על acting out והעברה נגדית
ד"ר שי שלקס
(פורסם ב"שיחות", יז' (2): 185-177, 2003)

תקציר
במאמר נסקרות הגישות העיקריות הרווחות בספרות הפסיכואנליטית הנוגעות ל- acting out. נידונה השפעת המטפל והתהליך הפסיכותרפויטי על חייו ופעולותיו של המטופל, ונבדקת האפשרות שהתנהגות של מטופלת היוותה תגובה לא מודעת להעברה הנגדית של המטפל, שהתבטאה בקושי שלו להתמודד ישירות, באמצעות פירושי העברה, עם מיגוון התחושות שצרכיה הליבידינליים והתוקפניים עוררו בו. 

העברה והתנגדות 
תחילת דרכו של פרויד בפסיכואנליזה התאפיינה בהתלהבות גדולה מכוחה של ההיפנותרפיה, בה חזה אצל שארקו וברנהיים. כפי שמסביר ברמן בסקירתו (1), התמקדה השיטה בסימפטומתולוגיה של המטופל, ושאפה לסילוקה באמצעות העלאה למודעות של זיכרונות ופנטזיות טראומתיים מודחקים (תהליך שכונה קתרזיס או אבריאקציה), תוך הסתמכות על אמונתו של המטופל בסמכותו של המטפל. גם כשעמיתו וידידו של פרויד, ברוייר, נענה לדרישתה של המטופלת, אותה כינה אנה או., לאפשר לה לדבר ככל העולה על רוחה (בהטביעה את המונחים המפורסמים 'ריפוי בדיבור' ו'ניקוי ארובות') ופרויד כבר סבר שאהבתה לברוייר היוותה ביטוי של העברה - רחוקה היתה עדיין הדרך מההתמקדות במטופל ובשיחו, וביחסי ההעברה בין המטפל למטופל. בהתאם לשורשיה ההיפנותרפיים של הפסיכואנליזה ראה פרויד בכל מה שעיכב את העלאתם למודעות של חוויות העבר הפאתוגניות או של הפנטזיות המודחקות - מכשול לתהליך הריפוי. מכאן, שהן בהעברה (במיוחד השלילית והארוטית) והן בהתנהגויות אותן תפס כדרכים להתגונן בפני העלאת הזיכרונות למודעות, ראה 'התנגדות'. 
כאשר בהדרגה פינתה האינדוקציה ההיפנוטית הסמכותנית את מקומה להאזנה לאסוציאציות החופשיות של המטופל, והעיבוד (working through) תפס את מקומה של האבריאקציה, התחיל פרויד לראות בהעברה ובהתנגדות תופעות העשויות להפוך את הזיכרונות של המטופל למיידיים ולנגישים יותר, דבר העשוי לקדם את הטיפול. עם זאת, נחשבה עדיין ההיזכרות, ולא החוויה הרגשית בהעברה, כפי שהדגיש למשל פרנצי (2), למטרה החשובה ביותר של הטיפול. נושא החזרתיות וביטויה בהעברה ובהתנגדות, וההתפתחויות שחלו בראייתן, נותר מרכזי בהתפתחות דרכו של פרויד ודרכה של הפסיכואנליזה עד היום.

acting out
את המושג acting out הציע פרויד ב- 1905 ("agieren") בדיווחו על המקרה של דורה. הוא כתב שהיא קטעה את הטיפול טרם זמנו כביטוי של העברה לפנטזית נקמה בדודה. 
"אי לכך היא ביטאה בפעולה חלק מהותי מזיכרונותיה ומהפנטזיות שלה במקום לשחזרם בטיפול" (3) 
כלומר, בשלב זה עדיין ראה פרויד ב- acting out (ובהעברה בכללותה) סוג של התנגדות. אולם, ב- 1914, תשע שנים לאחר מכן, הסיט את הדגש מהפעולה כאופן של התנגדות, לדרך של זכירה: 
"... ניתן לומר שהמטופל אינו זוכר דבר ממה ששכח והדחיק, אולם הוא מבטא זאת בפעולה. למשל: המטופל אינו אומר שהוא זוכר שהוא נהג להתנהג באופן מרדני וביקורתי כלפי הסמכות של הוריו, במקום זאת - הוא מתנהג בדרך זו כלפי הרופא... כל עוד המטופל נמצא בטיפול הוא אינו יכול להימלט מהכפייה הזאת לחזור, ולבסוף אנו מבינים שזו דרכו לזכור" (4, עמ' 150-151). 
כלומר, פרויד הבין שלעתים מבטא המטופל את זיכרונותיו המודחקים לא באמצעות דיווח מילולי באסוציאציות חופשיות, אלא באמצעות פעולות מילוליות או מוטוריות. בוסקי (5) מפנה את תשומת ליבנו למידה הרבה בה שונות הדוגמאות ל- acting out שפרויד מביא במאמר זה, ממיגוון ההתנהגויות המתקשרות בדרך כלל בספרות לתופעה זו. מטופליו של פרויד ביטאו acting out כשהעמיסו עליו חלומות מבולבלים, העמידו עצמם באור נחות, שתקו, או חוו את הטיפול כסוד מבייש. ובכן, פרויד החל להדגיש את הפן התקשורתי הבלתי נמנע, ורב הערך, של acting out, בדיוק כמו של ההעברה. הן ההעברה והן acting out עלולים להוות התנגדות ברגע נתון, וברגע אחר - כלי יקר מציאות המצעיד את התהליך הטיפולי קדימה, מכיוון שבסופו של דבר, רק הכפייה החזרתית שהתעוררה מחדש במהלך הטיפול עשויה להעניק למטופל את השכנוע הרגשי ההכרחי לשם ביצוע העיבוד. הן ההעברה והן מידה נסבלת של acting out (בהיבט התקשורתי) החלו להיתפס כחשובים ביותר להצלחת הטיפול, שכן הם, כבמנהרת זמן, הביאו פיסת מציאות מעברו של המטופל אל ה'כאן ועכשיו' של חדר הטיפול:
"כשהכל כבר נאמר ונעשה, בלתי אפשרי להרוס מישהו כשהוא נעדר או איננו בהישג יד"(6). 
פרויד ביקש, אם כן, לקשר בקשר הדוק acting out לעיבוד. הראשון עלול להתרחש ללא השני באותם מקרים בהם ההעברה לא הובנה ו/או לא פורשה כיאות, אולם העיבוד לא יוכל אף פעם להתרחש ללא העברה ו- acting out, המבטאים את הכפייה החזרתית. 
אשל (7) מציינת שהדגש על ההיבט התקשורתי של acting out חוזק על-ידי עיגונו בחוויות מוקדמות, בעיקר טראומתיות, משוללות מילים. טראומות מוקדמות יוצרות התנהגות חזרתית שבה acting out פועל כמנגנון אבריאקטיבי, הדומה לזה של נוירוזות טראומתיות. קישור זה, בין acting out לחוויות טרום מילוליות, הודגש בהמשך בספרות הפסיכואנליטית, במיוחד על-ידי ממשיכיה של קליין. מאוחר יותר ניסו מחברים להבחין בין שני סוגים של acting out, סוג העוזר לטיפול, וסוג המחבל בו. גרינסון למשל (8) מבדיל בין acting out שהיעדרו במהלך האנליזה הוא איתות סכנה שהמטפל מחמיץ משהו או שהמטופל שומר משהו מחוץ לטיפול, ובין acting out נמשך ובלתי משתנה המצביע על חומרת הפאתולוגיה של המטופל ו/או על כשל בטכניקה של האנליטיקאי. ב- 1923, מסכמים פרנצי וראנק (8, עמ' 443): 
"הביטוי בעשייה ולא בדיבור, עשוי להוות רמז יחיד לאותן חוויות מוקדמות אשר המטופל אינו יכול לזכור או לשכוח, אלא, לפחות בתחילה, רק לבטא בפעולה".
אולם, כפי שמסביר בוסקי (5), תפיסתו התיאורטית של פרויד היתה ב- 1914 מבחינת התפתחותה בשלב ביניים בין המודל הטופוגרפי, הגורס שעל הלא-מודע להפוך למודע, לבין תפיסתו המאוחרת יותר, לפיה על האני לדחוק במידה רבה את הסתמי, ובכל הנוגע ל- acting out הוא נותר נאמן לעמדה המוקדמת יותר, לפיה ההיזכרות, הסרת ההדחקות, היא המטרה הטיפולית החשובה ביותר: 
"...אולם אם, במהלך האנליזה, ההעברה נעשית עויינת או נמרצת (אינטנסיבית) במידה יוצאת דופן... , הזכירה מפנה מקומה מיידית ל- acting out ... המטופל שולף ממחסן הנשק של העבר כלי המגן עליו מפני התקדמות הטיפול" .... "מה שמעניין אותנו במיוחד הוא כמובן הקשר בין החזרה הכפייתית לבין העברה והתנגדות. עד מהרה נבחין כי ההעברה עצמה היא רק פיסת חזרתיות... כגודל ההתנגדות, כך יחליף ה- acting out (חזרתיות) את הזכירה" (4, עמ' 151). 
ארון (9) מסביר שרבים מתלמידיו של פרויד התמידו בעמדה זו. הם הדגישו ש- acting out מתרחש מחוץ לטיפול, עם אובייקטים אחרים, בניגוד לחזרתיות ההעברתית עם המטפל, או לחילופין, מתרחש עם המטפל, אך מטרתו היא אנטי-תקשורתית, ומנסה לטרפד את המטלה האנליטית. גם אצ'גויין (10), מתלמידיה של מלאני קליין, בספרו העוסק ביסודות הטכניקה האנליטית, בוחר להתחיל את הפרקים העוסקים ב"פאתולוגיה של התהליך הטיפולי - הגורמים המעכבים או המכשילים את הטיפול" (עמ' 691) בנושא acting out.
נראה שבלא-מודע המקצועי הקולקטיבי שלנו נושא המושג acting out מטען מסורתי בעל ערכיות שלילית אותו ניתן לתמצת במשפט: "המטופל פועל, מתוך התנגדות להיזכרות, דיווח ועיבוד". 
בוסקי (5) מונה מספר קשיים בהגדרה של acting out על-ידי פרויד ב- 1914, ואביא שניים הנראים לי רלבנטיים למאמר זה. הקושי הראשון והמרכזי הוא עצם ההנגדה בין acting out להיזכרות. בוסקי טוען שקיימות תופעות קליניות ידועות הסותרות עמדה זו כמו, למשל, העובדה שמטופלים מרבים לבטא בפעולה מצבים רגשיים בהם כבר נזכרו, מחד, ואפילו חומרים מודחקים שמעולם לא היו מודעים, מאידך. סאנדלר (5) מזכיר בהקשר זה acting out המתרחשים אפילו באופני טיפול המוותרים לחלוטין על הצורך בהיזכרות. הקושי השני ב- 1914 לא הבחין פרויד באופן ברור בין מימוש (actualization) בהעברה לבין פעילות מוטורית. לה פלאנש ופונטליס (5) מצביעים על אי-בהירות זו, ומסבירים שמטופלים נוטים לממש את משאלות ההעברה שלהם בהמחזת יחסים מסויימים עם המטפל, ולאו דווקא באמצעות פעולות מוטוריות. כלומר, ההנגדה המקובלת בין דיבור ל- acting out, לדעתו של בוסקי, אינה מדוייקת ואף אינה תואמת לעמדתו של פרויד עצמו במאמרו מ- 1914. הוא מציע לראות ב- acting out שני מרכיבים: פנטזיה של העברה בלתי-מודעת, והתנהגות תואמת (באופן ובמידה זו או אחרת). הוא משווה רעיון זה לאבחנה שפרויד עשה בין הפנטזיה האוננית לבין המעשה האונני. היחסים בין הפנטזיה של העברה לפעולה עשויים להיות פשוטים או מורכבים, אולם אין בסיס להבחין בין התנהגויות מימוש שונות של פנטזיות העברתיות רק על סמך השאלה אם הן מוטוריות. אוגדן (11) מסכם שמטופלים אינם נעים בין זכירה לעשייה בלבד, ועומדות בפניהם שורה של חלופות הדורשות, אף הן, תיכלול אל תוך הגדרה מודרנית יותר של acting out. רנגל (12) טוען שכיום ברור, שלא כל עשייה היא acting out, אבל עדיין לא די ברור שלא כל acting out הוא עשייה. 
שינוי זה של דגש, מההנגדה בין הדיווח המילולי, מחד, למעשה המוטורי, מאידך, להנגדה שבין דיווח ועיבוד, מחד, לניסיונות להגשים (מוטורית ו/או מילולית) את הפנטזיה ההעברתית, מאידך, ילד את המושג 'enactment'. הוא הוצע לראשונה על-ידי יעקובס ב- 1986, ומתייחס לעשייה מילולית ו/או מוטורית, אינטראקטיבית ובין-אישית, המתרחשת בין מטפל למטופל, תוך הדגשת השתתפותו של המטפל בתהליך. כלומר: מושג ה-enactment מבטא את התזוזה, הן של הגבול החד שבין הדיווח המילולי למעשה המוטורי והן של הגבול החד שבין מטפל למטופל. תזוזה מפסיכולוגיה של אדם אחד (one person psychology) לפסיכולוגיה של שני אנשים, מראיית ההעברה-הנגדית כתגובה להעברה, לראייתה כהעברה של המטפל, שגם היא מהווה חלק חשוב במפגש הטיפולי. מקלפלן (13) טוען שבהקשר הכלל אנושי מתייחס המושג enactment בעיקר למרכיבים הבלתי-מילוליים שבאינטראקציה האנושית, בעוד שבהקשר הטיפולי, נוכח מיעוטן היחסי של התנהגויות בלתי-מילוליות, ונוכח הפוטנציאל הרגרסיבי שבמצב, הופכות לעתים המילים עצמן למעשים: "מקלות ואבנים, חיבוקים והחזקות" (עמ' 597). 
'מעשים מילוליים' אלה באים להגשים (to actualize) את המשאלות (או החרדות) של ההעברה של המטופל. כלומר, המטופל (והמטפל) ממחיזים יחד (enact) מעין מחזה העברתי. כשהמטופל חווה את התנהגותו של המטפל או משהו בעמדתו כממלאת אחר משאלותיו או ציפיותיו (לעתים קרובות - בלא שהמשאלה עצמה, או התהליך, יהיו מודעים) ניתן להמשיג זאת כ- 'actualization'. המטפל אינו יכול להימנע מתפקידו כמשתתף פעיל ולא בלתי פגיע בדיאדה הטיפולית, ומקלפלן מציע לכן לדבר על analytic enactment כשהכוונה היא ל"אירועים המתרחשים בתוך הזוגיות הטיפולית, שכל אחד מהמשתתפים חווה כנובעים מהתנהגותו של השני" (13, עמ' 599). הוא מדגיש שבדיקה מדוקדקת של אירועים אלה עשויה ללמד רבות על הקונפליקטים ועל יחסי האובייקט המוקדמים של המטופל (ובמסגרת חשיבה אינטרסובייקטיבית היינו מוסיפים: "ושל המטפל"). לפלאנש ופונטליס (14) טוענים שמושג 'actualization' מדגיש את החוויה הסובייקטיבית התוך-נפשית, בניגוד לדגש המוחצן-'פעולתי' של acting out, ולכן מהווה מהדורה 'עדינה' יותר של acting out. רפטון (15) טוען שלדעתו מדובר בדגשים שונים, חופפים חלקית, על תופעת החזרתיות בטיפול האנליטי. 'enactment' למשל, עשוי לכלול 'actualization' של פנטזיה העברתית, ושחזור עשוי להוות גם enactment בעוד כל אלה גם יחד מהווים צורות של חזרתיות. סאנדלר (16) טוען שכל מילוי משאלה נגרם באמצעות צורה זו או אחרת של 'actualization', כשהמטופלים מנסים בכל רגע נתון להגשים את משאלות ההעברה שלהם בדרכים מוסוות באמצעות יצירת יחסי-תפקיד עם המטפל. הוא טוען שמטופלים עושים זאת באמצעות דיווח (כשהם שומרים על כלל האסוציאציות החופשיות) או באמצעות 'enactment' (כשהם אינם שומרים על כלל זה). במאמר בו הטביע סאנדלר את המושג role-responsiveness(17), הוא שם דגש על ביטויי התנהגות מסויימים של המטפל, המהווים תגובות של היענות ללחץ ההעברה של המטופל לשחזר יחסי אובייקט מוקדמים.
בוסקי (5) טוען שהעובדה שאין עוד מקום להגדיר acting out בהכרח כמעשה מוטורי הניתן לתפיסה 'אובייקטיבית', יוצרת קושי אינהרנטי בניסיון להגדיר acting out באופן קליני-תיאורי, ושדרך יעילה ונכונה יותר, לדעתו, לעשות זאת היא דרך מטה-פסיכולוגית, במובן הפרוידיאני של הפסיכולוגיה של תהליכים נפשיים לא-מודעים. בדרך זו הוא מציע לראות acting out כבלתי נפרד מנוירוזת ההעברה, כשהדגש, לדעתו, חייב להיות על פנטזית ההעברה הלא-מודעת ועל נטייתה להתממש, ולא על הפעילות המוטורית המקרית העשויה להתלוות או לא להתלוות להתממשות זו. ההנגדה המדוייקת והרלבנטית, לדעתו, היא בין חוויה תוך-נפשית לבין פעולה (מילולית ו/או מוטורית), והשאלה המבקשת מענה היא: למה מחליף המטופל את החשיבה, הדיווח והעיבוד בפעולה? פרויד, לדברי בוסקי, נגע בשאלה זו במאמרו מ- 1914, בשימו לב שמטופלים נטו ל- acting out כשהתנגדותם היתה בשיאה. כמו כן ציין פרויד ששני מרכיבים של ההעברה מגבירים את הנטייה לפעולה: עויינות, ואינטנסיביות הלוחצות להדחקה ומכאן ל- acting out. הוא הותיר נקודות אלו בחזקת תצפיות קליניות, שמטפלים רבים אחריו חזרו ואישרו. בוסקי (5) מציע להכניס שינוי להגדרתו של פרויד, שינוי שיהפוך את אמירותיו לתקֵפות גם היום: במקום לומר שהזכירה מפנה מקומה ל- acting out, נכון יהיה לומר שכשההעברה הופכת עויינת או אינטנסיבית במיוחד, הדיווח המילולי והאינטרוספקציה מפנים מקומם ל- acting out. אולם, לא ברור לדעתו, מדוע כך קורה. זווית אחת להסביר זאת היא הזווית ההגנתית: הניסיון הקליני מצביע על כך שהמעבר ל- acting out נועד למנוע העלאה למודע של רגשות לא נעימים שהתעוררו במסגרת יחסי ההעברה. רגשות בלתי נעימים כאלה כרוכים, לעתים קרובות, במשאלה/סכנה של התגשמות פנטזית ההעברה. ביטויים בפעולה העשויים לבטא הגנות כאלו מושתתים בדרך כלל על דיבור בלבד, ולאו דווקא כוללים פעילות מוטורית יוצאת דופן כלשהי, בין אם בתוך או מחוץ למסגרת הטיפולית. בוסקי טוען שהמעבר לביטוי מוטורי משמש במקרים רבים ליצירת מציאות דמיונית שמטרתה הגנתית. הוא מביא דוגמה המתארת מטופל שיוצר מערכת יחסים מינית סוערת עם אשה, כשמטרתה הלא-מודעת היא הסבת תשומת הלב ממשאלות הומוסקסואליות מאיימות שהתעוררו בהעברה. הוא משווה את הדבר לקוסם, שבתנועותיו מסית את תשומת לב הקהל מהמניפולציה שהוא מבצע. יש המשווים במובן זה acting out למבנה של החלום (18, 19). 
אטווד וסטורולו (20) מדגישים כי מה שממומש ב- acting out הוא מערכת היחסים המופנמת שבין העצמי לאובייקט. בדומה לבוסקי, גם הם מנגידים מימוש סימבולי של מבנים נפשיים לעומת פעילויות מוטוריות הנעשות לאותה מטרה, וטוענים שהפעולה נועדה לממש יחסי אובייקט מסויימים להם האדם זקוק, ולמנוע העלאתם למודע של יחסים מהם הוא חרד. גם הם מדגישים את השאלה כיצד ניתן להבין את העובדה שאנשים מסויימים מממשים את המבנים הנפשיים שלהם באופנים סימבוליים כמו חלומות, פנטזיות ועוד, ואחרים - בפעילויות התנהגותיות. הם מייחסים הבדלים אלה בין בני-אדם לטראומות, חסכים וקיבעונות התפתחותיים, שהפריעו ליצירתם של ייצוגי עצמי ואובייקט מובְנים, כשהביטויים הקונקרטיים בפעולה נחוצים לשימור המבנה הפסיכולוגי השברירי. 
תפיסתו של קוהוט את התנגדות בכלל ואת acting out בפרט, כמו גם המלצותיו הטכניות לגביהם, שונות מהתפיסות שפורטו עד כה. הוא אינו רואה ב- acting out תוצרים של "חולשת אני וחוסר שליטה על דחפים", אלא צורך של אדם לבטא עצמו באופן התנהגותי כדי לתחזק את עולמו הסובייקטיבי המאויים. מה שמרבית האנליטיקאנים תופסים כהתנגדות, רואה קוהוט כמאבקו של המטופל להשיג או לתחזק עצמי קוהסיבי (21, 22, 23). איזניץ (24) מוסיף שקוהוט אף מאשים אנליטיקאנים בכך שכשהם מפרשים את התנהגות מטופליהם כהתנגדות, הם כופים עליהם עמדה מוסרנית לפיה התנהגותם פסולה ומהווה ביטוי לסירובם לגדול. קוהוט (21, 22, 23) רואה במרבית ההתנהגויות המוגדרות בדרך כלל כ'התנגדות' - ביטויים למאמץ של העצמי להתגבר על כישלונות אמפתיים של זולת-עצמי במהלך הילדות. לפי עמדתו, יש לקבל ביטויים אלה באופן נייטרלי, לא לפרשם, ולראות בהם פעילויות שמטרתן מציאת ביטחון ובריאות. גם סגל (25) מדגיש שיש לראות בהתפרצויות של acting out תוקפניים או/ליבידינליים 'תוצרי פירוק' (של העצמי) אותם אין לפרש, אלא יש לחפש אחר הכישלון האמפתי של המטפל שהביא להתפרצותם. גרברינו (26) תורם לנקודה זו בכך שהוא מדגיש במאמרו לא רק את הגורמים הפנימיים האחראים לנטייתו של אדם ל- acting out במקום עיבוד ואינטרוספקציה, אלא את השפעתם של האובייקטים החיצוניים לו עליו. הוא מקשר השפעה זו במיוחד למנגנון ההזדהות ההשלכתית, האחראי לדבריו למתחים בלתי נסבלים מהם מנסים אנשים (הוא מדגיש ילדים) להיפטר באמצעות acting out. לפי הבנתי, למנגנון ההזדהות ההשלכתית מקום מרכזי בהשפעותיהם ההדדיות של אנשים בכלל, ושל מטפלים ומטופלים בפרט, ולכן ברצוני להרחיב בנקודה זו. 
המושג הוטבע על-ידי קליין ב- 1946 כמבטא מנגנון מרכזי בעמדה הסכיזו-פרנואידית המאפיינת את התינוק במהלך חודשי חייו הראשונים, כמו גם אנשים במצבים של פסיכו-פאתולוגיה רגרסיבית. כמו כל מנגנוני ההגנה הפרימיטיביים, גם מנגנון זה מתבסס על חשיבה ראשונית, יחסי אובייקט פרֶה-אמביוואלנטיים, אבחנה חלקית בין העצמי לאובייקט והסתמכות הגנתית על מנגנון הפיצול. מדובר בפנטזיה לא מודעת פרימיטיבית, לפיה מושלך חלק מהעצמי אל תוך פנימיותו של אדם אחר, כדי להיפטר מאותו חלק, ובה-בעת לשמר את השליטה בו ולא לאבדו (11). אוגדן (11) מדגיש כי בנוסף לפונקציה ההגנתית של ההזדהות ההשלכתית, משמש מנגנון זה דרך ראשונית ביותר של תקשורת טרום-מילולית בה מעביר התינוק לאמו, והמטופל למטפלו, את אימתו הטראומתית משוללת המילים. (ביון (27) הטביע את המונח 'אימה חסרת שם'). כלומר, נוכח אי-יכולתו של המטופל לעבד את חוויותיו, לבצע תכלול שלהן אל אישיותו וחייו ולהתחלק בהן באופן חשיבתי ומילולי עם עצמו ועם המטפל, הן מוצאות להן נתיב תקשורתי עקיף וראשוני, הנושא אופי של acting out, הכולל מיגוון של פעולות (מילוליות ו/או מוטוריות) במרחב הבין-אישי, שמטרתן הלא-מודעת היא לכפות על המטפל למלא תפקיד (בדרך כלל מוקצן וסטריאוטיפי) בדרמה הנפשית, אותה אין המטופל מצליח להכיל. 
בניגוד למלאני קליין, רואים ביון ואוגדן בעקבותיו את ההזדהות ההשלכתית כמנגנון תקשורתי המאפיין בהקשרים שונים את התקשורת בין בני-אדם בכלל ולאו דווקא אצל אנשים במצבים פסיכו-פאתולוגיים. עצם היכולת האמפתית, למשל, מבוססת במידה רבה על תהליכי הזדהות השלכתית. גישה זו, המדגישה את חלקם של אובייקטים חיצוניים לאדם בנטייתו ל- acting out, רלבנטית למאמר הנוכחי, שכן היא רלבנטית ליחסי ההעברה-העברה-נגדית בהקשר הטיפולי, וב- acting out במסגרת זו. גרינברג (7) מציין שהוא רואה acting out כתהליך המערב תמיד שני משתתפים, ומשווה זאת לאם המתקשה להכיל את חרדותיו של ילדהּ. למעשה ניתן לומר שגם פרויד לוקח בחשבון גישה זו בכך שהוא מציין בדיווחו על המקרה של דורה שהיא קטעה את הטיפול טרם זמנו, מכיוון שהוא לא פירש נכונה את מקור ההעברה שלה אליו. כלומר: ה- acting out שלה נבע מהתייחסותו אליה, וברמן (1) מציין שכבר בהתייחסו לעזיבתה של אנה או. את הטיפול של ברוייר, כתב למרתה ארוסתו: "צריך להיות ברויר כדי שזה יקרה לך", משפט בו ברמן רואה רמז להתייחסותו המתפתחת של פרויד להעברה הנגדית ולהשפעתה על ההעברה (וה- acting out).
לסיכום אציין שמחברים רבים (כגון 5 ו- 25), מביעים את הדעה ש- acting out נותר מושג מעורפל שהגדרתו רופפת. בוסקי (5), למשל, טוען שמדובר במעין 'מושג מטרייה' הכולל בקצהו האחד (הכוללני) מיגוון רחב של התנהגויות בעייתיות של בני-אדם ככלל (כגון אלכוהוליזם), ובקצהו השני (הצר) התנהגויות של מטופלים במהלך טיפול פסיכואנליטי. אצ'גויין (10, עמ' 692) טוען ש"ההסכמה היחידה האפשרית היא שאין כל הסכמה לגבי המושג", וקבוצת לימוד בראשותו של ברס, שדנה במשך שנתיים בנושא acting out, לא הצליחה להגיע להסכמה בדבר הגדרתו הקלינית (5). כדי להפיג ערפול זה, קיימת נטייה בין מחברים (12, 15 ואחרים) להמליץ על חזרה לדיוק שבהגדרה המצומצמת יותר, לפיה acting out הוא מושג המעוגן ספציפית ביחסים שבין מטופל למטפל, ורפטון (15) מדגיש שיש להתמקד באותן פיסות התנהגות שיש להן קשר ישיר לטיפול, שמתעוררות או גוברות במהלכו ובהקשרו, והמהוות דרכים לא-מודעות לזכור, המשך משמעותי לביטויי ההעברה של המטופל. על אף אופיו המעורפל, תפס המושג acting out מקום מרכזי בעולם הפסיכואנליטי ובספרות הפסיכואנליטית, אם כי בסופו של דבר, כפי שמסכם רפטון (15), הוא נותר מעורפל מבחינה תיאורטית ומדוייק מבחינה קלינית: acting out הוא דרך של זכירה ובו-בזמן - דרך להתנגד לה.

המחשה קלינית*
בעת הפנייה דיווחה מיכאלה (עקרת בית, שמנה ומוזנחת בהופעתה) שהיא מדוכאת, מפוחדת וכעוסה. היא הירבתה לדבר על תחושה של כהות רגשית: "הכול 'כאילו': אני לא מרגישה את עצמי, את ילדי, את בעלי, את הסביבה בה אני חיה, את השפה, האנשים. לא מרגישה קיימת". את בעלה חוותה כחלש, מסוגר ולא מבין. התחושות היחידות אותן חוותה באינטנסיביות היו פחד ואשמה. נראה היה שמיכאלה השקיעה אנרגיה רבה בניסיון להדחיק ולהתנער מהזעם האדיר האצור בתוכה באמצעות הכחשה, השלכה והיפוך תגובה (באחת הפגישות דיברה במעין קנאה מהורהרת על המנתחים הנפלאים שהצילו את חיי חמותה (השנואה...)). מאוחר יותר דנו באפשרות שגם אכילת-היתר שלה נועדה, בין היתר, לסתום את זעמה. 
מיכאלה גדלה כילדה הורית, 'טובה', המרבה לעזור להוריה (אב תובעני וקפדן מאוד, שברגעי רתיחה הופך למפלצת אלימה, ואם חלשה, חולנית ומדוכאת), הן בגידול אחיה והן בתיווך בין הוריה המהגרים לסביבתם. בשנות העשרים שלה, מתוך משאלה להתרחק מההורים, נישאה לגבר מעניין אבל חלש. זמן קצר לאחר שנישאו גילתה שהוא מנהל מערכות יחסים עם גברים והתגרשה ממנו. אז סבלה מנפילות דיכאוניות קשות, היתה במספר טיפולים פסיכותרפויטיים ונטלה פרוזאק. בערב אחד של בכי וייאוש, ניחם אותה שכן, ובין השניים התפתח רומן שהוביל לנישואים ועלייה ארצה. מיכאלה אינה מדברת עברית ואינה עובדת. 
הטיפול: סגנונה של מיכאלה הלך ונהיה בוטה. יותר ויותר כעסה, לפעמים אף צעקה ו/או ניבלה פיה, הירבתה להשתמש במחוות דרמטיות, ומידי פעם אף נכנסה למעין 'התקפי' זעם ובכי, מלווים במכות אגרופים על מסעד 
----------------
*ההמחשה הקלינית תתמקד במיכאלה (שם בדוי) שהיתה בטיפולי כשלוש שנים. היא אינה דוברת עברית והטיפול התנהל בשפת אמה. שפה זו אינה שפת-אם שלי, אולם שליטתי בה טובה. מכאן גם שהציטוטים מפיה של מיכאלה במאמר זה מתורגמים.

הכורסה, שעוררו בי בו-בזמן פחד - ולהפתעתי, ככל הנראה כתגובה לאופיין התיאטרלי, שבריר של חיוך. בתחילת הטיפול עלו הניסיונות למלל רגעים כאלה בתוהו. מצאתי עצמי מנסה להסתמך על ההעברה-הנגדית כמעין חיישן למצבה הנפשי: מי מדבר כעת מתוכה? העצמי המזוייף או הילדה הזועמת והרעבה המסתתרת מתחת למעטה השומן המהווה חייץ בינה לעצמה ובינה לעולם? עלתה השאלה מי ירצה ויוכל לטפל בילדה הזועמת? האם אני, המטפל (שלא כמו אביה החלש והמפחיד, אמה המדוכאת, בעלה הראשון ההומוסקסואל ההססן, ובעלה הנוכחי, 'האמא היהודיה', חזק דיי להחזיקה בלא פחד? 
נראה היה כי 'התקפי' הזעם והבכי התמקדו ברגעים בהם פירושי תיארו אותה כילדה רכה ופגועה ולא כאשה, מושא אמיתי לתשוקה והערכה. חשבתי שייתכן ומשתחזרת בינינו מצוקה אותה מיכאלה נושאת עמה מאז ילדותה: אֵם או אב שאינם מצליחים לאהוב אותה על דחפיה ונשיותה, ושמולם היא נאלצת לפתח עצמי מזוייף. ניסיונות לדבר על כך חושפים עוד ועוד תחושות של בדידות וכעס. היא בוכה בהתרגשות: "גדלתי בלי עצמי, אני זקוקה למישהו שיהיה ה-'מאמן' שלי, המנחה שלי, חזק, בטוח, עמיד, ושלא יעזוב אותי כל עוד אני זקוקה לו". יכולנו להתחיל לדבר על הכעס שלה על אנשים חולים וסובלים, שבמקום שיטפלו בה, היא נאלצת לטפל בהם.
כן, היא יודעת שיש לה שדיים ורחם, אבל - היא אינה מרגישה את עצמה אשה. וכשאני אומר שהיא אולי תוהה אם אני רואה בה אשה - היא נבוכה מאוד. היא מראה לי תמונות מילדותה, ואני רואה ילדה נערית, עם פנים עצובים, סגורים וקשים. לפתע היא נזכרת שאביה אמר לה פעם שבהיותה בכורה, היה עליה להיות הבן שלו. 
משאלתה של מיכאלה להיות אשה בוגרת, יפה ונחשקת, מוערכת ודעתנית - הופכת למרכז הטיפול. היא מגיעה למסקנה שיש לה צורך לצאת מהבית, לפגוש אנשים ו'להתחבר' לעולם ונרשמת לקורסים שונים. כמו כן, היא נרשמת לפעילות ספורטיבית, מורידה משקל (נכון למועד כתיבת מאמר זה השילה מעליה למעלה מ- 30 ק"ג ועוד ידה נטויה) וחשה סיפוק עצום. ואז פגשה בשמעון (שם בדוי).
חוויותיה של מיכאלה הלכו והתמקדו בגופה והתחילה מה שניתן לכנות 'תקופת שמעון' בטיפול: שמעון הוא בעל מקצוע פרה רפואי שמיכאלה הגיעה אליו כדי שיסייע לה בבעיה גופנית ממנה סבלה. עד מהרה החלה לחוש שהוא גבר נאה, מושך, מיני, בעל ניסיון רב בחיים בכלל, ועם נשים בפרט. הוא מתחיל להגשים את חלומותיה: מרגיע אותה, נוסך בה ביטחון ומעל לכל - מגרה עוד ועוד את גופה הצמא למגע, תוך שהוא משכנע אותה שמבחינתו - היא האשה האולטימטיבית. מיכאלה רואה בשמעון איש העולם, הדוניסט, הקוטף בהנאה גרגרנית פירות עסיסיים מעץ החיים, ללא כל נקיפות מצפון או עכבות עם הזמן התחלתי להרגיש ולהבין שהקשר של מיכאלה עם שמעון מהווה ביטוי עקיף להעברה, או/ו ניסיון לעקוף אותה, ביטוי שחשוב מאוד להתייחס אליו ולהבינו. ואכן, מיכאלה מבטאת תחושה שיש לה שני מטפלים: האחד פסיכולוג מקצועי, רציני, מאופק, מעט מרוחק (אֵם מדוכאת וחסרת חיים? אב ביקורתי ומסוייג?) והשני - גבר מלטף ומגרה, מחמיא ומעודד (אֵם המשדרת את המסר הארוטי? אב אדיפלי?), והיא פורחת: גופה מתלהט, נפשה מגורה, כולה מרוכזת אך ורק בחוויות המסעירות שבגופה ובנרקיסיזם שלה. היא מאוננת, יוזמת מין עם בעלה, יורדת במשקל, קונה לעצמה בגדים חדשים ומגרים, מתאפרת ומתקשטת, ומבקשת עוד ועוד עונג גופני ונרקיסיסטי. היא חשה שגופה מפנה עצמו מהחולי והדיכאון, ומתמלא מיניות סוחפת ומרגשת. התפתחות זו מעוררת בי מיגוון של תחושות: בתחילה ניסיתי להפיג את קנאתי בנהנתן יפה התואר במחשבה שמדובר באיש מושחת, המפיל ברשתו אשה נזקקת, ומנצלה בציניות פסיכופאתית לצרכיו. נאלצתי להילחם בנטייה 'להציל' את מיכאלה מזרועותיו, כשעמדת אני עליון זו קיבלה פעם אחת ביטוי ישיר, כשמצאתי עצמי מזכיר למיכאלה להגן על עצמה מפני מחלת האידס. עם הזמן המצב נהיה מסובך מבחינתי עוד יותר: לא זו בלבד ששמעון אינו 'מנצל' את מיכאלה, אלא נהפוך הוא - הוא מציע עצמו כמעין 'זולת-עצמי', המעמיד את כולו לשירותה כדי שתפיק ממנו הנאה, גירוי, התרגשות והתרגעות, ללא כל דרישה גלויה לסיפוק עצמי. נראה ש(לפחות לעת עתה) הוא שואב את סיפוקו מהנאתה של מיכאלה. אני מוצא את עצמי תוהה אילו פירושים ושיקופים יישוו למה שאיש זה מצליח לתת לה?! מיכאלה מכנה זאת "גן עדן". לא היה לי ברור אם לצחוק או לבכות כשהיא מדווחת ששמעון אינו שומר על מסגרת הזמן המקובלת בעבודתו (50 דקות...) ולעתים קרובות גם פוטר אותה מתשלום. הוא מדגיש באוזניה שהוא שם עבורה, ככל שתרצה, באיזה אופן שתרצה, פנוי לשמוע אותה, ליהנות אותה, בלא שהיא צריכה בדרך כלשהי להתחשב בו. "תתעלמי ממני, ותהני!". האם סוף-סוף מצאה לעצמה את ה- 'מאמן' החזק והחם אותו כל כך ביקשה לעצמה? האם שם קורה כל מה שלא קורה כאן? האם מיכאלה זקוקה לי מאבד גבולות, חודר למציאות החיים, חוצה את מעגל המקצועיות? האם היא זקוקה שאציץ לחדר המיטות שלה עם שמעון ואקנא, שאלחם עליה מלחמת גברים, או אולי היא מנסה בדרך זו לגייס אותי להסיר את הכפפות, לחזר אחריה יותר, להתחפר פחות במסגרת המקצועית והמשפחתית ההגנתית שלי? שמעון ממליץ למיכאלה לעזוב את הטיפול, אך לה אין ספק שעצה זו אינה מקובלת עליה. היא שומרת באדיקות על הטיפול ועלי, כמסגרת בטוחה ויציבה המאפשרת את החוויות הסוערות שהיא חווה. 
ואז - שמעון מנסה להחדיר את איבר מינו לתוכה. ברגע שהיא ביטאה התנגדות - נסוג והגיב ברכות. מיכאלה חווה עירוב של התרגשות כמעט בלתי מוכלת, מחד, ובהלה ואשמה, מאידך. מרגע זה ואילך, הפכה המחשבה לגבי האפשרות של קיום יחסי מין מלאים עם שמעון למעין רעיון בעל משמעות-יתר. מעין תחושה שחוויה כזו תהווה עבורה את טקס ההתבגרות האולטימטיבי, כך, כמו שהנשיקה הפכה בין רגע את הצפרדע לנסיך, תהפוך היא בין רגע לאשת העולם, בוגרת, נחשקת, חסונה, בטוחה ועמידה בפני ההשפעות ההוריות הקשות המצפות לה בביקורה הקרב בארץ מולדתה. בתקופה זו חוויתי תגובת העברה-נגדית חזקה: חשתי ששמעון עלול לפגוע במיכאלה, לנצל אותה. הספק ייסר אותי: מה תפקידי בדרמה המורכבת הזו?! האם עלי לשמר 'נייטרליות' מול חוויותיה השונות (סתמי ואני עליון)? האם עלי להגיב ברמה מציאותית כלשהי כלילדה (ילדתי) שעוברת חוויה של ניצול? האם בכלל מדובר בניצול? מי היה שם עם שמעון - ילדה חסרת אונים (ומדובר בשפה פרנציאנית ב"בלבול בין השפה של המבוגר לשפתו של הילד" (29, עמ' 225))? או אשה הפוחדת לתת דרור לתשוקותיה? מה אני משדר מנבכי ההעברה-הנגדית שלי: עידוד, דאגה, גינוי, קנאה, מציצנות, חרדה? האם הילדה/אשה יודעת מה היא עושה? מה היא מנסה לומר לי? מה היא מצפה/זקוקה?
מאוחר יותר, בסיוע ההדרכה, מחד, וההמשגה לצורך כתיבה, מאידך, הגעתי למסקנה שייתכן שמקורן של תחושות והתלבטויות מציפות אלו הוא בתגובת העברה-נגדית, ששיתקה במידה רבה את פונקצית הפירוש שלי. נראה לי שייתכן שעקב כך לא התאפשר למיכאלה די לחוות, להבין ולעבד איתי בטיפול, תשוקה, אשמה וחרדה, מחד, או בהיעדרם, תיסכול, כעס ואכזבה, מאידך. במקום זאת, פוצלו (split off) רגשות אלה אל מחוץ לטיפול, לשמעון, כשאני מוצא עצמי עומד בחוץ, חווה אשמה וחרדה, קנאה, כעס וחוסר אונים. כאן, בהיעדר פירושים מספקים ומפרים*, נולד ה- acting out שבמוקד מאמר זה. נראה שמיכאלה התחננה שאתן מקום ואתייחס לדחפים המיניים והתוקפניים שלה, שאעזור לה להשתחרר מהאני העליון הסאדיסטי שגורם לה להיות מדוכאת, צדקנית וחרדה כל כך, שלא אפחד להיות גלוי וקרוב איתה. וכאילו 'היתה בהדרכה' - היא מופיעה לפגישה לאחר מכן בגופייה וורודה וחושפנית, ומציינת במפורש שהיא באה לבושה כך כי היא רוצה שאתפעל ממנה ואהנה מהמראה ה'חדש' שלה "אתה לא שונה מהאחרים, משמעון ומבעלי, אני רוצה שגם אתה תראה אותי. אני מרוגשת כמו דוגמנית על המסלול!". מיכאלה נצמדת אלי ולטיפול: "שם, עם שמעון, אני מגורה, נרגשת, פוחדת, ואילו כאן - אני נרגעת, 
--------------
*רק לאחר קריאה חוזרת ונשנית של עבודה זו, ותודות להערת אחד הסוקרים, שמתי לב למשמעות הטעונה של הביטוי "פירושים מספקים ומפרים": נראה שפליטת קולמוס זו מהווה עדות מוצקה לתפיסתי הלא מודעת את הקשר של מיכאלה עם שמעון כתגובה לקושי שלי לספקה ולהפרותה.

מפוייסת, בוטחת" (ואני - מרגיש מטפל/אב נפלא, מחד, וסריס נחמד, מאידך...). לפתע היא אומרת באמפתיה: "אבא שלי היה יכול להיות 'מאמן' כל כך מוצלח, הוא במהותו איש מקסים, היו לו חיים מרתקים - לולא היה כל כך מתוסכל, ממורמר וכעוס". 
בפגישות שלאחר מכן מיכאלה אינה מתראה עם שמעון, חווה הידרדרות במצב הרוח שלה, וסובלת מבעיות רפואיות שונות, כגון דלקת גרון, כאבי גב ועוד. כאשר קישרתי זאת לדיכאון שהיא חווה, ואת שניהם - למוטיב של 'חטא ועונש', אשמה וכפרה, היא נושמת לרווחה: "מעניין, אתה יודע שכאבי הגב שלי החלו ערב לפני שתכננתי להיפגש עם שמעון, כאילו פחדתי מהפגישה, או אולי - רציתי שיטפל בי ושלא יקרו דברים מיניים בינינו?". ו-"זה לא ייאמן, כמה אני חווה הכול בגוף שלי, תשוקה והתעלות, מחד, וחולי ודיכאון, מאידך". בפגישה שלאחר מכן היא אומרת שהיא מרגישה שמשהו אמיתי מנסה להיוולד מתוכה, וכמה היתה רוצה ליהנות מהחיים כמו שמעון. היא חווה אותו מעורר ומלהיב, ואותי - נוסך ביטחון ורוגע. בהמשך היא מדווחת שהיא חווה מיניות מספקת יותר עם בעלה, והיא מדברת בהנאה, גאווה וקנאה על ילדיה, שכה מלאים בשמחת חיים. היא משחקת ברעיון ללמוד משמעון את מקצועו ולעבוד לצידו. 

דיון
נשאלת השאלה האם יש לראות ביחסיה של מיכאלה עם שמעון acting out, ואם כן, מדוע בחרה באופן לא-מודע לבטא משהו חשוב מעולמה הפנימי לא בהעברה עם המטפל, אלא בדרך של acting out, ממשי, ומחוץ לחדר הטיפול?
כפי שתואר לעיל, הרי בהגדרתו המצומצמת acting out הוא מושג המעוגן ספציפית ביחסים שבין מטופל למטפל (16, 30), ומתמקד באותן פיסות התנהגות שיש להן קשר ישיר לטיפול, שמתעוררות או גוברות במהלכו ובהקשרו, ומהוות המשך משמעותי לביטויי ההעברה של המטופל (12). ובכן, העובדה שמערכת היחסים בין מיכאלה לשמעון התפתחה זמן מה לאחר תחילת הטיפול, ושחוויותיה של מיכאלה בה וסביבה היו רוויות בנושאים שהיוו נושאי מפתח בטיפול (כגון: מיניות ומיגדר, כעס וחרדה, פיתוי ואשמה, אידיאליזציה ודה-ולואציה ועוד) שיכנעו אותי להניח כי קיים קשר משמעותי בין יחסים אלה לבין מערכת ההעברה-העברה-נגדית בתהליך הפסיכותרפויטי שלה איתי, ובהתאם לגישתם של סאנדלר ואחרים (12, 15, 16), ניתן לראות בכך acting out, אופן התנהגות שהוא בעל פן התנגדותי, מחד (המדלל את ההעברה ומרחיק עיבוד), ופן תקשורתי-אבריאקטיבי, מאידך. 
ייתכן שיש מקום לתהייה לגבי עצם התפיסה לפיה התנהגויות שונות של מטופלים, כמו התקשרותה של מיכאלה עם שמעון, עשויות לעתים להיות קשורות ואפילו לנבוע מהתהליך הטיפולי או/ו מהתערבות זו או אחרת (או היעדרה) של המטפל. האם שורשיה של תפיסה כזו בכבוד לעצמתו הפוטנציאלית של התהליך הפסיכותרפויטי, או בתפיסה אומניפוטנטית שלו ושל המטפל? אני נוטה לקבל את האפשרות הראשונה, וברצוני לציין רק מספר דוגמאות מיני רבות לעמדה זו כפי שהיא מקבלת ביטוי בספרות האנליטית: 
דה-בלקור (31) מדגיש שעם התקדמות הטיפול והתרבות פירושי ההעברה, מתחיל המטופל לחוות את נוירוזת ההעברה, כאשר בשלב זה "כל מחשבה או רעיון, כל פעולה, כל תנועה של המטופל, או התייחסות שלו לאירוע מציאותי, מתייחס לנוירוזת ההעברה" (עמ' 759, הדגשים שלי, ש.ש.). קוהוט (23) מסביר:
"רק כאשר שינוי בכיוונם של הפירושים שהמטפל נותן מעיד על קירבה אמפתית רבה יותר לעצמי המפורר של המטופל, יפחת ה- acting out" (עמ' 370). 
סירלס (32) טוען שמנגנון ההפנמה בקרב המטופלים הוא האחראי להשפעה הדרמטית (בלשונו) שיש לעולמו הלא-מודע של האחר בכלל, ושל המטפל בפרט, על התנהגותו של המטופל (עמ' 202) על אף העובדה שהמאמר של סירלס מתייחס למטופלים סכיזופרניים, הוא מדגיש שלדעתו סוג זה של מטופלים מאפשר להבחין ביתר בהירות בדינמיקה אותה הוא מתאר המתרחשת, לדעתו, בכל טיפול שהוא. ובאופן רלבנטי במיוחד למאמר הנוכחי, מאזכר סירלס אנליזה באדם בעל נטיות acting out עם אופי מיני, וטוען שהללו היוו ביטוי לא-מודע לעמדת ההעברה-הנגדית של המטפל. סירלס מדגיש שמדובר בדרך התנהגותית, לא-מודעת, של המטופל 'להראות' למטפל משהו על עצמו (המטפל) ו/או על מה שמתרחש בטיפול. סירלס רואה בכך תרומה פוטנציאלית בעלת חשיבות עצומה לתהליך הטיפולי. וכמעין מענה לשאלה שפתחה דיון זה מדגיש סירלס (32): 
"הייתי רואה מאמר זה כבלתי מועיל לו הדגיש תחושה בלתי רציונלית של אחריות המטפל למתרחש בשעה הטיפולית ולמהלכה של מחלת המטופל בכלל. כמובן שלמטפל יש אחריות, כבדה אפילו, אך זו משותפת לו ולרבים אחרים, כולל המטופל עצמו, ואינה דורשת דרישה בלתי רציונלית שהמטפל יהיה חופשי מהשפעת הלא-מודע שלו. מזה זמן רב … השתכנעתי שעל המטפל ללמוד יותר ויותר לסמוך על הלא-מודע שלו כעל סוג של ידיד חשוב ביותר לו-עצמו ולמטופליו" (עמ' 222). 
ובכן, בהתאם לדבריו של פרויד (4), ניתן להניח, שמשהו גרם להעברה של מיכאלה להפוך עויינת או אינטנסיבית במיוחד, עד כדי כך שהדיווח המילולי והאינטרוספקציה פינו מקומם ל- acting out. האם ניסתה מיכאלה להדחיק ולהתיק, מחד, ולבטא בדרך התנהגותית, מאידך, רגשות אינטנסיביים מסויימים שעלו ביחסי ההעברה? והאם ייתכן, שכמו בהסברו של פרויד לצורך של דורה ל- acting out, ניתן לומר שהפעולות של מיכאלה נועדו באופן לא-מודע לבטא בדרך ממשית משהו מההעברה שלה אלי שלא פורש כראוי? לאנגס (33) מכנה תהליך כזה 'התקה מדרגה שנייה'. הוא טוען שלב ההעברה הם פנטזיות, זיכרונות ואינטרוייקטים לא-מודעים, פאתולוגיים, המאמצים צורות רבות, ויכולים להתבטא על פני השטח בחלומות, בחלומות בהקיץ, או בהתנהגויות גלויות כלפי המטפל. הוא מדגיש שלדעתו, בניגוד למקובל לחשוב, ההתנהגויות הגלויות כלפי המטפל נוטות להיות נשאיות רופפות בלבד של פנטזיות של העברה לא-מודעות. המוקד הגלוי של ביטויים מבוססי העברה מוסט באמצעות התקה והדחקה מדמות קדומה בהיסטוריה של המטופל אל המטפל. בדרך כלל, טוען לאנגס (33, עמ' 532), עוברת התקה זו, ממניעים הגנתיים ותקשורתיים גם יחד, התקה מדרגה שנייה, אל דמות חיצונית לטיפול. תפקידו של המטפל, לדבריו, הוא לנסות ולפענח מסרים מותקים ומוצפנים אלה. ראקר (34), בספרו על העברה והעברה-נגדית, מתאר אופן של העברה-נגדית אותו הוא מכנה 'העברה משנית' (sub transference) (להבדיל מ'העברה ישירה'). בהעברה מסוג זה אובייקט ההעברה משמש, לדבריו, מעין מרכיב משני ביחסי האובייקט של הסובייקט. למשל (33, עמ' 114): מטופל המהווה מרכיב בצורך ההעברתי של המטפל לרָצות אחרים משמעותיים בחייו כמו את מדריכו. ראקר, בהערת שוליים, מציין כתימוכין לכך אבחנה דומה שעשתה אנני רייך שנים קודם לכן, ומעניין לציין בהקשר של המאמר הנוכחי, שרייך, במובאה של ראקר, משתמשת בהקשר זה במונח acting out (מצב בו המטפל משתמש בטיפול לצרכיי acting out). 
ובכן, מנקודת מבט זו, מהווים יחסיה של מיכאלה עם שמעון התקה של העברתה אל המטפל, שהיא, בתורה, מהווה התקה של יחסה לדמויות הבסיס בחייה (33), או/ו 'העברה משנית' (34), יחסים הדורשים פיענוח ועיבוד. הסתכלות כזו הבליטה עבורי, בדיעבד, את מיעוטם היחסי של פירושים בנוגע ל- acting out בטיפולי במיכאלה, במיוחד בשלביה הראשונים של מערכת היחסים עם שמעון. ייתכן שהיעדר יחסי זה, על שורשיו התיאורטיים וההעברתיים (העברה-נגדית), מהווה נקודת מוצא ממנה ניתן להגיע להבנה מעמיקה יותר לדינמיקה הבין-אישית, מטפל-מטופל, שבבסיס ה- acting out. לעתים קרובות שאלתי את עצמי במהלך הטיפול במיכאלה מדוע לא מצאה בטיפול ביטוי לצורך העצום שלה לגלות עצמה כאשה בוגרת בכלל, ומושכת ואהובה בפרט? האם משהו בי, במטפל, לא נענה דיו לצרכיה? האם מדובר במגבלת העברה-נגדית שלי כמטפל, לחוסר ב'הינכחות' (ביטוי של אשל, 7), האם שמעון ידע לתת משהו למיכאלה שאני התקשיתי לתת? והאם מצאה מיכאלה את דרכה, כמו פרח המפלס דרכו לקרן שמש, לאותו 'חומר' נרקיסיסטי/ליבידינלי לו היתה כה זקוקה? האם משהו בטיפול לא היה די מזין ומיכאלה מצאה דרך להזין את עצמה בממשיות המציאותית והקונקרטית ששמעון ידע לתת? 
והנה, במהלך ההתמקדות בעבודה זו, הגעתי למסקנה שעצם ניסוחן של השאלות הללו, עשוי להעיד על הבסיס התיאורטי וההעברתי (העברה-נגדית) שתרם לדינמיקה של acting out של מיכאלה: בדיקה רטרואקטיבית של עמדתי הבהירה לי שזו נטתה בדרך כלל להתמקד בחסכים מהם סבלה, ובכישלונות האמפתיים שאיפיינו את תהליך התפתחותה (ואת התהליך הפסיכותרפויטי איתי) בפרט. אולם, יותר ממה שהתמקדות זו לוותה בפירושים ובנוכחות אינטרסובייקטיבית, היא לוותה בחששות וברגשי אשמה שלי כמטפל. דרכי זו הפכה לכשל אמפתי בפני עצמו, שכן מרוב התמקדות בעצירה ההתפתחותית ממנה סבלה, לא זכתה מיכאלה להתייחסות ופירוש הולמים ממני לצרכים הליבידינליים והאגרסיביים שלה. מכאן, שהמסר הטיפולי, התיאורטי ושל ההעברה (העברה-נגדית) הדגיש, הן את הצורך בדאגה לצורכי הדחף והרגש שלה, כדי להשתחרר מהכלא הדיכאוני בו נמצאה, והן את החשיבות שאני-כמטפל ייחסתי למותאמות אמפתית ובמידה רבה - להימנעות מכל מצב של תיסכול ותוקפנות. האם ייתכן שגישה זו הפכה אותי ביחסי ההעברה לחלש וחסר אונים, מצב שמנע ממיכאלה לפתח את זהותה שלה כאשה בוגרת, מינית וקומפטנטית בטיפול? והאם, בהתאם לתפיסתו של קוהוט, מהווה מערכת היחסים שפיתחה עם שמעון ביטוי למאמץ של העצמי שלה להתגבר על כישלון אמפתי ולתחזק את עולמה הסובייקטיבי המאויים? האם כך ניתן להסביר חלקית את ההתקה של משאלותיה הליבידינליות מהמטפל אל שמעון, ואף לראות בכך מעשה הסתגלותי, השומר על הטיפול? (שהרי הפנייתם של הדחפים אל המטפל היתה עלולה להתלוות בדרישה לשבירת גבולות, דרישה שהיתה עלולה להפוך מוקד של קונפליקט ותיסכול, תוקפנות ונפילות אמפתיות בלתי נמנעות). 
מיכאלה אכן הדגישה לא פעם כיצד היא משמרת אותי כ'רופא' המסייע לה להבריא. ייתכן שפן זה התחזק נוכח חווייתה אותי כגבר חלש, זהיר ומופנם (השלישי בחייה לאחר שני בעליה), שכדי לשמר אותו חשוב להתיק את הפיתוי ממנו ומהזירה הטיפולית למחוזות אחרים. ואולי כמו נערה, היא מתמודדת עם החרדה שמשיכתה הארוטית לאביה מעוררת בה על-ידי התקתה לדמות שלישית, 'מחוץ למשפחה' (לטיפול). בהקשר זה מעניין לציין את דבריו של גרברינו (26, עמ' 194) הטוען שאף על פי ש- acting out מחוץ ל- setting הטיפולי פוגע בעיבוד ובתובנה, הרי הוא מהווה ניסיון להגן על מערכת היחסים הטיפולית, שכן הוא משמר את דמותו של המטפל כסמל לאובייקטים הארכאיים של המטופל, וכך נשמרים הפונקציה של המטפל וה - setting הטיפולי. acting out ישיר עם המטפל, לעומת זאת, מהווה מתקפה על ה- setting ומכאן ניסיון להעביר את המטפל מתפקידו. 
ככל הנראה גורם נוסף, רב עוצמה, גרם למיכאלה להתיק את משאלותיה מהמטפל אל גורם שלישי, מחוץ לטיפול: הגעתי להבנה שאינני נמשך למיכאלה כאשה, ולעתים אף חשתי דחייה כלפיה. ייתכן שמשהו באופיה הדרמטי והפאלי אף עורר בי מידה של חרדה. ייתכן שבאופן לא-מודע העדפתי (אולי כמו אביה?) לחסום, ולהרחיק את העברתה הארוטית אלי, תוך קבלת העובדה שהיא מתרחשת 'שם' עם שמעון, ולא ב'כאן ועכשיו', איתי. ייתכן שמתוך מניעים דינמיים שלי חששתי להתמודד עם התוקפנות שברגשי הדחייה שלי, ועם הזעם שהללו עלולים לעורר במיכאלה מתוסכלת. אולם כיום בדיעבד, נראה לי שבעצם ההימנעות מהתייחסות מדוברת מספיקה לנושא זה ולתיסכולים הכרוכים בו, נמנע, באופן הנשמע לכאורה פרדוכסלי, ממיכאלה משהו ליבידינלי משמעותי, אותו נאלצה למצוא מחוץ לטיפול. 
ולסיכום: נראה שמיכאלה מצאה בקשר עם שמעון סיפוק נרקיסיסטי/ליבידינלי חשוב להתפתחותה, אשר בשל עמדתי הטיפולית וההעברתית (העברה-נגדית) חסר לה בטיפול. אולם היום, בניגוד לעבר, לא נראה לי שה'חומר' שחסר למיכאלה בטיפול הוא בהכרח סיפוק לצרכיה הליבידינליים/נרקיסיסטיים, אלא הבנה עמוקה ורגשית (המקבלת ביטוי בפירושי העברה ובעיבוד) של דחפיה, תיסכוליה, זעמה והתגובות הרגשיות השונות המתעוררות בינה לבין המטפל במסגרת יחסי ההעברה וההעברה-הנגדית. מיכאלה זקוקה למקום מוגן ובטוח, בו היא יכולה לחשוק, לאהוב, להתאכזב ולשנוא, כשחוויות אלו עשויות ללמדה רבות על עצמה במסגרת יחסים בין-אישיים בהווה ובעבר. כפי שמסבירה מרודה (35): 
"המטופל אינו זקוק להורות-מחדש במובן של קבלת אהבה והזנה (לקח לי שנים ללמוד לאהוב אחדים ממטופלי), אלא הוא זקוק שהמטפל יאפשר לו לחוות כֵּנות רגשית הדדית, תוך עידוד המטופל לסמוך על חווייתו" (עמ' 45) "מה שיש בידינו להציע למטופלינו אינו נוכחות מושלמת, אלא הזדמנות לסייע בידם להתוודע אל, לקבל, לבטא, להבין ולתכלל בתוכם את רגשותיהם האמביוואלנטיים" (עמ' 38).

ספרות:
ברמן ע., המסע הארוך: דרכו של פרויד אל שיטת הטיפול הפסיכואנליטית - דרכיה של שיטת הטיפול  הפסיכואנליטית מאז פרויד. שיחות, ט"ז(1): 4 - 25, 2001.
2. Ferenczi S., Final contributions to the problems and methods of psycho-analysis. pp 108–125, London, Hogarth Press, 1955.
3. Freud S., Fragment of an analysis of a case of hysteria. S.E., VII, 1905.
4. Freud S., Remembering, repeating and working through. S.E., XII, 1914.
5. Boesky D., Acting out: A reconsideration of the concept. Int. J. Psycho-Anal., 63: 39-55, 1982.
6. Freud S., The dynamics of transference. S.E., XII, 1912.
אשל ע., acting out ו'הינכחות' המטפל או: אל תוך עין הסערה. שיחות, י"ג(1): 16-4, 1998. .7
8. Greenson R.R., Comment on Dr. Limentanis paper. Int. J. Psycho-Anal., 47: 282-285, 1966.
9. Aron L., A meeting of minds: Mutuality in psychoanalysis. Hillsdale, NJ, The Analytic Press, 1996.
10. Etchegoyen R.H., The fundamentals of psychoanalytic technique. London, Karnac Books, 1991.
11. Ogden T.H., On projective identification. Int. J. Psycho-Anal., 60: 357-371, 1979.
12. Rangell L., Symposium: Acting out and its role in the psychoanalytic process. Int. J. Psycho-Anal., 49: 195-201, 1968.
13. McLaughlin J.T., Clinical and theoretical aspects of enactment. J. Am. Psychoanal. Assn., 39: 595-613, 1991.
14. Laplanche J., Pontalis J.B., The language of psycho-analysis. London, Hogarth Press, 1973.
15. Roughton R.E., Useful aspects of acting out: Repetition, enactment and actualization. J. Am. Psychoanal. Assn., 41: 443-472, 1993. 
16. Sandler J., Dreams, unconscious fantasies, and 'identity of perception'. Int. R. Psycho-Anal., 3: 33–42, 1976.
17. Sandler J., Countertransference and role-responsiveness. Int. R. Psycho-Anal., 3: 43-47, 1976.
18. Grinberg L., Symposium: Acting out and its role in the psychoanalytic process. Int. J. Psycho-Anal., 49: 171-178,  1968.
19. Mitscherlich-Nielsen M., Symposium: Acting out and its role in the psychoanalytic process. Inter. J. Psycho-Anal., 49: 188-192, 1968.
20. Atwood G., Stolorow R., Experience and conduct. Contemp. Psychoanal., 17: 197-208, 1981.
21. Kohut H., The analysis of the self. New York, Int. Univ. Press, 1971.
22. Kohut H., The restoration of the self. New York, Int. Univ. Press, 1977.
23. Kohut H., Thoughts on narcissism and narcissistic rage. Psychoanal. Study Child, 27: 360-400, 1972.
24. Eisnitz A., How does analysis cure. Psychoanal Q., 56: 536-543, 1987.
25. Segel N., Narcissism and adaptation to indignity. Int. J. Psycho-Anal., 62: 465-476, 1981.
26. Garbarino H., Contribution to symposium on acting out and its role in the psychoanalytic process. Int. J. Psycho-Anal., 49: 193-194, 1968.
27. Bion W.R., The psycho-analytic study of thinking. Int. J. Psycho-Anal., 43: 306-310, 1962.
29. Ferenczi S., Confusion of tongues between the adult and the child - (The language of tenderness and of passion). Int. J. Psycho-Anal., 30: 225-230, 1949.
30. Blos P., The concept of acting out in relation to the adolescent process. In: Rexford E. (Ed.), A developmental approach to problems of acting Out. pp 153-182, New York, Int. Univ. Press. 1978.
31. De Blecourt A., Transference, counter transference and acting out in psychoanalysis. Int. J. Psycho-Anal., 74: 757-774, 1993.
32. Searles H., The schizophrenic’s vulnerability to the therapist’s unconscious processes. In: Wolstein B. (Ed.), Essential papers on counter-transference. pp 202-224, New York, Univ. Press, 1988.
33. Langs R., Psychotherapy: A basic text. Ch. 28 pp 530-545, London, Northvale, NJ and London, Jason Aronson, 1982.
34. Racker H., Transference and counter-transference. London, The Hogarth Press, 1968.
35. Maruda K., Seduction, surrender and transformation. Hillsdale, NJ, The Analytic Press, 1999.

ACTING OUT AND COUNTER TRANSFERENCE
Shai Schellekes, Ph.D.
The article provides therapeutic and theoretical considerations concerning a patient’s extra-marital affair, which developed in the course of therapy, and which was fraught with erotic and narcissistic significance. It examines the idea that the extra marital relationship was an instance of acting out. In order to address this question the article outlines the main positions of the psychoanalytic literature on acting out. The impact of the psychotherapy and the therapist on the life and actions of the patient is discussed, and the possibility that the patient’s behavior was an unconscious reaction to the therapist’s counter-transference is raised.