אתר המתמחים בפסיכולוגיה קלינית
אתר המתמחים בפסיכולוגיה קלינית

אתר המתמחים בפסיכולוגיה קלינית

אתר המתמחים בפסיכולוגיה קלינית

מאמר של עמנואל ברמן

זווית חדה

עמנואל ברמן

סכנת קרע בפסיכולוגיה הקלינית

 

הפסיכולוגיה הקלינית הינה, כפי שכתבתי כאן בעבר, נושאת הדגל של תחום הפסיכותרפיה כיום. היא הבסיס המקצועי של רוב המדריכים והמורים המקדמים את ההכשרה בפסיכותרפיה בקרב בעלי מקצוע רבים ומגוונים, כולל פסיכיאטרים, עובדים סוציאליים, מטפלים באמנויות ועוד. עתידה של הפסיכולוגיה הקלינית בישראל הוא על כן נושא רלבנטי לכל העוסקים בפסיכותרפיה.

על עתיד זה מעיב כעת משבר קשה, שעלול להוליך לקרע הרסני. מתגבר המתח בין כוחות המתבצרים משני צדי המתרס, וסכנת ההקצנה בשני הצדדים מדאיגה.

מצד אחד של המתרס ניצבים פסיכולוגים קליניים בכירים שרובם מזדהים עם גישות דינמיות, ומיוצגים ע"י הוועדה המקצועית לפסיכולוגיה קלינית במשרד הבריאות, איגוד הפסיכולוגים הקליניים, ועוד. מצדו השני ניצבת קבוצת חברי סגל במגמות הקליניות בכל האוניברסיטאות, רובם חברים בארגון "אופקים", המזוהים עם מרכזיות המחקר,    קוראים להעדפת שיטות טיפול מונחות-ראיות, ורבים מהם נוטים לכיוון של טיפול התנהגותי-קוגניטיבי.

עלי להדגיש מראש שתיאור סכמטי זה אינו מדויק, משום שבמבט קרוב יותר נגלה בכל אחד משני המחנות טווח רחב של דעות ועמדות. גיוון זה הוא גם פתח תקווה פוטנציאלי ליישוב המשבר. אך כרגע המשבר עומד בעינו.

חילוקי הדעות בין הצדדים נוגעים למספר רב של נושאים, ולא אוכל להתייחס לכולם. אסתפק לכן בשני היבטים עיקריים, ואנסה להצביע על ההקצנה שמתבטאת בכל אחד מהם ועל כיוונים אפשריים למיתונה.

                                                        *

כוחו העיקרי של המחנה הראשון הוא בשליטתו בתהליך ההתמחות והרישוי. בידיו לקבוע מי יוכר כחוק כפסיכולוג קליני. כבר לפני שנים רבות הוחלט שקביעה זו לא תהיה תלוית מודל תיאורטי, כך שפסיכולוג המתמקד בטיפול התנהגותי-קוגניטיבי או מערכתי-משפחתי יוכל להיבחן ע"י ועדה שבה יהיה ייצוג ניכר לגישתו. אך בפועל, נוצרים קשיים רבים. בין היתר, יש בשטח מעט מאוד מדריכים מוסמכים בכיוונים אלה, ורוב מקומות ההתמחות אינם יכולים לספק הדרכה התנהגותית-קוגניטיבית או מערכתית. לכאורה המצב בעניין זה אמור להשתפר, משום שבשנים האחרונות הגיעו לאוניברסיטאות בארץ חברי סגל רבים הבקיאים בכיוונים שאינם דינמיים, כיוונים שהשפעתם בעולם האקדמי בארה"ב רבה. אך בפועל, לא רק שחברי סגל חדשים אלה אינם מוכרים כמדריכים, רובם לא הצליחו כלל להרשם כחוק כפסיכולוגים קליניים.

מדוע? התשובה פשוטה: הפלורליזם עליו הוסכם בתחום הטיפול לא יושם לתחום האבחון. גם פסיכולוג שעיקר הכשרתו התנהגותית-קוגניטיבית, למשל, נדרש להיבחן על מערכת המבחנים המסורתית (רורשך, טי.איי.טי., וקסלר, בנדר, ציורים) גם אם אינו מאמין בתקפותה ובערכה, וגם אם אין לו עניין בה משום שהשאלות שהיא מתמודדת איתן (עם דגש על עולם פנימי, תהליכים לא-מודעים וכולי) אינן רלבנטיות למטרות הטיפוליות אותן הוא מנסה לקדם. רבים מחברי הסגל החדשים במגמות הקליניות לא למדו שום מבחנים השלכתיים בלימודי הדוקטורט שלהם בארה"ב, ואין סיכוי שיצליחו להיבחן עליהם בהצלחה כעת. חלקם מתייאשים ואינם פונים כלל לבחינת התמחות, ונשארים "לא חוקיים", "מחוץ לגדר", מצב שלדעתי הוא הרה-אסון למקצוע.

המחאות בעניין זה הוליכו את הוועדה המקצועית לפסיכולוגיה קלינית להקים ועדה מיוחדת, בראשות גיורא זקין, שהורכבה מפסיכולוגים קליניים בעלי גישות תיאורטיות מגוונות, והציעה בתום דיוניה שינויים רדיקליים במבנה ההתמחות בתחום האבחון. יקצר המצע מלפרט את כולם, ואעיר רק שחלקם נראים לי מאוד וחלקם פחות; אך הכיוון הכללי הוא להרגשתי נכון ואפילו חיוני. בליבו עומדת הכרה בעובדה שהשימוש במערכת המבחנים המסורתית חדל מזה שנים מלהיות אלמנט מרכזי בזהותם של רוב הפסיכולוגים הקליניים בישראל; ולכן יש מקום להבחין בין הדרישות מפסיכולוגים קליניים שרוצים להתמחות באבחון ברמה מתקדמת, לבין הדרישות מרוב הפסיכולוגים הקליניים שמוכנים להסתפק בהכשרה צנועה יותר בתחום זה. לצערי, דחתה הוועדה המקצועית במשרד הבריאות את רוב המלצות הועדה המיוחדת שמינתה, והחליטה להסתפק בשינויים מינוריים הרבה יותר, שהם בכיוון הנכון אך להרגשתי לא יספיקו לפתרון הבעיה.

מדוע אני תומך בשינוי רדיקלי יותר? המבנה הנוכחי של ההתמחות בפסיכולוגיה קלינית עוצב לפני שלושים וכמה שנים, והתבסס במקורו על דרישות הקבלה של החטיבה הקלינית בהסתדרות הפסיכולוגים (גוף שהיה קיים הרבה לפני שנחקק חוק הפסיכולוגים ב-1977) שנוסחו לפני כחמישים-שישים שנה. בשעתו היה מבנה זה, שנתן משקל שווה להכשרה בטיפול ובאבחון, מותאם למציאות בשטח. המקצוע הדומיננטי בתחום הפסיכותרפיה היה אז הפסיכיאטריה, והלגיטימיות של טיפול בידי פסיכולוגים לא היתה מוסכמת. מאידך, כל הפסיכולוגים הקליניים עסקו אז באבחון בעזרת המערכת שהזכרתי, ובכך היתה ייחודיותם המקצועית. למשל, כאשר התקבלתי לעבוד בביה"ח באר יעקב ב-1969, עבודתי המקצועית הראשונה בתום לימודי באוניברסיטת ת"א, הובהר לי שלא אוכל לטפל בכלל, ותפקידי הבלעדי הוא להעביר מבחנים ולכתוב דו"חות דיאגנוסטיים. רק שנה אחר כך, כשנסעתי ללימודי דוקטורט בארה"ב, החלו עמיתי בביה"ח לטפל במאושפזים בו.

 

מאז התהפך העולם המקצועי לחלוטין. הפסיכיאטריה עברה תפנית לכיוון ביולוגי-פרמקולוגי, ובמידה רבה העבירה את שרביט הפסיכותרפיה למקצועות אחרים, ובראשם הפסיכולוגיה הקלינית. פסיכולוגים קליניים רבים הפסיקו להעביר מבחנים בכלל. אם נעשה סקר היום מהיר בין פסיכולוגים קליניים מוסמכים, ונשאל אותם למשל "כמה מבחני רורשך העברת בשנה האחרונה", כולנו יודעים שהתשובה הנפוצה ביותר תהיה "אף אחד".

בעוד שההכשרה הפסיכואנליטית בישראל עברה בעשורים האחרונים שינויים רדיקליים ביותר, התמחותם של פסיכולוגים קליניים קפאה בעיקרו של דבר על שמריה, למרות שפעילותם המקצועית בפועל השתנתה לחלוטין. בתחנות לבריאות הנפש ובבתי החולים הצוות מחפש פונים או מטופלים מתאימים כדי שלמתמחים ולסטודנטים בפרקטיקום יהיה למי להעביר מבחנים, כך שיעמדו בדרישות ההכשרה. הדיון בהדרכות על מבחנים אלה לוקח זמן רב, והדו"חות עליהם מוגשים לרוב הרבה שאחרי שהתקבלו כל ההחלטות ביחס לטיפול בפונה, ולעתים אף סמוך לסיום הטיפול, כך שהתועלת שלהם למטופלים מועטה. חברי צוות שכבר סיימו התמחות כמעט שאינם מעבירים מבחנים בתחנות.

כמטפל דינמי ופסיכואנליטיקאי, וכמי שבראשית דרכו נהנה מאוד מניתוח מבחנים השלכתיים, ומכיר בערכם גם היום, תהליך ההתרחקות מהם מעציב אותי. אך עלינו להכיר במציאות. גם בין הפסיכואנליטיקאים בארץ (שרובם פסיכולוגים קליניים), ובין סגל המורים בכל בתי הספר לפסיכותרפיה, רק מתי מעט עוסקים היום באבחון בעזרת המערכת המסורתית. המצב שבו מתמחה צעיר נדרש להקדיש 50% משעות ההדרכה שהוא מקבל במהלך ההתמחות לאבחון בעזרת מערכת מבחנים זו הוא לכן אנכרוניסטי לחלוטין. לדרוש התעמקות מעין זו מפסיכולוגים (כולל חברי סגל אקדמי) בעלי גישה התנהגותית-קוגניטיבית, בשעה שרוב רובם של המטפלים הדינמיים התרחקו ממנה מיום שסיימו את בחינת ההתמחות, אינו הוגן ואינו סביר. חיוני שהוועדה המקצועית תגיע לפתרון דחוף של מצב אבסורדי זה, המחבל הן בחתירה לפלורליזם מקצועי אמיתי והן בקליטתם של אנשי מקצוע שהם תושבים חוזרים ועולים.

                                                     *

כוחם של חברי הסגל המזדהים עם טיפול נתמך-ראיות הוא בהשפעתם על דור העתיד של הפסיכולוגים הקליניים, תלמידיהם. החתירה לדגש מחקרי בלימודים האקדמיים בתחום התבטאה לאחרונה בדו"ח שהגישה "ועדה לביקורת איכות" שמינתה המועצה להשכלה גבוהה (מל"ג) לבדיקת לימודי הפסיכולוגיה באוניברסיטאות ובמכללות בארץ, בהמשך לוועדות דומות שמונו בשנים קודמות לבדיקת לימודי משפטים, מנהל עסקים ועוד.

רוב חברי הועדה היו פרופסורים אמריקאים. הפסיכולוגית הקלינית הדומיננטית בוועדה היתה פרופ' ורדה שוהם, ישראלית החיה בארה"ב. היא מוכרת גם כאחד המחברים של מאמר חריף בגנות הטיפול הדינמי שהופיע בתקשורת האמריקאית, מאמר המזהיר מטופלים מפני הנזק שיגרמו להם מטפלים דינמיים חסרי ידע מדעי; מאמר זה צוטט בהרחבה בכתבה שפורסמה לאחרונה באותה רוח באתר אינטרנט חשוב בישראל. הרוח של מאמרים אלה מבטאת להרגשתי הקצנה מסוכנת, שכן במקום לדבר באופן ענייני על היתרונות של שיטה טיפולית מסוימת, הם מנסים להכפיש גישות אחרות, לחצוץ בין מטפלים ומטופלים, וליצור בהלה בין מטופלים שאינם זוכים לטיפול "הנכון" בעיניהם. גישה זו סותרת לדעתי את הנאמר בקוד האתיקה של הפסיכולוגים בישראל (2004), בסעיף 6: "פסיכולוגים יגלו יחס סולידרי וקולגיאלי כלפי חבריהם למקצוע".

גם בדו"חות הוועדה לביקורת איכות של המל"ג (דו"ח כללי מסכם ודו"חות ספציפיים לכל מסגרת) הופיעו לא מעט ביטויי זלזול בטיפול הדינמי. בעקבות הדו"חות יזמתי פניה למל"ג של 29 פרופסורים ישראלים שהם פסיכולוגים קליניים. הנה כמה קטעים ממכתבנו:

"...בכל הדו"חות מופיעות הסתייגויות ביחס ללימוד פסיכותרפיות דינמיות, המוצגות לעתים כמפוקפקות, לא מדעיות, ולא נתמכות-ראיות. אנו תומכים לגמרי בהמלצת הוועדה להרחיב ולהעמיק את תשומת הלב למחקר ביחס לכל שיטות הטיפול, בעת הוראת פסיכותרפיה, כחלק מעידודן של הערכה ביקורתית וחשיבה חדשנית. אכן, מטפלים דינמיים ואחרים לוקחים לעתים מודלים קיימים כנתון, ואין להם עניין מספיק במחקר; תיקון נטיות אלה חשוב מאוד בעינינו. אך עלינו להצביע על כך שצוותי מחקר ברחבי העולם, כולל בישראל, מקדישים עשרות שנות עבודה למחקר אמפירי ביחס לטיפולים הדינמיים... האפקטיביות של טיפולים דינמיים תועדה בהרחבה, ואושרה במטה-אנליזות רחבות היקף עם מסקנות חיוביות, המופיעות בין היתר במספר פרסומים עדכניים:

Leichsenring et al (Archives of General Psychiatry, 2004), Stiles et al (Psychological Medicine, 2008), Leichsenring & Rabung (Journal of the American Medical Association, 2008), Shedler (American Psychologist, 2010)

חופש אקדמי באופן טבעי מוליך לשוני, ואין צורך שכל המגמות הקליניות יגיעו לאותו מאזן בין גישות; אך על כולן לחשוף את הסטודנטים לאופי ההטרוגני של התחום. דיונים ותחרות בין גישות טיפוליות שונות הם לברכה, והכרחי לעודד פלורליזם אמיתי ובחינה ביקורתית של כל המודלים הקליניים; אך אין הצדקה להדיר שום מודל רציני, כמו פסיכותרפיה דינמית, המוסיפה להיות רבת-השפעה בתחום בריאות הנפש  בישראל ובארצות אחרות".

בעקבות מכתב זה, נשלח ביוזמתו של פרופ' ג'ונתן הופרט, המלמד טיפול התנהגותי-קוגניטיבי באוניברסיטה העברית, מכתב שני שעליו חתמו 33 חברי סגל במגמות הקליניות השונות. המכתב השני נותן לטיפול הדינמי גיבוי זהיר יותר, אך גם הוא מתנגד לביטול הכוללני של הגישה הדינמית. שני המכתבים גם  יחד, שכמעט כל חברי הסגל בפסיכולוגיה קלינית באוניברסיטאות ובמכללות חתמו עליהם (חלקם על שניהם), מבטאים הסתייגות מניסיון ההדרה שהתבטא בדו"ח המל"ג. בעיני, שליחתם מהווה נדבך חשוב בניסיון למנוע קרע, עליו דיברתי בראשית רשימה זו.

עוד התפתחויות חיוביות מתבטאות בתגובה הברורה שפרסם פרופ' גולן שחר, מראשי "אופקים", בזכות הלגיטימיות המדעית של הפסיכואנליזה, בעקבות ההכפשה שלה  ב- ;יוזמתו החשובה להקים בארץ ארגון המתמחה במחקר פסיכואנליטי; YNET    

והקמת צוות תיאום בין הוועדה המקצועית לפסיכולוגיה קלינית לבין המגמות לפסיכולוגיה קלינית באוניברסיטאות ובמכללות, שייוצגו בצוות זה ע"י פרופ' איתן בכר, פרופ' יופ מאיירס ופרופ' שמשון רובין.

לדעתי, כדי למנוע קרע שיהיה הרסני לכולנו, הכרחי לחתור בדחיפות לפלורליזם מלא בפסיכולוגיה הקלינית בישראל, שיבטיח את מקומן הלגיטימי של כל הגישות המקצועיות הן בהכשרה האקדמית, הן בתכנית ההתמחות, והן בתהליך הבחינות והרישוי; יאפשר רב-שיח ענייני ולא כוחני; וימנע חוויות של זלזול, אפליה והדרה בקהילה המקצועית.

    

צרו קשר

מוזמנים ליצור עימי קשר.


×Avatar
זכור אותי
שכחת את הסיסמא? הקלידו אימייל ולחצו כאן
הסיסמא תשלח לתיבת הדוא"ל שלך.