×Avatar
זכור אותי
שכחת את הסיסמא? הקלידו אימייל ולחצו כאן
הסיסמא תשלח לתיבת הדוא"ל שלך.

מאמרים

לחזור לתפקוד ולחזור לעצמי: שני ממדים בהפרעה ובטיפול בפוסט-טראומה

המאמר מבחין בין שני היבטים בהפרעה ובטיפול בפוסט-טראומה – חזרה לתפקוד על ידי טיפול בתופעות הטיפוסיות לפוסט-טראומה - התנסות מחדש, הפרעה בעוררות והימנעות - וטיפול נפשי שמטרתו לסייע לנפגע להרגיש שהוא חוזר לעצמו. הבחנה בין שני הממדים וטיפול משולב בהם יכולים לאפשר תהליך שלם של החלמה מהטראומה ושיקום של נפש פצועה.

מתפרסם מ 13/9/2012 | 9,695 צפיות

תגיות: |

 

לחזור לתפקוד ולחזור לעצמי

שני ממדים בהפרעה ובטיפול בפוסט-טראומה

מאת מנשה כהן

 

 

 

טראומה ופוסט-טראומה מוכרות כפגיעה רב ממדית הכוללת תהליכים פסיכולוגיים ובין אישיים, תהליכים של התניה ולמידה, ותהליכים ביולוגיים. למרות מורכבות זו דרכי הטיפול המקובלות כיום נוטות להתמקד בהיבט של שחרור מהטראומה בעזרת טכניקות שהתפתחו בפסיכותרפיה (שלו 1994). מאמר זה מציג גישה אחרת, לראייה רב-ממדית של הטראומה ותוצאותיה, ומציע מיקוד וניהול הטיפול בפוסט-טראומה בשני ממדים – רוחבי ואנכי.

בממד הרוחבי, המיקוד הוא טיפול בתסמונת האופיינית לפוסט-טראומה, כפי שהיא מוגדרת ב-DSMת מדריך האבחונים הפסיכיאטרי (APA, 1994), עם שלושת המאפיינים העיקריים של התנסות מחדש, הפרעה בעוררות, והימנעות. בממד הזה עוזרים לאדם שנפגע להרגיע את הסערה כדי שיוכל לחזור לתפקד בחיי היומיום. התסמינים ניתנים להערכה ולכימות ולמחקר, כך שניתן לראות ממד זה כממד רוחבי השוואתי. היבט זה של "חזרה לתפקוד" מקבל בולטות כמטרה טיפולית מרכזית, מאחר שזהו ערך מרכזי בחיים ובחברה בה אנו חיים.

בממד האנכי, המיקוד הוא טיפול בנפשו של הנפגע – בתגובתו הרגשית האישית לטראומה, בעניינים רגשיים ופסיכולוגים לא סגורים (unfinished business) שאין להם קשר ישיר לטראומה אך נפתחו בעקבותיה, בפגיעה בחוויית העצמי שלו, ובשאלות קיומיות על משמעות חייו לאחר הטראומה (כהן, 2010). טיפול בממד זה מטרתו לעזור לאדם לחזור לעצמו, או לעשות שינוי בתפיסה העצמית ולהיפתח לצמיחה פוסט-טראומטית. ניתן לתאר ממד זה כממד אנכי, המתאר את התכנים והסיפור הייחודי לפרט שנפגע.

הממד הרוחבי מתייחס כאמור להפרעות בתפקוד ובעיקרון, זהו טיפול לפי המודל הרפואי. ניתן להגיע לתוצאות והקלה בעזרת שיטות טיפול בטראומה כמו CBT, EMDR, טכניקות הרפיה, היפנוזה ודמיון מודרך, או ביופידבק. טיפול זה יכול להרגיע את הסערה וההצפה, ולהכניס מחדש סדר למערכת הפסיכו-פיזית של הנפגע. עם זאת, בחלק מהמקרים אין בידי הטיפול בממד זה לרפא את נפשו הפצועה של הנפגע,דהיינו, לתת מענה ומזור לשאלות – מה נשבר בתוכו, מה התגלה מתוכו, מה ראה והבין על עצמו במשבר הטראומטי, מה הוא לא יכול לקבל, על מה הוא מתאבל, כיצד המשבר עימת אותו עם עצמו ועם הזהות עמה גדל עד האירוע הטראומטי, מה הוא חושב ומאמין על עצמו לאחר ששרד לכאורה "רעידת אדמה" שהיה בתוכה, ומי הוא עכשיו לאחר הטראומה. זהו התחום של הממד האנכי, המובן הייחודי של המשבר ומשמעותו עבור הנפגע, כסובייקט.

הממד הרוחבי מכוון לעזור לאדם לחזור לתפקוד. הממד האנכי בוחן את האפשרות לעזור לנפגע לחזור לעצמו, לטפל בעצמי הפצוע, או להיפתח לצמיחה פוסט-טראומטית.

הטענה של הגישה הטיפולית הזו היא שללא טיפול בממד האנכי לא תהיה רגיעה מספקת בממד התפקודי. אמנם האדם יחזור לתפקוד, אך יהיו בו "חורים" ונפילות ונסיגות, חרדה ודיכאון, כל עוד לא טופלו הבעיות – עניינים לא סגורים – שנפתחו עם הטראומה. תיוותר חוויה של חוסר אונים וחוסר יכולת להנעה עצמית, בעקבות התגובה הדיסוציאטיבית שמתרחשת במקרים רבים.

לפי הגישה המוצגת כאן, על הטיפול להתנהל בשני הממדים לסירוגין, לפי הנסיבות והמקום בו נמצא המטופל. בדרך כלל בתחילת הטיפול נדרש שיפור התפקוד והחזרת תחושת השליטה ועוד באמצעות טכניקות טיפול המתאימות לממד הרוחבי. בהמשך נראה הכרחי לזהות סוגיות בעייתיות בהתפתחות הפרט שחוזרות ומופיעות במהלך המפגשים ולטפל בהם.

במאמרים קודמים התייחסתי לכמה סוגיות בממד האנכי: משבר זהות (כהן ופראשה, 2008), העדר יכולת להתאבל על אבדן חוויית העצמי (כהן, פראשה ומרכוס, 2009), היצמדות לטראומה בהעדר משמעות ותקווה להמשך, ופתיחה של עניינים לא סגורים מעברו של הנפגע (כהן, 2010). אציג כאן בקצרה דוגמאות מחדר הטיפולים, שחלקם מופיעים במאמרים קודמים:

מטופל מגלה בתוך הטיפול שהחיים שחי לפני הטראומה לא ביטאו את העצמי האמיתי שלו והם היו השתקפות של הזדהות כוללת עם המודל החברתי המצופה – להזדהות ולהקריב את עצמו ללא סייג. בטיפול נעשה שימוש מועיל בתהליכים משני הממדים המתוארים כאן. יכולתו של המטופל להירגע ולהשתחרר מלחץ, אפשרה פרשנות מתאימה שעזרה לו למצוא את העצמי האמיתי שלו.

מטופל שנגרם לו נזק נפשי ופיזי בזמן לחימה נותר שנים לאחר מכן עם עניינים בסיסיים לא פתורים בהתפתחותו: למשל, ביחסים עם הוריו ישנה נורמה מחייבת ש"הכול תמיד בסדר" ולא צריך להתרגש. גם בהיותו פצוע הוא ניסה "לא להתרגש" ובהיותו בבית חולים הוא והוריו עשו הכול להתכחש למצוקה הגדולה שהוא חווה והמצוקה רק התגברה בגלל שהוא היה מנוע מלבטא רגשות מצוקה כלשהן. היום, שנים לאחר הפציעה הוא מתחיל להתמודד בטיפול עם רגשות מוכחשים וחוסר לגיטימציה להרגיש ולהיות הוא עצמו. הוא גם ראה בזמנו את הפציעה כהזדמנות, ואמר לעצמו "סוף סוף קורה לי משהו", והסתבר להוותו שגם במצב זה אין הוא יכול לפרוץ את חומת ההכחשה המשפחתית. בטיפול במקרה זה נעשה שימוש בהתערבויות בשני הממדים. תוך כדי הטיפול הוא חווה את הלחץ הנפשי הלא מעובד מאז הטראומה בכל גופו, כולל פניו וראשו. הוא עשה מאמצים לחסום הצפה רגשית אותו חווה שוב ושוב. הוא נאטם בתוך בועה מגנה. הטיפול עזר לו להשתחרר באופן הדרגתי מהלחץ ואפשר לו להתבטא ולהיפתח למה שמציק לו בתוך תוכו.

מטופל אינו יכול לקבל את העובדה שנפגע נפשית בתגובה לפציעה פיזית, נוירולוגית, כך שהוא סובל מדיכאון וחרדה כרוניים שהם חסרי מובן ומשמעות עבורו. הטראומה שלו היא פגיעה חמורה באני האידיאלי שלו, לפיו האמין שהוא מוצלח ומתקדם בחייו ומתמודד טוב עם אתגרים, ועתה הוא מטיל ספק גדול בעצמו וחושב ש"שאולי הוא היה לא בסדר כל הזמן". הטיפול הצליח מעט להרגיע את הלחץ הנפשי, אבל לא הצליח להגיע אליו ולנפשו ולעזור לו להתייחס לעצמו בצורה חיובית ואמפתית.

מטופל שנפגע בפיגוע משנה את אורח חייו לאחר שירותו הצבאי, עוזב את הקהילה בה גדל – אפשרות הפתוחה לצעירים אחרי השרות הצבאי – נוסע ללמוד, נישא ומביא ילדים. הוא סובל ממצב של לחץ וחרדה מתמידים. כשהגיע לטיפול, הנושא המרכזי שנפתח הוא יחסיו עם אמו, ויחסיו עם בני גילו בילדות וההתבגרות. הוא גדל בהרגשה שכדי לשרוד הוא חייב כל הזמן להתאים את עצמו לסביבה, ולכן האסטרטגיה המתמדת שלו היא סוג של מגננה מקיפה שמייצרת כמובן את תופעות החרדה והלחץ הנפשי. במקרה זה, האירוע הטראומטי שימש כזרז לשינוי ולפנייה לטיפול בעניינים לא סגורים שנבעו מהתפתחותו הנפשית עד לפני השרות הצבאי.

 

מטופלים אלה, כמו רבים אחרים, מצליחים להתמודד עם היבטים של התסמונת הפוסט-טראומטית ולהסתגל אליה (הממד הרוחבי), אבל נשארים תקועים עם "עניינים לא סגורים" בהתפתחותם (הממד האנכי). הטיפול האנכי המתמשך מתרכז רובו ככולו באותם חסרים התפתחותיים שתובעים את כל תשומת הלב בטיפול. נוכל לומר איפה, שהתגובה הנפשית לאירוע הטראומטי פותחת תיבת פנדורה שלא ניתן לעקוף אותה על ידי המיקוד בתופעות הטראומה עצמה, ומחייבת פסיכותרפיה, לעתים ממושכת, בעצמי הפצוע. פסיכותרפיה זו חייבת לכלול תהליך של אבל על מה שאבד ומציאת זהות ומשמעות, כדי לאפשר הסתגלות מחדש והרגשה שיש חיים לאחר הטראומה.

 

מקורות

כהן מ. ופראשה א. (2008). הקשרים חברתיים לתגובת קרב: טראומת מלחמה כמשבר זהות. פסיכולוגיה עברית. http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=1781

כהן מ., פראשה א. ומרכוס נ. (2009). האבל שלא נעשה: הסיפור שאינו נגמר של פוסטראומה. פסיכולוגיה עברית. http://www.hebpsy.net/articles.asp?t=0&id=2417

כהן מ. (2010). מהצמדות לחוויה הטראומטית לצמיחה פוסט-טראומטית. פסיכולוגיה עברית. http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2492

שלו א. (1994) גישה רב-מימדית לתסמונת הפוסט-טראומטית. שיחות. כרך ח' פרקים א וב.

APA (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV. Washington, DC, American Psychiatric Press.

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

כהן, מ. (2012). לחזור לתפקוד ולחזור לעצמי: שני ממדים בהפרעה ובטיפול בפוסט-טראומה. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 26/9/2016, מאתר פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2834

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

  • אלי חוהאלי חוה18/9/2012
    אמירה פשטנית אבל חשובה בכל זאת. חשוב לי לדעת האם הפוסט טראומה בעינייך נבדלת בין סוג הטראומה וגיל הטראומה בהתייחס לשתי הצירים (רוחבי ואופקי). כלומר מטופל עם פגיעה מינית מגיל 10 ומטופל עם הלם קרב מגיל 27 . אודה לך אם תביע עמדה בנושא
  • מנשה כהןמנשה כהן19/9/2012
    סוג הטראומה וגיל הנפגע. שלום אלי. לא נתתי את דעתי לשאלות של גיל וסוג הטראומה. אני עוסק בעקר במבוגרים נפגעי מלחמה ואיבה או תאונות דרכים.טראומה מינית לילד היא כנראה עניין בפני עצמו. ראשית, פגיעה בידי אדם נחווית כקשה במיוחד. וכשמדובר בילד בודאי. לגבי שני הצירים - אני מניח שהם נעשים קרובים זה לזה כשמדובר בילד. אין לו הרבה היסטוריה וטכניקות ההרגעה והטיפול הנפשי יכולים לחפוף בחלק מהזמן..מנשה
  • אייל שדהאייל שדה24/9/2012
    אינטגרציה של גישות. כמטפל שעובד רבות עם נפגעי טראומה והפרעות חרדה, גם קשות ביותר, המאמר הזה חשוב לי בעיקר במימד האינטגרטיבי שהוא נותן להחזקה הדינמית (ממד אנכי) מזה ולכלים ההתנהגותיים קוגנטיביים (ממד רוחבי) מזה.

    מנסיוני, אין מודל נכון יותר, אלא יש צורך לתפור מודל אינטגרטיבי של שתי הגישות בהתאם לפתולוגיה החרדתית של המטופל ולארגון ומבנה אישיותו. אציין כי אף איסוף "ראיות", כמו סולמות מדדים כמו סולם המילטון או סולם חרדה של בק, אינם לפי ניסיוני הקליני נותנים תמונה מהימנה של החוויה הסוביקטיבית של המטופלים לאורך זמן. פעמים רבות, לאורך טיפול של הקניית כלים לוויסות החרדה, חינוך פסיכולוגי, חשיפה והחזקה דינמית, הסולמות מראים על רמת חרדה אובייקטיבית מסוימת, אך המטופלים מדווחים על רמה סובייקטיבית אחרת.

    כאן, לטעמי, הגישות האנכית והרוחבית שאתה מציע יכולות להשלים זו את זו.
  • מנשה כהןמנשה כהן24/9/2012
    תוכן דבריו של הסובייקט. שלום אייל. דבריך על אינטגרציה של גישות בטיפול בטראומה משקפים את המרכבות של ההתנסות הטראומטית שהיא לא צפויה ורבת פנים. הקשבה לתוכן דבריו של המטופל מאפשרת מפגש עם הסובייקט, עם האדם היחודי שבפנים שרק הוא חווה את הפגיעה באופן יחודי לו עם המשמעויות היחודיות לו. זו בעצם אותה הקשבה הנדרשת בכל טיפול פסיכודינמי אלא שלפעמים היא נשכחת כשמדברים על "חרדות" במנותק ממה שמחולל אותן. יש שם כמעט תמיד "סיפור" אישי מאחורי החרדה. היא נרגעת יחד עם הבנת הסיפור/הגירוי המעורר בצד הטכניקות השונות לטיפול בחרדה.."המימדים" מאפשרים מיקוד תשומת לב לשני ההיבטים המוזכרים..מנשה
  • אייל שדהאייל שדה24/9/2012
    מסכים.. מובן שטיפול CBT כרוך בהקשבה עמוקה לסיפור האישי הסובייקטיבי של המטופל, וישנם מודלים קוגניטיביים והתנהגותיים רבים המאפשרים גמישות והתאמה להתנסות האישית שלו או שלה.
    אך אני מסביר למטופלים שוב ושוב שכדאי שניקח את הזמן ונמצא מהי החרדה לפני שנתחיל לטפל בה. ולא פעם החרדה לובשת פנים עמוקות יותר מכפי שהיא נראית על פני השטח. ובעומק, החרדה מתיישבת על חלקים אישיותיים, ודינמיים של המטופל וכן על היבטים רפואיים של הפגיעה (האם היתה פגיעת ראש, למשל). וכן, כמו שאתה מציע, על פגיעה בהיבטים תפקודיים של האדם הבריא שהיה לפני הפגיעה.