אבחנה דינמית

אבחנה דינמית – תבנית טנטטיבית / רוני פרישוף

א׳ הוא אדם (תאור אישי כללי נאמן לחווייה: יצרי, יצירתי, מלא כאב, נפש פיוטית, שחווה תלישות וחוסר שייכות, חי אך כמו מת בתוכו, מחובר לילד הפנימי וכו׳.. אפשר לפתוח בציטוט קצר ״כל בוקר אני לובש מסכה״, ״נולדתי זקן״, ״אני ילד אבוד בעולם של מבוגרים״)

בעל חוויית עצמי (יציבה, בשלה, חיונית, מעורערת, תנודתית, נזילה, מיטלטלת בין תחושות עוצמה ונחיתות, שברירית ושקופה, חצוייה, כוזבת ומרצה, שכמו חיה מספר זהויות במקביל שאינן בקשר זו עם זו, מבודדת מהעולם, כורעת מתחושת אפסיות, צמאה לשיקוף וכד׳..).

נפשו של א׳ עסוקה ב..(קונפליקט בין לבין.. חסך.. ערך עצמי.. אובדן.. רעב לקשר ואינטימיות.. משמעות.. מימוש עצמי.. ספרציה-אינדוידואציה.. חיפוש שורשים.. משאלה כלשהי.. צרכים מיניים מתוסכלים.. וכד'..). 

צרכיו הנפשיים הבולטים הם (בטחון, נראות, הכרה בפגיעה, הכלת כאב וחרדה, התפעלות, חופש ונפרדות, רגרסיה אל הילד הפנימי וכיוב׳.).

מודעותו העצמית (גבוהה, נמוכה עד למעין עיוורון עצמי, בעל/מתקשה ב.. יכולת אינטרוספקטיבית, רפלקטיבית, תובנה אינטלקטואלית ורגשית, נוטה לחיטוט והלקאה עצמית, בעל ״תיאוריית מיינד״ מפותחת שלו ושל אחרים, וכו׳..).

עולמו הפנימי של א׳ (סוער, עתיר תשוקה ודמיון, ייחודי ועשיר אך לא נגיש, מבודד וכבוי, חבוי ומבוייש מהעולם, מאויים וכו׳..) 

ונוטה לרגשות  (עזים, הפכפכים, עמוקים, מרים, מגוונים, אובדניים, בעלי גוון של יגון, עליצות וכו׳.. רגשות ראשוניים.. רגשות שניוניים..) 

אותם הוא (מקבל כחלק חי וחיוני בנפשו, מתקשה לווסת, נוטה לשפוט בחומרה, חווה כמאיימים וממהר לצמצמם או להשליך על הזולת וכד׳).

הכאב הנפשי מגיע/לא מגיע לכדי פגיעה עצמית/אובדנות עם/ללא כוונות ותוכניות ביצוע.

בנפשו קיימים דחפים (עזים, מודחקים, כבושים, מחוסרי שליטה, מלאי חיות, תמהיל של יצרי מין ותוקפנות לא מובחנים, המחברים אותו מאד אל הגוף וכד׳..), 

ואל מולם סופר אגו (מאזן ומהווה מגדלור ערכי, רודפני ומסרס, מציב אידאלים מופרזים, מאפשר וסלחן, חלש ולא מצליח לתת הכוונה מוסרית או לעצור את הדחף הסדיסטי וכו.).

הערכים המרכזיים בעולמו של א׳ הם (הישגיות, נהנתנות, משפחתיות, יצירה, נדיבות, יציבות, הרפתקנות, חופש, וכיוב׳.. ואולי אין ערכים ברורים.. או סתירה בין ערכים..)

המפגש בין העולם הדחפי לסופר אגו (מייצר קונפליקט עז חרדה וסמיפטומטולוגיה.. מביא להכחשה גורפת של הדחף ואף להשלכתו על אובייקטים חיצוניים.. מיייצר דכאון ואשמה כרונית.. מייצר זהות ערכית ומיטיבה שמבעדה מסתננים דחפים באופן לא מווסת, מצליח לייצר איזון נפשי טוב.. וכו')..

העולם הנפשי מאוכלס בהפנמות אובייקטים (עשירים ומורכבים המאפשרים לראות את האחר כזולת ניפרד בעל מוקד חיים משל עצמו, חלקיים ופונקציונליים המועדים ליחסי ניצול, רודפניים וביקורתיים כלפי אובייקט פנימי ילדי חלש ומותקף, שטוחים דלים ונירפים, מפוצלים בין רעים לטובים, חזקים וחלשים, מסוכסכים ביניהם כתוצאה מהפנמת סכסוך הגירושין של ההורים ועוד..), 

יצוגי הגבר/האשה בעולם הפנימי הם (דומיננטית, פסיבי, פתייני, תלותי, דוחה, אלים וכו׳..), וקיימת הזדהות עם דמות הורית (אב מכה, אם דכאונית, הזדהות שנעה ללא הרף בין דמות אם רגשנית לדמות אב רציונלי מלא בוז וכד׳..). 

יחסי האובייקט נוטים לדפוסי (אהבה שנאה, משיכה דחייה, פגיעה ותיקון, יחסי תלות, סדומזוכיזם, תקפן-קורבן, האדרה-דוולואציה, היבלעות-קריעה, התבטלות עצמית, משאלה להתמזגות, האחד הוא תמיד על חשבון השני, ארוטיזציה וכהנה..). 

דפוס ההתקשרות הוא (בטוח, חרד, אמביוולנטי, נמנע, כאוטי).

נראה כי הופנם מיכל נפשי (בשל ומפותח המאפשר נשיאת אמביוולנציה, ספק, אי ידיעה ומורכבות, הכלה וחמלה עצמית.. סדוק ורעוע המייצר זליגה השלכתית של חומרי נפש בלתי נסבלים וחרדה מחדירת חומרים רעילים מבחוץ.. ממברנה נפשית דקיקה העטופה ב״עור משני״ חזק ומאיים לכאורה.. היעדר מיכל המייצר כאוס נפשי וקריסת גבולות פנים וחוץ, וכיוב..)

ניתן לשער כי עולם יחסי האובייקט התהווה על רקע קיומם/אי קיומם בילדות של יחסי (הכלה, אמפתיה, ניראות, קבלה, שיקוף רגשי נאות או מסולף, תיווך מותאם של המציאות וקשייה, חודרנות, התעללות, תובענות הורית, חשיפה לגרויים לא תואמים לגיל ולמסוגלות, תחרות עם אחאים, יחסים משולשים, קשיי גמילה שהביאו לקבעון אורלי/אנאלי וכן הלאה..).

נראה כי א׳ קיבל/מקבל על עצמו בתא המשפחתי תפקיד של (ילד הורי, שק חבטות, כבשה שחורה, מבוגר אחראי, מעין בן-זוג לאימו, פציינט מזוהה וכו׳) 

יחסי האובייקט הפנימיים נוטים להשפיע על מערכות יחסים ממשיות (באופן משחזר וכפייתי, בהיפוך תגובה, בהימנעות הגנתית, בכמיהה ולצידה ציפייה להיפגעות, באקטינג אאוט, במשאלה לתיקון, ביכולת לגייס כוחות של חמלה וסלחנות, באופן מעשיר, ב״מידור״ בין אובייקטים פנימיים המורשים לבוא לידי ביטוי רק בהיקשרים ניפרדים, בתקשורת רווייה הזדהות השלכתית שמייצרת אינספור ״אנאקטמנטס״ וכד׳..).

השבר הבסיסי (סזורה.. התמוטטות מוקדמת..) בחייו של א׳ חל (כבר בינקותו עת אימו התאבדה עקב דכאון לאחר לידה, בשלבי הגמילה הנוקשים שאילצוהו להתבגר בטרם עת, עקב הדחייה שחווה מאימו עת הפך מילד לנער בעל מיניות, עת עלייתו ארצה כשכונה בגנאי ״צאן לטבח״ וכו׳).

הטראומה (אם ישנה) מתקיימת בנפש כ (חור שחור ושואב.. בור שמהלכים בזהירות על שוליו.. קפסולה מבודדת.. ארוע משתחזר בכפייתיות ולא מסתיים לעולם.. פחד מהתמוטטות עתידית.. הזדהות עם התוקפן והיפוך תגובה, שגרמו לילד המותקף להפוך למבוגר תוקף.., מקור לחוסן, התמודדות ומורשת שיש רצון להנחילה ועוד). (מאתגר לשלב באבחנה דינמית אינטגרציה של תגובה נפשית לטראומה עם תפיסת עולם קלייניאנית המשלבת יצרי מוות ועולם נפשי מושלך. שילוב זה עלול להחוות כ"מאשים" את הקורבן, אך גם יכול לסייע להשיג תחושת שליטה ולצאת ממעגל קורבני).

החרדות המרכזיות בעולם הנפשי הן חרדות (איון וכליה, חרדת מוות, התפרקות, הבלעות, הצפה רגשית, השתגעות, שחזור הטראומה, איבוד קשר גוף-נפש, אובדן אובייקט ואהבתו, דחייה, השפלה, נקם, אובדן זהות או ערך עצמי, אובדן משמעות, איבוד מגע עם העצמי האמיתי, פחד להתבגר, וכך הלאה..)

עימן הוא מתמודד באמצעות מערך הגנתי (יעיל, מתערער בלחץ רגשי, לא יעיל ואף מחמיר את החרדה, נוקשה שאמנם מפחית את רמת החרדה אך מקהה את המגע עם העולם החיצוני והפנימי כאחד וכו׳), 

שמתבסס על הגנות (מסדר גבוה, כמו: הדחקה, רציונליזציה, סובלימציה, יצירה, חיים ערכיים ועתירי משמעות וכהנה, או מסדר נמוך: פיצול, השלכה, התקה, ניתוק רגשי, דיסוציאציה, אומניפוטנציה, היפטרות מהבלתי-נסבל באמצעות הזדהות השלכתית וכהנה..).

המערך ההגנתי מעצב סגנון אישי (ספון בקונכיה, שתלטני, יודע-כל, ציני ופסיבי-אגרסיבי, הישרדותי ודרוך לקראת בריחה או מתקפה, עולץ ושטוח, נדיב ואף מקריב למען הזולת, אינטגרטיבי בשל ועשיר, בחירה מקצועית שהיא עידון של הדחף וכן הלאה).

כוחות האגו של א׳ (טובים, מרשימים, חלשים, לא עומדים בלחצים) ומתבטאים ברמות גבוהות/נמוכות של (אנרגטיות, יזימה, ויסות רגשי, סף תסכול, דחיית סיפוקים, נשיאת כאב, סבילות לעמימות ואי-ודאות, אחריות, פונקציות ״ניהוליות״, קשב וריכוז, השתהות, אימפולסיביות, גמישות רגשית וחשיבתית, מוקד שליטה פנימי, הסתגלות, שקדנות, השקעה בתהליכים ובאתגרים, התמודדות עם קשיים, כשלון וביקורת, מוטיבציה לשינוי ולטיפול וכד׳..)

מרחב הביניים של החווייה בעולמו של א׳ הינו (דל ומצומצם, נרחב ועשיר ומאפשר שפע דמיון ופעילות יצירתית, משחקי ומזמין לקשרים רגשיים עתירי משמעות, שברירי וקורס תחת כל לחץ או ציפייה וכיוב׳). במצבי לחץ/עמימות/ציפיות/כאב מרחב הביניים (משמש כמצע תומך של החווייה, קורס אל קוטב המציאות עד כדי חשיבה קונקרטית ואובססיבית ״אני נהייה רובוט וכך קל יותר״, קורס אל קוטב הפנטזיה עד כדי חשיבה ביזארית וגלישות פסיכוטיות). לע׳ יכולת (טובה, דלה, ייחודית) לייצר תופעות ואובייקטים מעבריים (כמו אמנות, מוזיקה, חיית מחמד, חלימה בהקיץ, אופנה, כתיבה,  פעילות מקצועית יצירתית  ועוד), המשמשים (לביטוי עצמי והבניית זהות, להרגעה ועיבוד רגשי, לחווייה משחקית, להחייאת חוויית קשר עם האובייקט, כאובייקט פטישיסטי או אובססיבי, וכיוב).

החשיבה (תקינה, מקורית, יצירתית, אינטגרטיבית, מופשטת, בשלה ומסייעת לגשר על מצבי מתח ואי-ודאות, עמוסה בפרשנויות וחשיבת-יתר, קונקרטית עם קושי להבין הומור וסמליות, מתרופפת במצבים רגשיים ועמומים, ספוגה בנגזרות של רגש, חרדה והשלכות, הגנתית,נוקשה וחוסמת ביטוי רגשי, מעורערת עקב חוסר הכלה, פרוצה ומופרעת בתכנים פסיכוטיים, נשלטת ע״י תהליכים ראשוניים, דמויית חלום וכו׳..)

שפוט המציאות (תקין, יציב וברור גם בזמנים קשים, רופף, קיימות גלישות ופירצות במצבי לחץ שניתנות לאיחוי בעזרת שיקוף ואמפתיה, רעוע ומוצף בחווייה הפנימית, צבוע בגווני הישרדות שמייצרים התנהגויות של מגננה והתקפה לא תואמות, דלוזיונלי ורגיש לחוויית רדיפה וכו׳..), השיפוט החברתי.. השיפוט המוסרי..

*******

הסימפטום הגלוי של א׳ (ocd, התקפי פאניקה, סטייה, דכאון, הפרעת אכילה, פסיכוזה, התפרצויות זעם וכיוב׳..) מבטא ברובד סימבולי את הדינמיקה שתוארה (החרדה הבסיסית וההגנות כנגדה,דפוסי יחסי האובייקט, קונפליקט דחף-סופר-אגו, הד לחסך וטראומה, מצב העצמי וכך הלאה), ונדמה כי נועד (לבטא מחאה כנגד.. כקריאת מצוקה של.. לתקשר צורך ב.. לגונן על.. להיות גרעין של יצירתיות שעוד ממתין להיפתח.. ועוד..)

תמונת הנפש מעידה על מערך אישיותי (סכיזואידי, סכיזופרנואידי, דכאוני, פרוורטי, היסטרי, בעל גרעין פסיכוטי וכד׳..) עם קווים   (נרקיסיסטיים, הימנעותיים, תלותיים, דיסוציאטיביים, רגרסיביים וכו׳..)

בארגון אישיות (נוירוטי, גבולי גבוה, גבולי נמוך, פסיכוטי וכהנה..).

מן המפגש הראשוני ניתן להתרשם מנטייה לדפוסי העברה (של צרכי אידאליזציה, צרכי שיקוף, צרכי תאומות, משאלה להכלה, דוואלואציה ובוז, תלות לא מובחנת, אמביוולנציה, עוינות ומאבק כוח,התנגדות וקושי להתמסר, ארוטיזציה וכד׳). יתכן כי מאפייני המראיין (צעיר, בהריון, מזכיר לא׳ את עצמו, נתפס בעיני א׳ כחלש וכיו׳) השפיעו על כך.

*******

בהמשך לאבחנה מומלץ על טיפול (דינמי (בגישה תאורטית מסויימת..), תמיכתי, אינטגרטיבי, בעל היבט מערכתי, רגיש תרבותית, המערב את הגוף, אקספרסיבי, ביבליותרפי, קבוצתי, זוגי אחר), שיעניק למטופל חווייה של (החזקה, הכלה, תיקוף רגשי, מגע רגשי, תובנה והבנה עצמית, רגרסיה אל הפעוט הפנימי, התנסות בקשר מיטיב, כינון גופנפשי, השלת הגנות נוקשות, הכוונה וכיוב׳..) תוך בירור ועיבוד מעמיק של (החסך, הקונפליקט, השחזור הכפייתי המנהל את חייו, רצונותיו של העצמי האמיתי החבוי ועוד) והכוונה לתיעול טוב ופורה של (הדחפים העזים, יחסי האובייקט הסוערים, דרישות הסופר אגו וכו׳). טיפול שיכבד את הקצב האישי וההגנות (הנוקשות, השכלתניות, השבריריות..) יאפשר חווייה ראשונית של (אמון, תלות, היפתחות, קירבה, תיקוף) מגע עם (העצמי האמיתי המסתתר, הטראומה שמעולם לא ננגעה, המשאלות הכמוסות שהוטמרו לזעם ולסימפטומים וכהנה), ופיתוח יכולת ל(מנטליזציה, הכלה עצמית, משחק וכו׳)... 

נראה שהמטופל יכול מאד להיתרם מהתערבויות מעולמות טיפוליים נוספים כמו (עבודה פסיכוחינוכית על חרדה, מיומנויות חברתיות וכו׳, התערבות התנהגותית, דמיון מודרך, מיינדפולנס, קואצ׳ינג להפרעת קשב או אספרגר, תרגול קשיבות ונשימות וכיוב׳) נראה שתתאים דמות טיפולית (רכה ואמפטית, אסרטיבית, בעלת סגנון קוגנטיבי, שאינה חוששת לשים גבולות ולשרוד התקפות, מכילה וסבלנית, ליברלית ולא-שיפוטית, מישירה מבט ומעמתת, שתהווה מעין דמות הורית וכך הלאה..)

*******

ביקרתם וקראתם? אשמח אם תשאירו תגובה (:

רוני פרישוף, פסיכולוגית קלינית

לשאר רשימות לאנשי מקצוע לחצו כאן