לווינסון ואסטראחן – גבולות הארגון: כניסה למרכז לבריאות נפש

לווינסון ואסטראחן – גבולות הארגון: כניסה למרכז לבריאות נפש

תרגם ותמצת מאיר גלבוע

בעיית הכניסה היא בסיסית הן בחיי הפרט והן בחיי הארגון. לגבי הפרט, הבעיה היא של כניסה אל משהו: קבלת רשות להיכנס לבית ספר, חברה מקצועית, חברה ועוד. משמעותה של קבלת עבודה היא למעשה השגת כניסה לארגון עבודה. ע"מ לקבל שירותי בריאות האדם צריך לעבור תהליך של intake, הכולל סינון וקבלה סלקטיבית. מנקודת ראות הארגון, הכניסה כוללת בעיות של הבאת אנשים אל תוך המערכת וקבלתם כחברים (עובדים, סטודנטים, פציינטים ועוד). הבעיה הנידונה כאן היא בקשר לכניסה של קליינטים לארגון, שהמטלה הראשונית שלו היא להביא לשינוי משמעותי בקליינטים שלו – מרכז קהילתי לבריאות נפש (מקב"ן). כל מקב"ן, באמצעים שונים, ישירים ועקיפים, מגייס אוכלוסיית מועמדים, דרך תהליכי סינון, ובוחר חלק מהם כפציינטים, בעוד שאחרים נדחים או מופנים למקום אחר.

מערכת הכניסה משרתת מספר פונקציות חשובות לארגון:

1.        היא מרכיב חשוב ביחסים בין הארגון ובין סביבתו.

2.        היא קובעת את אופי אוכלוסיית הקליינטים ואת הרכבה.

אם מערכת זו תפעל בצורה לא יעילה, הארגון יתקל בבעיה של: הצפה של קליינטים, של העדרם או של אוכלוסייה שאינה מתאימה לשירותים הניתנים על ידי הארגון. מערכת לא יעילה פוגעת, משפילה או מפחידה את הפונים, ויש לכך תוצאות חמורות: הפונים שנדחו חוו חוויות מזיקות ללא קבלת שירות ישיר או הפניה למקום הולם. לעומת זאת הפונים שהצליחו להיכנס יוצרים מושג על הארגון המנוגד לפילוסופיה התיראפויטית או החינוכית שלו (לא אישי, חסר רגישות מדכא), המפריע לביצוע העבודה בארגון.

למרות חשיבות הכניסה, ניתנה תשומת לב מועטה בלבד לתכנונה, לתיפקודה ולהערכתה. לעתים קרובות, דווקא במוסדות פסיכיאטרים, האחריות על מערכת הכניסה מופקדת אצל חסרי סמכויות או שהסמכות מפוזרת עד כדי אי ידיעה מיהו האחראי לה. יש הכרה גוברת כי מוסדות בריאות אינם מודעים לצרכים האמיתיים של הקהילה.

במאמר זה מוצגת מערכת הכניסה כמרכיב חשוב של ארגון המשרת קליינטים, ומטרותיו הן:

1.        לתאר את מקומה של מערכת הכניסה בתוך המבנה הארגוני.

2.        לקבוע את המשימות העיקריות של מערכת הכניסה, שהן:

[א] לקבל את אוכלוסיית הפונים ולטפל בה.

[ב] לספק קשר בין הפציינטים החדשים ובין המערכת הטיפולית.

[ג] להוות קשר בין המרכז לקהילה.

3.        לזהות את הבעיות העיקריות בביצוע המשימות הנ"ל.

הגישה היא קלינית - ארגונית. שיקולים קליניים הם בעלי חשיבות ראשונה בהבנה, הערכה ושיפור הדרכים, בהן מקב"ן מטפל בכניסת הפציינטים. בו בזמן, לתכנון וניהול מערכת כניסה, הקשורה לחלקים אחרים של הארגון ולסביבה החיצונית, נדרשת פרספקטיבה נוספת לזו הקלינית. הפרספקטיבה הרחבה יותר כוללת מושג של מבנה ארגוני ותיפקוד ארגוני ומסגרת רחבה יותר הממקמת את הארגון בתוך הקהילה הקרובה ובתוך החברה הרחבה.

מערכת הכניסה כחלק של הארגון

ארגון הוא מערכת פתוחה שיש לה אינטראקציה עם סביבתה. המערכת מקבלת בצורה סלקטיבית תשומות מסביבה, שהן חיוניות להישרדותה ולגדילתה. כן, צריכה המערכת לספק לסביבה, באופן סלקטיבי, תפוקות, שהן תוצר של עבודת המערכת. התפקיד הראשוני של המערכת הוא ההמרה של התשומות (חומר הגלם) לתפוקות עם ערך גבוה יותר. במקרה של מוסדות בריאות, חומר הגלם הם פציינטים, המתקבלים, כתשומות, בעת שהם חולים, מקבלים טיפול, האמור להביאם למצב טוב יותר, ובעת שהם בריאים לשחררם כתפוקות של המערכת.

מערכת הכניסה יוצרת אזור גבול בין הארגון לבין סביבתו. לגבול שתי פונקציות חשובות במערכת פתוחה: [א] פונקציה של הפרדה והבחנה בין מה שבתוך הארגון ובין החיצוני לו, [ב] פונקציה של יחסי גומלין בין הארגון לבין סביבתו. ויסות הטרנסאקציות הוא חיוני להישרדות הארגון ולגדילתו. מכאן, שהגבול אינו קו המסמן את הקצוות של המערכת, אלא אזור רב ממדי הנוצר בשולי הארגון.

שתי הפונקציות הנ"ל קיימות במערכת הכניסה של המקב"ן. היא מגדירה את הגבול בין פציינט ולא-פציינט ומבצעת את הקביעה בכל מקרה. עבור המקב"ן, המטלה הראשונית של מערכת הכניסה היא לווסת את כניסת הפציינטים בגבול, כך שתוכנס אוכלוסיית פציינטים שהמקב"ן יוכל לטפל בהם. קבלה מהירה מידי של פציינטים תביא להצפת המערכת ולפגיעה בעבודה התיראפויטית. תהליך הקבלה יהיה איטי מידי, יפגע בתקציב, ביכולת הכלכלית ובהצדקה לקיומו של המרכז. קבלה של פציינטים שאינם זקוקים לשירותים הזמינים במרכז או שאינם יכולים להשתמש בהם, אין כל טעם בעצם הטיפול שהמרכז מציע. במקרה כזה יש לשנות את מערכת הכניסה כך שתגייס יותר פציינטים מתאימים או לשנות את המערכת הטיפולית ואת השירותים, כך שיתאימו למה שהאוכלוסייה צריכה.

מנקודת ראות תיאורית המערכות הפתוחות, להנהלה של ארגון יש שתי משימות חשובות: [1] עליה להבטיח שתהליך ההמרה יהיה יעיל, [2] עליה להבטיח שויסות הגבולות החיצוניים יתרום להישרדות הארגון ולגדילתו. את האחריות למשימה הראשונה ניתן להאציל לרמות נמוכות יותר של ההנהלה. שכן, עיסוק יתר של ההנהלה בתת המערכות הפנימיות עלול להביא לאנקפסולציה של הארגון (סגירות), לאיבוד המגע עם הסביבה ולהיחלשות יכולת הגדילה והאדפטיביות לשינויים בסביבה. ויסות הגבולות החיצוניים היא המשימה החשובה ביותר של ההנהלה, בעיקר ביצירת מערכות גבול אפקטיביות. על ההנהלה לפתח מנגנונים להקלת העברה של אינפורמציה, אינטראקציה ולהקצאת משאבים.

מערכת הכניסה, המווסתת את הגבול החיצוני החשוב, צריכה קשר ישיר עם ההנהלה הראשית. מנהל מערכת הכניסה למקב"ן צריך להיות חבר בהנהלת המקב"ן או שעליו לדווח ישירות לחבר הנהלה, משתי סיבות: [1] מערכת הכניסה מזינה את המערכת הטיפולית, ובכך משפיעה על הקצאת משאבי המערכת הטיפולית. לכן, גם הגבול בין שתי מערכות אלו זקוק לויסות ברמה גבוהה. [2] מערכת הכניסה היא קישור חיוני בין המקב"ן ובין הקהילה. באמצעותו המקב"ן יכול להשפיע על הקהילה ולהיות מושפע ממנה.

המשימות העיקריות של מערכת הכניסה

הפונקציה המרכזית של מערכת הכניסה היא לווסת את כניסת הפציינטים, כך שייכנסו פציינטים מתאימים במידה (מספר) שניתנת לטיפול. ברמה האופרציונלית ניתן לראות בכך שתי משימות:

1. לקבל את אוכלוסיית הפונים ולטפל בה.
2. לספק קשר בין הפציינטים שזה עתה התקבלו ובין המערכת הטיפולית.

בנוסף לכך, מערכת הכניסה מבצעת משימת ויסות גבול נוספת:

3. לשרת, יחד עם מבני גבול אחרים, כקישור בין המקב"ן ובין הקהילה.

משימה 1 – לקבל מועמדים ולטפל בהם

לכל מערכת טיפולית יש יחידת קבלה (intake), אך במערכות שונות יש הבדלים במטרות, במבנה ובצורת הפעולה של יחידות אלו. הקבלה היא תהליך של גילוי ומו"מ בין צדדים שונים (הפציינט, חברי סגל של הארגון, וצד שלישי), שמטרתו היא להחליט את הפונה יתקבל כפציינט או לא. יש מספר אפשרויות להחלטה בתהליך הקבלה:

1. הפונה מתקבל לטיפול בארגון.
2. הפונה מקבל שירותים מוגבלים על ידי יחידת הקבלה, בעיקר מתן סיוע במשבר שמתרחש.
3. הפונה מופנה למקום אחר. ההפניה יכולה להיות בצורה של "זריקת" הפונה, ע"מ להיפטר ממנו או בצורה אחראית, על מנת להפנותו למקום מתאים לטיפול המבוקש.
4. הפסקת המגע לאחר הקשר הראשוני – אם ע"י הפונה עצמו, ולעתים תוך כדי אדישות או דחיה ע"י הארגון. הדרך הטובה לכך, היא בהסכמה או בהחלטה הדדית.

האידיאל של מקצועות הסיוע (helping professions) הוא שתהליך הקבלה ייעשה בכבוד הדדי, תוך הפחתת האלמנטים הכפייתיים, ואז יופחת הלחץ על המרכז להעניק טיפול לא מתאים לפונה וגם לא תהיה כפיה על הפונה לקבל טיפול שאינו רוצה בו.

מרכזים קליניים רבים נדרשים לקבל לטיפול פונים, על פי קריטריונים חוקיים, בין אם השירותים המוצעים על ידם מתאימים לפונים ובין אם לאו. מרכזים כאלה אינם יכולים לשלוט בצורה הולמת על תהליך הקבלה, עד כדי סכנת הצפת המרכז בפציינטים. כאשר הצוות רואה שיחידת הקבלה אינה מסננת מספיק, הוא מוצא דרכים ושיטות שונות להגן על גבולות הארגון, בהזנחת פונים, בהעברתם או בהוצאתם בדרך של "דלת מסתובבת". כאשר יחידת הקבלה מהדקת את הפיקוח על הכניסה יתר על המידה, פונים מתאימים נדחים, פונים ממתינים זמן רב מידי, מתקבלות רק אוכלוסיות מיוחדות ועוד. 

אין מקב"ן שיכול לתת את כל מגוון השירותים ושיכול לתת טיפול לכל הפונים הנזקקים לשירותיו. יחידת קבלה מבצעת את תפקידה היטב, כאשר: נותן שירותים מוגבלים שביכולתה (כגון טיפול במשברים), כאשר מתקבלים פונים המתאימים לטיפולים הניתנים במרכז או כאשר כתוצאה מעבודה טובה עם פונים, מובהר להם לאיזה טיפול הם זקוקים ואיזה טיפול הם יכולים לקבל באותו מרכז והם בעצמם מחליטים שלא ל"התקבל" לאותו מרכז.

יחידת הקבלה צריכה להיות הרבה יותר ממסננת או שומר שער, המכניסה חלק מהפונים ואוסרת את כניסתם של אחרים. יחידה כזו עשויה להיות לעזר בסיוע לפונה להכיר את האפשרויות הפתוחות בפניו להעריכן ולהקל עליו את מאמציו להיכנס למקום אחר, כאשר הוא בוחר בכך. זו המשמעות של מבנה גבול של יחידת כניסה, המקשרת בין הארגון, הפונים ומערכות אחרות בקהילה.

על מערכת כניסה לארגון להתחשב שבתהליך הכניסה לארגון מעורבים גורמים נוספים: משפחה, גורם מפנה אחר, מעסיק, בית ספר, משטרה, בתי משפט ועוד. אלו נוטלים חלק חשוב בדחיפת הפונה לטיפול או במניעת הטיפול ובהגדרת התנאים שבהם יתקיים הטיפול. הם גם עלולים לחבל במאמצי הטיפול, בין היתר שהם מחליטים במקום הפונה על קבלתו למרכז ועל קבלת הטיפול. במקרים כאלה, המחויבות של הפונה לטיפול תהיה מועטה בלבד. עם זאת, יש למעורבות של גורמים נוספים כאלה, גם יתרונות, שכן השפעתם על הפונה רבה, ויש לשתפם בקבלת ההחלטות.

כאשר אדם מאושפז, הוא חוצה גבולות של קבוצות. בתהליך זה, גבולותיו האישיים כאדם מאויימים. הלחצים עקב כניסתו לטיפול נוספים לאלו שהביאו אותו לבקש טיפול. יחידת הכניסה צריכה להכיר בלחצים אלו ולטפל בהם, ולשמש קישור קליני חברתי בין הפונה לבין התוכנית הטיפולית.

משימה 2 – לספק קישור בין הפונה/המתקבל ובין המערכת הטיפולית

יחידת הכניסה מהווה קישור בין המתקבלים החדשים ובין היחידות הטיפוליות. ביחידת הכניסה, הפציינט "מקבל" את חברותו במקב"ן. כאן הוא מתחיל לאסוף רשמים על המקום, על הצוות, יחסי חברי הצוות בינם לבין עצמם ויחסי צוות – פציינטים, על הדרכים לשמור על כבודו העצמי ועוד. לכן, לתהליך הכניסה השפעה מעכבת או מקילה על הטיפול.

פונקציה חשובה של תהליך הכניסה היא ליצור את הקשר/המגע התיראפויטי בין הגורם הקליני, הפציינט וגופים נוספים המשתתפים בתהליך. תהליך כניסה מוצלח מביא את הפציינט לתחושה שהוא התקבל למקום על מנת לקבל טיפול ולא על מנת לספק צרכים של אחרים. אידיאל זה ממומש רק לעתים רחוקות במלואו. בד"כ, הפציינט ירגיש שקבלתו מאולצת, שאנשי הצוות הם סוכנים של הפיקוח החברתי והמשפחתי ובריאותו אינה בראש עניינם, שהחוזה הטיפולי אינו הוגן ומדכא.

על צוות יחידת הכניסה לזהות את האלמנטים האנטי תיראפויטים האלה, ולנסות למזערם ולמצוא דרכים לעבוד בהקשר של האלמנטים שלא ניתן לשנותם. אם הפציינט חש מדוכא, מרומה ומתופלל (manipulated), על ידי אלו המעורבים בכניסתו, יחסיו עם המקב"ן ועם הצוות הקליני ייפגעו במידה רבה.

בכל ארגון קליני, הבעיות השכיחות ביותר בתהליך של סיום טיפול, יהיו קשורות ישירות לבעיות בכניסה, שלא נפתרו והוזנחו בכל משך הטיפול.

בתהליך הכניסה שני שלבים: [1] החלטה שהפונה יקבל טיפול כלשהו בארגון, [2] החלטה שהפונה יתקבל ליחידה טיפולית מסוימת. בארגונים קטנים, המחלקות הטיפוליות מבצעות את שתי הפונקציות, אך לא כן במקב"נים גדולים, באלו יחידת כניסה היא חיונית.

ניהול הגבול בין יחידת הכניסה ובין היחידה הטיפולית הוא חשוב ביותר, בין היתר למנוע הצפה בפציינטים או העדרם. לכן, יש צורך בתקשורת נאותה בין יחידות אלה. לדעת מחברי המאמר, ליחידת הכניסה צריכה להיות סמכות ההחלטה בעניין קבלת פונה לטיפול ולאיזה מיחידות הטיפול, שאם לא כן, יגרם בזבוז משאבים לארגון ופגיעה בפציינטים. הסמכות של יחידת הכניסה תהיה אפקטיבית רק אם תוכר כלגיטימית והוגנת על ידי היחידות הטיפוליות. ליחידו הטיפול יישמר שיקול דעת רחב בבחירת אופן (modality) הטיפול.

קשר טוב בין יחידת הכניסה ובין יחידות טיפול תלוי במספר תנאים:

1.        ההנהלה תורכב גם הן מחברי הצוות הטיפולי והן מחברי צוות יחידת הכניסה, ותהיה לה סמכות להחליט על מדיניות ולשנותה.

2.        יחידת הכניסה תוכר כבעלת פונקציה חשובה, מקצועית ומוערכת, ולמנהלה יהיו סמכויות ביצוע רחבות.

3.        יצירת קשרי שיתוף בין המחלקות השונות ומיסוד התייעצויות משותפות ביניהן.

4.        חילופי עובדים בין המחלקות השונות.

הגבול בין יחידת הכניסה ובין יחידות הטיפול אינו היחיד. למעשה יש גבולות רבים בתוך הארגון ובינו ובין סביבתו, שגם היא אינה אחידה. על המקב"ן ליצור מבנה גבולות מרובה, כדי לאפשר לנהל את הטרנסאקציות חוצי הגבולות.

משימה 3 – לשמש כקישור בין המקב"ן ובין הקהילה

המקב"ן צריך לספק מגוון רחב של שירותים לקהילה מסוימת ובהתאם לצרכיה. המשימה הראשונית של מרכז כזה היא קשה להגדרה עקב מגוון השירותים. מאחר שצרכים הם תמיד רבים יותר ממשאבים, על המקב"ן לקבוע סדרי עדיפויות בין השירותים, המבוססים על צרכי הקהילה. מידע המתקבל מיחידת כניסה הוא חשוב להכרת צרכי הקהילה. כמו כן, התנהגות הצוות ביחידת הכניסה היא עדות להתייחסות המרכז לקהילה. יחידת הכניסה מצויה בקשרים עם גופים רבים בקהילה, הן כספקי פונים והן כמטרות להפנייתם הלאה. המשימה הראשונית לש הנהלת המקב"ן היא ניהול הגבולות, שיחידת הכניסה מצויה ברובם.

הגדרת סדרי העדיפויות של המרכז אינה עניין פנימי בלבד, אלא מעורבות בכך גם קבוצות וכוחות חיצוניים:

1.        לחצים פוליטיים מקומיים – לחצים מארגונים פנימיים, ארגונים קהילתיים, קבוצות פוליטיות וכו'. קבוצות כאלה חפצות להשתתף בקביעת סדרי העדיפויות ובהחלטה על אוכלוסיית המרכז. אמנם היעד ללחצים אלו היא ההנהלה, אך יחידת הכניסה מעורבת בכך ישירות.

2.        לחצים פוליטיים ברמה הארצית – הן מגופים פוליטיים והן מגופים שנותנים חסות,  אשר עשויים לכפות מגבלות חוקיות וכספיות. ככלל, יחידת הכניסה לא תהיה מעורבת בכך.

3.        מחקר שווקים – המקב"ן, יחד עם גופים אחרים, יכולים לפתח מנגנוני עיבוד נתונים ותכנון, לזיהוי צרכים ודרישות ולקבלת החלטות כיצד לענות עליהם.

לקשר שבין המקב"ן לקהילה יש השפעה ישירה על מערכת הכניסה, על קבלת פציינטים וכן השפעה רחבה על המרכז וכיוון התפתחותו. רוב ארגוני הבריאות לוקים במבנה, הצוות והמשאבים הקשורים ליחסי הארגון וסביבתו.

ההשקפה הניהולית המשתקפת במערכת של יחסי ארגון – קהילה קרויה פלורליזם פרואקטיבי - מעורבות משותפת של הארגון עם קבוצות לחץ חיצוניות, לקביעת צרכי הארגון, משאבים נדרשים, יכולת גורמים בסביבה, כולל קבוצות הלחץ, לתרום ממשאביהם לארגון, שמירה על הגדרה עצמית של סדרי העדיפויות של המרכז, תוך התאמתם לסביבה המשתנה. נטילת אחריות על הקהילה על ידי המקב"ן משמעה הקמת מבני גבול עם מערכות חיצוניות וניהול הגבולות עימן.

מערכת הכניסה היא אחד המנגנונים החשובים ביותר לניהול הגבולות של הארגון. כאשר הפונקציות של מערכת הכניסה נזנחות וכאשר ניהול הגבולות החיצוניים אינו הופך למשימה ארגונית חשובה ביותר, המרכז עלול להתנתק מהקהילה ולא יוכל ליזום שינויים נדרשים בעצמו.