למה חשוב לטפל בפחדים והפרעות חרדה של ילדים וילדי גן
עקרונות טיפול קוגניטיבי התנהגותי
מאת ד"ר יונתן קושניר
הפרעות חרדה הן בין ההפרעות הנפוצות ביותר בילדים ומתבגרים ולרוב יתפתחו עד השלבים המאוחרים של גיל ההתבגרות או הבגרות המוקדמת (Kessler, Berglund, Demler, Jin, & Walters, 2005).
ברוב המקרים פחדים וחרדות הם אדפטיביים ומהווים חלק משלב התפתחותי נורמאלי (Gullone, 2000), אולם אצל חלק מהילדים ומהמתבגרים מתפתחות רמות משמעותיות ואף קליניות של פחדים וחרדות המשפיעות בצורה שלילית על מגוון תחומים בחיי הילד והמשפחה. הפרעות חרדה בילדות כוללות בין היתר: חרדת הפרדות, הפרעת פאניקה (עם או בלי אגורופוביה), פוביה ספציפית, חרדה חברתית, הפרעה טורדנית כפייתית (OCD), הפרעת דחק פוסט טראומתית (PTSD) והפרעת חרדה כללית/מוכללת (APA, 2000). ברוב המקרים לא תאובחן רק הפרעת חרדה אחת והילדים יסבלו ממספר הפרעות חרדה או מהפרעה פסיכיאטרית נוספת (Fergusson, Horwood, & Lynskey, 1993).
למרות השכיחות הגבוהה וההשלכות השליליות המשמעותיות, הפרעות חרדה בילדים ובמתבגרים לרוב אינן מאובחנות ואינן מטופלות (Chavira, Stein, Bailey, & Stein, 2004). מחקרים רבים מראים שלהפרעות אלה מגוון רחב של השפעות שליליות:
א) מחקרי אורך מראים כי הפרעות חרדה בילדות מנבאות מגוון של הפרעות פסיכיאטריות בשנים מאוחרות יותר, וביניהן הפרעות חרדה אחרות, הפרעות שינה, התקפי פאניקה, הפרעות התנהגות, הפרעת קשב וריכוז ודיכאון (Pine, Cohen, Gurley, Brook, & Ma, 1998; Yonkers, Bruce, Dyck, & Keller, 2003).
ב) פגיעה בתפקוד החברתי (Ginsburg, La Greca, & Silverman, 1998)
ג) הישגים לימודיים נמוכים יותר בבית ספר (Mazzone et al., 2007) ואף הישגים נמוכים יותר כבוגרים צעירים (Woodward & Fergusson, 2001)
ד) שכיחות גבוהה יותר של תלונות גופניות, במיוחד כאבי בטן בילדים צעירים יותר וכאבי ראש בילדים מבוגרים יותר ובמתבגרים (Masi, Favilla, Millepiedi, & Mucci, 2000)
ה) שימוש מוגבר בשירותים פסיכאטריים ורפואיים ופגיעה בתפקוד הכללי (Marquenie et al., 2007).
ללא טיפול, הפרעות חרדה המופיעות בילדות נוטות להמשך ולהכנס למסלול כרוני. זיהוי מוקדם ונגישות רבה יותר של משפחות לטיפולים יעילים יכולים להפחית באופן משמעותי את ההשפעה השלילית על תפקוד הילד ואת ההשלכות העתידיות של הפרעות החרדה (Connolly, Suarez, & Sylvester, 2011). כמו כן, טיפול מוקדם בהפרעות חרדה בילדות יכול לשפר לאורך זמן את יכולת הילד וההורים להתמודד עם הקשיים ולהוביל לשיפור בדימוי העצמי של הילד (Hirshfeld-Becker et al., 2010).
טיפול קוגניטיבי התנהגותי לפחדים והפרעות חרדה בילדות
מכיוון שבמקרים רבים התמונה הקלינית כוללת מספר הפרעות חרדה, ולעיתים גם הפרעת מצב רוח או הפרעת התנהגות, יחד עם גורמים משפחתיים (למשל הורים הסובלים גם הם מחרדה), צריך להתחשב במורכבות זו בהמשגת המקרה, בתכנון הטיפול ובמהלך הטיפול. אולם, נראה כי קומורבידיות זו אינה מנבאת יעילות טיפול נמוכה (Ollendick, Jarrett, Grills-Taquechel, Hovey, & Wolff, 2008). כלומר, טיפול קוגניטיבי התנהגותי להפרעות חרדה בילדים נותר יעיל למרות קיומן של הפרעות נוספות.
טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) כולל מספר התערבויות שניתן לבצען בצורה גמישה בטיפול בהפרעה אחת או במספר הפרעות קומורבידיות (Leahy, 2008).
טיפול בהפרעות חרדה אצל ילדים מכיל מספר מרכיבים (Seligman & Ollendick, 2011):
- מרכיב פסיכו-חינוכי בו מלמדים את הילד וההורים על חרדה, פחדים ועל הטיפול עצמו
- לימוד של זיהוי חרדה ומרכיבים גופניים של חרדה
- לימוד הרגעה עצמית על ידי הרפיה ונשימה סרעפתית
- לימוד קוגניטיבי, זיהוי ואתגור מחשבות שליליות, ציפיות, הטיות חשיבתיות ושינוי "דיבור עצמי"
- לימוד טכניקות של פתרון בעיות
- ניסויים התנהגותיים וחשיפות הדרגתיות, הן בדימיון והן IN VIVO
- בניית תכנית חיזוקים על ניסיונות ההתמודדות של הילד, כולל חיזוק עצמי
- לימוד ההורים לגבי הקשר בין התנהגותם לבין שימור התמונה החרדתית של הילד (גוננות יתר, ביקורת רבה)
- מרכיב של מניעת הישנות (Relapse prevention).
מחקרים מדגימים את יעילות הטיפול קוגניטיבי התנהגותי בילדים ובמתבגרים בהפחתת חרדה הן לטווח הקצר והן לטווח הארוך (Silverman et al., 2008).
ילדי גן
בספרות הולכות ומתרבות עדויות לכך כי גם הפרעות חרדה אצל ילדי גן הן נפוצות, מגבילות ועקביות בדומה לתמונה הקלינית אצל ילדים גדולים יותר (Hirshfeld-Becker, Micco, Mazursky, Bruett, & Henin, 2011). מספר מחקרים הראו כי סימפטומים של חרדה בילדי גן דומים לאלו של ילדים גדולים יותר וכוללים פחדים, סימפטומים טורדניים כפיתיים, חרדות הפרדות וחרדה כללית (Egger & Angold, 2006). פחדים והפרעות חרדה בילדים קטנים יותר הן מטרות חשובות להתערבות, ובשנים האחרונות החלו להתפתח ולהבחן בהצלחה יותר ויותר טיפולים קוגניטיבים התנהגותיים המותאמים במיוחד לילדים קטנים (מתחת לגיל 8) (Hirshfeld-Becker et al., 2011).
התערבויות קוגניטיביות התנהגותיות המתאימות לילדים קטנים יותר (4-7) כוללות דיבור עצמי תואם גיל נגד חרדה, הפרדה בין הילד לסימפטום החרדה (למשל ב OCD), חשיפה משולבת במשחקים וחיזוקים מידיים, מעורבות הורית מוגברת בהצגת התמודדות עם חרדה, חיזוק הורי של התמודדות הילד ואסטרטגיות התמודדות עצמית של ההורים (Hirshfeld-Becker et al., 2010).
מקורות
APA. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders fourth edition-text revision (DSM-IV-TR). Washington, DC, USA: American Psychiatric Association. .
Chavira, D. A., Stein, M. B., Bailey, K., & Stein, M. T. (2004). Child anxiety in primary care: Prevalent but untreated. Depression and Anxiety, 20(4), 155-164.Doi 10.1002/Da.20039
Connolly, S. D., Suarez, L., & Sylvester, C. (2011). Assessment and treatment of anxiety disorders in children and adolescents. [Review]. Current Psychiatry Reports, 13(2), 99-110.10.1007/s11920-010-0173-z
Egger, H. L., & Angold, A. (2006). Common emotional and behavioral disorders in preschool children: presentation, nosology, and epidemiology. Journal Of Child Psychology And Psychiatry, 47(3-4), 313-337
Fergusson, D. M., Horwood, L. J., & Lynskey, M. T. (1993). Prevalence and comorbidity of DSM-III-R diagnoses in a birth cohort of 15 year olds. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 32(6), 1127-1134.10.1097/00004583-199311000-00004
Ginsburg, G. S., La Greca, A. M., & Silverman, W. K. (1998). Social anxiety in children with anxiety disorders: relation with social and emotional functioning. Journal of Abnormal Child Psychology, 26(3), 175-185
Gullone, E. (2000). The development of normal fear: A century of research. Clinical Psychology Review, 20(4), 429-451
Hirshfeld-Becker, D. R., Masek, B., Henin, A., Blakely, L. R., Pollock-Wurman, R. A., McQuade, J., . . . Biederman, J. (2010). Cognitive behavioral therapy for 4- to 7-year-old children with anxiety disorders: A randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(4), 498-510
Hirshfeld-Becker, D. R., Micco, J. A., Mazursky, H., Bruett, L., & Henin, A. (2011). Applying Cognitive-Behavioral Therapy for Anxiety to the Younger Child. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 20(2), 349-+.DOI 10.1016/j.chc.2011.01.008
Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., & Walters, E. E. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions' of DSM-IV disorders in the national comorbidity survey replication. Archives of General Psychiatry, 62(6), 593-602
Leahy, R. L. (2008). The Therapeutic Relationship in Cognitive-Behavioral Therapy. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 36(6), 769-777.Doi 10.1017/S1352465808004852
Marquenie, L. A., Schade, A., van Balkom, A. J., Comijs, H. C., de Graaf, R., Vollebergh, W., . . . van den Brink, W. (2007). Origin of the comorbidity of anxiety disorders and alcohol dependence: findings of a general population study. European Addiction Research, 13(1), 39-49.10.1159/000095814
Masi, G., Favilla, L., Millepiedi, S., & Mucci, M. (2000). Somatic symptoms in children and adolescents referred for emotional and behavioral disorders. Psychiatry, 63(2), 140-149
Mazzone, L., Ducci, F., Scoto, M. C., Passaniti, E., D'Arrigo, V. G., & Vitiello, B. (2007). The role of anxiety symptoms in school performance in a community sample of children and adolescents. BMC Public Health, 7, 347.10.1186/1471-2458-7-347
Ollendick, T. H., Jarrett, M. A., Grills-Taquechel, A. E., Hovey, L. D., & Wolff, J. C. (2008). Comorbidity as a predictor and moderator of treatment outcome in youth with anxiety, affective, attention deficit/hyperactivity disorder, and oppositional/conduct disorders. Clinical Psychology Review, 28(8), 1447-1471.DOI 10.1016/j.cpr.2008.09.003
Pine, D. S., Cohen, P., Gurley, D., Brook, J., & Ma, Y. (1998). The risk for early-adulthood anxiety and depressive disorders in adolescents with anxiety and depressive disorders. [Research Support, U.S. Gov't, P.H.S.]. Arch Gen Psychiatry, 55(1), 56-64
Seligman, L. D., & Ollendick, T. H. (2011). Cognitive-Behavioral Therapy for Anxiety Disorders in Youth. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 20(2), 217-+.DOI 10.1016/j.chc.2011.01.003
Silverman, W. K., Ortiz, C. D., Viswesvaran, C., Burns, B. J., Kolko, D. J., Putnam, F. W., & Amaya-Jackson, L. (2008). Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents exposed to traumatic events. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37(1), 156-183.10.1080/15374410701818293
Woodward, L. J., & Fergusson, D. M. (2001). Life course outcomes of young people with anxiety disorders in adolescence. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40(9), 1086-1093
Yonkers, K. A., Bruce, S. E., Dyck, I. R., & Keller, M. B. (2003). Chronicity, relapse, and illness--course of panic disorder, social phobia, and generalized anxiety disorder: findings in men and women from 8 years of follow-up. Depression and Anxiety, 17(3), 173-179.10.1002/da.10106
