המעצורים של הפרפר בזמן שהוא נמשך לאש השורפת: כמו הפרפר, גם ההתענגות כשהיא נטולת מעצורים עלולה להגיע עד מוות.

במבנה הנפשי הפסיכוטי נעדרת הפונקציה הסמלית של שם האב שאמורה להגביל את ההתענגות. פונקציה זו עוקבת אחר הטאבו של גילוי העריות ומונעת מהסובייקט להתמקם כמה ש"סותם" את החסר של אמו. בעקבות קבלת האיסור מתאפשר לסובייקט להחליף את הסיפוק הטוטאלי בסיפוקים תחליפיים. כאשר האב בטוח במיניותו ובמקומו בבית, והוא אינו מְפַנֶּה את המקום שלו במיטה לבנו (כפי שקורה במקרים מסוימים), הוא בעצם אומר לבנו: "האישה שבבית כאן היא אשתי, לְךָ תהיה אישה אחרת". האובדן של האם שנגזר מכך הוא שמאפשר לסובייקט להיות במצב של חסר שיקרא למילוי. המוכנות של הסובייקט להציב את עצמו במצב של "מינוס" ואובדן, היא שמאפשרת לו מאוחר יותר למצוא חלופות אחרות ולחזור למצב של "פלוס".7 אמנם, בשדה של הנוירוזה הסיפוק התחליפי הוא תמיד "ליד", חלקי ומפוספס, אבל בדיוק מפני שהסיפוק הוא פגום ולא מושלם הוא גם תמיד דוחף הלאה לסיפוק הבא.

כאשר הפונקציה של שם האב נעדרת, אין משהו שמפריד את הסובייקט מהאחר שלו. כתוצאה מכך הסובייקט מתמגנט לדבר עצמו ולא לתחליף דהוי, והעוצמה של הדחף גוברת. ההתענגות גודשת את הגוף כולו ללא הבחנה, והסובייקט כמו מוסר את עצמו כאובייקט עבור התענגות האחר (ואנייה, 2003). דוגמא לרמת העוצמה הגבוהה של ההתענגות אפשר לראות במילים של מטופל בשם ישי:

"פעם היו לי הורמונים מאוד גבוהים לתקופה ארוכה. אמרתי לך שאני יכול להיות מסוכן. לא היה ברור לי למה אני נמשך לגברים או לנשים. המיניות ברמה גבוהה, הרגשתי שאני יכול לאנוס או משהו כזה... בנסיעה אחת יכולתי להיות עם עשרים נשים, כל פעם אישה אחרת... בעבר הייתי כמו עבריין מין, לא מבחינת ה... מבחינת המחשבות."

ישי מתאר את המיניות שלו כדחף שאין לו שובע. זהו לא דחף רגיל של אדם יצרי, אלא נחשול של דחף ששוטף את כל גופו של האדם ללא אובייקט מובחן – הוא מכוון לגברים ונשים כאחד. ישי חש שהוא יכול לאנוס ולהיות מסוכן בעקבות ההורמונים הגבוהים שהיו לו. כל אלו תיאורים של עוצמת דחף גבוהה במיוחד, ויחד עם זאת, אין כאן רמז לא להנאה ולא לסיפוק. גם החוויה בגוף ראשון נעדרת, וישי מתאר את מצבו כאילו לא היה זה המצב שלו: היו לו "הורמונים" או "מיניות" ברמה גבוהה. הרושם שנוצר מהתיאור הוא שיש כאן דחף אדיר שמחובר בקצהו לאדם. הדחף מתואר ככוח חיצוני המופעל עליו מבחוץ, באופן שמבהיל את ישי וגורם לו לחוש שהוא עלול להיות מסוכן ולהתדרדר לעבריינות.

אחד הכיוונים של העבודה הטיפולית הוא לסייע למטופל להגיע למצב שבו הוא מסכים ויכול להפחית את ההתענגות שלו, לתחם אותה ולא להניח לה לתפוס את כל המרחב הנפשי משום שהתענגות ללא גבול עלולה ללכת רחוק מידי. לא פעם היעדר הגבול הזה מתבטא במצבי קצה של סבל נפשי שמוביל למצבי סיכון עצמי אלימים או מיניים, חיתוכים, פגיעות עצמיות ולאובדנות ממשית.

 

הכרה בנפרדות

היבט נוסף של חוסר ההסכמה להפחתה במעמדו של האחר ולקבלת החסר הנובע מכך הוא סירוב להכרה בנפרדות, שכן כאשר הסובייקט הפסיכוטי מתמקם כאובייקט שנתון לאחר הוא בעצם לא נפרד ממנו. ההסכמה להפרדה יכולה להתקיים כאשר היא אינה שומטת את הסובייקט אל התהום, ולכן היא יכולה להתרחש רק כאשר הסובייקט כבר רשום בשדה של האחר, כלומר כאשר נרשם אצל הסובייקט שהיה מישהו שרצה בקיומו וקיבל אותו לעולם בברכה. הטיעון של ויניקוט ש"אי אפשר להיות מקורי אלא על יסוד מסורת" (ויניקוט 1971, עמ' 117) שייך לאותו סדר: כאשר הסובייקט נמצא בשדה של "המסורת", דהיינו בשדה שיח תרבותי מסוים, יש לו אפשרות לחדש ולשנות וכך להיפרד תוך שהוא שומר על קשר. כאשר אין רישום כזה באחר, כאשר אין אפשרות להיות קיים בשדה-שיח שבו הרפרנס לאחר הוא ברור, האפשרות שנותרת לסובייקט הפסיכוטי היא להתמקם כאובייקט שנתון לאחר, או לאחוז באיווי של האחר על ידי העתקה או היצמדות ממשית אליו.

למעשה, חלק מאתגרי הקיום האנושי כרוך בהתמודדות עם הקושי הגדול שמעוררת הנפרדות. גם במבנה הפסיכוטי וגם במבנה הנוירוטי התמודדות זו מתאפשרת רק מתוך קשירה עצמית לאחר, אך הם נבדלים בטיב הקשר החברתי שיוצר הסובייקט: לנוירוטי יש אפשרות ליצור קשר שהוא מעבר לקשר פרסונלי: קשר למערכת, לחבורה או לשיח מסוים. לעומת זאת, הקשר שמתאפשר לפסיכוטי הוא קשר ישיר אל אחר פרסונלי, ולא מעבר לו, ובמובן זה הוא הולך יותר לכיוון הממשי.

כאשר הקשר הוא למערכת חברתית אזי הוא יציב וטומן בחובו אפשרויות רבות יותר עבור הסובייקט, שכן הוא יכול להתמקם בכל מיני אופנים ביחס למערכת. לעומת זאת, כאשר הקשר הוא אל אחר פרסונלי, "חופש התנועה" של הסובייקט מוגבל יחסית, ומידת היציבות פחותה משום שהיא תלויה בדמות ספציפית שעליה הכול קם ונופל. אחד מכיווני העבודה האפשריים עם הסובייקט הפסיכוטי יכול אפוא להתמקד בליווי מהלך של מעבר מקשר ישיר אל דמות מסוימת, לקשר מתווך למערכת חברתית מסוגים שונים.

בנוסף, אף שהדיון כאן עוסק בסובייקט עצמו, כחלק מהדיון על הכרה בנפרדות חשוב להתייחס בקצרה גם להכרה של ההורים בנפרדות ובהשפעתה על התפתחות הסובייקט, שכן הנפרדות היא מעין קו גבול בין הסובייקט לאחר שלו, וכמו כל גבול – שני צדדים לו. חשוב לברר מה בהורים מאפשר לתינוק שגדל להיות ילד להיפרד מהם, ומה מקשה עליו. בהקשר זה רלוונטי להתייחס לתיאור הכמו-קריקטורי שמביא לאקאן בהתייחסותו לפעולת העצירה של פונקציית שם האב, שבו מצויר האב כמי שמציב מקל בפי הקרוקודיל-אם הפעור לרווחה, כאשר הילד מונח בתוך הפה (מובא אצל פיצ'וטקה, 1995). הפונקציה של שם האב מתפקדת אפוא כמה שמציב מעצור ומחסום בפני ההתענגות שלוחת הרסן של האם. חשוב להדגיש שמדובר בפונקציות, כלומר לא באם או באב הפרסונליים. הפונקציה של שם האב היא המגבילה את ההתענגות של האחר ההורי, יהא מינו אשר יהא.

הזכרנו לעיל את המושג "אלימות ראשונית" של אולאנייה, המתאר את האלימות ההכרחית שמפעיל ההורה בפרשנות האסימטרית שהוא נותן לצורכי הילד ומשאלותיו. אולאנייה סוברת כי ההפרזה בפיקוח של האם על הילד עלולה להסוות משאלה לא מודעת לשמור על המקום הבלעדי של האם בחיי הילד כדמות היחידה שיכולה לנחש מהם צרכיו ולספקם. אֵם כזו עלולה גם שלא להכיר ב"זכות לסודיות" של ילדיה משאלו גדלים ומפתחים עולם פנימי משל עצמם. ההכרה בזכות לסודיות קשורה להכרה בזכות של הילד הגדל להתקיים במרחב נפרד, הן פנימי והן חיצוני, שאין לחדור אליו באלימות. אם האֵם מתנגדת במהלך ההתפתחות של הילד לרדת ממעמדה, וממשיכה לחשוב שהיא "יודעת הכי טוב" מה הוא צריך, הרי שהיא חוסמת את דרכו אל העתיד שלו, עתיד שבו הוא צריך לכונן מגע עם עולמו הפנימי, על צרכיו ומאוויו.

בעבודה עם סובייקטים שסובלים ממחלה נפשית פסיכוטית נפגוש לעתים מקרים שבהם הקושי עם הנפרדות לא שייך רק לאדם המאובחן כחולה אלא גם להוריו. יש חשיבות רבה שלהורה תהיה תשוקה לאחר שהוא לא הילד, משום שתשוקה שכזו תומכת בנפרדות שלהם ממנו (גלמן, 2018). במהלך שנות עבודתי ראיתי אימהות או אבות שדואגים לילדיהם עד בלי די, דבר שלא תמיד היטיב עם ילדיהם. האתגר שעומד בפני ההורים, שכרוך בהגבלת המעורבות שלהם בחיי ילדיהם, אינו קל, שכן לעתים הדאגה ההורית מתגברת כתוצאה מההתנהגות של הבן או הבת החולים, אשר עשויים לעתים להזניח את הדאגה לתחום ההיגייני או הבריאותי של עצמם. במצבים כאלו אך טבעי שההורה יבקש להיות מעורב באופן אינטנסיבי בחיי בנו, למרות היותו מטופל במסגרת כוללנית, מתוך מחשבה שאיש לא ידאג לבנו כמוהו. שני המקרים המתוארים להלן בקצרה מדגימים זאת:

מישל היא אם למטופל חולה בסכיזופרניה, והיא עסוקה בבריאותו של בנה בן החמישים. בשל כך היא מנסה לקחת אותו לרופאים ולהבטיח לו טובות הנאה כאלו ואחרות בתמורה למאמצים שיעשה: שיבוא איתה לקבוצת גמילה מעישון, שיסע איתה לחו"ל לרופא מעולה, שילך לסדנת בריאות שאותה עדיין לא ניסה, וכדומה. מישל, שגדלה בבית יתומים בעברה, מכירה על בשרה את תחושת הבדידות. היא מודאגת מגילה המתקדם וחרדה מכך שבעתיד לא יהיה מי שיטפל בבנה. ילדיה הבריאים יסתדרו כשהיא לא תהיה בסביבה, אבל מה יעשה בנה? האם ישרוד את מותה? תהיות חרֵדות אלו גורמות לה ללחוץ על בנה ולנסות לתמרן אותו לדאוג לעצמו ולבריאותו באופן שירגיע אותה. הדבר כמובן עולה לבן שלה "בבריאות"...

דוד יצר עבור בנו, שחלה במחלה סכיזופרנית כרונית קשה, סדר יום עמוס למדי. הוא תכנן עבור בנו מערכת צפופה של חוגים בשעות אחר הצהריים, "תוכנית לשעות הפנאי" שלא הותירה לבן כל פנאי. בד בבד פיתח בנו את אחד הסימפטומים המובהקים שלו: שוטטויות ארוכות, נטולות יעד מסוים, ברחבי העיר. אותו גבר צעיר שב מההליכות שלו כשהוא רטוב משתן, גם במזג האוויר הקר. האב המודאג מנסה להגיע אליו על מנת לסייע לו להחליף בגדים, להתקלח וכדומה. אך הבן, מנותק ככל שהוא נראה, חומק פעם אחר פעם מאביו ודומה כי הבריחות שלו הן ניסיון מילוט מהאחיזה ההדוקה מדי של האב.

במקרים כאלו עולה השאלה איך לעזור לחלק מהמטופלים, שגם כיום, עשרות שנים עמוק לתוך שנות הבגרות, דומה כי הם מסובכים עם הוריהם ביחסים שגורמים לשני הצדדים למצוקות רבות. האם יש אפשרות לסייע למטופלים באמצעות עבודה עם ההורים?

כמובן שלא ניתן לענות תשובה גורפת לשאלה מעין זו, וכל מקרה יש לדון לגופו. לפני כל התערבות עם הורים יש לשקול האם העבודה עם ההורים הספציפיים הללו עשויה להועיל ביחס לבן שלהם או שמא להזיק. עם זאת, נוכחתי כי בחלק מהמקרים מפגשים עם ההורים יכולים לתמוך בהורה ולסייע לו להתמקם בעמדה מתאימה יותר ביחס לבן שלו. עצם ההקשבה להורה והחשיבה יחד אתו על בנו ועל צרכיו יכולה לנקז מעט מהדאגות והחרדות שעלולות לדחוף אותו להורות טוטאלית ביחס לבן. החשיבה המשותפת על הבן מעבירה להורה את המסר שהוא אינו לבד, שלא הכול מונח על כתפיו, ושאנו שותפים לחשיבה על הבן ולטיפול בו. מעבר לכך, נתינת המקום לדיבור של ההורה עשויה לרווח את חוויית ההורות האינטנסיבית ולסייע להורה לתפוס מעט מרחק, דבר שיכול להועיל הן לו והן לבנו. נדגיש כי אין מדובר כאן במפגשים שנועדו לסייע להורה או לבן ליצור נפרדות של ממש, משום שאנו עובדים עם סובייקטים שהקושי שלהם עם הנפרדות מהאחר כבר חקוק בנפשם, ואינו תלוי באדם המציאותי שאיתו קשיים אלו מתגלעים – בין אם זה ההורה ובין אם זה הבן או הבת שלו.

לבסוף, בעבודה עם ההורים, ניזהר מלאיים על מקומם המרכזי בחיי בנם, דווקא לאור המצב הרגיש שבו אנו מטפלים בילד שלהם לאחר שחלה. לפני מספר שנים ליוויתי אב של מטופל שלי – ילד שסבל מהפרעה קשה, למוסד טיפולי. מנהל המוסד חילק לי ולאנשי מקצוע אחרים שנכחו בפגישה דיסק און-קי של המוסד. לאחר מכן אמר לי האב בכאב: "שמתי לב שהם לא כל כך מחשיבים את האבא". האמירה שלו הייתה מדויקת ביחס לסיטואציה. כאשר אב מגיע לפגישה עם האדם שאצלו הוא מפקיד את בנו אי הכרה באב ובמקומו עלולים לפגוע באפשרות לעבוד עם האב על ההורות שלו.

נשוב לחשיבה על העבודה עם הסובייקט עצמו. באיזה אופן יש לעבוד עם ההבנות הקליניות שהוצגו ביחס למאפייני המבנה הפסיכוטי? כיצד אפשר לתמוך ביכולת החלקית של הסובייקט הפסיכוטי להתמודד עם החסר, וכיצד ניתן לתמוך ביכולת שלו לנפרדות מהאחר? המאפיינים שתוארו יכולים לשמש כמסגרת תיאורטית לחשיבה, אך בכל מקרה ומקרה יש לחשוב מחדש על חוסר ההסכמה להפחתה ולנפרדות, על עוצמת הדחף וההתענגות ועל אפשרות העבודה עם ההורים, ולעצב את העבודה ביחס לכל האלמנטים הללו.

 

השיחה – תמיכה בסובייקטיביות

ברצוני להציע שהמאמץ לתמוך בסובייקטיביות של האדם שסובל מפסיכוזה שוכן בתשתית העבודה האנליטית עמו, ומכוון את המטפל לתמוך במרווח של הסובייקט מהאחר ובצמצום האופן שבו משמש הסובייקט כאובייקט ההתענגות של האחר. כפי שראינו וגם נראה בהמשך, הסובייקט הפסיכוטי מצוי תחת לחצים כבדים שמונעים מהסובייקטיביות שלו להתגלות, והעבודה מכוונת לפעולה שתקל את הלחצים הללו. פרנסואה לגיל, פסיכואנליטיקאי צרפתי, טוען כי הסובייקט הוא כמו פונקציה בקיום האנושי שפועלת בדומה לאפליקציה בסמארטפון: האפליקציה נמצאת שם רדומה ו"ממתינה" להפעלה, ובדומה לכך גם הסובייקט רדום עד שמעוררים אותו (לגיל, 2016). בעבודה הטיפולית המטרה היא "להפעיל" את הסובייקט, והדרך לכך קשורה בהנחת העבודה המקדימה שהוא אכן קיים – במבנה הפסיכוטי לא פחות מאשר במבנה הנוירוטי. אחד הכיוונים הטיפוליים שמזקק את התמיכה בסובייקטיביות האנושית הוא השיחה הטיפולית.

אמנם, חשוב לזכור כי עם חלק מהמטופלים הסובלים מפסיכוזה (ובהם גם המטופלים שאציג בהמשך) השיחה הטיפולית לא מתאפשרת וגם לא מספיקה כאשר היא לא נתמכת במערך דיור מבני, כמו הוסטל או קהילה תומכת, שצוות העובדים בו מורכב מבעלי תפקידים שונים (מנהל, מתאמי טיפול, מדריכים ולעתים גם פסיכיאטר או אחות). מערכים אלו מאפשרים למטופל שסובל מפסיכוזה להיכלל במערכת חברתית ולהשתייך אליה. בהיעדר התערבות מערכתית מעין זאת היכולת של חלק מהמטופלים הפסיכוטיים לחיות בעולם ולקחת חלק בתחומי החיים השונים נפגעת באופן קשה.

אולם לצד ההתערבויות המערכתיות הללו שבחלקן דנתי בעבודה קודמת (פיניאן, 2018), במאמר זה ברצוני להתמקד בשיחה הטיפולית משום שנוכחתי לדעת כי במהלך הניסיון להתמודד עם פגיעות נפשיות עמוקות, דווקא השיחה עם המטופל עלולה להידחק לקרן זווית מתוך מה שנדמה כייאוש עמוק מהאפשרות לקיים שיח טיפולי שיש בו משמעות עם סובייקטים הסובלים מפסיכוזה. בחלק מההוסטלים לבריאות הנפש המטפלים באנשים הסובלים ממחלות פסיכוטיות, לא מוקנית חשיבות ולא מוקצים משאבים לשיחות טיפוליות שמוקדשות לעולמו הסובייקטיבי והפרטי של כל מטופל. במקומות אלו מתמקדים העובדים בהיבטים המציאותיים של חיי הדיירים, כמו הקניית מיומנויות תקשורת, הקניית הרגלי עבודה, חוגים לשעות הפנאי וכדומה. ואמנם, שירותי שיקום רבים לעתים מזניחים את הצורך בשיחות טיפוליות תדירות וקבועות לטובת הצבת יעדים שיקומיים מדידים, שעלולים לעתים לענות על הצרכים של המערכת הרבה יותר מאשר על הצרכים הסובייקטיביים של מטופלים אלו (פרי, 2010).

החשיבות של השיחה הטיפולית איננה נובעת רק מהיותה אמצעי שמוביל ל"טיפול יעיל", אלא מהיותה עמדה אתית ביחס לסובייקטיביות האנושית. מאחורי הפנייה לשמוע את דברי המטופל שסובל מפסיכוזה (וגם זה שמחלתו הנפשית קשה ו"כרונית") עומדת ההנחה שהדיבור שלו שייך לשדה של הסיבה להפרעה. למעשה, מדובר בהכרעה אתית בנוגע לשדה של הסיבתיות של המחלה הנפשית, שכן בבסיס ההזמנה לדיבור ניצב הרעיון שלפיו הקיום של הסובייקט הפסיכוטי – כמו גם התוכן של מחשבת השווא שלו – איננו תוצר של פגם מוחי, אלא קשור לעולמו הסובייקטיבי והנפשי (לגיל, 1997). אחת המטרות של השיחה הטיפולית היא ליצור מרחב שמאפשר לעולמו הסובייקטיבי הייחודי של כל אדם ואדם להתבטא ולהתנסח. זוהי עמדה אתית שונה בתכלית מזו שמתמקדת בתפקוד או מניחה סיבתיות ביולוגית.

למעשה, ביחס לסובייקטיביות של המטופל אין הבדל בין ההנחה שמלווה את ההקשבה בטיפול בשדה של הפסיכוזה לבין ההנחה שמלווה את ההקשבה בטיפול בשדה של הנוירוזה; בשתי השדות ההקשבה מניחה את קיומו של הסובייקט ובכך מעוררת אותו להתגלות. עם זאת, בשדה הפסיכוטי השאלות עולות ביתר שאת: איך מקשיבים באופן שלא בוחן את הדברים הנאמרים דרך שאלות בוחן המציאות, התפקוד וההסתגלות? ואיך מפנים מקום לשאלה שעימה הסובייקט מתמודד, תהיה דרך הניסוח שלה אשר תהיה? באיזה אופן ניתן מקום להתמודדות של הסובייקט עם מצוקות חייו מתוך הקניית "ערך אמת" להתמודדות הזו? ההצבה של המטפל כנמען של הדיבור של המטופל מעודדת את הסובייקטיביות של המטופל להגיח, וזוהי אחת התמורות שעבודה אנליטית מבקשת לחולל.

כאשר מקיימים זמן ומקום שבו מתכנסים לשמוע את מה שיש למטופל הפסיכוטי לומר, הדבר מהדהד את הסובייקטיביות כמרחב ריק שמזמין התהוות. פרי (2010) דנה בפיתוח האפשרות של המטפל ליצור "מרחבי שמיעה פתוחים" עבור מטופליו. אפשרות זו כרוכה בפיתוח יכולת ההקשבה של המטפל מתוך עמדה שמוכנה לשאת מצבים שיש בהם חוסר ודאות וספק, מבלי לבקש משענת למבוכתו במישור של העובדות, הבהירות וההיגיון.

אין להכחיש את הקושי שהטיפול בסובייקטים פסיכוטיים מציב למטפלים המעוניינים להקשיב להם. בעבודה בשדה של הפסיכוזה נדרשת מהמטפל נכונות לעמידה למול השלכות מאסיביות, לעתים עוינות ביותר, או לחלופין למפגש עם תחושות של חוסר הכרה, בדידות, ייאוש, חוסר פשר, וחוסר אונים. פרויד עצמו נרתע מטיפול בסובייקטים פסיכוטיים, לא רק במישור התיאורטי אלא גם בזה האישי, כפי שעולה מתיאורו שלו: "לבסוף הודיתי בפני עצמי כי איני מחבב חולים אלה, שאני כועס עליהם משום שאני מרגיש שהם רחוקים כל כך ממני ומכל מה שהוא אנושי" (מצוטט אצל אופיר, 2013). הניסוח של פרויד בוטה ומרתיע, אבל כדאי לתת את הדעת לעדות העולה מהדחייה המובעת בו. ראוי להכיר ולכבד את התחושות הלא נעימות שקשורות לקושי בהתמודדות עם מחלת הנפש, הן מצד המטופל והן מצד המטפל. בשל כך, העבודה בשדה של הפסיכוזה דורשת תשוקה נחושה, ופיתוח של יכולת הקשבה למול מה שלעתים נדמה שמתרחק "מכל מה שהוא אנושי". זאת, על מנת שלא להיכנע למהלך של המחלה הפסיכוטית, שלעתים כמו מאיים על עצם האנושיות.

להלן אפרוס שני מקרים אשר מבוססים על ניסיוני כעובד סוציאלי בקהילה התומכת באנשים הסובלים מפסיכוזה.8 דרך מקרים אלו אנסה לבחון את הקיום של הסובייקט הפסיכוטי ולהדגים את מאפייני היחסים שבין הסובייקט הפסיכוטי לאחר שתוארו לעיל. על סמך הדוגמאות אנסה להתוות כיווני עבודה אפשריים.

 

אלון והאחר המנוכר

אלון הוא גבר בשנות הארבעים לחייו הסובל מסכיזופרניה פרנואידית. אחד המאפיינים של דמותו הוא החיכוכים הרבים שאליהם הוא נקלע וקולע את עצמו. הוא מרבה להגיע למצבי מריבה עם כל הסובבים אותו: חבריו לדירה, שותפים למשחק הכדורסל, הבוס בעבודה, צוות הקהילה התומכת שבה הוא מתגורר, וכמובן גם המטפל האישי. עבור אלון, החיכוכים הללו מהווים עדות לכך שהעולם אינו מקום בטוח, ושיש ניסיון כמעט כל הזמן וכמעט מצד כולם לפגוע בו. זוהי תחושה יסודית עבורו, והוא משוכנע שהאחר רווי בעוינות ובשנאה כלפיו. הוא מנסה בכל כוחו להתנגד למצב הביש הזה; אך בו בזמן הוא גם מעורר אותו לתחייה. אתאר סיטואציה שחזרה על עצמה מספר פעמים לאורך ההיכרות שלי עם אלון בגרסאות כאלו ואחרות:

רגע לפני סיומו של יום עבודה אלון מתקשר אלי. הוא פותח את שיחת הטלפון בתלונה כעוסה על שעת הפגישה הקבועה שלנו שאמורה להתקיים בעוד יומיים. זו שיחה שקיימנו פעמים רבות. השעה שאני יכול להציע לא נוחה לאלון, והוא דורש במפגיע שאציע לו שעה אחרת. "אתה חייב", הוא אומר לי, "זה התפקיד שלך. ואם לא, אני אדאג שיפטרו אותך"!

אלון מתעורר בשעות הבוקר המאוחרות, והעיסוק האובססיבי שלו בהיגיינה גורם לו לאחר לעבודתו. לכן הבקשה שלו היא שניפגש בשעות הערב. אף שהוא מבין שאני לא נמצא בעבודה בשעות אלו, הוא לא מצליח להבין מדוע אי אפשר להיפגש בבית קפה הסמוך למקום מגוריי. כאשר אני אומר לו בשיחת הטלפון שלא אצליח לשנות את השעה באותו שבוע, הטון שלו הופך כועס והוא אומר תוך שהוא מרים את קולו שאם כך הוא לא יעבוד עם מדריך היום בדירה, ושגם לא יגיע לפגישה שלנו בעוד יומיים. הוא מאשים אותי שאני אף פעם לא עוזר לו, רק רוצה שיהיה לו רע, ומכריז שהוא רוצה להחליף עובד סוציאלי.

מהרצף המהיר של התלונות, כמו גם מהטון שבו הן נאמרו, אני מבין שמשהו קרה לאלון ושהוא במצוקה, גם אם אני לא יודע למה ומדוע. ניסיון העבר הראה שבמצב הזה תחת המתח הנוכחי אין בנמצא מילים שיכולות להרגיע אותו או לסייע לו, וכי כל עזרה שאנסה להושיט עלולה ללבות את הזעם שלו. בשל כך אמרתי לאלון שאני לא יכול להרחיב בדיבור עכשיו בטלפון ושנדבר מחר. אלון כמו לא שמע את מה שאמרתי, והמשיך להטיח את טענותיו בפלאפון ברצף, ניסיתי לדבר אליו עוד מספר פעמים, אך אלון לא היה יכול לעצור ולהקשיב. לבסוף ניתקתי את השיחה בעודי יודע כי באותו ערב צפויות לי עשרות שיחות ממנו.

עם השנים נוכחתי שתחת עוצמת הלחץ והקושי שאלון נתון בהם, במקרים מעין אלו אלון "מפציץ" אותי בטלפונים, כפי שהוא ניסח זאת בעצמו בשיחה עם אחד מאנשי הצוות. בעבודה עם אלון למדתי ש"עת לחשות ועת לדבר", יש מצבים שבהם הדיבור ואולי אף המחשבה הם בלתי אפשריים ולכן כדאי להמתין לשוך הסערה. בינתיים, אלון עשוי להמשיך לנהל את אותה מריבה דרך אנשי צוות אחרים כשעוצמת הפגיעה והזעם שלו מתונים יותר. לא פעם שמתי לב כי דווקא לאחר התפרצויות זועמות משהו באלון נרגע והוא עשוי להתארגן באופן טוב יותר למול העולם ודרישותיו.

אלון לא התקשר למחרת, אך לאחר יומיים הגיע לשיחה. בתחילת השיחה שררה אווירה מתוחה בינינו, ואלון האשים אותי שבאתי להתעלל בו, שלא עזרתי לו באף תקופה, שאני רוצה שיהיה לו קשה, ועוד ועוד. עוצמת ההתקפות הייתה גבוהה, והוא ייחס לי כוונות זדוניות ביחס אליו. יחד עם זאת שמתי לב כי בניגוד לפעמים רבות אחרות אלון הצליח להגיע בזמן לפגישה, ואף שטון הדיבור שלו היה כעוס ומתוח – הוא לא גלש לצעקות. חשתי כי אלון זקוק למקום שבו יוכל לבטא את חוסר האמון והתחושות הקשות שלו. הקשבתי לטענות-האשמות שלו, על רובן לא השבתי; "עת לחשות ועת לדבר".

ככל שהשיחה התקדמה שמתי לב שיש התמתנות מסוימת בעוינות כלפי, ואמרתי בעדינות: "לפעמים קל יותר, ולפעמים קשה". אלון המשיך להאשים אותי, אך העוצמה פחתה. אני המשכתי להתייחס לקושי שלפעמים ישנו מבלי לייחס אותו לאלון. ידעתי שרמיזה קלה שבקלות לכיוון הזה תסגור את המרחב של אלון לחלוטין. במהלך הפגישה עוצמת הכעס של אלון הצטמצמה, ולקראת סופה הוא סיפר שיומיים קודם לכן, לפני שהוא הרים אלי את הטלפון הכעוס שלו, הוא רב עם אדם חשוב בחייו שמהווה עבורו דמות אב. שאלתי את אלון מה קרה לו, והוא ענה: "את האמת, הוצאתי קצת עליך". במילים האלו הוא סיפר למעשה משהו ממה שקרה לו במהלך הימים האחרונים.

איך להבין את אלון ואת העבודה אתו? במקרה של אלון, אנו נוכחים בהשלכות של הקושי הגדול להכיר בחסר של האחר. קושי זה בא לידי ביטוי בכך שכל חיסרון או מצוקה הם בלתי נסבלים עבור אלון. כך למשל כאשר חברים שלו מסרבים להזמין יחד איתו אוכל לדירה בשעות הערב, כשמנהל הקהילה דורש ממנו לשלם עבור נזק שהוא גרם לרכוש בדירה, כשאיש צוות מסרב להיות זמין עבורו בפלאפון האישי, וכך הלאה, הסיטואציה מוּבֵנת כהתעמרות זדונית של האחר בו. אלון מבטא כך את הקושי להסכים להפחתה, דהיינו להסכים לקבל את העובדה שהאחר הוא לא כל יכול, ושהוא – אלון – לא יכול להיות האובייקט המשלים שלו, אובייקט שהאחר לעולם אינו מסיט את מבטו ממנו ולו להרף עין. האפשרות להבין כי אין באפשרותו של האחר להושיע אותו מכל הצרות והמצוקות היא בלתי נסבלת עבור אלון, ולכן היא נדחית – ותחתיה מופיעה הוודאות שהאחר הוא אכזר ומתעלל.

בנקודה הזו אפשר לראות עד כמה ההכרה בנפרדות היא בלתי נסבלת. אלון חי בתוך סיפור שבו יש קשר תמידי אל האחר שמתעלל בו. במגע שלו עם המציאות אלון נחבט בידי האדישות חסרת הרחמים של העולם, וההיתקלות שלו בתסכול ובחֵסר לא מובנת כחלק אינטגראלי מהקיום האנושי, אלא כנגרמת בכוונת מכוון שמטרתו להתעלל בו. אלון מביע מחאה-תלונה נואשת, שהמטרה שלה היא לקשור אליו את האחר באמצעות ההתמקמות כאובייקט שלו. בשורשי התלונה של אלון אפשר לזהות את הבקשה שהאחר יאהב אותו וידאג לו, אך התלונה נאמרת מתוך ייאוש וודאות שהאחר פועל בשרירות לב, בניכור, מתוך שנאה – ולמעשה אף מתוך הנאה מהסבל שלו. כך בקשת האהבה של אלון מתחלפת בוודאות של שנאת האחר.9

הקושי עם הנפרדות מתבטא אפוא בהיצמדות טראומטית לחסר של האחר מתוך דחייתו של החסר ותרגומו ל"יש" של התעללות. גם בשיחות הטיפוליות, כל מצוקה שאלון חווה מתורגמת לשאלה – "איך תוכל לעזור לי?". למעשה זוהי דרישה: עזור לי! במידה שאני לא פותר את הבעיה שלו, אלון מאשים אותי מתוך הלוגיקה שבה הוא פועל, כאשר הוא ממקם אותי במקום של האחר שיכול לעזור אך מתעלם מתוך חוסר אכפתיות וניכור.

למעשה, אלון נדחף באופן חזרתי לראות את האחרים השונים של חייו, במיוחד את אלו שנמצאים בעמדה היררכית ביחס אליו, כמוּנַעים מהדחף להתענג על חשבונו. כך למשל, אותו אדם שפרס חסות אבהית על אלון ושמתוקף כך דואג לו ותומך בו מבחינה כלכלית ומבחינות רבות נוספות, סיפר לי שבאחת הפעמים אלון ביקש ממנו 100 ש"ח יותר מה"הקצבה" שאותה קיבל ממנו מידי חודש. כאשר אותו אדם נעתר ונתן לו את הכסף, אלון ביקש חמישה שקלים נוספים... אפשר לראות בדוגמא הזו את החתירה מלאת הכאב של אלון לעבר סירוב האהבה של האחר. גם כאשר האחר מספק את הצורך שלו, הדאגה שמא הבקשה הבאה שלו לא תסופק מטריפה עליו את דעתו. הדאגה הזו גורמת לאלון באופן פרדוקסאלי לארגן בפועל את האחר כמי שיש גבול לאהבתו, כמי שמסרב לו, וממילא כמי שבחשבון אחרון מבחינתו של אלון חש חוסר אכפתיות וניכור עמוק כלפיו. אלון מגיב בעוצמה, אך אי אפשר להתכחש לאמת שאותה הוא תופס בחדות – ישנו פער שאינו ניתן לגישור בין האחר ובינו. האחר לעולם לא יהיה אחד אִתו וגם לא יאהב אותו באופן אבסולוטי. אלון ממאן להסב את עיניו מכך ולהסתפק בנחמות חלקיות, ואת הכאב הבלתי נסבל הזה הוא חוזר ומביע.

למעשה, יש בכוחן של ההאשמות החוזרות ונשנות של אלון לתפקד כנבואה המגשימה את עצמה, משום שכאשר ההאשמות נאמרות בעוצמה ומתוך לחץ רב הן מעוררות במטפל תחושות של חוסר אונים ותסכול, ובסופו של דבר עלולות לדחוק אותו אל עבר ניכור ואדישות. העבודה עם מטופלים כמו אלון דורשת מהמטפל לפעול כנגד הסחף של העוינות שהם מביאים עמם כנקודת מוצא למפגש. זוהי עבודה כנגד דחפי המוות הסוחפים שעימם אלון ואחרים מתמודדים.

המידה שבה אלון מתמקם כאובייקט ההתעללות של האחר משתנה מעת לעת. ככל שהפרנויה שלו מחריפה הוא הופך נוקשה יותר ולא מוכן לוותר, ובעקבות כך החיכוכים שלו עם הזולת מתרבים והסבל שלו גדל. אלון נדחף להתמקם כאובייקט ההתעללות של האחר, גם כדרך לא להיפרד מהאחר וגם כדי להמשיך ולהיאבק כנגד עוול חייו שהוא עוול היותו פסיכוטי. בתקופות הללו עולה השאלה מהם התנאים, אם בכלל, שבהם אלון עשוי להסכים להפחית במידה כלשהי מההתענגות שבה הוא אחוז? האם הוא יסכים לזוז מהעמדה של האובייקט שמתעללים בו? מה יעזור לו לקחת על עצמו משהו מההתנהלות שלו במקום להאשים כל הזמן את האחר? מדובר באתגר לא קל כלל ועיקר, שכן כאשר הסובייקט לוקח על עצמו משהו מההתנהלות שלו הוא פוסע בנתיבי הנפרדות, והדבר כרוך בוויתור לא קל.

במקרה שתואר לעיל ראינו איך הסערה של אלון שככה בכמה שלבים: בשלב הראשון באמצעות התפרצות זועמת ו"הפצצה" של טלפונים, בשלב השני באמצעות פנייה כועסת אך מתונה יותר לאנשי צוות אחרים, ובשלב השלישי באמצעות שימוש בשיחה כמקום שבו הוא יכול להיות בקשר עם הזעם שלו ולנסח אותו במילים. בשיחה ניתן מקום להאשמות הללו, כך שהן קיבלו הכרה, וכתוצאה מכך הן יכלו לעבור התמרה ולהפוך לחומר סובייקטיבי. אלון הצליח לוותר מעט על המקום של האובייקט שמתעללים בו, ודיבר על עצמו ב"גוף ראשון". הזעם הפרנואידי התרכך ואלון יכול היה לתאר מה קרה לו באופן סובייקטיבי – אדם חשוב בחייו הכעיס אותו, והוא הוציא את הכעס עליי. בכך אלון הצליח, גם אם לרגע קצר, לתאר מה קרה לו ומה הוביל להתנהגותו. השיחה שחתמה את המהלך הכללי תמכה באפשרות שלו להפחית בהתענגות, וגם ליצור נפרדות מהאחר.

בטיפול באלון יש אלמנט של "כל פעם מחדש". האמון בקשר למעשה אף פעם לא נבנה באופן מספק, ובכל רגע נתון החשדנות והעוינות עלולים להתפרץ. יש צורך תמידי בתמיכה טיפולית שתסייע לו בכל פעם לקחת משהו על עצמו ולזוז מעמדת האובייקט שמתעללים בו. כאשר אלון זז בכיוון הזה, ההישג הוא רגיש ושברירי. ובאמת, במקרה שתיארתי, לאחר שאלון אמר לי שהוא הוציא את הכעס שלו קצת עליי, אמרתי: "זה עובר מבן אדם לבן אדם". רציתי לומר לו שקורה שכעס שנוצר במקור בגלל אדם מסוים יוצא על אדם אחר, אך אלון חייך חיוך חשדני וענה לי: "אתה מנסה לנתח אותי...?!" כך הבנתי שהאמירה הזו הייתה יותר מידי עבורו.

העבודה עם אלון מלמדת עד כמה נחוץ להיות רגיש לתזמון של השאלות וההתערבויות. גם שאלה כמו "מה קרה לך", יכולה להיחוות כמאיימת כאשר המגע של הנשאל עם המרחב הסובייקטיבי האישי שלו פגוע. אם ניקח בחשבון את הגורם הזה ננסה לשאול שאלות שכאלו רק כאשר נחוש שהשאלות הללו עשויות לתת הזדמנות למטופל לומר משהו על מה שקרה לו וליצור מגע מחודש עם עצמו. השבריריות של האזור הסובייקטיבי מתבטאת בכך שגם כאשר יש לאלון יכולת לומר משהו על העולם שלו, הרי שכשאני אומר משהו בעצמי על העולם שלו הוא נסוג במהירות, מאחר שהוא חווה את האמירה כפולשנית. עבורו, במילים של האחר טמון כוח רב, והמילים כמו נוגעות בו חזק מידי עד שיש צורך לסגת אחורה מפניהן.

אלון אמר על מנהל הקהילה וגם עלי לא פעם שאנחנו לא אלוהים ולכן לא "נחליט עליו". ההתבטאויות הללו, שרווחות אצלו, מראות באופן ברור כי העוצמה של האחר לגביו היא רבה ומאיימת, וכי הצורך לחמוק ממנו הוא הישרדותי. העבודה עם אלון מחייבת לשים לב לעוצמה שאותה הוא מייחס למטפל או לדמויות היררכיות שונות. תשומת לב כזו מאפשרת למקם את ההתנגדויות החוזרות ונשנות של אלון להוראות ולכללים השונים כאקטים הכרחיים עבורו, שנועדו לאפשר לו לנשום תחת משקלו של האחר המאיים. הבנת החיוניות של ההתנגדויות הללו מובילה לניסיון שלא להתנגש אתו בעטיין, אלא להשקיע מאמץ במציאת פתרון יצירתי שיאפשר לו לשמר את הממד החיוני של ההתנגדות – אך גם את האפשרות להיענות לכללים, לאחר, ולממד האובייקטיבי של העולם. בצד זה, העבודה מכוונת לאפשרות לסייע לאלון לזוז ולו במעט מהעמדה של האובייקט של האחר, דבר המתאפשר כאשר העוצמה של האחר מופחתת.

כאשר אנו נותנים את דעתנו להתמקמות של המטפל למול מטופלים הסובלים מפסיכוזה, חשוב מאוד לשים לב לאופן שבו נתפסת העוצמה של האחר. חשיבותה של תשומת לב כזאת מומחשת גם במקרה הבא.

 

מתן והאחר המצפה

מתן, גבר בשנות הארבעים לחייו, סובל מסכיזופרניה פרנואידית, מחלה שפרצה כאשר היה בגיל ההתבגרות. מתן הוא גבר אינטליגנט ומוכשר, בעל חוש הומור ותחומי עניין רבים. באחת הפעמים ששוחחתי עם אמו של מתן היא אמרה לי משפט שנחקק בזיכרוני: "מתן היה הפרח של השכונה". לאורך השנים בשיחות שונות שהיו לי עימה היא הביעה את הכאב הרב שלה על כך שהבן שלה, המוכשר, החכם, המבטיח, לא מתקדם בחיים לעבר היעדים שהיה כבר אמור להשיג. לאורך השנים היא דיברה אתו פעמים רבות על כך שהוא צריך למצוא עבודה נורמטיבית, להפסיק לקחת את התרופות הפסיכיאטריות, למצוא בת זוג ועוד ועוד. אמו של מתן נעה בטלטלה בין תחושות תקווה לייאוש, וברגעים קשים אף אמרה שהיא לא רוצה יותר קשר איתו. היא מסרבת לבקר אותו כאשר הוא נמצא בהוסטל, והתרשמתי שההבנה שבנה הוא אדם חולה מעוררת כאב נפשי רב מידי עבורה, ולכן היא נמנעת מלראות אותו בחברת חבריו הסובלים גם הם ממחלות נפשיות. ההקשר העכשווי של חיי בנה הוא בלתי נסבל עבורה משום שהוא מהווה חותמת סופית באשר למחלתו הנפשית של בנה.

מתן עסוק באופן אינטנסיבי בציפייה של האחר, שמפעילה עליו כוח גדול. הוא סיפר על היחסים שלו עם הוריו ותיאר את ההתנהלות הסותרת שלהם: לתחושתו לעתים הם לוחצים מידי, ולעתים לא נוכחים בחייו. הוא עסוק בציפיות שלהם ממנו, שבחלקן אינן ריאליות עבורו, לפחות לא בטווח הזמן הקרוב. העיסוק בציפיות של האחר ממנו עלה בהעברה מולי כבר בפגישות הראשונות, שבהן טען שאני מסתכל עליו כמו על עכבר מעבדה, ושלצוות הקהילה לא אכפת ממנו וכל מה שהם רוצים זה רק להפיק ממנו תועלת. במהלך הטיפול במתן הבנתי כי הפרנויה שלו כלפי האחר והציפיות שלו לא מופיעה רק באופן פאסיבי, וכי לעתים הוא עצמו מעורר את הציפיות הללו שכל כך מרתיעות אותו.

אחד האירועים שסייעו לי להבין זאת התרחש לפני מספר שנים. מתן, שעבד אז במקום תעסוקה מותאם לנפגעי נפש, הגיע לאחת הפגישות וסיפר שהוא רוצה להשתתף בקורס טכנולוגי מסוים. מדובר היה בקורס יקר ומתן דיבר על הקורס כפתח להתקדמות למקצוע נורמטיבי בשוק החופשי. כשהוא הציג את הרעיון להוריו, הם הסכימו בשמחה לשלם על הקורס עבורו, אך משהחל הקורס, ההתלהבות של מתן הצטננה והוא החל להתייחס אליו בצורה אמביוולנטית. לפתע הוא העלה טענות כי הוא לא זוכר את החומר של הקורס, שהוא לא עומד בציפיות של המרצה, ושבאופן כללי הוא מעוניין לעבוד בחברת בני אדם ולא בחברת מכונות. מתן הצליח לסיים את הקורס בהצלחה, אך היה מוטרד מאוד וחשב שלא יעמוד באתגר של חיפוש העבודה, והוא אכן לא ניסה לחפש עבודה בתחום שאליו הקורס הכשיר אותו. לא היה אפשר להתעלם מכך שמתן עורר ציפייה סביב ההליכה שלו לקורס, אך נסוג ממנה ברגע המכריע, דבר שכמובן עורר כעס אצל הוריו. נשוב לנקודה זו בהמשך.

כמו במקרה של אלון, גם במקרה של מתן לאחר מיוחסת עוצמה רבה. הפנייה של האחר היא פנייה עם משקל רב, שמרתקת את מתן אליה. ואכן, באחת הפעמים שבהן מתן הרגיש פחות טוב הוא סיפר לי שהוא שומע ציוויים שהם כמו ציווים אלוהיים. כך הוא ניסח בצורה מדויקת את העוצמה שהפנייה של האחר מקבלת מבחינתו. עוצמת הפנייה של האחר היא עדות לקושי הגדול של מתן עם קבלת החסר של האחר. גם כאן, כמו במקרה של אלון, האחר הוא אלוהי להחריד. הציפייה של האחר, שאליה כולנו נולדים, מתורגמת אצלו לציווי ממשי ומיידי. מתן מתמקם כמי שעונה באופן מוחלט על הציווי, או כמי שמתנער ממנו לחלוטין. שתי האפשרויות הללו הן ביטוי של הקושי לנהל משא ומתן עם הציווי של האחר שמקורו בעוצמה הממשית שבה הוא נחווה. העמדה הפונדמנטליסטית שבה מתן מצוי כפופה לאחר ויכולה לאחוז בציווי שלו ולהעתיק אותו, אך לא "לשחק" איתו, ולא ליטול ממנו אלמנטים מסוימים תוך זניחת אחרים.

הממשות של הפנייה של האחר מקבלת בעולמו של מתן ביטויים דלוזיונליים. מדי פעם מתן מספר לי על פעולות שונות שהוא עשה מבלי לחוות בעלות עליהן. לא פעם, לאחר שאכל, ערך קניות, נסע באוטובוס או כדומה, הוא סיפר מתוך בלבול וחשש שהוא חש כאילו היה בובה שמשכו בחוטים שלה. לדבריו הוא פעל ללא שליטה, מבלי לדעת למה, וללא חיבור גופני לעצמו כמי שביצע את הפעולה. בשיחות מעין אלו מתן נראה מבולבל, מנותק וסובל מדה פרסונליזציה ומפרנויה.

ההמשגה של תומס אוגדן (1986, 1989) את ארגון החוויה בעמדה הפרנואידית-סכיזואידית שופכת אור על התיאורים של מתן. על פי אוגדן, בעמדה הפרנואידית-סכיזואידית העצמי של האדם נחווה כאובייקט. המחשבות, התחושות, והדחפים נחווים ככוחות התוקפים את האדם מבחוץ. בעמדה זו אין "סובייקט מפרש", אותו גורם אישי שמתווך את תפיסת המציאות ויוצר מרווח בין התפיסה ובין אפשרויות ההבנה שלה, ובעקבות כך גם בינה ובין אפשרויות התגובה כלפיה. כתוצאה מההיעדר או החולשה של הגורם האישי הסובייקטיבי, החוויה הופכת להיות מוחלטת, נטולת ספקות ונעדרת מודעות לאפשרות קיומן של פרספקטיבות נוספות להבנת המתרחש. כאשר האפשרות לפרש באופנים שונים את המציאות חסומה והמרווח בין הסמל למסומל (בלשונו של אוגדן) כמעט ואינו קיים, הדחפים מקבלים עוצמה גדולה והלחץ לפרוק אותם מתעצם. מצבים דחפיים או רגשיים יכולים לפיכך להיות מתוארים לעתים באופן לא סובייקטיבי, כמו אירועים שעברו הזרה – "התקף" של כעס, "גל" של דיכאון – שכמו כפו את עצמם באופן חסר שליטה על האדם ("אני לא יודע איזה שד נכנס בי", "התקף החרדה הזה גמר אותי").

ההמשגה של אוגדן משתלבת בהבנה כי מתן מתמקם כאובייקט של האחר ונתון להתענגות שלו באופן ממשי ביותר. הוא לא מרגיש שהוא רצה ללכת לקנות שווארמה, אלא חש כמו "בובה על חוטים" של האחר. אין להבין את הביטוי הזה כביטוי מטאפורי שמתאר תחושה של היעדר אוטונומיה מספקת, אלא באופן ממשי ומילולי – מתן חש כי איבריו הגופניים מופעלים על ידי האחר. האיכות הסובייקטיבית של תיאור שכיח כמו "חשתי רעב ולכן אכלתי" – תיאור שקושר בין תחושה ובין פעולה שבאה בעקבותיה – נדחית ומומרת להבנה שמישהו אחר, רב-כוח, משך אותי כמו בובה על חוטים וגרם לי לאכול.

נשוב לסיפור של מתן והקורס. תיארתי לעיל כי בעקבות הקורס הטכנולוגי שמתן השתתף בו ובעקבות אירועים נוספים התאפשר לי להבחין בכך שמתן לא רק חש רדוף על ידי האחר וציפיותיו, אלא גם עורר את הציפיות של האחר בעצמו. כאשר הוא סיפר על הקורס הטכנולוגי, היה אפשר לשמוע איך הפנטזיות של הוריו מעצבות את האופן שבו הוא ראה את הקורס כ"פתח שלו" לתעסוקה נורמטיבית. האמת היא שגם אני חשתי נרגש בשל ההליכה שלו לקורס, ואף תהיתי אם בעקבותיו הוא יגיע לפריצת דרך מקצועית כלשהי. עם זאת, ברגע האמת מתן "משך" בחזרה את ה"הבטחה" שהשתמעה מההליכה שלו לקורס – להפיס את דעתם של הוריו – וכאמור, הדבר גרם להם לתסכול רב. דומה כי ה"שמים" של מתן – מקום משכנו של ה"אחר הגדול" – ספוגים בלחץ או בציווי שבא מההורים: "תהיה כבר בריא!". מתן מדי פעם משתף פעולה עם הציפייה של ההורים, נענה לה ומעיר אותה לחיים. אך כשהציפייה שלהם מתחילה לחנוק אותו, מתן מחלץ את עצמו ממלתעות האחר. למעשה מתן מסתבך בכל הנוגע לקשר שלו עם האחר. הוא מעוניין בקשר עם האחר, אך המשקל שהוא תופס בעולמו רב מידי והציפיות שלו ממנו הופכות לציווי משעבד. המחיר של הקשר עם האחר כבד מידי עבורו מאחר שהאחר גורם לו לאבד את עצמו, ולכן הוא מתנער מהציווי ומהאחר, מתוך ניסיון לשוב ולהתקיים בנפרד.

איך אפשר לתמוך באפשרות של מתן להפחית בהתענגות ולערוך הפרדה מאותו אחר מצפה ורודני? כאן ארצה לשוב ולהצביע על השיחה הטיפולית כמה שעשוי לתמוך בסובייקטיביות של המטופל דרך ההזמנה לדיבור. כאשר מתן מספר בשיחות על הציפיות הבלתי נסבלות של האחר הרי שבעצם הדיבור על הציפיות הללו הוא יוצר מרחק מהן. ראינו לעיל כי לציפיות של האחר עוצמה רבה, אשר פועלת על מתן באופן ממשי. טַעֲנָתִי היא כי עצם ההכנסה שלהן לשדה של דיבור ותלונה, מפחיתה מעוצמתן הבלתי אמצעית. גם התיאור שלו את עצמו כבובה על חוטים מחלץ אותו מהעמדה שלו כאובייקט של האחר, מאחר שהתיאור נמצא כבר במרחק מחוסר השליטה ומאין האונים שחש, ומכונן מחדש את הפרספקטיבה הסובייקטיבית שלו על מה שקרה לו. השיחה מתפקדת כמקום פנוי, שמזמין את מתן לכונן מגע עם הסובייקטיביות שלו ולטוות בתוכו נרטיב אישי. הצעד הזה מתאפשר באמצעות ההתמקמות של המטפל כמי שערב לכך שהמטופל שמולו הוא בן אנוש שיש לו "סיפור" לספר ושהוא אינו בובה על חוטים של אף אחד. כך, במעין פעולה מאוחרת, מתפקדת השיחה הטיפולית כמקום שתומך בסובייקטיביות של המטופל גם ובעיקר כאשר הוא מאפשר בהווה ביטוי אוטונומי לרגעים שנחוו בעבר כרגעים אילמים שלקוחים מסיפור שלא היה שייך לו.

דרך נוספת לתמיכה בהפרדה של מתן מהאחר הרודני היא עבודה דרך ההעברה. כפי שכתבתי לעיל, כבר מההתחלה היה אפשר לראות כי מתן פונה אלי כאל נציג של האחר בעולם שלו. בפגישות השונות הוא היטלטל בין תחושת עוינות קשה ובין תחושות קירבה אלי, בדומה לטלטלה שלו ביחס להוריו. מתן ייחס לי עמדה רודנית והיה סבור שיש לי תביעות וציפיות שונות לגביו. לא פעם הוא ייחס לי את הדרישה שהוא יתפקד טוב יותר בדירה, מבחינה פיננסית ובתחומים נוספים. בעבודה איתו אני תר אחר הדרך שתסייע לו להפחית מהעוצמה שאותה הוא מייחס לי, וש"תוריד" אותי למעמד אנושי בעל חסר.

הרגישות הרבה של מתן לימדה אותי על שתי מלכודות שאליהן אני עלול ליפול בעבודה איתו, ושאת תיאורן שרטט הוא בעצמו: ההשתלטות והניכור. אלו שתי ההתנהלויות הסותרות שראינו קודם שאותן הוא ייחס להוריו כשתיאר אותם כלוחצים מידי וגם כלא נוכחים בחייו. כיצד מלכודות אלו נפרסות במפגש עם מתן? מתן מפעיל לחץ גדול ומתלונן על עוול נוראי שנעשה לו. בשל כובד תלונתו, המפגש של המטפל עם הלחץ שהוא מפעיל יכול לעורר דאגה, חוסר אונים, ולפעמים גם מועקה. להבנתי, תלונתו היא למעשה תלונה על העוול היסודי והגורלי של חייו – עוול היותו חולה, ובכך נעוץ מקור משקלה המכביד.

המלכודת הראשונה היא לתפוס את המקום של מי שעוזר למתן לפתור את בעיותיו במישור המציאותי, או של מי שמסייע לו בהכרעה של התלבטויותיו. גם אם הרצון של המטפל לעזור במקרים כאלו הוא כן ואכפתי, הוא עלול להיתרגם בהמשך על ידי מתן לרצון להשתלט עליו. כך, כאשר מתן שאל אותי לקראת יום כיפור "איך אני רואה אותו" משל הייתי אלוהים שדן אותו, הניסיון שלי היה לתת תשובה שתסייע לו למקם אותי כאדם חלקי, חסר ולא יודע, באופן שיכול לסייע לו לרכך את גזר הדין האימתני שהוא חש שעומד להיגזר עליו. מלכודת אחרת שמזומנת בעבודה הזו היא המלכודת של הניכור: השאלה "איך אתה רואה אותי", מעבירה מסר מבהיל, ולעתים אנו עשויים להגיב אליה בהתנערות כדי להקל מעל הכובד שהשאלה מעמיסה עלינו. אך התנערות כזו מותירה את מתן להתמודד לבד עם השאלה הקשה הזו, שלעתים מלווה כל אחד מאיתנו. המענה בהקשר הזה יכול להיות הצעה של נוכחות ריקה ועדיין תומכת. בעזרת נוכחות כזו מתן יוכל לחוש שיש מי שנמצא יחד איתו מבלי לתפוס עמדה אלוהית או רודנית כלפיו.

בהליכה שבין הטיפות הללו – בניסיון שלא להשתלט אך גם לא להיות מנוכר, הכיוון הוא לתמוך בהפחתה משלמותו של האחר, שבדרך כלל מקבל בהוויה הפסיכוטית מובן אכזרי ורודפני. בשדה של ההעברה, המשמעות היא לתמוך בהפחתה משלמותי שלי. ההפחתה יכולה לבוא לידי ביטוי במגוון דרכים, למשל בהומור ובאימוץ טונציה אגבית שמדגישה את חלקיות הידיעה של המטפל. לפעמים ההפחתה אף מתבטאת במה שניתן לכנות כ"פלורליזם טיפולי": כך למשל, מתן הולך למטפל נוסף מחוץ לקהילה, וכעמדה עקרונית אני תומך בבחירה שלו להיות מטופל ביותר ממקום אחד. אמנם, בדרך כלל נהוג להתנגד למה שקרוי "כפל טיפולים" בשל העובדה שכפל הטיפולים מדלל את הקשר הטיפולי ואת ההעברה, אך במקרה של מתן זו בדיוק המטרה: ה"דילול" וההפחתה מהעמדה של האחר הרודפני. בחירה כזו יכולה לתמוך בכך שמתן לא מצוי כולו תחת חסות של מטפל אחד, ובכך לאפשר לו לשמר לעצמו ממד חופשי מהשליטה של האחר.

 

סיכום – העבודה האנליטית בשיחה הטיפולית

בעבודה זו התמקדתי בעבודה האנליטית עם הסובייקט הפסיכוטי כפי שהיא מתקיימת "בתוך החדר". בחרתי להאיר את אחת הנקודות הבולטות בהוויה הפסיכוטית – הקשר אל האחר. טענתי כי עבור הסובייקט הפסיכוטי האחר הוא בחזקת "יותר מידי", הוא פונה אליו כל הזמן או מצפה ממנו ציפיות לאין קץ, ולא מאפשר לו מנוחה כלשהי. הקשר של הסובייקט הפסיכוטי אל האחר מאופיין בהתמקמות כאובייקט הנתון לאחר. התמקמות זו מוּנעת מדחף בעל עוצמה רבה ומלוּוה בייחוס איכויות רודפניות ואומניפוטנטיות לאחר.

הצעתי כי לשיחה הטיפולית יש תפקיד מרכזי בעבודה עם הסובייקט הפסיכוטי. ההזמנה שמופנית אל הסובייקט הפסיכוטי לדבר ולנסח את מצוקותיו ומאוויו מסייעת לסובייקטיביות שלו להגיח מתוך קיומה האילם ומספקת לה סעד ומשענת. באמצעות השיחה ניתן גם לתמוך בנפרדות של הסובייקט מהאחר וביכולת שלו להפחית משלמותו של האחר.

לסיום, נחזור בקצרה למקרים. במקרה של אלון, אפשר לראות כיצד השיחה סייעה לו לבוא במגע עם תחושות שמעבר לזעם שלו באמצעות הפונקציות של ההכרה והאזנה שאותן סיפקה השיחה. הוודאות של אלון שפוגעים בו במזיד, שאופיינית לאדם שהמבנה הנפשי שלו הוא פסיכוטי, יכלה להיסדק כתוצאה מהמקום ומההכרה שהוא קיבל בשיחה. אלו אפשרו לו לוותר על עמדת האובייקט שמתעללים בו על לא עוול בכפו, ולבוא במגע עם הזעם וחוסר האונים שחש כאשר רב עם אותו אדם שפרס עליו את חסותו. במקרה של מתן, באה לידי ביטוי חשיבות הניסוח של תלונות המטופל במילים. עצם ניסוח התלונות שלו לגבי הציפיות של האחר או לגבי העובדה שלפעמים הוא חש כי הוא מטולטל ממקום למקום כאילו היה בובה על חוטים, יוצר מרחק מהדבר עצמו. החוויה של מתן היא מיידית ורבת עוצמה כל-כך עד שהיא נחווית כלא-אישית, כאילו כוחות גדולים ממידותיו, אלוהיים אפילו, כופים אותו לבצע פעולות כאלו ואחרות. במקרה זה לניסוח של החוויה על ידי המטופל תפקיד כפול: ראשית, עצם הניסוח במילים יוצר מרחק והפרדה מהאחר ש"מושך בחוטים שלו", ובכך כאמור מסייע למתן להיחלץ מהעמדה שלו כבובה. שנית, הניסוח המילולי משמש כאמצעי לאסוף בחזרה את חווית האין אונים והנשלטות לתוך האוטונומיה האישית, מתוך ההקשר שבו מתן מספר על מה שאירע לו. בכך הניסוח במילים מאפשר למתן להחזיר איכות "אישית" לחוויה שלו.

במוסדות טיפוליים רבים נשמעים לא פעם קולות מקצועיים שמהם עולה רתיעה מטיפול באוריינטציה פסיכואנליטית ובאמצעות שיחות בְּסובייקטים שחלו במחלה פסיכוטית. אלו עשויים להיות מתוארים בדיונים מקצועיים שונים כ"דלים", והטיפול בהם עשוי לקבל תווית של טיפול "תמיכתי", באופן שלעתים מסגיר קוצר רוח או פיחות ערך לגבי העומק ואיכות העבודה הפוטנציאלית עם מטופלים שכאלו. הרתיעה מהטיפול בסובייקטים אלו עולה באופן מקביל גם בשירותי השיקום של בריאות הנפש בישראל. סל שיקום מצטיין בהנגשה של שירותים שונים – החל מדיור, עבוֹר דרך השכלה וכלה בשירותי תעסוקה שונים – והישגים בתחום הזה אכן רשומים על שמו. יחד עם זאת, בשירותי סל שיקום אין כיום מענה לצורך הבסיסי של סובייקטים אלו בשיחות טיפוליות שמאפשרות ביטוי לטרדותיהם, מאווייהם ועולמם הפנימי. כך נתקלת אוכלוסייה זו במצב לא מאוזן, שבו הסבל הפסיכוטי מקבל מענה רחב ועשיר בפן המציאותי-שיקומי, אך הפן הנפשי-סובייקטיבי כמעט ולא זוכה להתייחסות.

הקושי בעבודה עם האוכלוסייה הסובלת מפסיכוזה ברור. אשת מקצוע העובדת בבית חולים פסיכיאטרי סיפרה לי כי פסיכולוגים מתמחים שעבדו עם מטופלים כרוניים שאלו אותה האם מה שהם עושים עם המטופלים שלהם זו "פסיכותרפיה". לא פעם אנו נתקלים בחדר הטיפולים בזעם איום או בפרנויה קשה שמובילה לשתיקה או לדיבור מקוטע שמרוסס למשפטים ואפילו למילים בודדות. ההתקפות על החיבורים עזות, ולא קל לעמוד בהן ולהישאר חי או ער, בניסוחו של ויניקוט.10 עם זאת, בעבודה עם סובייקטים הסובלים מפסיכוזה, ובמיוחד בעבודה עם אלו שלקו במחלה סכיזופרנית כרונית, נדרשת התעקשות מצד המטפל להתמקם כנמען של המטופל, משמע להניח כהנחה מקדימה שלמטופל יש מה לספר לנו כבן אנוש. המטפל מתמקם כערב לכך שיש משמעות לדיבור של המטופל, אך עליו להיזהר מלתפוס עמדה של מי שיודע מהי המשמעות, ולהניח למטופל לנסח אותה בעצמו. זוהי פעולה שחותרת נגד הניכור שמובנה בשיגעון: הן במקרה של אלון והן במקרה של מתן, הניכור קשור לכך שהם לא חווים את עצמם כמי שפועלים בעולם, אלא כמי שהאחר פועל עליהם. ההתעקשות של המטפל היא להתייצב בעמדה של המאזין, כדי לעודד את הדיבור של המטופל שעשוי לפעול נגד הניכור ולסייע לו לתפוס עמדה של מי שפועל בעולם.

כאמור, השיחה הטיפולית יכולה לתמוך ביכולת הנפרדות של הסובייקט הפסיכוטי, אך יש להביא בחשבון את העוצמה המוקנית לאחר בעולמו של הסובייקט הפסיכוטי, ולהתאים לאור זאת את אופי ההזמנה שנמצאת בתשתית השיחה. אנו מכירים את כלל היסוד האנליטי עליו המליץ פרויד – "אמור, אם כן, כל מה שעולה על דעתך" (פרויד, 1913), אך בעבודה עם הסובייקט הפסיכוטי הזמנה מעין זו עלולה לפעול כציווי בעל עוצמה רבה מידי – לומר את כל מה שחולף בראשו ובדעתו של הסובייקט, ולהיחשף באופן מלא. כיוון כזה פועל נגד הכיוון הרצוי מבחינה אנליטית מאחר שהוא עלול להכניע את המטופל, שנותר חסר הגנה בפני הציווי לומר את כל כולו. אם אנו מבקשים לאפשר עבודה אנליטית הרי שצריך להזמין את המטופל לומר את מה שהוא רוצה ומתאים לו לומר (לגיל, 1997). הזמנה שכזו תומכת באפשרות של המטופל לתפוס מרחק מהאחר ובמקרה הזה מהמטפל עצמו.

ההזמנה שנמצאת בתשתית הטיפול פועלת על המטפל ולא רק על המטופל, משום שבעבודה עם הסובייקט הפסיכוטי נדרשת מהמטפל נכונות לאחוז בעמדה כי יש ערך בכך שהמטופל לא חושף בפני המטפל את כל עולמו, ושיש דברים שאותם הוא לא מספר לו. עמדה זו לא נובעת מחוסר נכונות לפנות מקום לכל מה שהמטופל ירצה לדבר עליו, אלא מרגישות לעוצמה שמוקנית למטפל (ולהוראותיו) בעולמו של המטופל. בעבודה עם הסובייקט הפסיכוטי יש להוקיר את ה"זכות לסודיות" ביחס למחשבות שלו, שהיא הזכות שלו להתקיים במרחב פנימי נפרד שאינו נפלש על ידי האחר – זכות שעומדת בבסיס האפשרות לפרטיות ולנפרדות. כפי שראינו לעיל, במקרה של הסובייקט הפסיכוטי הרישום של הזכות הזו פגוע, ולכן נדרש מהמטפל שעובד עמו לכבד אותה ולתמוך בה במיוחד.

לבסוף, השיחה הטיפולית יכולה גם לתמוך ביכולת של הסובייקט להפחית משלמותו של האחר. לעתים נבחין כי המטופל יבקש לאמץ עמדה של "מטופל למופת". בשדה השיקום מטופל כזה עשוי להתקדם בצעדים גדולים לעבר ההחלמה שלו, למשל להביע רצון לעבור לדיור או למקום עבודה עצמאי יותר וכדומה. על המטפל להיות שם ולקבל את המאמצים הללו, אך לא להפגין התלהבות ולא להזדהות עימם. כך למשל במקרה שבו מתן התלבט בנוגע לקורס הטכנולוגי – נזהרתי מלקחת עמדה באשר לשאלה האם עליו אכן להירשם לקורס או מלתמוך בהעזה שלו. לזהירות הזו שתי סיבות, הסיבה הראשונה קשורה לכך שההתלהבות של המטפל עלולה לנכס לעצמה את ההישגים של המטופל ולהותיר אותו מנושל מהם, והסיבה השנייה היא שהתמקמות שמאמצת עמדה נורמטיבית שכזו מצד המטפל ("חשוב ללכת לעבודה חמישה ימים בשבוע", "כדאי לקחת חלק בפעילויות פנאי", "הבטלה לא טובה לך" וכדומה), עלולה לעודד את המטופל לנסות "ליישר קו" עם האופן שבו המטפל, שמגלם את האחר שלו, חושב על החיים הראויים שהוא צריך לחיות ובכך בעצם לגרום למטופל להתמקם כאובייקט כנוע ומרצה של המטפל.

ההחסרה משלמותו של האחר יכולה להתקיים גם כאשר המטפל איננו מגלם את האחר בגופו. אביא דוגמא משיחה שהתקיימה בין מתן ובין מדריכה שעבדה איתו בדירה שלו, כאשר מתן היה עסוק בציווי של האחר:

מתן (עומד, נשען על המטאטא): מתי יודעים אם מישהו צדיק?

המדריכה (מקפלת כביסה): לא יודעים.

מתן: לא יודעים?

מדריכה: כן.

מתן: לא יודעים?

מדריכה: לא שמת לב ש"צדיק" זו מין מילת בדיחה?

מתן (צוחק): נכון.

המדריכה זיהתה שהשאלה של מתן לגבי מתי יודעים אם מישהו צדיק, לא תמימה בכלל. הוא מסתבך בתוך עצמו עם הצורך והדרישה האכזרית של האחר להיות צדיק. כשהיא אומרת לו "לא שמת לב ש'צדיק' זו מין מילת בדיחה?" היא משתמשת בהומור כדי להקל מעט ממשקלו של הציווי להיות צדיק. בכך היא מסייעת למתן להוציא את האוויר מהבלון שנוצר סביב הדרישה להיות צדיק.

לעתים בשיחות הטיפוליות מתן שר, ואני מצטרף אליו: "מה אני, אני רק בן-אדם, אני חי ועובד כמו כולם". הצורך לשיר את השיר נובע מהתחושה הבסיסית שמלווה את מתן והפוכה לאמור בשיר: הוא הרי אמור להיות גם צדיק וגם נורמטיבי. מתן מחייך תוך כדי שהוא שר, ואני חש שבדרך הזו הוא מתמודד עם התביעה "לדווש" עד בלי די כמו עכבר מעבדה. באמצעות השיר, השיחה הטיפולית מאפשרת להפחית משהו מהדרישה הנוראית של האחר, לצדיקות מוחלטת, לנורמטיביות לאין קץ וכדומה. בתוך השיחה אפשר לתמוך באפשרות של מתן ליהנות מחסות הכלל, שמשמשת כבלם מפני הדרישה של האחר. כך הוא יכול להיות בסך הכול בנאדם שחי ועובד כמו כולם.

 

הערות

  1. בספרו "הקצה הפרימיטיבי של החוויה", נוגע תומס אוגדן (1989) בתופעה דומה ומצביע על הנזקים שגורמת האם ה"פסיכולוגיסטית" – האם שנוטה לספק לבנה פרשנויות חודרניות אודות עולמו הפנימי והלא מודע. לטענתו, פירושים מעין אלו עלולים לפגוע באפשרות של הילד לבוא במגע עם עולמו הפנימי, מאחר שהם יוצרים תחושה שרק האם יכולה לדעת איך הוא "מרגיש באמת".
  2. בטרמינולוגיה הלאקאניאנית, הפנטזמה היא הפנטזיה הלא מודעת של הסובייקט (כאן ההורה) על אודות שלמות ומציאות אישית שאין בה חסר. במובן זה, הפנטזמה היא מעין מיתוס פרטי של שלמות (אמיר, 2013). בשנות הינקות הראשונות, הילד מוחזק בפנטזמה של האם, היא אוהבת אותו והוא יקר לליבה וממלא אותה באופן מלא. אך כאשר גם בהמשך לא נוצר סדק בבועה הזו של השלמות המצב לא מיטיב עם הילד ועלול ללכוד אותו כאובייקט שנועד להגשים את כל חלומות ההורה (גלמן, 2018).
  3. ז'אן לפלאנש, אנליטקאי צרפתי שבמשך מספר שנים השתתף בסמינרים שלאקאן העביר מידי שנה, מנסח תובנה דומה בנוגע ליחס של הסובייקט אל האחר. לפלאנש סובר כי האחר מציע לילד מסמנים "חידתיים" וכך מותיר בו את רישומה של השאלה: "השד למשל, אותו איבר טבעי של ההנקה... מה הוא רוצה ממני חוץ מלהיניק אותי? ובכלל, מדוע הוא רוצה להיניק אותי?" (לפלאנש, 2012, עמ' 129).
  4. על פי לאקאן ישנם ארבעה אובייקטים חלקיים: השד, הצואה, הקול והמבט (אוונס, 2005). השניים הראשונים מוכרים לנו כמובן מפרויד, ואילו השניים האחרונים הם תוספת של לאקאן. היצור האנושי מאבד את האובייקט בשלב מסוים במהלך התפתחותו בעקבות הפיכתו לסובייקט וכניסתו לעולם של השפה. כתוצאה מכך המגע שלו עם הדבר עצמו, המגע עם האובייקט נחסם. בדוגמא של המבט, הסובייקט מאבד את המבט ה"מקורי" של האחר הגדול שהתבונן בו בראשית חייו, ונדון לשוב ולחפש אותו אצל הסובבים אותו. כתוצאה מכך הסובייקט עשוי לקיים יחסים שונים עם המבט הזה: הוא עשוי למשל להשתוקק למבט הזה, או לכעוס כאשר הוא לא ניתן לו, ולחלופין לקנא כאשר הוא מופנה למישהו אחר (ליכטנברג אטינגר, 2002). באותה מידה, כאשר המבט ניתן לו, הסובייקט עשוי גם להירתע ולתהות מה בעל המבט הזה רוצה ממנו. במקרה הפסיכוטי הסובייקט לא מסכים לאבד את האובייקט של המבט, ולכן המבט כמו דבוק אליו, עוקב אחריו ומייסר אותו (ואנייה, 2003).
  5. יש קשר בין ההסכמה להפחתה ובין קבלת הסירוס, מושג שדנתי בו במאמר על שם האב (פיניאן, 2018). עם זאת, למושג קבלת הסירוס יש השתמעויות שמכוונות לקבלה של הסדר הסמלי, ואילו ההסכמה להפחתה קשורה באופן ישיר יותר לאפשרות ההפחתה בהתענגות של הסובייקט.
  6. להרחבה לגבי הצורך באי-מובנות, ובאי תקשורת, ראו את מאמרו של ויניקוט (1963) שבו הוא עוסק בשני הצרכים הסותרים: בצורך בתקשורת ובמובנות ובצורך באי תקשורת, ובאי מובנות. לפי ויניקוט, מטרתו של הצורך שלא לתקשר היא לשמור על העצמי מניצול על ידי האחר. טענה זו מאירה את חשיבות הערנות של המטפל לקלות שבה המטופל הפסיכוטי עלול ליפול טרף לניצול בידי האחר.
  7. בתיאוריה הלאקאניאנית הסדר הסמלי קשור בטבורו לבינאריות של "מינוס" ו"פלוס", כפי שמשתקף למשל במשחק הסליל של נכדו של פרויד בfort-da (פרויד, 1920). במשחק זה הסליל שאיתו משחק הנכד מהווה ייצוג של האם, אך גם אובייקט תלוש מהילד. כך נוצר מצב שכשהילד מחזיר אליו את האובייקט הוא סותם את החסר שלו וכאשר הוא משלח את האובייקט הלאה הוא מגלם את הסובייקט בעל החסר (ואנייה, 2003). העיקרון של ההחלפה ניצב בתשתית הסדר הסמלי: ההיעדר של הדבר עצמו, הוא מה שמאפשר לנקוב בשם שלו. השפה עצמה בנויה על העיקרון הזה: במקום הדבר הממשי, אנו משתמשים במילה שמייצגת אותו (אמיר, 2013). בדומה, האיסור על האמא כחלק מהטאבו על גילוי עריות יוצר מצב "מינוס" של אובדן וחסר, והוא שסולל את הדרך למצב של "פלוס" בזמן עתיד, מאחר שהמינוס מסמן אובייקט ראשוני אסור שאובייקטים אחרים יכולים להידמות אליו ולו באופן חלקי ולשמש כתחליפים עבורו.
  8. במסגרת עבודתי אני עוסק בטיפול פרטני ובעבודה מערכתית המכונה "תיאום טיפול".יחד עמי עובדים אנשי מקצוע ומדריכי שיקום ששותפים לחשיבה ומסייעים בתחומי התפקוד השונים למי מדיירי הקהילה שזקוק לכך. להרחבה בנוגע לאופי העבודה במקום שהניב את שני תיאורי המקרה הבאים ראו: פיניאן (2018).
  9. פרויד (1922) התייחס לדינמיקה הנפשית של הפרנואיד, שרואה כמעט בכל התנהגות הוכחה לחוסר אהבה. הוא מתאר את ההיגיון שמנחה את הפרנואיד כציפייה לקבל אהבה מכל אדם זר בעולם "באשר הוא". כאשר הפרנואיד מבחין בכך שאותם זרים אינם מפנים אהבה כלפיו הוא מייחס עוינות לזרות הזו שבה הוא נתקל.
  10. ראו ניסוחו של ויניקוט: "בעבודתי הפסיכואנליטית אני חותר: להישאר בחיים, להישאר בריא, להישאר ער" (ויניקוט 1962, עמ' 217).

 

מקורות

אוונס, ד' (2005). מילון מבואי לפסיכואנליזה לאקאניאנית. רסלינג. תל אביב.

אוגדן, ת' (1986). מצע הנפש. תולעת ספרים. ישראל. 2003.

--------- (1989). הקצה הפרימיטיבי של החוויה. עם עובד. תל אביב. 2001.

אופיר, א' (2013). על גבול השיגעון: פסיכואנליזה, פסיכיאטריה ופסיכוזה באמריקה. רסלינג. תל אביב.

אמיר, ד' (2013). תהום שפה. מאגנס. ירושלים.

אסקה, ח' (2005א). המסמן בממשי. בתוך: מחברות פרוידיאניות: הפסיכוזות. מכון השדה הפרוידיאני, מחברת 17, ספטמבר, עמ' 104-112.

------ (2005ב). המבנה והתפקיד של מחשבת השווא. בתוך: מחברות פרוידיאניות: הפסיכוזות. מכון השדה הפרוידיאני, מחברת 17, ספטמבר, עמ' 120-126.

אפרתי, ד' וישראלי, י' (2007). הפילוסופיה והפסיכואנליזה של ז'אק לאקאן. אוניברסיטה משודרת. משרד הביטחון.

גלמן, א' (2018). של מי הסבל הזה? על קליניקה פסיכואנליטית עם ילדים. אתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy...=3734

ואנייה, א' (2003). לאקאן. רסלינג. תל אביב.

ויניקוט, ד' ו' (1962). מטרות הטיפול הפסיכואנליטי. בתוך: עצמי אמיתי ,עצמי כוזב. עמ' 217- 220. עם עובד. תל אביב. 2009.

------ (1963). לתקשר ולא לתקשר: עיון בהפכים מסוימים. בתוך: עצמי אמיתי, עצמי כוזב. עמ' 235-249. עם עובד. תל אביב. 2009.

------ (1971). משחק ומציאות. עם עובד. תל אביב. 2001.

טרואזייה, ה' (1998). פרייה אולאנייה. תולעת ספרים. תל אביב. 2002.

לגיל, פ' (1997). הפרקטיקה הפסיכואנליטית בפסיכוזות. בתוך: מחברות פרוידיאניות. מכון השדה הפרוידיאני, מחברת 1, ינואר, עמ' 8-72.

------ (2016). תפקידה ונחיצותה של הפסיכואנליזה בבתי החולים ובמרפאות. הרצאה במרפאת טלביה, ירושלים. בתוך: שלושה מפגשים עם ד״ר פרנסואה לגיל. עמ' 1-15. דבר אל הקיר, בין הקירות. מפגשי שיח בין הפסיכואנליזה והפסיכיאטריה, דורa.

ליכטנברג אטינגר, ב' (2002). ה-אחרת החתומה בגוף: הסובייקט, ה-אחרת וההתענגות-כאב בהקשר המזוכיסטי בעקבות לאקאן המאוחר. בתוך: עבד, התענגות, אדון: על סאדיזם ומזוכיזם בפסיכואנליזה ובביקורת התרבות. עמ' 89-137. רסלינג. תל אביב. 2002.

לפלאנש, ז' (1987). יסודות חדשים עבור הפסיכואנליזה: הפיתוי הראשיתי. תולעת ספרים. תל אביב. 2012.

פיניאן, א' (2018). בעקבות שם האב האבוד: עבודה עם הסובייקט הפסיכוטי באוריינטציה פסיכואנליטית. [גרסה אלקטרונית]. אתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy...=3736

פיצ'וטקה, א' (1995). הפונקציה של האב. פסיכואנליזה, 4, עמ' 38-48.

פרויד, ז' (1913). על פתיחת הטיפול. בתוך: הטיפול הפסיכואנליטי. עמ' 99-113. עם עובד. תל אביב. 2005.

------ (1920). מעבר לעיקרון העונג. בתוך: מעבר לעקרון העונג ומסות אחרות. דביר. תל אביב. 1968.

------ (1922). על כמה מנגנונים נוירוטיים בקנאה, בפרנויה ובהומוסקסואליות. בתוך: הצגת הנרקיסיזם ומאמרים נוספים על פסיכוזה. עמ' 93-112. רסלינג. תל אביב. 2007.

פרי, צ' (2010). חקר הפסיכוזה: מן העשייה אל ההוויה, הנרטיב הפסיכוטי כיצירת עבר היסטורי. חיבור לשם קבלת תואר דוקטור לפילוסופיה, האוניברסיטה העברית.

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

פיניאן, א. (2019). הקליניקה בשדה הפסיכוזה: מתן משענת לסובייקטיביות. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3838

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

אלחנן פיניאןאלחנן פיניאן23/7/2019

תגובה לאביגיל. אביגיל, תודה רבה על המילים החמות. שמח שהדברים מצאו דרך לליבך.

אביגיל אמיראביגיל אמיר23/7/2019

מאמר מאלף. המאמר מעורר חשיבה מעמיקה על העבודה הטיפולית (עם פסיכוטיים ובכלל)
מבהיר את התאוריה הלקניאנית באופן פשוט ונדיב.
הקריאה במאמר היא חויה מרתקת ומרגשת וגם בעלת חשיבות מקצועית מכרעת. תודה רבה לך.