המטפל, המטופל וה-setting הטיפולי: בנייה הדדית של ה-setting כגורם טיפולי/ אילנה לאור, מ.א.- חלק ב'

 חלק ב'

המטפל, המטופל וה-setting הטיפולי: בנייה הדדית של ה-setting כגורם טיפולי / אילנה לאור, מ.א.¹

 מתוך: "שיחות- כתב עת ישראלי לפסיכותרפיה", כרך כא, חוברת 2, מרץ 2007.

¹מכון רמת-אביב לפסיכותרפיה פסיכואנליטית; התוכנית לפסיכותרפיה של הפקולטה ללימודי-המשך, בית-הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב. התכנית הדו שנתית לפסיכולוגיה התיחסותית של הפקולטה ללימודי המשך, בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

*תודות לד"ר רינה קרטש ולד"ר יונת תמיר על תרומתן, כל אחת בדרכה הייחודית, לכתיבת מאמר זה.

תחילת המאמר - - - חלק א'

דיון

במאמר זה אני מציעה להתייחס אל ה-setting הטיפולי כאל דבר המצוי בתהליך תמידי של בנייה הדדית, על-ידי המטפל והמטופל, באופן גלוי וסמוי, באופן מודע ולא-מודע, ולהיווכח שהבנייה ההדדית, והשיח המלווה אותה, הם בעלי חשיבות רבה לתהליך הטיפולי. במילים אחרות, הבנייה ההדדית של ה-setting הטיפולי וההידברות עליו, ולא רק התוצר הסופי של תהליך זה, ממלאים תפקיד מהותי ביצירת מרחב טיפולי שבו שני סובייקטים יכולים להתקיים זה לצד זה. תהליך הבנייה המשותף אינו תהליך של פשרה בין המטפל לבין המטופל, אלא הוא מאפשר לכל אחד מהצדדים לבטא את הסובייקטיביות שלו.

כדי להבהיר את עמדתי אבחן את הדוגמאות הקליניות שהובאו לעיל בעזרת המושגים הדדיות וא-סימטריה. ברור לי שהדוגמאות שהובאו נוגעות במושגים, כמו העברה-נגדית, היענות לתפקיד, והיענות במובן הוויניקוטיאני. אולם מושגים אלה מציבים את הסובייקטיביות של המטפל ברקע בלבד, ואילו אני מבקשת להדגיש עמדה המציבה את הסובייקטיביות של המטפל כגורם מרכזי ומניע בטיפול. אני טוענת כי היותי מי שאני, על יכולותי ומגבלותי, היא שהניעה את היכולות של מטופלי להבליט את הסובייקטיביות שלהם. טענה זו נסמכת על ההכרה שבתהליך הטיפולי נמצאים שניים המשפיעים זה על זה ומושפעים זה מזה, והחלתהּ של מחשבה זו גם על המסגרת הטיפולית מעשירה את המרחב שבו מתרחש התהליך הטיפולי.

ראשית, אפנה למושג ההדדיות ובהמשך למושג הא-סימטריה. אבחן את האופן שבו ההדדיות באה לידי ביטוי בדוגמאות הקליניות שהובאו לעיל בעזרת שלושת ההיבטים המאפיינים הדדיות בטיפול על-פי ארון (8): ויסות הדדי, הכרה הדדית והשפעה הדדית.

דפנה מבקשת לשנות את ה-setting ואני מסכימה עמה. לדפנה לא נוח במסגרת שבה היא אינה משלמת על פגישות שמהן היא נעדרת. מסגרת כזו דומה בעיניה לערסל שאינו מחזיק אותה. הצעתה של דפנה מחייבת אותי לשנות ממנהגי לגבי חיוב על היעדרות מפגישות טיפוליות, ולאחר משא ומתן קצר עמה, וביני לבין עצמי, אני משנה את הסכם התשלום כך שיתאים גם לה וגם לי. אני חשה ומבינה שהחשש להישמט מעורר אצל דפנה אימה קיומית. אני לומדת שבתקופות של מצוקה רגשית קשה חשיבתה הופכת להיות קונקרטית ולכן כל ניסיון מצדי לפרש אז את תחושותיה ודרישותיה לא היה מסייע להחזיק אותה כפי שעשה שינוי הסדרי התשלום. לפי אוגדן (21) זוהי פרשנות באמצעות עשייה. התנועה הזו של  שתינו לעבר מציאת התנהלות טיפולית, שתתאים גם לה וגם לי, היא תנועה של ויסות הדדי.

למדתי גם כמה חשוב לדפנה להאמין ביכולתה להשפיע עלי. תהליך זה, שבו יכלה דפנה להשפיע על ה-setting הביא, להערכתי, לדיון שהתנהל בינה לבין עצמה ובינינו על ה'צדיקים' והחלשים לעומת ה'עריצים' והחזקים. דרישתה של דפנה לערוך שינוי במסגרת הטיפולית היה אירוע שלא יכלה לסווגו בתוך הקטגוריות האלו, ובכך הביא לאי-שקט  שחייב בדיקה: היא התלבטה סביב השאלה האם אני חלשה או חזקה והאם היא חלשה או חזקה בהתייחס לשינוי הסדרי התשלום. גם אצלי פתח האירוע התבוננות על האופן שבו אני מבינה את ה-setting והעלה את המחשבה שייתכן שה-setting שבו אני עובדת מתאים לי ולהנחות עבודתי, אך לא יתאים תמיד למטופל שנמצא מולי. במושגים של ארון (8) היתה כאן השפעה הדדית שאיפשרה לדפנה להתבונן בתוכה, לי – בתוכי, ולשתינו – בקשר שבינינו.

מהיכרותי את דפנה, אי-הסכמתי לדרישתה באשר לתשלום על היעדרות מפגישה עלולה היתה להתפרש על-ידה כנוקשות מצדי, כאמירה שלי בנוסח "כך אני עובדת". בדרך זו דפנה היתה עלולה ללמוד שה-setting אינו ניתן לדיון ולהידברות. בהכירי את המסגרות הנוקשות שבהן חייתה, שיערתי שהיא לא תנסה להתמודד עם נוקשות כזו ולא תבטא את אי-הנחת שלה מהמסגרת, כפי שהיא נהגה בבית הוריה. העובדה שהייתי מוכנה לשוחח איתה על המסגרת הטיפולית אִיפשרה לבטא את היכולת של  שתינו לעמוד במקום של קונפליקט, לשוחח עליו ולצאת ממנו למצב של הכרה הדדית. כך יכולתי להיווכח בכוחותיה של דפנה לדעת מה טוב עבורה, ולחשוב שאכן היא יודעת משהו על המסגרת המתאימה לה. השיח על המסגרת הטיפולית שימש חלון הזדמנויות להביא הכרה זו שלי לידי ביטוי. אני מניחה שבשיח הזה, שבמשא ומתן הזה, דפנה למדה גם עלי ולא רק אני עליה. היא למדה שאיני נמנעת ממצבי קונפליקט, ושאני מוכנה לשקול עמדה שאיננה נוחה לי. אולי זו ידיעה שהיא נשאה בתוכה עוד לפני שיח זה. או אולי זו ידיעה שהיא הביאה לידי ביטוי בשיח על ה-setting מכיוון שכבר ידעה, באופן לא-לגמרי-מודע, שלא תיתקל באי-הסכמה מצדי לבחון את עמדתה. בטיפול שלה היא נחשבת לבעלת דעה ולכזו  שניתן להכיר את דעתה ואף לכבד אותה. היא לא רק זו שזקוקה לערסל אדיר מימדים כדי להחזיק אותה. היא יכולה לעצב במו ידיה את ההחזקה המתאימה לה. לבסוף, נוצרה כאן הכרה של  שתינו, זו בזו, כיכולות להתנהל במצבים קונפליקטואליים, למצוא דרכי הידברות בתוכם ולצאת מהם למצב חדש של הכרה הדדית.

יוסי אומר לי שהוא רוצה לקבל החלטה לבדו לגבי סיום הטיפול. הוא גם מקבל לבדו החלטה המשנה את ההסכם הטיפולי שקבענו ומוסיף ואומר: "ידעתי שזה יהיה בסדר מצדך". אף כי לא כך חשבתי לגבי משך הטיפול שלו ואופן סיומו זה אכן היה 'בסדר מצדי'. אך מהו 'בסדר' זה ? נראה שהמקום שנתתי לו בתחילת הטיפול, כמי שמאפשרת לו לומר מה משך הטיפול שהוא רוצה, ועם זה העובדה שלא קיבלתי את דבריו כפשוטם, אלא פירשתי אותם כרצון למתן את כאבו מחד, ומאידך, שימרתי עבורו את מספר הפגישות  והמרתי אותם מימים לחודשים, כמי שאינה מבטלת את רצונו, אִיפשרו לו להכיר בי כמי שניתן 'לשחק' איתה, במובן הוויניקוטיאני. דו-שיח זה אִיפשר גם ליוסי להביא את יכולת המשחק שלו לידי ביטוי ולספר לי על עצמו גם באמצעות השיח והמשחק שניהל לגבי המסגרת הטיפולית. היתה זו למעשה הכרה הדדית ביכולת המשחקית של שנינו. שנינו יכולנו להתייחס אל ה-setting מאוד ברצינות, מחד, אך גם באופן מטאפורי ופתוח, מאידך. למעשה, יוסי ואני נמצאנו ב-setting טיפולי שלא הוא לבדו ולא אני לבדי קבענו אותו, אלא שגם הוא וגם אני עיצבנו אותו יחדיו. זהו setting שנקבע על-ידינו בתהליך לא-לגמרי-מודע. וזהו ביטוי לוויסות הדדי, במונחיו של ארון.

המשחק עם ה-setting אִיפשר ליוסי, להערכתי, לספר על עצמו ולהביא לידי ביטוי היבטים נוספים מחייו הרגשיים, וגם אִיפשר לי לבחון את עבודתי עם המסגרת הטיפולית. יוסי יכול היה לספר על ההתדיינות שהוא עורך, בינו לבין עצמו, עם הדרך הלא-סלולה שבה בחר וכן על ההתדיינות, בינו לבין עצמו, לגבי מושגים של חוזק לעומת חולשה, בהתייחס לדרכים שבהן הלכו הוא, אחיו ואביו. המשחק עם ה-setting אִיפשר גם לי להקנות משמעות לדרך המפותלת שהלכנו בה, יוסי ואני, ולנוע בחופשיות גם ב-setting שונה מהמקובל עלי. המפגש של יוסי עם הדרכים הלא-סלולות שבתוכו, והמפגש שלי עם האפשרות לעבוד במסגרות לא-סלולות מבחינתי ולהרגיש מוחזקת ומחזיקה הם, בשפתו  של ארון, השפעה הדדית. החלום שיוסי סיפר עליו בפגישה השביעית ביטא התפתחות בעולמו הפנימי: קיימת אפשרות שתהיינה שתי דרכים שונות, זו לצד זו, מבלי שאחת תבטל את השנייה (הדרך שלו ושל אחיו, הדרך שלו ושל אביו והדרך שלו ושלי). המחבר בין דרכים שונות אלו הוא האפשרות לשוחח עליהן (בחלום, בחדר הטיפול ובשיר). היכולת להרגיש חזק היא היכולת לחוש את הסובייקטיביות שלך כמתקיימת בתוך מערכת יחסים מבלי להרוס או להיהרס, במובן הוויניקוטיאני.

פרד, בשונה מדפנה ומיוסי, איננו מוכן לנהל משא ומתן על ה-setting הטיפולי. מחד, אני נענית לו ומתאימה את המסגרת לצרכיו ומאידך, אני מנסחת את אי-מוכנותו להיכנס למשא ומתן על ה-setting כנושא לטיפול. אני מסכימה לאפשר לו לקבוע את ה-setting שלו בהתאם לרצונו ולא לראות בכך התנגדות ל-setting שבו היינו אמורים לנהל את הטיפול (פעם בשבוע). אך אני גם לא לגמרי מסכימה לתנאיו בכך שאני מבקשת לשוחח על המסגרת הטיפולית ולא רואה בנושא זה חתום וסגור, גם לאחר שנקבעה המסגרת שמתאימה לו. נראה שבתהליך שנוצר בינינו היה ויסות הדדי  שבא לידי ביטוי בכך שהמסגרת של פעם בשבועיים, בשעה שונה מזו שנהגנו להיפגש, היתה מסגרת שמצאנו אותה כמתאימה וכאפשרית לשנינו. היה בתהליך זה גם מצב של השפעה הדדית שהתבטאה בבחינה שלי את המקורות להתנגדותי למסגרת של פעם בשבועיים, לצד הבחינה של פרד את התנגדותו לנהל משא ומתן על צרכיו ורצונותיו גם בחדר הטיפול וגם מחוצה לו. נראה כי התהליך אִיפשר גם הכרה הדדית: מחד, הכרה רבה יותר של פרד אותי, כמי שמאפשרת לו משהו שנראה מתאים לו, גם אם איני מבינה אותו ולא כופה את צרכי עליו, והכרה מסוימת שלו את המאמץ הנדרש ממני כדי לאפשר לו מרחב שנוח לו. ובנוסף, הכרה שלי את המצבים שבהם פרד עשוי להביא את עצמו למצב חסר מוצא ולא לראות את האחר הנמצא מולו. הבנייה המשותפת של המסגרת, והמשא ומתן עליה, לרבות ההצבעה על מקומות קונפליקטואליים בינינו, אִיפשרו לפרד ולי את המשך הטיפול מתוך כבוד והערכה הדדיים, גם אם לא לחלוטין מובנים.

עד כאן הצגתי כיצד מושג ההדדיות בא לידי ביטוי בבניית המסגרת הטיפולית. עתה אעבור לבחון את נושא הא-סימטריה. מעט נכתב על מושג זה ועוד פחות על הקשר שלו ל-setting הטיפולי. לכאורה, נראה שהמושג ברור ומובן מאליו: לפי ארון  לכל אחד מהמשתתפים בתהליך הטיפולי יש תפקידים שונים ומכאן קיומם של הבדלי מומחיות, כוח והשפעה. אולם, ההשקפה שהצגתי עד כה, שה-setting אינו מוחזק בלעדית על-ידי המטפל, עלולה לעורר את התחושה שה-setting אינו מוחזק כלל, כאילו המטפל שומט אותו מידיו, ולא כך הוא. טענתי היא שתפקיד המטפל הוא לאפשר את הבנייה ההדדית של ה-setting הטיפולי ולשוחח אודותיה עם המטופל. שמירת ערוץ הידברות פתוח בין המטפל למטופל, בהתייחס ל-setting הטיפולי, תובעת מאמץ מכוון המאפשר לשני סובייקטים – מטפל ומטופל – ליטול חלק בתהליך שעשוי להיות קונפליקטואלי במהותו. המטפל המאמין בבנייה הדדית של ה-setting הטיפולי, מחזיק בצורך לשמור על תהליך בנייה זה. במילים אחרות, תפקידה של הא-סימטריה הוא לשמור על ההדדיות במרחב הטיפולי.

אתייחס עתה, בקצרה, לאופן שבו נוגעים כותבים שונים במושג הא-סימטריה ובמושגים הקרובים לו לפי הגישה האינטרסובייקטיבית. כל הכותבים, למרות הדגשיהם השונים, מציינים את הצורך של שמירת ערוץ פתוח לדו-שיח, למשא ומתן בין המטפל למטופל. סלווין וקריגמן (22) אומרים שבדומה לכל שני אנשים, המטפל והמטופל פועלים ומתנהלים על-פי העולם הסובייקטיבי שלהם, הצרכים, והתוכניות שלהם. גם במערכות יחסים שבהן הצרכים מכובדים, כל פרט מארגן ונדרש לארגן את עולמו הפנימי כדי לבטא אותו ולקדם את ענייניו. מן הלידה ואילך הסובייקטיביות שלנו, באופן טבעי ומהותי, מוטה לטובתנו והטיה זו – בין אם באופן מודע או לא – היא אדפטיבית ומשרתת את האינדיבידואליות של הפרט. קונפליקטים של אינטרסים מייצרים, לדעתם, את המאמץ המתמשך להשפעה הדדית שקיימת בכל תקשורת, גם בזו הטיפולית. בסיטואציה הטיפולית יש למטפל, לדעתם, אפשרות להסתתר מאחורי טכניקה כזו או אחרת בעוד שהוא, למעשה, פועל לקידום האינטרסים שלו. תפקידו של המטפל לבחון את האינטרסים שלו ולנהל משא ומתן בתוכו מתי הוא פועל כדי לקדמם. מטפל המאפשר למטופל להשפיע על תהליך זה של השיח, על המשא ומתן הפנימי, מאפשר גם למטופל לראות מה קורה כאשר הוא מביא את המטפל למקום שבו קשה למטפל להיות. המטפל הולך למקום החדש ולעתים משתנה במהלך הדרך כי הקשר עם המטופל תובע זאת. לדברי סלווין וקריגמן, תהליך כזה של משא ומתן של המטפל,בינו לבין עצמו, ועם מטופלו על אילו אינטרסים הוא מקדם בפגישה הטיפולית, מאפשר למטופל תהליך של ארגון מחודש של עצמו.

בחשיבתה של ג'סיקה בנג'מין (23) יש הרבה מן המשותף עם מה שמתארים סלווין וקריגמן, אך היא גם שונה מהם. לדעתה, יש תמיד התנגשות עם האחר לא בשל הבדלי אינטרסים, אלא בשל שוני, בשל חוסר זהות עם האחר. זוהי ליבת הקושי ביחסי סובייקט, אך זו גם הזדמנות להכיר את המרכז האקוויוולנטי והנפרד של האחר.  בנג'מין טוענת שכל צד זקוק לשני כדי ליצור דיאלוג של הכרה, ובכך ליצור דבר שלישי. הדיאלוג אינו נדרש כדי לעשות קונסטרוקציה לעצמי, אלא כדי ליצור קשר. זוהי עמדה המניחה את העונג המתקיים כאשר השניים יוצרים דבר שלישי ביחד. "חוק הדיאלוג" הוא השם שבנג'מין נותנת לצורך בתקשורת המאפשרת לסובייקטיביות של כל אחד מהצדדים להתקיים בתוך מערכת יחסים. לפי בנג'מין, מה שנותן תוקף ל'חוק הדיאלוג' כדבר מרכזי בסיטואציה הטיפולית, הוא המוכנות שמבטא האנליטיקאי לגשת למשא ומתן, ולאפשר ל'חוק הדיאלוג' להיות לב הסיטואציה הטיפולית.

פייזר (24) וגולדברג (25) משתמשים במונח 'משא ומתן' לתיאור התהליך הטיפולי כולו. הם טוענים שכדי לגשר בין משמעויות שונות שכל סובייקט נותן להתרחשות, יש צורך במשא ומתן ביניהם. הם מדגישים לא רק מצבי קונפליקט בין שני סובייקטים, כמו בנג'מין (23), או ניגודי אינטרסים, כמו סלווין וקריגמן (22). המשא ומתן הוא מהותי לתיאור התהליך הטיפולי כולו, תהליך שבו האנליטיקאי אינו יכול לספק באורח תמידי את התשובה הנכונה או את הפרשנות הנכונה. מאחר שהטכניקה האנליטית, כדברי פייזר (24), מושפעת מאידיוסינקרטיות, מחויב המטפל לשמור על מרחב פתוח למשא ומתן אנליטי.

כל הכותבים, מעבר להבדלים ולמחלוקת ביניהם, מדברים על חשיבות ההידברות, על חשיבות המשא ומתן בתהליך הטיפולי. המשא ומתן (סלווין וקריגמן, פייזר וגולדברג), ההידברות והשיח, 'חוק הדיאלוג' (בנג'מין) מאפשרים לשני הסובייקטים לבוא לידי ביטוי בתהליך הטיפולי. כל הכותבים מצביעים על כך שהמטפל פועל במכוּון כדי לאפשר תהליך זה. פעילות מכוּונת זו של המטפל היא למעשה תפקידו הא-סימטרי בסיטואציה הטיפולית.

נתבונן בדוגמאות הקליניות שהוצגו לעיל ובמשמעות ההתדיינות שהיתה בהם בהתייחס ל-setting הטיפולי. להערכתי, בכל אחד מהטיפולים, המשא ומתן על ה-setting אִיפשר את עיצובו כתהליך הדדי שמרחיב ומעשיר את המרחב הטיפולי. אלמלא ההתדיינות על ה-setting, האירועים בטיפול, המתייחסים לקונפליקטים לגבי המסגרת הטיפולית, היו עשויים להסתיים בפשרה. ניתן היה לקבל את הצעתה של דפנה או לא לקבלה, ניתן היה שלא לשאול את יוסי כלל על מספר הפגישות שהוא מבקש להיות בטיפול וניתן היה להסכים ל-setting של פעם בשבועיים, שאותו קבע פרד מבלי להמשיך ולדון בזה, אלא להסתפק בכך  ש-setting זה אִיפשר את המשך הטיפול. השיח, ההידברות החוזרת ונשנית על המסגרת הטיפולית, הוא-הוא זה שאִיפשר להדדיוּת להעשיר את התהליך הטיפולי. המאמץ המכוּון לשמור על ערוץ הידברות פתוח ניכר במיוחד בטיפול של פרד. בתחילת הדרך, ההזמנה לשוחח על המסגרת עוררה בו אי-נוחות והתנגדות אולם בהמשך יכול היה להרחיב את השיח על המסגרת הטיפולית לשיח והתבוננות על האופן שבו מנהל הוא את מסגרות חייו. גם בטיפולים של יוסי ושל דפנה, שמירת ערוץ הידברות פתוח תבעה מאמץ מכוּון.

'חוק הדיאלוג' או המשא ומתן או ההידברות הם מושגים המתייחסים לתפקידו של המטפל לשלב את מימד ההדדיות בתהליך הטיפולי. פונקציה זו של המטפל היא א-סימטרית במהותה. ניתן, איפוא, לומר שההדדיות במרחב הטיפולי, שכללה השפעה הדדית, הכרה הדדית וּויסות הדדי, בין המטפל למטופל, התאפשרה על-ידי שמירה קפדנית ואקטיבית שלה באמצעות הא-סימטריה של תפקיד המטפל. החלת ההדדיות והא-סימטריה על בניית ה-setting הטיפולי אינה בגדר של אפשרות בעיני. היא נגזרת בלתי-נמנעת של החשיבה על שני סובייקטים – המטפל והמטופל – המעצבים את האינטראקציה ביניהם. תפקידו של המטפל אינו להחזיק את ה-setting אצלו ולמנוע מהמטופל להשפיע עליו. תפקידו של המטפל להכיר בכך שמתקיימת השפעה הדדית בינו לבין המטופל ושראוי לאפשר לה לבוא לידי ביטוי בתהליך הדדי אך א-סימטרי כדי להעשיר את המרחב הטיפולי. מחשבה זו נוגעת באבני הבניין של המסגרת הטיפולית ואני מקווה שתעורר התדיינות ומחלוקת כדי לאפשר המשך חשיבה עליה.

אסכם את דברי בכמה נקודות:

·                           ה-setting הטיפולי נבנה ומוחזק על-ידי שני שותפי התהליך: המטפל והמטופל. הוא נבנה בתהליך הדדי, אך לא סימטרי.

·                           חשיבה זו היא נגזרת של הגישה האינטרסובייקטיבית הרואה, הן את המטפל והן את המטופל, כמשפיעים על המרחב הטיפולי.

·                           תהליך זה, שעשוי להיות לעיתים קונפליקטואלי ביותר, מאפשר לסובייקטיביות של שני הצדדים לבוא לידי ביטוי ובכך להעשיר את המרחב הטיפולי.

·                           תפקידו של המטפל הוא לשלב את מימד ההדדיות בבניית ה-setting הטיפולי . פונקציה זו של המטפל היא א-סימטרית במהותה.

·                           השמירה על ההדדיות תובעת מהמטפל מוכנות להיכנס למשא ומתן, לשיח עם המטופל על מרכיב זה של הקשר הטיפולי.

ספרות: