כלים שאינם שלובים
מגיפת החיפוש אחר הטיפול הפסיכולוגי המהיר והמושלם
מאת ד״ר מיכאל זיו אור
לפני כמה חודשים הגיע אלי לקליניקה דן, בחור חביב בשנות ה-40 לחייו. הוא פנה לטיפול בשל תסמיני דכאון מהם סובל כבר כמה שנים, וסיפר שלאחרונה חלה החמרה במצבו; הוא הרגיש שאינו יכול להנות מהחיים, סיפר שסובל מעייפות קשה, חוסר תיאבון, הפרעות בשינה ומקשיי ריכוז אשר פוגעים בתפקודו בעבודה. הטקסט הבא משקף את דבריו של דן, אבל ודאי יהיה מוכר למטפלים רבים: ״אני מפחד שלא אחזור להיות האבא ובן הזוג הטוב שהייתי. אני מרגיש שקוף. למתבונן מבחוץ אולי נראה שלא השתנה שום דבר בחיים שלי, אבל מבפנים אני מרגיש שהגוף והנפש שלי קמלים. ניסיתי מגוון טיפולים פסיכולוגים במהלך חיי ולאחרונה נאלצתי גם להתחיל טיפול תרופתי. לצערי, שום דבר לא עזר לי. אני לא רוצה להמשיך ולדבר את עצמי, כפי שנהגתי בטיפולים הקודמים. אמנם התהליכים שעברתי היו מעניינים אבל הם לא עזרו לי להתמודד עם הדיכאון. העצב העמוק עדיין נוכח ומכאיב. למרות שכבר כמעט התייאשתי, המשכתי לחפש ולחקור מה יוכל לעזור לי. להבנתי, הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT) נחשב ליעיל ביותר לטיפול בדיכאון, לכן הגעתי אליך. אני רוצה שתתן לי כלים מעשיים כדי להתמודד. אני לא יכול להמשיך ככה יותר״. דן הרכין את מבטו, נראה שגופו כמו שוקע אל תוך עצמו. הוא פרץ בבכי וחזר על בקשתו, ״בבקשה, תן לי כלים. תעזור לי, אני חייב לצאת מזה״.
נרתמתי לסייע לדן. הזדהיתי עמו עמוקות, חשתי את כאבו, יכולתי לדמיין את חרדתו; אנחנו בני אותו גיל, שנינו הורים עסוקים המנסים לשמר את מלאכת איזוני החיים. השתדלתי להעביר לו מסר אמפתי וחומל, והתאמצתי לעורר בו תקווה שאעשה כמיטב יכולתי כדי לסייע לו. החלטנו שנתחיל טיפול ממוקד בגישה הקוגניטיבית התנהגותית, טיפול בעשייה (doing therapy), השונה מטיפול קלאסי בדיבור (talking therapy). כנהוג בטיפול CBT, הסכמנו על המטרות הטיפוליות: לסייע לדן לחזור לחייו בהדרגה, ובפרט לחייו החברתיים, לשתף במידה הראויה את הקרובים לו ואת מקום עבודתו במצבו הנפשי, להתחיל להתעמל, ולנסות להפחית את הרגלי החשיבה המאתגרים שלו, כמו נטייתו להתמקד בחצי הכוס הריקה ואמונתו כי הוא חייב להצטיין בכל דבר שהוא עושה. עם זאת, כפי שהתגלה במהרה, הכלים הפסיכולוגים אותם הוא ביקש לא הצליחו להשתלב בטיפול; תהום עמוקה נפערה בין ציפיותיו של דן מהטיפול ובין מה שנדרש ממנו לעשות במהלכו: הוא לא הצליח לתרגל את הטכניקות שלמד, הוא התקשה לשקף לעצמו ולי את מחשבותיו, חשש מלשתף את הקרובים לו בקשייו ונאלץ להמשיך ולהחזיק בעומס רב בחייו האישיים והמקצועיים. פער הציפיות שבינינו ליווה את המפגשים והיווה קושי משמעותי: במהלכם הוא היה שקט, פסיבי ונראה מיואש. לדאבוננו, מצבו לא השתפר.
דן קיווה שהטיפול יהיה מהיר, טכני, "אינסטנט", אולי אף אלגוריתמי – טיפול שבמהלכו המטפל כמו ׳יפרמט׳ מחדש את תודעתו בעזרת התערבות או קסם פסיכולוגי. כמו מטופלים רבים, דן לא היה מודע לכך שהתשובה לשאלה האם טיפול "יעבוד" תלויה בהרבה משתנים, שנחשבים הכרחיים לצורך הצלחת הטיפול; ׳המשתנים הבלתי ספציפיים׳, כלומר, המשתנים הכלליים בפסיכותרפיה, מעבר לטכניקה או גישה, כוללים לא רק את מומחיות המטפלת ויכולת האמפתיה שלה אלא גם את הפתיחות והגמישות של המטופלת לשינויים וציפיותיה מהטיפול, ביסוס מוצלח של קשר טיפולי, שימוש בטכניקות מתאימות, יישום הטכניקות הנלמדות ועוד. כמו דן, על כל אדם הנמצא במצוקה נפשית לחפש את הגישה הטיפולית המתאימה לו ביותר, אך להערכתי, החיפוש אחר הטיפול המתאים נעשה מבלבל ומורכב מאי פעם. ברצוני לציין ארבעה תהליכים שמקשים בעיני על הפונים לטיפול פסיכולוגי למצוא את הגישה הנכונה והמתאימה עבורם. תהליכים אלו הנם תרבותיים ומקצועיים:
1. התעצמות השפעתה של תרבות הצריכה בתחומי הבריאות הפיזית והנפשית: תרבות הצריכה, השולטת בתרבות המערב, מטפחת את הציפייה לקבלת שירות מהיר ויעיל, ומעודדת את התשוקה והחיפוש אחר ׳המוצר האופטימאלי׳. לראייתי, תרבות זו נדדה מהחוץ אל הפנים, מהארכיטקטוני לתודעתי, ושולטת כיום גם בצריכת שירותי בריאות הנפש. תרבות הצריכה אחראית במובנים רבים לביקוש הגובר להתערבויות ולמוצרים רפואיים, המבטיחים שיפור באיכות החיים כמו גם הארכת תוחלתם; נפוץ היום לקרוא על התערבויות חדשניות ומבטיחות, אשר מתבססות על מחקרים ראשוניים בלבד, לדוגמא, תא לחץ שמבטיח ניסים ונפלאות על בסיס מחקרי מצומצם ביותר. למעשה, אני מבקש לטעון שהפנטזיה על טיפול רפואי מהיר, שישפר את איכות החיים ואף יאריך את תוחלתם, מוכללת כיום גם לטיפול הנפשי; הדבר מוביל לחיפוש אחר ההתערבות האפקטיבית והמהירה ביותר ש"תתקן" את הנפש, כפי שאפשר היום "לתקן" את הגוף.
תרבות הצריכה משפיעה לא רק על מטופלים, אלא גם על מטפלים, ועל תחום הכשרתם. לא רק שהצורך בטיפול פסיכולוגי עלה בתקופת הקורונה – גם תחום ההכשרה בפסיכותרפיה לגווניה לא ידע ימים טובים יותר; שיווק שיטות חדישות ו-״מכונים טיפוליים״ חדשים צומחים להם כפטריות אחרי הגשם. בימנו אפשר לראות אינפלציה של הכשרות קצרות, המבטיחות טיפולים מזורזים, לכאורה מבוססי מחקר. חלק מההכשרות נמשכות ימים או שבועות ספורים ומבטיחות לבוגרי התכניות שירכשו את היכולת להעניק ׳טיפול מבוסס ראיות׳. והרי לנו מצב בו אלו התרים אחר טיפול יסודי ומהימן לקשייהם הנפשיים, מוצאים עצמם במרחק של לחיצת כפתור ממציאת הפתרון האופטימאלי לגאולה מייסוריהם.
2. השפע המידעי (ולא בהכרח המדעי) בתחום בריאות הנפש: בתקופה זו אפשר להבחין בגל של פודקאסטים והרצאות העוסקות בפסיכולוגיה ובבריאות הנפש, המבקשות להנגיש מידע מקצועי למאזינים שאינם מטפלים. למרות שמדובר בתופעה חיובית בבסיסה, אני מאמין שאותם פודקאסטים והרצאות מגובות מחקר, בסגנון טד – לשיפור השינה, מצב הרוח או הזוגיות – מייצרות את הרושם שאם רק ניישם כראוי את המידע אליו נחשפנו, נוכל להתגבר על מצוקותינו; עם קצת אימון ותרגול נוכל להגיע להגשמה עצמית ונגיע לא רק תובנה, אלא אף הארה; ״הסוד״ המפורסם של רונדה בירן קרוב יותר מאי פעם. לא פעם פנו אלי בבקשה שאשמש כ ׳מאמן מנטלי׳ ולא כמטפל, מי שיוכל לסייע בהתמדה בטכניקות שהאדם כבר סיגל לעצמו. אמנם לא מעט אנשים אכן חקרו לעומק את הבעיה ממנה סובלים, ומבקשים עזרה ממוקדת בהתמודדות עמה; עם זאת, לא פעם בקשות אלו מכוונות למטרות עילאיות שאינן בנות השגה, כמו למשל, העלמת החרדה, הפיכה לאדם אופטימי יותר, חברותי ואמפתי, ועוד. לראיה, תחום הפסיכולוגיה החיובית, שיצר בראשיתו אשליה שהשגת האושר היא רק עניין של שינוי תפיסה, זכה לפופולאריות רבה בתחילת שנות האלפיים, אך מהווה כיום חלק שולי בלבד בתהליכי ההכשרה של פסיכולוגים קליניים.
3. שיח ברשתות החברתיות או בפורומים: בתקופתנו בולטת בעיני תופעה מעניינת נוספת – אנשים רבים פונים לטיפול לאחר שהשתתפו באומץ רב, באופן גלוי או דיסקרטי, בשיח ברשתות החברתיות או בפורומים. בפלטפורמה זו יש צדדים חיוביים: היא מנרמלת את השיח על קושי נפשי וטיפול נפשי, מאפשרת קבלת מידע, תמיכה הדדית, ולעיתים אף מובילה אנשים לפנות לקבלת טיפול נפשי מתאים. עם זאת, אני מאמין שהדבר תורם גם הוא לפער, שעלול לגרום לאכזבה לשני הצדדים, בין הציפיות המופרזות עמן מגיע המטופל, ובין דרכי הריפוי המציאותיות שמציע טיפול נפשי. גם כאן, בדומה לתופעת ההתייעצויות און ליין בנושאים רפואיים, ישנם אלו אשר שולפים מידע שעלול לעורר אופטימיות מוקצנת: ״בפורום כתבו שהטיפול קצר ויוכל להעלים את החרדה שלי״. לעומת זאת, שיח בפלטפורמות אלה מוביל לעיתים לאבחון שגוי של מצבים והפרעות נפשיות; לא פעם פגשתי בפונים חדשים שקטלגו את עצמם, בעקבות קריאת מידע ברשתות החברתיות, כסובלים מבעיה פסיכולוגית כרונית, אך לאחר אבחון נכון גילו שהם למעשה יכולים להסתייע בטיפול ממוקד ולשפר את איכות חייהם באופן ניכר ומיידי.
4. חוסר בהירות בהנגשת המידע לציבור בתחום בריאות הנפש: למרות התבססות הלגיטימציה של הטיפול הנפשי, ישנו חסר בולט במידע נגיש, ברור ורלוונטי בתחום בריאות הנפש עבור הציבור הרחב; מידע שיאפשר לאנשים הזקוקים לטיפול להבין מה הקושי עמו הם מתמודדים, איזה טיפולים מוצעים ומומלצים להתמודדות עם הבעיה, מה המשך של כל טיפול ובמה הוא כרוך. בחיפוש מהיר באינטרנט לא מצאתי מידע המסביר בפשטות ובבהירות על הבעיות הפסיכולוגיות הקיימות ועל דרכי הטיפול בהן – באתרים של משרד הבריאות, קופות החולים ובתי החולים; המידע שנמצא באתרים אלה הוא דל, ואינו כולל סרטונים, ראיונות, הסברים, דוגמאות של סוגי טיפול נפשי, שאלונים און ליין ועוד. מצב העניינים הנוכחי מקשה על מי שמחפש טיפול לקבל החלטות רציונאליות – שכן, מי מאתנו היה מוכן לעבור אפילו התערבות רפואית פשוטה, כמו הרדמה מקומית, ללא הכנה מראש? אני מאמין שזוהי אחריותם של אנשי בריאות הנפש לדאוג להנגשת המידע ברשתות, אתרים וטלוויזיה, וכי הדבר יסייע להקטנת הפער בין הציפיות של הפונים לטיפול, ובין הטיפול אליו יגיעו בפועל. כמובן שזוהי גם אחריותם של מטופלים המבקשים טיפול פסיכולוגי, לחקור ולדרוש שקיפות מוחלטת בנוגע לטיפול שבחרו, לא רק בשלב החיפוש המקדים, אלא גם במהלך הטיפול עצמו.
***
מטפלים מוסמכים עוברים הכשרות ארוכות ומייגעות, תחת מאות שעות הדרכה צמודה ועושים כמיטב יכולתם לשלב בין ידע תיאורטי ומדעי ובין העבודה בשטח, בניסיון ליישמו ולסייע למטופלים במצוקתם. אין ספק שחקר הפסיכותרפיה, אשר החל לפני כ-70 שנה, ממשיך להתפתח; החל מהמחקר שהחל בשנת 1895, ברעיונו המהפכני של פרויד שניתן לטפל בהיסטריה על ידי ׳טיפול בדיבור׳, ומחקרי הפסיכותרפיה הראשונים של וולפי ואייזנק בשנות העשרים של המאה הקודמת. כיום מעבדות למחקר הפסיכותרפיה ממוקמות בכל אוניברסיטה המכבדת עצמה. מחקרים מודרניים לא רק מתמקדים בבחינת תוצאות הטיפול, אלא אף מבקשים לזהות תהליכים פסיכו-פיזיולוגיים המתרחשים במהלך המפגש הטיפולי עצמו, דקה אחר דקה; כל זאת במטרה לנסות לסייע למטופלים בסבלם, ולשפר את יעילות הטיפול. ישנן כיום מעל למאה גישות טיפול שונות, אשר לא כולן הוכחו כיעילות. טיפולים אשר כן עברו כברת דרך מחקרית ומדעית הם: הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי, אשר זוכה לעדנה בשל מחויבותו לבדיקת הראיות המדעיות באופן יסודי ומעמיק וטיפולים פסיכודינמיים קצרי טווח, כמו גם גישות שונות בטיפולים זוגיים ומשפחתיים. ידוע לנו כיום שבעבודתנו, שאני כל-כך אוהב, התערבות המתוזמנת היטב יכולה להקל ממש כמו ׳הסרת אבן מהכליות׳ (הדימוי האהוב על אימי).
למרות כל זאת, ועל אף הביקוש העולה לטיפולים פסיכולוגים, סקר שערך עיתון דה מרקר השנה מצא שרק 17% מהמשתתפים דרגו את מקצוע הפסיכולוגיה כמקצוע מוערך. אני מאמין שפער הציפיות, כפי שתואר כאן, יכול להסביר את הדירוג הנמוך הזה. המקצוע שלנו עדיין נתפס ככזה הנצרך על ידי אלו שמסוגלים לשלם, ״המתפנקים״, ולא כמקצוע מציל חיים. אין פלא שזה המצב כשגם כיום התחום שלנו עדיין סובל ממסטיות מיותרת, הפונים לטיפול אבודים באפילה ומתהלכים בה עם עיניים מכוסות. אני מאמין שהנגשת מידע איכותי ושיח כנה בין מטפלים למטופלים יוכל לשפר את המצב הקיים; ניתן לעשות זאת באמצעות שימוש בסרטוני וידאו, ראיונות מונגשים עם מומחים, מאמרים מפורטים באתרים ממלכתיים, כמו גם דרך מדידת איכות ויעילות הטיפולים במערכות בריאות הנפש השונות ובקופות החולים., חשוב שמטופלים כמו דן ידעו כבר בתחילת הדרך בפני מה הם עומדים, ויהיו מסוגלים להעריך אחרי מספר פגישות מצומצם אם הטיפול שהם מקבלים אכן נותן מענה לצרכיהם .
הערות
- פסיכולוג קליני, מדריך CBT, מטפל, מרצה ומשתדל לחשוב ולחקור.
